Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 03.03.2004
LSG NRW: leitende tätigkeit, zahnarzt, ausbildung, qualifikation, ermessen, gleichstellung, niedergelassener, berufsausübung, realisierung, befristung
Landessozialgericht NRW, L 11 KA 144/03
Datum:
03.03.2004
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
11. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 11 KA 144/03
Vorinstanz:
Sozialgericht Düsseldorf, S 2 KA 65/02
Sachgebiet:
Vertragsarztrecht
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts
Düsseldorf vom 24.09.2003 wird zurückgewiesen. Der Kläger hat die
außergerichtlichen Kosten des Beklagten auch im Berufungsverfahren
zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
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Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit der von der Beklagten für das
Kalenderjahr 1999 vorgenommenen Honorarberechnungen für konservierend-
chirurgische Leistungen des Klägers.
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Der Kläger hat in Rumänien eine medizinische Ausbildung absolviert. Das rumänische
Ausbildungssystem hat sich nach dem zweiten Weltkrieg in Anlehnung an das ärztliche
System in der damaligen Sowjetunion in dem Sinne spezialisiert, dass es im
Wesentlichen vier Fachrichtungen gab (Allgemeinmedizin, öffentliches
Gesundheitswesen, Kinderheilkunde und Stomatologie). Im Verfahren vor dem
Verwaltungsgericht Arnsberg - 8 K 2247/83 - hat ein Gutachter ausgeführt, die
Ausbildung in der Fachrichtung Stomatologie sei gegenüber der ärztlichen Ausbildung
in der Bundesrepublik im allgemeinmedizinischen Sinne breiter angelegt. Nach seiner
Einschätzung erfülle der Kläger die Qualifikation für die Ausübung des ärztlichen
Berufes als Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurg; es bestünden aber Zweifel, ob er auch
hinreichend allgemeinmedizinisch qualifiziert sei. In Ausführung eines vor dem
Verwaltungsgericht Arnsberg geschlossenen Vergleiches erhielt der Kläger gemäß § 10
Abs. 1 Bundes-Ärzteordnung (BÄO) eine fortlaufend erneuerte, jeweils auf zwei Jahre
befristete widerrufliche Erlaubnis der Bezirksregierung Arnsberg zur vorübergehenden
Ausübung des ärztlichen Berufs beschränkt auf eine selbständige und leitende Tätigkeit
in dem Gebiet Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie.
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Der Kläger ist als Zahnarzt approbiert und als Vertragszahnarzt in F zugelassen. Eine
Approbation und/oder Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit hat er hingegen nicht.
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Gemäß § 4 Abs. 1 a des Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der Beklagten im Jahr 1999
bestand für konservierend-chirurgische Leistungen eine sog. individuelle
Kontingentgrenze. Bis zum Erreichen dieser Grenze nehmen die von den
Vertragszahnärzten angeforderten Punkte zu dem mit den Krankenkassen vereinbarten
und von ihnen vergüteten Punktwert an der Honorarverteilung nach Einzelleistungen
teil. Für einzelne Behandlungsfälle nicht verbrauchte Punkte werden auf andere Fälle
übertragen. Ebenso werden in einem Quartal nicht verbrauchte Punkte dem
individuellen Punktekontingent für das nächste Quartal zugeschlagen. Die sogenannte
individuelle Kontingentgrenze lag für allgemein abrechnende Zahnärzte bei 78 Punkten
je Fall, für Oralchirurgen bei 104 Punkten je Fall und für Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgen bei 167 Punkten je Fall.
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In Anwendung der Honorarverteilungsregelung gemäß § 4 Abs. 1 a HVM forderte die
Beklagte vom Kläger unter Zugrundelegung einer Kontingentgrenze von 104 Punkten je
Behandlungsfall für konservierend-chirurgische Behandlungen mit Bescheid vom
14.04.2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 06.02.2001 Honorar in
Höhe von 30.189,48 DM zurück.
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Mit seiner Klage hat der Kläger die grundsätzliche Zulässigkeit einer Kontingentierung
bei der vertragszahnärztlichen Vergütung in Zweifel gezogen. Weiterhin hat er darauf
hingewiesen, dass er nunmehr seit 13 Jahren von der Bezirksregierung Arnsberg die
Erlaubnis habe, als Kieferchirurg in F zu arbeiten; er arbeite überwiegend auf
Überweisung von Kollegen und könne überwiesene Patienten nicht abweisen.
