Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 23.04.2008
LSG NRW: innere medizin, versorgung, wartezeit, beurteilungsspielraum, durchschnitt, umfrage, verfügung, qualifikation, arbeitskraft, unterlassen
Landessozialgericht NRW, L 11 (10) KA 49/07
Datum:
23.04.2008
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
11. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 11 (10) KA 49/07
Vorinstanz:
Sozialgericht Düsseldorf, S 14 KA 228/06
Nachinstanz:
Bundessozialgericht, B 6 KA 21/08 R
Sachgebiet:
Vertragsarztangelegenheiten
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts
Düsseldorf vom 18.07.2007 wird zurückgewiesen. Die Klägerin hat auch
die Kosten des Berufungsverfahrens einschließlich der
außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 8) zu tragen. Die
Revision wird zugelassen.
Tatbestand:
1
Die Beteiligten streiten über die Frage, ob der Beigeladenen zu 8) eine
Sonderbedarfszulassung zu erteilen ist.
2
Die Beigeladene zu 8) ist als Fachärztin für innere Medizin mit dem Schwerpunkt
Kardiologie seit 13.11.2001 als angestellte Ärztin in der Praxis der Frau Dr. F A,
Fachärztin für innere Medizin mit dem Schwerpunkt Kardiologie, in O tätig. Im Mai 2005
beantragte sie die Zulassung im Rahmen des Sonderbedarfs für den Schwerpunkt
Kardiologie in Gemeinschaftspraxis mit Frau Dr. A. Sie sei seit knapp vier Jahren wegen
der großen Anzahl an Patienten in O im Rahmen des Jobsharings angestellt. Die
Wartezeiten für eine kardiologische Untersuchung der Patienten läge im Raum O/H/E
derzeit bei durchschnittlich über 3 Monaten. Sie hätten trotz Intensivierung der
Kooperation mit Hausärzten bislang nicht reduziert werden können und würden durch
die neuen Regelungen des EBM eher verlängert. Zudem sei es aufgrund DMP-
Verträgen zur Zunahme von kardiologischen Leistungen gekommen. Der Mangel an
Kardiologen im Raum O zeige sich auch daran, dass Hausärzte und Internisten
Ausnahmegenehmigungen für Belastungs- und Langzeit-EKGs erhalten hätten. Eine
Gefährdung mancher Patienten sei durch die langen Wartezeiten nicht ausgeschlossen.
3
Die Klägerin vertrat die Ansicht, ein besonderer Bedarf sei angesichts der im
Planungsbereich O tätigen Internisten mit dem Schwerpunkt Kardiologie nicht
feststellbar.
4
Der Zulassungsausschuss lehnte den Antrag mit Beschluss vom 24.11.2005 ab. Im
Kreis O seien 3 Kardiologen tätig. Im Stadtgebiet O betrage die Wartezeit bei
Altpatienten 2 - 3 Monate, bei neuen Patienten 4 - 6 Wochen und in dringenden Fällen 1
- 2 Tage. Die durchschnittliche Fallzahl eines Kardiologen in der Bezirksstelle betrage
635 Fälle pro Quartal, in O 843 Fälle pro Quartal. Die Versorgung der kardiologischen
Patienten sei daher sichergestellt.
5
Mit ihrem hiergegen gerichteten Widerspruch wies die Beigeladene zu 8) u. a. darauf
hin, die Angaben zu den Wartezeiten seien unzutreffend. Sie betrügen derzeit für eine
kardiologische Untersuchung im Durchschnitt 4 - 5 Monate.
6
Der Landesverband der BKK und die AOK Rheinland/Hamburg befürworteten die
Zulassung. Die AOK Rheinland/Hamburg gab an, die von der Beigeladenen zu 8)
vorgetragenen Argumente grundsätzlich bestätigen zu können, die Wartezeit für eine
kardiologische Untersuchung, von dringenden Fällen abgesehen, läge im Durchschnitt
bei fast 6 Monaten. Derart lange Wartezeiten seien nicht angemessen.
