Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 29.08.2002
LSG NRW: orthopädie, chirurgie, stationäre behandlung, lege artis, abrechnung, eingriff, vertreter, operation, krankenversicherung, ausstattung
Landessozialgericht NRW, L 16 KR 43/01
Datum:
29.08.2002
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
16. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 16 KR 43/01
Vorinstanz:
Sozialgericht Düsseldorf, S 1 KR 33/00
Nachinstanz:
Bundessozialgericht, B 3 KR 28/02 R
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts
Düsseldorf vom 19. Februar 2001 wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten haben die Beteiligten einander auch für das
Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand:
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Streitig ist die Höhe der Vergütung für eine stationäre Behandlung eines Versicherten
der Beklagten.
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Die klagende GmbH ist Trägerin des ...-Krankenhauses in R ...- ..., das ein
Plankrankenhaus ist. Nach dem Feststellungsbescheid der Bezirksregierung Münster
vom 24.08.1980 idF des Änderungsbescheides vom 03.11.1997 sind für das
Krankenhaus u.a. die Fachabteilungen "Allgemeine Chirurgie" und "Orthopädie
(Belegabteilung)" festgesetzt. Die einschlägige Pflegesatzvereinbarung für das Jahr
1998 enthält unter dem Abschnitt I "Voraussichtliche Leistungsstrukturen" Ziffer 2
folgende Regelung:
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"Die auf der Grundlage des Antrages des Krankenhauses vereinbarten
Abteilungspflegesätze sowie der Basispflegesätze (§ 13 BPflV) und Fallpauschalen und
Sonderentgelte (§ 11 BPflV) sind in den Anlagen V2, V3, K5, K6 und K7 zu dieser
Vereinbarung dargestellt. Im übrigen gilt der Grundsatz, dass nicht vereinbarte
Fallpauschalen und Sonderentgelte im Notfall sowie dann abrechnungsfähig sind, wenn
sie dem Versorgungsauftrag entsprechen."
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In der Anlage V 3 "Fallpauschale für die Fachabteilung" ist für die Fachabteilung 23
"Orthopädie" eine Fallpauschale 17.13 aufgeführt, nicht aber für die Fachabteilung 15
"Allgemeine Chirurgie".
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In der chirurgischen Abteilung des ...-Krankenhauses wurde das Mitglied der Beklagten
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...- ... vom 20.04. bis 06.05.1998 wegen eines Kreuzbandrisses stationär behandelt
(Einsetzen einer Kreuzbandplastik). Die Klägerin stellte der Beklagten hierfür die
Fallpauschale 17.13 in Höhe von DM 10154,23 in Rechnung (Rechnungsdatum
22.07.1998). In einem Begleitschreiben ist u.a. ausgeführt, es sei gemäss § 14 Abs. 2
Satz 2 der Bundespflege satzverordnung (BPflV) der Pflegesatz der zuletzt
aufnehmenden Fachabteilung zu berechnen. Demnach sei unerheblich, welche
Abteilung die Leistung erbracht habe. Die Beklagte überwies lediglich DM 7700,49. Die
Fallpauschale 17.13 sei ausdrücklich für die Belegabteilung "Orthopädie" vereinbart.
Eine Abrechnung dieser Fallpauschale über die Hauptabteilung Chirurgie sei nicht
möglich.
Hiergegen hat die Klägerin am 11.02.1999 Klage erhoben. Das ...-Krankenhaus sei als
Plankrankenhaus gemäss § 108 Nr. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche
Krankenversicherung (SGB V) in den Krankenhausplan des Landes aufgenommen. Mit
der Behandlung des Versicherten der Beklagten in der Chirurgischen Abteilung habe
sich die Klägerin im Rahmen des Versorgungsvertrages bewegt, wie er im Disziplinen-
Spiegel des Feststellungsbescheides der Bezirksregierung festgelegt sei. Der darin
fixierte Versorgungsauftrag sei einer einschränkenden Regelung durch die
Pflegesatzvereinbarung entzogen. Bereits nach dem Wortlaut des § 14 Abs. 3 Satz 1
und Abs. 4 Satz 1 BPflV müßten Fallpauschalen bzw. Sonderentgelte unabhängig von
dem jeweiligen krankenhausindividuellen Pflegesatzverfahren zwingend erhoben
werden, d.h. sie müßten berechnet werden, sofern ein subsummierbarer
Abrechnungsfall vorliege. Die Funktion der Pflegesatzvereinbarung bestehe im
Wesentlichen darin, den Leistungsrahmen und die Kostenentwicklung festzuschreiben,
welche für die Bemessung des jeweiligen Pflegesatzes maßgeblich seien. Der
Sanktionsmechanismus der §§ 11, 12 BPflV trete ein, sofern die in der
Pflegesatzvereinbarung vor auskalkulierten Leistungsvolumina überschritten würden.
Die Bundespflegesatzverordnung enthalte keine Norm, die ein Abrechnungsverbot
statuiere.
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Die Klägerin hat beantragt,
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die Beklagte zu verurteilen, 2444,74 DM nebst 2 % Zinsen über dem jeweiligen
Basiszinssatz der Europäischen Zentralbank ab 09.08.1998 zu zahlen.
