Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 09.04.2003
LSG NRW: vergütung, forschung, abschlag, anteil, beschränkung, auszahlung, volumen, leistungserbringer, öffentlich, verfügung
Landessozialgericht NRW, L 11 KA 97/00
Datum:
09.04.2003
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
11. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 11 KA 97/00
Vorinstanz:
Sozialgericht Düsseldorf, S 33 (17) KA 269/98
Nachinstanz:
Bundessozialgericht, B 6 KA 43/03 R
Sachgebiet:
Vertragsarztrecht
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts
Düsseldorf vom 07.06.2000 abgeändert. Die Beklagte wird unter
Abänderung ihrer Bescheide vom 23.01.1997, 23.04.1997 und
23.07.1997 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 02.06.1998
verurteilt, über die Honorarfestsetzung unter Beachtung der
Rechtsauffassung des Senats erneut zu entscheiden. Die Beklagte trägt
die außergerichtlichen Kosten der Klägerin in beiden Rechtszügen. Die
Revision wird zugelassen.
Tatbestand:
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Die Beteiligten streiten über die Honorarfestsetzung für die Quartale III/1996 bis I/1997
für die aufgrund von Institutsermächtigungen erbrachten Leistungen.
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Der Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der Beklagten sah mit Wirkung vom 01.07.1996
erstmals eine fachgruppenspezifische Honorartopfbildung vor (§ 6 Abs. 4 a HVM).
Danach wurde der nach Abzug der Vorwegzahlungen verbleibende
Gesamtvergütungsbetrag auf die Honorartöpfe wie folgt verteilt:
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Arztgruppe:
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Anästhestisten 0,97 % Augenärzte 4,48 % Chirurgen 3,51 % Gynäkologen 9,94 % HNO-
Ärzte 4,31 % Hautärzte 3,02 % fachärztlich tätige Internisten 3,96 % fachärztlich tätige
Kinderärzte 0,63 % Laborärzte 2,98 % Lungenärzte 1,10 % Mund-Kiefer-
Gesichtschirurgen 0,43 % Nervenärzte 3,85 % Neurochirurgen 0,04 % Orthopäden 6,78
% Pathologen 0,66 % ärztliche Psychotherapeuten 0,35 % Radiologen 5,96 % Urologen
2,68 % Nuklearmediziner 0,46 % hausärztlich tätige Ärzte 39,81 % (Internisten, Pädiater,
Allgemeinärzte, prak. Ärzte) Nichtvertragsärzte 0,90 % (nichtärztliche
Psychotherapeuten/Verhaltenstherapeuten, Psychagogen, sonstige Ärzte) Polikliniken
0,41 % Institute/Krankenhäuser 2,77 %.
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Mit Beschluss vom 28.09.1996 (Rheinisches Ärzteblatt 11/96 Seite 49) wurde die
Bildung fachgruppenspezifischer Honorartöpfe rückwirkend ab 01.07.1996 wieder
aufgehoben, jedoch blieben für Polikliniken (0,41 %) und für Krankenhäuser/Institute
(1,20 %) entsprechende Honorartöpfe bestehen. Der HVM der Beklagten in der Fassung
ab 01.01.1997 (Rheinisches Ärzteblatt 1/97, Seite 89 ff. und 5/97, Seite 90 ff.) sah dann
wieder eine Honorarverteilung auf der Basis fachgruppenspezifischer Honorartöpfe vor
(§ 6 Abs. 4 a HVM). Für Institute/Krankenhäuser wurde ein Anteil des verbleibenden
Gesamtvergütungsbetrages von 0,99 % festgelegt.
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Für die streitbefangenen Quartale ergab sich für die von Krankenhäusern und Instituten
erbrachten Leistungen ein Punktwert, der (deutlich) unter dem Punktwert für von
Vertragsärzten und ermächtigten Ärzten erbrachten Leistungen lag.
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Die Klägerin legte Widerspruch gegen die Quartalskonto/Abrechnungsbescheide der
Beklagten vom 23.01.1997, 23.04.1997 und 23.07.1997 ein. Zur Begründung führte sie
aus, dass die Beklagte über die gesetzlich vorgesehene 10prozentige Kürzung gemäß §
120 SGB V hinaus weitere Kürzungen zu Lasten der Krankenhäuser/Institute
vorgenommen habe. Diese ergebe sich aufgrund der Bildung des Honorartopfes
zwangsläufig; der Honorartopf sei derart klein bemessen , dass sich für die von
Krankenhäusern und/oder Instituten erbrachten Leistungen ein entsprechend niedriger
Punktwert ergeben musste.