7
Nachdem die Klägerin sich erneut gegen eine Zulassung ausgesprochen hatte, erteilte
der Beklagte mit Beschluss vom 10.05.2006 der Beigeladenen zu 8) die Zulassung als
Fachärztin für innere Medizin, Schwerpunkt Kardiologie, für den beantragten
Versorgungsarztsitz nach Nr. 24 b der Bedarfsplanungsrichtlinien der Ärzte. Die
Zulassung erfolge mit der Maßgabe, dass für die Beigeladene zu 8) nur die ärztlichen
Leistungen, welche im Zusammenhang mit dem Ausnahmetatbestand Kardiologie
stünden, abrechnungsfähig seien. Es liege ein besonderer Versorgungsbedarf vor, der
sich nicht bereits dadurch ergebe, dass in der Stadt O nur ein Kardiologe für 50.000
Einwohner zur Verfügung stehe; diese Verhältniszahl lasse keine zuverlässigen
Schlüsse auf einen Bedarf zu. Auch der Rückgriff auf die kardiologischen
Durchschnittszahlen sei nicht ausreichend, denn danach könne bei einer Praxis im
Planungsbereich davon ausgegangen werden, dass rechnerisch noch Kapazitäten
bestünden. Mit einer derart theoretischen Überlegung sei die Versorgung der
Versicherten nicht zu gewährleisten, weil diese Patienten bis heute nicht von dieser
Praxis in angemessener Zeit versorgt würden. Der Versorgungsbedarf ergebe sich
vielmehr aus den langen Wartezeiten. Nicht nur die Beigeladene zu 8) habe auf
Wartezeiten von 4 - 5 Monaten hingewiesen, sondern auch die AOK Rheinland habe
aufgrund der Erfahrungen ihrer Mitglieder bestätigt, dass die Wartezeit für
kardiologische Leistungen im Durchschnitt fast 6 Monate betrage. Über die gleichen
Erfahrungen habe auch das vom VdAK entsandte Mitglied des Beklagten aufgrund von
Patientenbeschwerden berichtet. Auch eine Angestellte des Beklagten habe die
Erfahrung gemacht, dass sie selbst nach Intervention ihrer Hausärztin lediglich einen
Termin mit 2 Monaten Wartezeit erhalten habe. Der Umstand, dass Patienten, die sich
auf Überweisung ihres behandelnden Arztes wegen kardialer Beschwerden in
fachärztliche Betreuung begeben müssen, mindestens zwei Monate oder mehr auf
einen Untersuchungstermin zu warten hätten, sei mit einer ordnungsgemäßen
vertragsärztlichen Versorgung nicht zu vereinbaren. Auch soweit die Beigeladene zu 8)
im Planungsbereich bereits als angestellte Ärztin tätig sei, könne ihr dies nicht
entgegengehalten werden, denn erst die Zulassung eröffne ihr die Möglichkeit, sich mit
voller Arbeitskraft der Versorgung der Versicherten in eigener Verantwortung zu
widmen.
8
Hiergegen richtete sich die am 04.07.2006 erhobene Klage, zu deren Begründung die
Klägerin die Auffassung vertrat, der Beklagte habe den ihm eingeräumten
9
Ermessensspielraum nicht ordnungsgemäß ausgeübt. Das Verhältnis
Arzt/Einwohnerzahl betrage im Planungsbereich O 1: 74.266 und sei damit im Vergleich
zu anderen Planungsbereichen günstig. Im Quartal I/06 habe die durchschnittliche
Fallzahl der Vergleichsgruppe 1.307 Fälle betragen. Die Fallzahl der Praxis Dr. C habe
986, die der Praxis des Dr. L 824, der Frau Dr. A 1.373, der Praxis Dr. N 1.418 und der
Gemeinschaftspraxis Dr. T/N1 1.256 betragen. Dementsprechend bestünden in den
Praxen C, L und T/N1 noch Kapazitäten. Dies ergebe sich aus einer von ihr aktuell
erfolgten Abfrage bei den genannten Praxen im Planungsbereich.
Die Klägerin hat beantragt,
10
den Beschluss des Beklagten vom 10.05.2006 aufzuheben.
11
Der Beklagte hat beantragt,
12
die Klage abzuweisen.
13
Zur Begründung hierfür hat der Beklagte auf die Ausführung im angefochtenen
Beschluss verwiesen.
14
Die Beigeladene zu 8) hat beantragt,
15
die Klage abzuweisen.
16
Die Wartezeiten für kardiologische Patienten seien unverantwortlich hoch und würden
sich weiter verlängern. Der Versorgungsgrad mit Internisten sei insoweit unerheblich,
soweit diese nicht mit dem Schwerpunkt Kardiologie tätig seien, da sie mit Ausnahme
von EKG bzw. Belastungs-EKG keine kardiologischen Leistungen erbringen würden.
