Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 17.01.2002
LSG NRW: verlegung des wohnsitzes, recht der europäischen union, eintritt des versicherungsfalls, krankenversicherung, spanien, eugh, wohnsitznahme, versicherungspflicht, krankheit, rentner
Datum:
Gericht:
Spruchkörper:
Entscheidungsart:
Vorinstanz:
Sachgebiet:
Tenor:
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Aktenzeichen:
Rechtskraft:
Landessozialgericht NRW, L 16 P 119/00
17.01.2002
Landessozialgericht NRW
16. Senat
Urteil
L 16 P 119/00
Sozialgericht Duisburg, S 9 P 141/99
Pflegeversicherung
rechtskräftig
Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Sozialgerichts Duisburg
vom 25. Juli 2000 geändert. Die Beklagte wird unter Aufhebung des
Bescheides vom 26. Februar 1999 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 21. September 1999 verurteilt, den Kläger
ab dem 01. Juli 1999 in der Pflegeversicherung freiwillig weiter zu
versichern. Die Beklagte hat dem Kläger die außergerichtlichen Kosten in
beiden Rechtszügen zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um die Berechtigung des Klägers zur Weiterversicherung in der
sozialen Pflegeversicherung (SPV) nach der Verlegung seines Wohnsitzes nach Spanien.
Der 1939 geborene Kläger, der spanischer Staatsangehöriger ist, hielt sich bis 1999 in der
Bundesrepublik Deutschland auf und war dort bis zum 30.06.1999 in der gesetzlichen
Krankenversicherung und der SPV pflichtversichert. Im Hinblick auf seine geplante
Wohnsitznahme in Spanien als Rentner (Rentenbezug ab dem 01.05.1999) teilte die
Beklagte dem Kläger auf seine Anfrage mit Schreiben vom 26.02.1999 mit, dass ein
freiwilliger Beitritt zur Pflegeversicherung in Deutschland nicht möglich sei, weil er eine
Rückkehr aus Spanien nach Deutschland nicht beabsichtige und daher nur nach den
spanischen Rechtsvorschriften Anspruch auf Leistungen durch den
Krankenversicherungsträger in Spanien habe. Mit Schreiben vom 27.04. und 17.05.1999
widersprach der Kläger dieser Auffassung, weil sie nicht im Einklang mit der Bestimmung
des § 26 Abs. 2 des Elften Buches des Sozialgesetzbuchs - Soziale Pflegeversicherung -
(SGB XI) stehe und er als Bezieher einer deutschen und spanischen Rente in Spanien
zwar von den Beiträgen zur deutschen Krankenversicherung befreit sei, mangels des
Bestands einer Pflegeversicherung nach den spanischen Rechtsvorschriften aber in der
deutschen Pflegeversicherung weiterhin pflichtversichert sei. Mit Schreiben vom 26.08.
bzw. 02.09.1999 kündigte der Kläger seine deutsche Krankenversicherung zum
01.06.1999, beantragte jedoch den Erhalt der Pflegeversicherung.
Nach Einholung einer Stellungnahme der Deutschen Verbindungsstelle
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Krankenversicherung-Ausland, wonach gemäß dem Recht der Europäischen Union (EU)
die Risikoabsicherung eines Versicherten nur nach den Rechtsvorschriften eines Staates
erfolgen könne und daher eine freiwillige Weiterversicherung ausgeschlossen sei, weil
Pflegeversicherungsleistungen zu den Leistungen bei Krankheit zählten, die aber allein
nach dem Recht des Wohnsitzstaates zu erbringen seien (Art. 27 EWG-VO 1408/71), wies
die Beklagte den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 21.09.1999 als unbegründet
zurück.
Der Kläger hat am 29.09.1999 vor dem Sozialgericht (SG) Düsseldorf Klage erhoben, das
diese zuständigkeitshalber an das SG Duisburg verwiesen hat. Der Kläger hat geltend
gemacht, § 26 SGB XI sehe die Möglichkeit der Weiterversicherung in der SPV i.S. einer
Anwartschaftsversicherung vor, so dass sein Anspruch begründet sei.
Demgegenüber hat die Beklagte die Auffassung vertreten, dass für den Kläger weder die
Möglichkeit einer Versicherung in der deutschen Krankenversicherung als
Zugangsvoraussetzung zur SPV möglich sei noch eine freiwillige Weiterversicherung in
der Pflegeversicherung erfolgen könne, weil Pflegeversicherungsleistungen Leistungen bei
Krankheit seien und dieses Versicherungsrisiko allein durch die spanische
Krankenversicherung abgedeckt werde.
Mit Urteil vom 25.07.2000 hat das SG die Klage abgewiesen. Auf die Entscheidungsgründe
wird Bezug genommen.
