Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 15.08.2007
LSG NRW: steigerung, bemessungszeitraum, grenzwert, vertragsarzt, gewährleistung, wachstum, wechsel, zahl, rechtsgrundlage, rechtskraft
Landessozialgericht NRW, L 11 KA 63/06
Datum:
15.08.2007
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
11. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 11 KA 63/06
Vorinstanz:
Sozialgericht Düsseldorf, S 14 (17) KA 60/04
Sachgebiet:
Vertragsarztangelegenheiten
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts
Düsseldorf vom 26.04.2006 wird zurückgewiesen. Der Kläger hat auch
die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen. Die Revision wird nicht
zugelassen.
Tatbestand:
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Die Beteiligten streiten über die Höhe des dem Kläger zustehenden Honorars in den
Quartalen III/1999, IV/1999, I/2000, II/2000, IV/2000, I/2001, III/2001, I/2002 bis III/2002.
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Der Kläger war als Chirurg zur vertragsärztlichen Versorgung in C bis 31.08.2003
zugelassen. Auf Basis des Bemessungszeitraums der Quartale III/1997 bis II/1998
wurde ihm ein Individualbudget (IB) in Höhe von 805.183,4 Punkten zuerkannt. Der
Grenzwert der Fachgruppe betrug 955.273,0 Punkte. Unter Berücksichtigung eines
Zuwachses von 3 % wuchs das IB des Klägers bis zum Quartal II/2002 auf 877.650,0
Punkte an.
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Gegen die jeweiligen Honorarbescheide der streitigen Quartale legte der Kläger
Widersprüche ein und machte geltend, die IB s seien rechtswidrig und zudem auch
falsch berechnet worden. So weise schon die Berechnung des Praxisbudgets
hinsichtlich des Kostenanteils Fehler auf. Auch die Höhe und die Anzahl der
Vorwegabzüge benachteiligten einzelne Fachrichtungen.
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Mit Widerspruchsbescheiden vom 24.02.2004 (Quartale I/2000 und II/2000, IV/2000,
I/2001, III/2001 und I bis III/2002) und 15.11.2000 (Quartale III und IV/1999) zurück.
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Hiergegen richtete sich die am 25.03.2004 erhobene Klage. Unter Bezugnahme auf die
Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) in den Entscheidungen vom
10.12.2003 (Az.: B 6 KA 40/03 R und B 6 KA 54/02 R) sah sich der Kläger durch die
Regelung der Wachstumsmöglichkeit sogenannter unterdurchschnittlich abrechnender
Altpraxen als beschwert an. Der zugestandene Zuwachs von jährlich 3 % genüge den
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Anforderungen des BSG nicht, nach denen es einem Vertragsarzt möglich sein müsse,
den Grenzwert der Fachgruppe innerhalb von 5 Jahren zu erreichen. Sofern die
Beklagte auf die zwischenzeitliche Neuregelung im Honorarverteilungsmaßstab (HVM)
abstelle, sei darauf hinzuweisen, dass er seinen Leistungsbedarf im Quartal III/1999
gegenüber dem Bemessungszeitraum gesteigert habe. Im Übrigen sei die Regelung
des § 13 HVM, die den Zuwachs von einer Steigerung der Leistungsmenge abhängig
mache, auch rechtswidrig. Diese Regelung verstoße gegen die Entscheidungen des
BSG vom 10.12.2003 und den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit.
Der Kläger hat beantragt,
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die Bescheide der Beklagten betreffend das Honorar der Quartale III/1999 und IV/1999,
I, II und IV/2000, I und III/2001 sowie I bis III/2002 in der Fassung der
Widerspruchsbescheide vom 24.02.2004 und 15.11.2005 aufzuheben und die Beklagte
zu verurteilen, über sein Honorar unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts
neu zu entscheiden.
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Die Beklagte hat beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Der erlaubte Zuwachs für etablierte Praxen, deren IB unterhalb des durchschnittlichen
Punktzahlengrenzwertes der Fachgruppe liege, werde jährlich zugestanden. Sie habe
das Leistungsgeschehen der klägerischen Praxis seit dem Quartal II/1997 überprüft.
Eine Steigerung des Gesamtleistungsbedarfs in Punkten gegenüber dem Durchschnitt
aus dem Bemessungszeitraum sei nicht gegeben. Sie verweise insoweit auf die
Rechtsprechung des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen (LSG NRW) vom
20.11.2002, nach der der ursprüngliche HVM der Beklagten gegen das
Differenzierungsgebot verstoßen habe.