Der besondere Bedarf zeige sich auch in der Vielzahl der Ausnahmegenehmigungen,
welche an Allgemeinärzte und hausärztlich tätige Internisten erteilt worden seien. Diese
erbrächten zu dem nicht die heute unverzichtbare Doppler- und Farbduplexcodierte
Darstellung, wodurch sich ein deutlicher Qualitätsverlust einstelle. Auch seien die
angegebenen Verhältniszahlen zu korrigieren, so dass lediglich in zwei
Planungsbereichen die Kardiologendichte tatsächlich niedriger sei.
17
Das Sozialgericht hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 18.07.2007). Nach den
einschlägigen Rechtsgrundlagen des § 101 Abs. 1 Nr. 3 des Sozialgesetzbuches (SGB)
V i. V. m. Nr. 24 a - e des 5. Abschnittes der Bedarfsplanungsrichtlinien Ärzte sei
Voraussetzung für die beanspruchte Zulassung im Wege des Sonderbedarfs, dass ein
besonderer Versorgungsbedarf vorliege, wie er durch den Inhalt des Schwerpunktes,
einer fakultativen Weiterbildung oder einer besonderen Fachkunde für das
Facharztgebiet nach der Weiterbildungsordnung umschrieben sei. Voraussetzung der
Zulassung nach Buchstabe b der Bedarfsplanungsrichtlinien sei, dass die ärztlichen
Tätigkeiten des qualifizierten Inhalts in dem betreffenden fachärztlichen
Planungsbereich nicht oder nicht ausreichend zur Verfügung stünden und der Arzt die
für den besonderen Versorgungsbedarf erforderliche Qualifikation durch die
entsprechende Facharztbezeichnung sowie die besondere Arztbezeichnung oder
Qualifikation nachweise. Bei der Prüfung der Frage, ob ein besonderer
Versorgungsbedarf vorliege, stehe den Zulassungsgremien ein gerichtlich nur
eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu. Unter dessen Beachtung habe
der Beklagte im angefochtenen Beschluss seine Entscheidung in nicht zu
18
beanstandender Weise getroffen. Entgegen der Auffassung der Klägerin habe der
Entscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zu Grunde gelegen. Der
Beklagte habe zutreffend die Anzahl der im Planungsbereich niedergelassenen
Kardiologen festgestellt und einen Sonderbedarf gerade nicht aus einer ungenügenden
Anzahl der Kardiologen hergeleitet oder daraus, dass diese nicht ausgelastet seien,
vielmehr sei dieser Versorgungsbedarf aus den unzumutbar langen Wartezeiten für die
Versicherten abgeleitet worden. Dies habe die Beigeladene zu 8) so vorgetragen, deren
Vortrag sei auch durch die AOK und ein Mitglied des Beklagten bestätigt worden. Ferner
habe der Beklagte zutreffend angenommen, dass die Angestelltentätigkeit der
Beigeladenen zu 8) für die Prüfung des besonderen Bedarf unbeachtlich sei, denn der
anstellende Vertragsarzt müsse sich nach § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB V zu einer
Leistungsbegrenzung verpflichten, so dass die Annahme des Beklagten gerechtfertigt
sei, die Beigeladene zu 8) könne sich erst mit der Zulassung mit voller Arbeitskraft der
Versorgung der Versicherten widmen. Im Übrigen bestimme auch § 101 Abs. 1 Satz 1
Nr. 5 Halbsatz 2 SGB V, dass die angestellten Ärzte bei der Ermittlung des
Versorgungsgrades nicht mitzurechnen seien. Soweit die Klägerin nämlich
offensichtlich aus Juni/Juli 2007 datierende Erklärungen der Konkurrenten aus dem
Planungsbereich zu den Gerichtsakten gereicht habe, sei darauf hinzuweisen, dass der
Beschluss des Beklagten unter Berücksichtigung des von ihm zum Zeitpunkt seiner
Entscheidung ermittelten Sachverhaltes den Gegenstand der gerichtlichen Prüfung
bilde. Mit dem ihm bekannten Sachverhalt habe sich der Beklagte in ausreichender
Weise auseinandergesetzt und sei rechtmäßiger Ausnutzung seines
Beurteilungsspielraumes zu seiner Entscheidung gelangt.