Gegen das ihm am 08.08.2000 zugestellte Urteil hat der Kläger am 23.08.2000 Berufung
eingelegt. Er hält die Auslegung des Art. 27 EWG-VO 1408/71 i.S.d. angefochtenen Urteils
für nicht vereinbar mit dem Grundsatz der Freizügigkeit, da die Wohnsitznahme in einem
anderen Mitgliedsstaat infolge des Verlustes von Versicherungsleistungen erschwert
werde.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des SG Duisburg vom 25.07.2000 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung
des Bescheides vom 26.02.1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
21.09.1999 zu verurteilen, ihn in der sozialen Pflegeversicherung mit Wirkung vom
01.07.1999 weiter zu versichern.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie sieht das angefochtene Urteil als zutreffend an.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der
Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen,
die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.
Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung ist begründet.
Das SG hat die Klage zu Unrecht abgewiesen, weil der Anspruch des Klägers auf
freiwillige Weiterversicherung in der SPV begründet und er daher durch den
Ablehnungsbescheid der Beklagten im Sinne des § 54 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG)
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beschwert ist.
Der Anspruch des Klägers ist aus § 26 Abs. 2 Satz 1 SGB XI begründet, wonach Personen,
die wegen der Verlegung ihres Wohnsitzes oder gewöhnlichen Aufenthaltes ins Ausland
aus der Versicherungspflicht ausscheiden, sich auf Antrag weiter versichern können. Mit
seiner Wohnsitznahme in Spanien hat die Pflichtversicherung des Klägers in der
Krankenversicherung der Rentner (§ 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V - Gesetzliche
Krankenversicherung) nach § 3 Nr. 2 Viertes Buch Sozialgesetzbuch - Gemeinsame
Vorschriften für die Sozialversicherung - i.V.m. Art. 27 EWG-VO 1408/71 geendet. Damit
endete auch die Versicherungspflicht in der SPV nach § 20 Abs. 1 Nr. 11 SGB XI. Da die
Verlegung des Wohnsitzes nach Spanien Grund für das Ausscheiden des Klägers aus der
SPV war, steht ihm das Recht aus § 26 Abs. 2 SGB XI zu, sich freiwillig in der SPV weiter
zu versichern. Dieses Recht besteht nach dem eindeutigen Wortlaut der Vorschrift wie auch
nach dessen Sinn und Zweck unabhängig davon, ob der Kläger derzeit beabsichtigt,
seinen Wohnsitz bzw. gewöhnlichen Aufenthalt wieder in die Bundesrepublik Deutschland
zurückzuverlegen, oder ob er Leistungsansprüche aus der SPV in Spanien realisieren
kann.
Auf keine dieser beiden Bedingungen verweist § 26 Abs. 2 SGB XI, sondern enthält
lediglich eine Antragsfrist. Der Gesetzgeber wollte mit der Regelung des § 26 Abs. 2 SGB
XI die Fortführung des Versicherungsverhältnisses bei Verlegung des Wohnsitzes ins
Ausland im Hinblick auf die nach § 33 Abs. 2 SGB XI erforderlichen
Vorversicherungszeiten ermöglichen (BT-Drucks. 12/5262 S. 107). Dieses Recht ist gerade
in Ansehung des Umstandes eingeräumt worden, dass Leistungen der SPV ins Ausland
grundsätzlich nicht transferiert werden sollten (BT-Drucks. wie vor). Dies beruhte auf der
Konzeption des SGB XI als einem vom Sachleistungsprinzip geprägtem
Versicherungssystem (vgl. Udsching, Kommentar zum SGB XI, 2. Aufl., vor § 28 - 45 Rdn.
2f). Bei längerfristigem Auslandsaufenthalt sieht § 34 Abs. 1 SGB XI daher das Ruhen des
Leistungsanspruchs vor. Von diesem Ruhenstatbestand sollte nach Auffassung des
Gesetzgebers selbst der Anspruch auf Pflegegeld (§ 37 SGB XI) als Sachleistungssurrogat
erfaßt werden (BT-Drucks. 12/5262 S. 82 u. 110; vgl. dazu auch Gassner, NZS 98, 313,
314; zur gegenteiligen Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofes - EuGH - noch
unten). Wenn daher der Gesetzgeber das Recht zur freiwilligen Weiterversicherung trotz
eines umfassenden Transferverbotes (wegen der Ansprüche bei vorübergehendem
Auslandsaufenthalt vgl. § 34 Abs. 1 Nr. 1 Satz 2 SGB XI) eingeräumt hat, so kann die
Beschränkung des Leistungsanspruchs nicht, wie die Beklagte und das SG meinen, zu
einer Einschränkung des Antragsrechts führen.