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Das Sozialgericht Düsseldorf hat die Klage mit Urteil vom 26.04.2006 abgewiesen. § 7
HVM der Beklagten, der als Rechtsgrundlage für die Festsetzung des IB s in Betracht
kommt, sei nach der Rechtsprechung des LSG NRW und des BSG rechtmäßig (BSG
Urteil vom 10.12.2003, a.a.O. und LSG NRW vom 20.11.2002, Az.: L 11 KA 85/02). Das
IB sei für den Kläger auch richtig berechnet worden. Ferner sei auch berücksichtigt
worden, dass unterdurchschnittlich abrechnende Altpraxen wachsen dürfen müssten,
dies sei in § 13 HVM geregelt. Unter Berücksichtigung dieser Vorschrift habe der Kläger
keinen Anspruch auf Neuberechnung seines Honorars. Nach § 7 Abs. 5b HVM dürfe ein
jährliches Wachstum von 10 v.H. bezogen auf den Punktzahlengrenzwert der
Fachgruppe vorhanden sein, § 13 HVM mache eine Erhöhung des IB abhängig von
einer Erhöhung des Leistungsbedarfs. Diese Regelungen seien rechtmäßig, der
Prozentsatz sei ausreichend, um der Praxis das Wachsen zum
Fachgruppendurchschnitt in angemessenem Zeitraum zu ermöglichen. Es sei auch
nicht zu beanstanden, dass die Erhöhung des IB abhängig von einer
Leistungssteigerung sei. Eine solche liege beim Kläger nicht vor, denn die Prüfung
seiner Leistungsdaten habe ergeben, dass in den streitigen Quartalen der
durchschnittliche Gesamtleistungsbedarf des Bemessungszeitraums unterschritten
worden sei.
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Hiergegen richtet sich die Berufung des Klägers vom 04.07.2006. § 13 HVM sei rechts-
widrig. Er verstoße sowohl gegen die im Urteil des BSG vom 10.12.2003 (a.a.O.)
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festgeschriebenen Grundsätze als auch gegen den Grundsatz der
Honorarverteilungsgerechtigkeit. Nach der Rechtsprechung des BSG müsse der HVM
sicherstellen, dass eine Steigerung des Umsatzes in effektiver Weise zu erreichen sei,
um den Umsatz der Fachgruppe zu erreichen. Die Steigerungssätze müssten abstellen
auf den durchschnittlichen Umsatz der Fachgruppe, nicht aber auf das bisherige
Abrechnungsvolumen, so wie es in § 13 vorgesehen sei. Diese Regelung liefe den mit
der Einführung individueller Leistungsbudgets verfolgten Ziele zuwider. Es solle gerade
durch die beabsichtigte Punktwertstabilisierung und die Gewährleistung von
Kalkulationssicherheit aus dem Hamsterrad ausgestiegen werden. Würde man nun eine
Leistungssteigerung gemessen am Bemessungszeitraum verlangen, würde aber gerade
das Gegenteil erreicht. Im Übrigen stehe die Entscheidung des BSG vom 10.12.2003
der im Urteil des LSG NRW vom 20.11.2002 (a.a.O.) vertretenen Auffassung entgegen.
In diesem Urteil heiße es, dass das von der Beklagten praktizierte System eine Bindung
des Vertragsarztes an einen in der Vergangenheit erzielten eigenen Honorarumsatz
grundsätzlich zulässig sei. Nach Ansicht des LSG habe das BSG ausgeführt, es sei
nicht zu beanstanden, wenn eine individuelle Kontingentregelung die
Abrechnungsergebnisse des einzelnen Arztes in vergangenen Zeiträumen, d.h. an den
eigenen Praxisumsatz anknüpfe. Tatsächlich müsse aber nach der Rechtsprechung des
BSG der HVM es dem einzelnen Vertragsarzt mit unterdurchschnittlichem Umsatz nicht
nur überhaupt, sondern auch in effektiver Weise ermöglichen, den durchschnittlichen
Umsatz der Arztgruppe zu erreichen. Würden im HVM prozentuale Steigerungssätze
bestimmt, sollten diese nicht auf das bisherige Abrechnungsvolumen des Arztes,
sondern auf einen generellen Wert, z.B. den Durchschnittsumsatz der Fachgruppe
bezogen werden, um ungleiche Zuwachsmöglichkeiten auszuschließen. Ferner habe
der BSG-Richter Dr. D in einem Schreiben vom 17.12.2004 die Ansicht vertreten, im
Urteil des BSG vom 10.12.2003 sei die Vorgabe des LSG im Urteil L 11 KA 85/02, dass
zwischen Ärzten mit Steigerung des Leistungsvolumens und mit Ärzten mit Stagnation
bzw. Sinkens des Leistungsvolumens unterschieden werden müsse, nicht übernommen
worden sei. Dieser Hinweis sei so zu verstehen, dass auch nach Ansicht des LSG das
BSG nicht auf eine Steigerung des Leistungsbedarfs in Punkten gegenüber dem
Bemessungszeitraum abstelle, sondern auf andere Parameter, z.B. die Steigerung der
Fallzahlen. Eine solche Steigerung liege beim Kläger aber vor.