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Die Beklagte hat beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie hat an ihrer bislang vertretenen Auffassung festgehalten. Nach § 14 Abs. 1 Satz 2
BPflV dürften Fallpauschalen und Sonderentgelte nur im Rahmen des
Versorgungsauftrages abgerechnet werden. Dieser werde durch die
Pflegesatzvereinbarung konkretisiert. Die streitige Fallpauschale 17.13 sei im
bundesweiten Entgeltkatalog der Gruppe 17 "Operationen an den Bewegungsorganen"
zugeordnet. In der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Westfalen-Lippe würden "
... Erkrankungen, Verletzungen und Verletzungsfolgen der Stütz- und
Bewegungsorgane ..." dem Fachgebiet Orthopädie zugerechnet. Unter
Berücksichtigung der vorhandenen Abteilungen und der medizinischen Zuordnung
innerhalb der Weiterbildungsordnung sei die Fallpauschale 17.13 folglich für die
Fachabteilung "Orthopädie" des Elisabeth-Krankenhauses vereinbart worden. Eine
entsprechende Vereinbarung für die Fachabteilung "Chirurgie" sei nicht getroffen
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worden. Die Formulierung des Satzes 2 des Abschnitts I 2 der Pflegesatzvereinbarung
1998 stelle klar, dass zunächst die Vereinbarung Grundlage der Abrechnung sei. Erst
wenn dort keine Regelung zu finden wäre, gelte der zweite Satz. Da für die
Fallpauschale 17.13 aber vorliegend eine Vereinbarung getroffen worden sei, könne die
Vorschrift nicht greifen. Somit sei die Abrechnung der Fallpauschale 17.13 nur über die
Fachabteilung "Orthopädie" möglich. Grundsätzlich käme vorliegend nur eine
Abrechnung über den Abteilungspflegesatz "Chirurgie" einschließlich Basispflegesatz
in Betracht. Die Beklagte habe jedoch der Klägerin zur Vermeidung eines Rechtsstreits
bereits die günstigere Abrechnungsvariante (Fallpauschale 17.13 für die Fachabteilung
"Orthopädie") zugestanden.
Mit Urteil vom 19.02.2001 hat das Sozialgericht die Beklagte antragsgemäss verurteilt.
Die Klägerin müsse sich nicht so behandeln lassen, als sei der Versicherte wie ein
Belegpatient versorgt worden. Die Beklagte könne sich insbesondere nicht darauf
berufen, die Fallpauschale Nr. 17.13 sei in der Anlage V3 zu Pflegesatzvereinbarung
1998 nur bei der Belegabteilung "Orthopädie" aufgeführt. Voraussetzung für die
Berechnung der Fallpauschalen gegenüber der Krankenkassen sei gemäss §§ 14 Abs.
4 Sätze 1 und 2 BPflV , dass ein abrechnungsfähiger Behandlungsfall vorliege.
Unstreitig sei zwischen den Beteiligten, dass der Behandlungsfall hier die
Voraussetzungen der Fallpauschale 17.13 erfülle. § 14 Abs. 1 Satz 2 BPflV begrenze
den Bereich für die Abrechnung von Fallpauschalen insoweit, als sie nur im Rahmen
des Versorgungsauftrages berechnet werden dürfen. Der Versorgungsauftrag werde
gemäss § 4 Nr. 1 BPflV bei Plankrankenhäusern in erster Linie durch die Festlegungen
des Krankenhausplanes und den Feststellungsbescheid der zuständigen
Bezirksregierung bestimmt. Dieser habe für das ...-Krankenhaus sowohl eine
Fachabteilung "Allgemeine Chirurgie" als auch eine Fachabteilung "Orthopädie" zum
Inhalt. Die Behandlung des Versicherten wegen der Kreuzbandruptur habe hinsichtlich
ihrer medizinischen Zuordnung, wie dies die Weiterbildungsordnungen deutlich
machten, sowohl in der Fachabteilung "Chirurgie" als auch in der Fachabteilung
"Orthopädie" durchgeführt werden können. Entgegen der Ansicht der Beklagten stellte
die Pflegesatzvereinbarung keine vertragliche Konkretisierung des
Versorgungsauftrages dar. Gegenstand der Pflegevereinbarung sei nach § 18 Abs. 1
Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) ausschließlich der Pflegesatz.
Wenn gemäss Abschnitt 1 der Pflegesatzvereinbarung 1998 der Grundsatz gelte, dass
nicht vereinbarte Fallpauschalen dann abrechnungsfähig seien, wenn sie dem
Versorgungsauftrag entsprächen, so schließe diese Abrede eine Abrechnung der
Fallpauschale Nr. 17.13 für die Fallabteilung "Chirurgie" nicht aus. Sie sei für diese
Abteilung nicht vereinbart und deshalb ebenso abrechenbar wie eine Fallpauschale, die
für keine Abteilung vereinbart sei, aber dem Versorgungsauftrag entspreche.