Hiergegen richtet sich die Berufung der Klägerin vom 14.09.2007. Die Voraussetzungen
für eine Sonderbedarfszulassung seien nicht gegeben, da sie einen
Ausnahmetatbestand darstelle, so dass an das Vorliegen ihrer Voraussetzung ein
strenger Maßstab anzulegen sei. Der dem Beklagten eingeräumte
Beurteilungsspielraum sei nicht ordnungsgemäß ausgeübt worden, da der besondere
Versorgungsbedarf nicht in gebotenem Maße ermittelt worden sei. Das
Bundessozialgericht (BSG) habe in seiner Entscheidung vom 28.06.2000 (B 6 KA 35/99
R) entschieden, dass eingeholte Auskünfte von bereits niedergelassenen Ärzten durch
weitere Ermittlungen objektiviert werden müssten. Der Beklagte habe es unterlassen,
diese Grundsätze auf den vorliegenden Fall der Sonderbedarfszulassung im
Zusammenhang mit den Wartezeiten zu übertragen. Die Klägerin habe im Juni 2007
eine Umfrage unter den Praxen im Planungsbereich O gestartet. Diese habe ergeben,
dass zwischen den Wartezeiten in akuten Fällen, in dringenden Fällen, bei
Kontrolluntersuchungen und bei planbaren Untersuchungen differenziert werden müsse.
Die Auskünfte seien höchst unterschiedlich gewesen. Bei akuten Erkrankungen
erhielten die Patienten einen Termin am selben Tag, in dringenden Fällen in wenigen
Tagen, ansonsten differierten die Wartezeiten. Auf jeden Fall habe sich aber durch die
Umfrage herausgestellt, dass bei den niedergelassenen Kardiologen noch Kapazitäten
frei seien. Diese von der Klägerin durchgeführte Umfrage hätte vom Beklagten im
Rahmen seiner Amtsermittlungspflicht zur Ermittlung des besonderen
Versorgungsbedarfs für kardiologische Leistungen im Planungsbereich O erfolgen
müssen. Aus diesem Grunde sei die erstinstanzliche Entscheidung aufzuheben.
19
Die Klägerin beantragt,
20
das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 18.07.2007 abzuändern und den Bescheid
des Beklagten vom 04.05.2006 aufzuheben.
21
Der Beklagte beantragt,
22
die Berufung zurückzuweisen.
23
Die Beigeladene zu 8) beantragt,
24
die Berufung zurückzuweisen.
25
Der Beklagte und die Beigeladene zu 8) halten die erstinstanzliche Entscheidung für
zutreffend.
26
Wegen der weiteren Darstellung des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der
Gerichts- und Verwaltungsakte sowie der Zulassungsakte, die der Senat beigezogen
hat und deren Inhalt Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist sowie auf
den Vortrag der Beteiligten im Übrigen verwiesen.
27
Entscheidungsgründe:
28
Die zulässige Berufung der Klägerin ist nicht begründet.
29
Die Klägerin ist durch den angefochtenen Beschluss des Beklagten vom 10.05.2006
nicht beschwert im Sinne des § 54 Abs. 2 Satz 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG),
denn der Beklagte hat der Beigeladenen zu 8) zu Recht die beantragte
Sonderbedarfszulassung erteilt. Hierzu verweist der Senat zunächst in entsprechender
Anwendung des § 153 Abs. 2 SGG auf die zutreffenden und ausführlichen Gründe der
erstinstanzlichen Entscheidung, die er sich nach Prüfung der Sach- und Rechtslage zu
eigen macht.