Der Kläger beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 26. April 2006 abzuändern und die
Beklagte unter Aufhebung der Bescheide betreffend das Honorar der Quartale III und
IV/1999, I, II, IV/2000, I und III/01 sowie I, II und III/02 in der Gestalt der
Widerspruchsbescheide vom 24. Februar 2004 und 15. November 2005 zu verurteilen,
den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Die Beklagte hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend und weist
insbesondere darauf hin, dass § 13 HVM an den Durchschnittspunktzahlengrenzwert
der Fachgruppe anknüpfe, nicht hingegen das Abrechnungsvolumen des Arztes. Damit
seien die Forderungen, die das BSG in seiner Entscheidung gestellt habe, erfüllt. Im
Übrigen würden sich die genannten Zitate nicht widersprechen, denn sie bezögen sich
auf verschiedene Aspekte des IB. Grundsätzlich sei die Fallzahl bei der
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Individualbudgetierung ohne Bedeutung. Es komme vielmehr auf eine
Leistungssteigerung an, an der es vorliegend fehle. Im Übrigen ergebe sich aus § 7
HVM in der Fassung ab 01.07.2004, dass beim prozentualen Steigerungssatz auf einen
generellen Wert abgestellt worden sei.
Wegen der weiteren Darstellung des Sach- und Streitstandes und den Vortrag der
Beteiligten im Übrigen wird auf den Inhalt der Gerichts- und Verwaltungsakte, die der
Senat beigezogen und deren Inhalt er seiner Entscheidung zugrundegelegt hat, Bezug
genommen.
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Entscheidungsgründe:
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Die zulässige Berufung ist nicht begründet.
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Zu Recht hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen, denn die angefochtenen
Honorarbescheide in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 24. Februar 2004 und
15.11.2005 sind nicht rechtswidrig und verletzten den Kläger daher nicht in seinen
Rechten gemäß § 54 Abs. 2 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG).
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Hinsichtlich der Begründung verweist der Senat zunächst voll inhaltlich auf die
zutreffenden und umfassenden Ausführungen der sozialgerichtlichen Entscheidung, die
sie sich nach Prüfung der Sach- und Rechtslagen zu eigen macht.
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Auch das Vorbringen des Klägers zur Begründung seines Rechtsmittels führt zu keiner
abweichenden Entscheidung. Der Kläger greift vorliegend im wesentlichen den
Umstand an, dass in der zum 01.01.2003 geschaffenen Regelung des § 13 HVM eine
Erhöhung seines IB für Altpraxen nur in Betracht kommt, wenn der anerkannte
Leistungsbedarf, der dem IB unterliegt, in Punkten gegenüber dem
Bemessungszeitraum bzw. nach dem Wechsel des Status einer sogenannten
Jungpraxis zu einer Altpraxis gegenüber dem durchschnittlichen Punktzahlengrenzwert
der jeweiligen Fach-/Untergruppe gesteigert worden ist. Der erkennende Senat hält
diese Regelung nicht für rechtswidrig, denn entgegen anders lautender Interpretation
hat das BSG in der Entscheidung vom 10.12.2003 (a.a.O.) im Zusammenhang mit der
Frage, inwieweit unterdurchschnittlich abrechende Praxen die Möglichkeit haben
müssten, durch Erhöhung der Zahl der von ihnen behandelten Patienten den
durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe zu erreichen, ausgeführt, dass nicht nur auf
eine Erhöhung der Fallzahl, sondern auch eine damit verbundene Umsatzsteigerung
abzustellen sei. Da beim Kläger eine Steigerung des Leistungsvolumens nicht gegeben
ist, sind die getroffenen Entscheidungen der Beklagten nicht zu beanstanden. Darüber
hinaus ist mit der Beklagten zutreffend davon auszugehen, dass die klägerischen Zitate
aus seiner Berufungsbegründung zu den bereits mehrfach zitierten Urteilen des BSG
und LSG zur einschlägigen Problematik verschiedene Aspekte des IB betreffen. Sie
stellen zum einen auf die grundsätzliche Zulässigkeit von IB ab, zum anderen aber auf
die Zuwachsregelungen für Jung- bzw. Altpraxen. Hierbei handelt es sich um
Problemkreise, die nicht miteinander vermischt werden dürfen. § 7 HVM der Beklagten
in der ab 01.07.2004 gültigen Fassung macht deutlich, dass beim prozentualen
Steigerungssatz auf einen generellen Wert abgestellt wird und nicht auf das bisherige
Abrechnungsvolumen ("erlaubter Zuwachs von jährlich 10 % bezogen auf den
durchschnittlichen Punktzahlengrenzwert der jeweiligen Fach-/Untergruppe").
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Die Kostenentscheidung folgt aus § 197 a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 der
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Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
Gründe, die Revision zuzulassen, liegen nicht vor.
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