Es ist auch nichts dafür ersichtlich, dass das Weiterversicherungsrecht von dem Willen auf
Rückkehr in die Bundesrepublik Deutschland im Antragszeitpunkt geknüpft werden sollte;
denn dafür, dass derjenige, der sich allgemein eine Option für die Zukunft aufrechterhalten
will, anders behandelt werden soll, als derjenige, der schon mit dem Antrag erklärt, eine
spätere Wohnsitzrückverlegung zu planen, fehlt jeglicher objektiver Anhaltspunkt in der
gesetzlichen Regelung.
Unabhängig davon hat der Kläger als EU-Angehöriger nach Wohnsitznahme in dem EU-
Mitgliedsstaat Spanien auch einen Anspruch im Versicherungsfall auf Zahlung des
Pflegegeldes gegen den zuständigen deutschen Träger der SPV. Der EuGH hat im
Molenaar-Urteil vom 05.03.1998 (Rs. C - 160/96 - = SozR 3-3300 § 34 Nr. 2 = NZS 98, 240)
entschieden, dass es sich bei den Leistungen aus der SPV um solche bei Krankheit im
Sinne von Art. 4 Abs. 1 lit. a EWG-VO 1408/71 handelt (EuGH NZS 98, 240, 241).
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Gleichzeitig hat er das Pflegegeld entgegen der Auffassung der im Verfahren gehörten
Bundesregierung nicht als Sachleistungssurrogat sondern als finanzielle Unterstützung
qualifiziert (EuGH a.a.O. S. 242), weil es weder von der Entstehung bestimmter Auslagen
oder deren Nachweises in einem festen Betrag gezahlt wird und der Begünstigte bei der
Verwendung des Zahlbetrages weitgehend frei ist (kritisch dazu Gassner, a.a.O. S. 316 f.).
Aus diesem Umstand folgt aber, dass ein Zahlungsanspruch des EU-Angehörigen bei
Eintritt des Versicherungsfalls gegenüber dem ausländischen (deutschen)
Versicherungsträger besteht, selbst wenn das Recht des Versicherungsträger des EU-
Mitgliedstaates in dem der Wohnsitz unterhalten wird, eine solche Leistung nicht kennt
(EuGH a.a.O.). Dies gilt nach Art. 28 Abs. 1 lit. b EWG-VO 1408/71 auch für Rentner (so
ausdrücklich der EuGH a.a.O.; insoweit folgend die ganz herrschende Meinung, vgl.
Gassner a.a.O. S. 317; Leitherer, Kasseler Kommentar, Rdn. 7 zu § 34 SGB XI; Udsching
a.a.O. Rdn. 5 zu § 34 unter Aufgabe der in der ersten Auflage vertretenen gegenteiligen
Auffassung). Da das spanische Kranken- und Sozialversicherungsrecht die Zahlung eines
entsprechenden Geldes im Pflegefall nicht vorsieht, besteht daher nach Art. 28 Abs. 1 Lit. b
EWG-VO 1408/71 ein Anspruch des Klägers im Versicherungsfall gegen die Beklagte bzw.
den zukünftig zuständig werdenden Versicherungsträger. Auch aus diesem Grunde hat der
Kläger daher ein berechtigtes Interesse an der Fortführung seiner Mitgliedschaft in der
deutschen SPV.
Der Antrag ist schliesslich auch in der Frist des § 26 Abs. 2 Satz 2 SGB XI gestellt worden.
Ob dies hinsichtlich des mit der "Kündigung" der Krankenversicherung verbundenen
Antrags im September 1999 gilt, kann dahinstehen, denn der Antrag ist bereits fristwahrend
mit dem Schreiben vom 27.04.1999 im Mai 1999 gestellt worden. Zwar hatte der Kläger
hierin die Auffassung vertreten, weiterhin der Pflichtversicherung in der SPV zu unterliegen,
er hat aber gleichzeitig darauf hingewiesen, dass die gegenteilige Auffassung der
Beklagten hinsichtlich der Möglichkeit einer freiwilligen Weiterversicherung nicht im
Einklang mit § 26 Abs. 2 SGB XI stehe. Hierin ist zumindest konkludent der hilfsweise
Antrag auf freiwillige Weiterversicherung für den Fall des Erlöschens der
Pflichtversicherung zu sehen, weil hierdurch der Wille zum Ausdruck gekommen ist, unter
allen Umständen die Versicherung fortzuführen. Da § 26 Abs. 2 Satz 2 SGB XI auch nur
bestimmt, dass der Antrag spätestens einen Monat nach Ausscheiden aus der
Versicherungspflicht bei der Pflegekasse zu stellen ist, kann er wie hier auch schon vor
Beendigung der Versicherungspflicht und Verlegung des Wohnsitzes ins Ausland
fristwahrend gestellt werden.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Der Senat hat der Rechtssache grundsätzliche Bedeutung beigemessen und daher die
Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG zugelassen.