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Der Kläger hat beantragt,
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unter Abänderung des Bescheides vom 14.04.2000 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 06.02.2001 die Beklagte zu verurteilen, den endgültigen
Honorareinbehalt im Bereich der konservierend-chirurgischen Leistungen für das Jahr
1999 in Höhe von 30.189,48 DM aufzuheben.
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Die Beklagte hat beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie hat vorgetragen, die Rechtmäßigkeit des Honorareinbehaltes ergebe sich aus der
Regelung in § 4 Abs. 1 a ihres HVM. Diese Regelung sei auch rechtmäßig; dies ergebe
sich aufgrund von Entscheidungen des Bundessozialgerichts zu fast wortgleichen
Bestimmungen in früheren HVMs. Ein Anspruch des Klägers auf Festlegung einer
gesonderten Kontingentgrenze bestehe nicht.
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Mit Urteil vom 24.09.2003 hat das Sozialgericht Düsseldorf die Klage abgewiesen und
zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, dass die von der Beklagten im HVM
vorgenommene Einführung von zwei getrennten Budgets (PIG-Modell und FALK-
Modell) rechtmäßig gewesen sei; die Beklagte habe auch im Einzelfall diese Regelung
rechtmäßig umgesetzt. Sie sei nicht verpflichtet gewesen, auf der Grundlage des § 4
Abs. 1 a Ziff. 2.7 ihres HVM den Kläger in die Sondergruppe der MKG-Chirurgen mit
einer noch höheren Kontingentgrenze einzuordnen. Das Tatbestandsmerkmal
"überwiegend auf Überweisung tätige Kieferchirurgen" habe die Beklagte zutreffend
dahin ausgelegt, dass eine entsprechende Gebietsbezeichnung im Zahnarztregister
geführt werde. Diese Voraussetzung liege beim Kläger nicht vor, da ihm von der
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Bezirksregierung Arnsberg lediglich eine Erlaubnis zur vorübergehenden Ausübung des
ärztlichen Berufs beschränkt auf eine selbständige und leitende Tätigkeit in dem Gebiet
Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie als niedergelassener Zahnarzt auf Grund von § 10
BÄO und nicht die erforderliche Gebietsbezeichnung erteilt worden sei.
Dagegen wendet sich der Kläger mit seiner Berufung. Er trägt vor, das Urteil des SG
Düsseldorf verstoße gegen das Gleichheitsgebot aus Art. 3 Grundgesetz (GG) in dem es
einen Zahnarzt mit einer entsprechenden Gebietsbezeichnung anders behandele als
ihn, der nach § 10 BÄO seit vielen Jahren ununterbrochen die Berufserlaubnis zur
Ausübung des ärztlichen Berufes in dem Gebiet Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
besitze. Die Differenzierung zwischen dem Führen der Gebietsbezeichnung und der
gleichgerichteten Berufserlaubnis sei nicht sachlich gerechtfertigt. Dies ergebe sich
insbesondere, wenn man die Erklärungen der Bezirksregierung Arnsberg im Schreiben
vom 17. Oktober 1984 berücksichtige, in der es heißt, die Bezirksregierung Arnsberg
erkläre sich bereit, dem Kläger "auf entsprechenden Antrag die am 06. September 1984
erteilte Berufserlaubnis kontinuierlich und auch für wechselnde Beschäftigungsstellen
zu verlängern, so dass bezüglich der Berufsausübung als Arzt im Fachgebiet Mund-,
Kiefer- und Gesichtschirurgie keine Schwierigkeiten auftreten dürften".
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Selbst wenn man eine entsprechende Gleichstellung verneine, hätte die Beklagte
entsprechend § 4 Abs. 1 a Ziffer 3 Abs. 2 HVM 1999 die Prüfung eines Härtefalles
vornehmen müssen; dies habe die Beklagte in keiner Weise getan; der Bescheid der
Beklagten sei dann zumindest deshalb aufzuheben, weil die Beklagte das ihr
eingeräumte Ermessen nicht ausgeübt habe, so dass ein Fall des
Ermessensnichtgebrauches vorliege.