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Gegen dieses ihr am 01.03.2001 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 09.03.2001
Berufung eingelegt. Das angefochtene Urteil verletze die §§ 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V,
14 Abs. 1 Satz 2, 23 Abs. 2 Satz 2 BPflV und 17 Abs. 1 Satz 3 KHG. Danach dürfe ein
gemäss § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus nur solche Leistungen erbringen und
abrechnen, die seinem Versorgungsauftrag entsprechen. Der Versorgungsvortrag eines
Krankenhauses ergebe sich aus dem gemäss § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG erlassenen
Feststellungsbescheid. Aus dem hier einschlägigen Feststellungsbescheid sei
ersichtlich, dass die "Orthopädie", welcher die hier abgerechnete Fallpauschale
zuzuordnen sei, im Krankenhaus der Klägerin als Belegeabteilung ausgewiesen sei.
Dies folge aus dem Klammerzusatz "(b)" in der Auflistung der in den Versorgungsauftrag
der Klägerin fallenden Disziplinen. Dem gemäss sei der Versorgungsauftrag der
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Klägerin bezüglich der Leistungen der "Orthopädie" so zu definieren, dass Leistungen
dieser Art nur in der Belegabteilung erbracht und nur entsprechend abgerechnet werden
dürften. Der Versorgungsauftrag eines Krankenhauses sei nicht von diesem zu
konkretisieren, er sei vielmehr vorgegeben. Im Einzelfall gehe es nur darum, ob ein
konkreter Behandlungsfall unter dem Versorgungsauftrag zu subsummieren sei oder
nicht. Der Klägerin stehe nicht das Recht zu, willkürlich darüber zu disponieren, ob sie
durch ausschließlich organisatorische Maßnahmen den Kostenträger mit höheren oder
niedrigeren Kosten belasten wolle.
Die Beklagte beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 19.02.2001 zu ändern und die Klage
abzuweisen.
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Die Klägerin beantragt,
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die Berufung der Beklagten zurückzuweisen.
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Sie hält demgegenüber das erstinstanzliche Urteil für zutreffend und betont,
entsprechend dem Feststellungsbescheid sei für das Krankenhaus die Hauptabteilung
"Chirurgie" und die Abteilung "Orthopädie" als Belegabteilung zugelassen. Die
Krankenhausträger konkretisierten im Rahmen der Planvorgaben den
Versorgungsauftrag einseitig. Die Klägerin sei insofern berechtigt gewesen, den
betreffenden Eingriff der Hauptabteilung "Chirurgie" zuzuweisen. Die
Pflegesatzvereinbarung und ihre gesetzlichen Grundlagen in §§ 17, 18 KHG beträfen
lediglich die Bemessungsgrundlagen. Sie seien grundsätzlich nicht geeignet, den
Versorgungsauftrag zu konkretisieren. Bereits deshalb könne die
Pflegesatzvereinbarung kein Abrechnungsverbot statuieren, so dass das Entgeltsystem
der Bundespflegesatzverordnung zwingend sei. Die Hauptabteilung "Chirurgie" sei
sowohl hinsichtlich ihrer personellen und apparativen Ausstattung im Stande als auch
durch ihre Weiterbildungsordnung ermächtigt gewesen, den Eingriff lege artis
durchzuführen. Deshalb sei die Operation nicht der Belegabteilung "Orthopädie" mit der
nach § 23 Abs. 2 Satz 2 BPflV gekürzten Fallpauschale vorbehalten geblieben.
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Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Akten,
die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, ergänzend Bezug
genommen.
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Entscheidungsgründe:
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Die zulässige Berufung ist nicht begründet. Das Sozialgericht hat der Klage zu Recht
stattgegeben.
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Auch zur Überzeugung des Senats durfte die Klägerin den streitgegenständlichen
Eingriff - Einsetzen einer Kreuzbandplastik - in der Hauptabteilung Chirurgie
durchführen und hierfür die ungekürzte Fallpauschale 17.13 abrechnen. Der Senat
schließt sich nach eigener Prüfung und Überzeugungsbildung vollinhaltlich dem
erstinstanzlichen Urteil an. Soweit er die Berufung aus den Gründen der angefochtenen
Entscheidung als unbegründet zurückweist, sieht er von einer weiteren Darstellung der
Entscheidungsgründe ab, § 153 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG).
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Insbesondere konnte der Senat die vom Vertreter der Beklagten in der mündlichen
Verhandlung geäußerte Auffassung nicht bestätigt finden, das Krankenhaus beeinflusse
durch manipulative Dispositionen, ob zu Lasten der Solidargemeinschaft für die
betreffende Operation lediglich die gekürzte Fallpauschale der Belegabteilung oder die
volle Fallpauschale der Hauptabteilung anfalle. Denn die Vertreter der Klägerin haben
nachvollziehbar dargelegt, dass die in der Abteilung "Orthopädie" tätigen Belegärzte
regelmässig ihre eigenen Patienten operierten. Eine Versorgung in der Hauptabteilung
erfolge demgegenüber, wenn ein niedergelassener Arzt Krankenhausbehandlung
verordnet habe.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).
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Der Senat hat die Revision nach § 144 Abs. 2 Ziffer 2 SGG zugelassen, da er der
Rechtssache grundsätzliche Bedeutung beimißt.
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