30
Auch das Vorbringen der Klägerin zur Begründung ihrer Berufung führt zu keiner
abweichenden Entscheidung, denn es vermag die Rechtmäßigkeit des angefochhtenen
Bescheides nicht in Frage zu stellen. Anhaltspunkte dafür, dass der Beklagte seiner
Entscheidung einen unzutreffenden Sachverhalt zugrunde gelegt hat, ergeben sich
insbesondere aus den von der Klägerin vorgelegten Ermittlungsergebnissen aus
Juni/Juli 2007 nicht. Zum einen ist mit dem Sozialgericht davon auszugehen, dass
maßgeblich für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit der Sachverhalt im Zeitpunkt der
Bescheiderteilung also im Mai 2006, ist. Zum anderen lässt sich dem diesbezüglichen
Vortrag der Klägerin nicht entnehmen, dass bei der kardiologischen Versorgung der
Versicherten im Planungsbereich O keine Wartezeiten bestehen, vielmehr ist der
Vortrag nur dazu geeignet, deutlich zu machen, dass Wartezeiten unterschiedlicher
Dauer vorliegen. Darüber hinaus hält der Senat den Hinweis der Klägerin, in akuten und
dringenden Fällen seien keine Wartezeiten ermittelt worden, für neben der Sache
liegend, denn Versicherte mit derartigen Beschwerden werden naturgemäß sofort
behandelt, andernfalls macht sich der Arzt der unterlassenen Hilfeleistung strafbar. Der
Senat hält auch die vom Beklagten auf Grund des ermittelten Sachverhaltes
vorgenommene Wertung, der Versorgungsbedarf ergebe sich aus den zu langen
Wartezeiten, für rechtlich nicht zu beanstanden, denn die Frage, ob den Versicherten
Wartezeiten zuzumuten sind, ist gerade vor dem Hintergrund der Notwendigkeit, eine
kardiologische Beschwerdesymptomatik kurzfristig abzuklären, ein sachgerechtes
Auswahlkriterium. Die Favorisierung des Kriteriums der Wartezeit vor anderen Kriterien
wie etwas das Verhältnis der Arztdichte im Planungsbereich oder die Fallzahlen der
31
kardiologisch ausgerichteten Praxen ist vom Beurteilungsspielraum des Beklagten
gedeckt. Das ergibt sich vorliegend insbesondere aus dem Umstand, dass der Beklagte
diese Kriterien in seine Überlegung einbezogen, ihnen aber letztlich nicht die
entscheidungserhebliche Bedeutung beigemessen hat. Zweifel im Zusammenhang mit
der Favorisierung des Kriteriums der Wartezeit, die sich daraus ergeben könnten, dass
der Beklagte es unterlassen hat, hierzu Ermittlungen bei den kardiologisch
ausgerichteten Praxen im Planungsbereich O anzustellen, werden nach Ansicht des
Senats dadurch ausgeräumt, dass der Beklagte seine Informationen zu den Wartezeiten
aus verschiedenen Quellen bezogen hat. Wenn auch die diesbezüglichen Angaben der
Beigeladenen zu 8), die aus der Erteilung des Sonderbedarfszulassung einen
unmittelbaren Vorteil erhält, wegen der Interessenlage zurückhaltend zu bewerten sind
und die Anführung der Auskünfte der Mitarbeiter des Beklagten eher laienhaft wirken,
sieht der Senat diese Defizite auf jeden Fall durch die Auskunft der Verbände als
ausgeglichen an. Der Landesverband der BKK und die AOK Rheinland/Hamburg haben
angegeben, dass die Angaben zu den Wartezeiten grundsätzlich zu bestätigen sind.
Anhaltspunkte dafür, diese Auskünfte zurückhaltend zu bewerten, bestehen nicht und
sind auch nicht denkbar, so dass die vom Beklagten letztlich vorgenommene Wertung,
Wartezeiten von mehr als zwei Monaten seien unzumutbar, vertretbar ist.
Gegen die Erteilung der Sonderbedarfszulassung für die Beigeladene zu 8) spricht auch
nicht der von der Klägervertreterin in der mündlichen Verhandlung angesprochene
Umstand, dass diese bereits als Jobsharing-Partnerin in der Praxis der Frau Dr. A tätig
ist und deshalb durch die Erteilung der Sonderbedarfszulassung kein weiterer
Versorgungsbedarf gedeckt wird. Dieser Gesichtspunkt greift deshalb nicht durch, weil §
101 Abs. 1 Nr. 4 SGB V vorsieht, dass sich die Partner der
Berufsausübungsgemeinschaft gegenüber dem Zulassungsausschuss zu einer
Leistungsbegrenzung verpflichten, die den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich
überschreitet. Es bedarf keiner weiteren Ausführungen, dass dieses Kriterium entfällt,
wenn der Beigeladenen zu 8) eine Sonderbedarfszulassung erteilt wird.
32
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a SGG i. §§ 154 Abs. 1, 162 Abs. 3 SGG.
33
Der Senat hat die Revision zugelassen, da er der bisher höchst richterlich nicht
geklärten Frage, in wieweit Wartezeiten im Bereich der Sonderbedarfszulassung eine
entscheidungserhebliche Rolle spielen und der damit im Zusammenhang stehenden
weiteren Frage, von welcher Dauer an Wartezeiten unzumutbar sind, grundsätzliche
Bedeutung beimisst (§ 160 Abs. 2 SGG).
34