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Der Kläger beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 24.09.2003 abzuändern und nach dem
Klageantrag zu erkennen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Sie trägt vor, der durchschnittliche Behandlungsbedarf je Fall des Klägers belaufe sich
rechnerisch auf 111,9 Punkte je Fall, so dass er in etwa mit Oralchirurgen vergleichbar
sei. Trotz der Statusähnlichkeit aufgrund der Zusicherung der Bezirksregierung
Arnsberg sei die Beklagte nach der bisherigen Rechtssprechung auch des erkennenden
Senates berechtigt, die Statusverhältnisse zugrundezulegen. Im Übrigen weise sie
darauf hin, dass bei einer Realisierung des Begehrens des Klägers aufgrund der
Einführung honorarbegrenzender Regelungen auch in anderen Leistungsbereichen
eine Neuberechnung seines Honorars für den Zeitraum 1999 bis 2003 stattfinden
müssen, was zu einer Belastung des Klägers von 10.645,64 EURO führe.
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Die Verwaltungsakten der Beklagten haben vorgelegen und sind Gegenstand der
mündlichen Verhandlung gewesen. Auf den Inhalt dieser Akten und den der Streitakten
wird - insbesondere hinsichtlich des Vorbringens der Beteiligten- ergänzend Bezug
genommen.
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Entscheidungsgründe:
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Die zulässige Berufung des Klägers ist unbegründet. Der angefochtene
Honorarrückforderungsbescheid ist nicht rechtswidrig und beschwert den Kläger nicht
im Sinne von § 54 Abs. 2 SGG.
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Zur Begründung verweist der Senat auf die zutreffende Begründung im angefochtenen
Urteil des SG Düsseldorf, die er sich nach Prüfung der Sach- und Rechtslage zu eigen
macht (§ 153 Abs. 2 SGG).
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Der Vortrag des Klägers im Berufungsverfahren führt zu keinem anderen Ergebnis. Der
Kläger hat keinen Anspruch, hinsichtlich der Kontingentberechnung mit der Gruppe der
Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen gleichgestellt zu werden. Zum einen verfügt er
nicht über den entsprechenden Status, da er lediglich als Zahnarzt approbiert und
zugelassen ist, jedoch nicht als Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurg, also als Arzt,
approbiert und zugelassen ist. Aus der ihm von der Bezirksregierung Arnsberg erteilten
Erlaubnis gemäß § 10 Abs. 1 BÄO ist ein Anspruch auf Gleichbehandlung hinsichtlich
der Kontingentberechnung mit den Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen ebenfalls nicht
herzuleiten. Zwar ergibt sich aus dem Schreiben der Bezirksregierung Arnsberg vom
17.10.1994, dass der Kläger die Berufserlaubnis im Ergebnis ohne Befristung erhalten
hat. Jedoch ist der Sitzungsniederschrift des Verwaltungsgerichts Arnsberg auch zu
entnehmen, dass nach Aussage des dort gehörten Sachverständigen Zweifel an der
allgemeinärztlichen Qualifikation des Klägers bestehen. Darüberhinaus ergibt sich auch
aus den vom Kläger erbrachten konservierend-chirurgischen Leistungen, dass er
hinsichtlich seines Leistungsspektrums nicht mit den Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgen, sondern allenfalls mit den Oralchirurgen verglichen werden kann.
Aufgrund dieser vom Senat festgestellten Unterschiede ist es nicht zu beanstanden,
dass die Beklagte den Kläger hinsichtlich der Kontingentberechnung nicht der Gruppe
der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen zugeordnet hat.
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Entgegen der Ansicht des Klägers ist der angefochtene Bescheid in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides auch nicht deshalb rechtswidrig, weil nicht zumindest
inzidenter gemäß § 4 Abs. 1 a Ziffer 3 HVM geprüft worden ist, ob der Kläger in die
Sondergruppe der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen eingeordnet werden kann.
Denn die Beklagte hat im Widerspruchsbescheid ausdrücklich ausgeführt, dass eine
über die Eingruppierung in die Fachgruppe der Oralchirurgen hinausgehende
Eingruppierung in die Fachgruppe der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen nicht in
Betracht kommt. Damit hat sie deutlich gemacht, dass sie im Rahmen des
Widerspruches gegen den Honorarrückforderungsbescheid den Antrag des Klägers
vom 13.05.1996 zumindest inzidenter geprüft hat.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG in der Fassung bis zum 01.01.2002.
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Die Voraussetzungen für die Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG).
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