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Die Beklagte wies die Widersprüche der Klägerin mit Bescheid vom 02.06.1998 zurück.
In der Begründung des Bescheides heißt es, die angefochtenen Honorarbescheide
stünden im Einklang mit den für die Abrechnung geltenden Bestimmungen, die sich
insbesondere aus dem HVM ergäben.
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Dagegen hat die Klägerin Klage erhoben und zur Begründung sich im Wesentlichen auf
ihre Ausführungen im Widerspruchsverfahren bezogen. Die Honorartopfbildung der
Beklagten und die sich daraus ergebende Honorarberechnung führe dazu, dass
hinsichtlich der Leistungen von Krankenhäusern und Instituten zwangsläufig eine
Unterdeckung pro Fall entstehe.
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Die Klägerin hat beantragt,
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die Quartalskonto/Abrechnungsbescheide für die Quartale III/1996 bis I/1997 in der
Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 02.06.1998 aufzuheben und die Beklagte zu
verurteilen, über die Honorarfestsetzung insoweit unter Beachtung der
Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.
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Die Beklagte hat beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie hat auf ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid verwiesen und dargelegt, dass
die den Abrechnungen zugrundeliegenden Regelungen in ihren HVMs mit
höherrangigem Recht (insbesondere SGB V und Grundgesetz) in Einklang stünden.
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Mit Urteil vom 07.06.2000 hat das Sozialgericht (SG) Düsseldorf die Klage abgewiesen
und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, in Anwendung der Grundsätze des
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Bundessozialgerichts (BSG) habe die Beklagte eine nicht zu beanstandende
Honorarverteilung vorgenommen. Eine Honorarverteilung auf der Basis der Bildung von
Honorartöpfen sei nicht zu beanstanden. Die Bildung eines Honorartopfes für
Institute/Krankenhäuser sei ebenfalls zulässig. Die Beklagte habe auch die ihr
obliegende Beobachtungs- und Handlungsverpflichtung nicht verletzt, da die
Punktwertentwicklung erstmals im Quartals I/1997 als dauerhaft und vom Umfang her
als relevant anzusehen sei.
Im Berufungsverfahren hat die Klägerin in Ergänzung ihres Vorbringens aus dem
Widerspruchs- und Klageverfahren ausgeführt, dass aufgrund der bestehenden
Ermächtigungen ausschließlich Leistungen im Auftrag von niedergelassenen Ärzten
erbracht würden, so dass sie für eine Mengenentwicklung oder Leistungsausweitung
nicht zur Verantwortung gezogen werden könne. Im Übrigen sei es bedenklich, dass bei
entsprechender Unterversorgung im niedergelassenen Bereich Ermächtigungen weiter
ausgesprochen würden, jedoch die Beklagte den Honorartopf nicht anpasse. Weiterhin
müsse Berücksichtigung finden, dass aus dem Honorartopf Krankenhäuser/Institute alle
Leistungen nach demselben Punktwert vergütet würden unabhängig davon, ob es sich
um internistische, pädiatrische, radiologische oder strahlentherapeutische Leistungen
handele. Im Übrigen bestehe auch schon aufgrund der Regelungen im Einheitlichen
Bewertungsmaßstab (EBM) eine Ungleichbehandlung zu Lasten der ermächtigten
Institute, da die Ordinationsgebühr lediglich 180 Punkte betrage, während
niedergelassene Ärzte für dieselbe Leistung bis zu 420 Punkte erhielten; zudem werde
von der Beklagte nicht anerkannt, dass die Klägerin als ermächtigtes Krankenhaus die
Ziffer 2 EBM (sogenannte Konsultationsgebühr) abrechnen könne.
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Die Klägerin beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 07.06.2000 abzuändern und die Beklagte
unter Aufhebung der Quartalskonto/Abrechnungsbescheide für die Quartale III/1996 bis
I/1997 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 02.06.1998 zu verpflichten, über
die Honorarfestsetzung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senates erneut zu
entscheiden.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Die Beklagte hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend.
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Im Termin am 11.12.2001 hat der Senat darauf hingewiesen, dass Bedenken an der
Rechtmäßigkeit der Bildung des streitigen Honorartopfes insofern bestünden, als daraus
auch Notfallleistungen an Krankenhäusern jeglicher Art vergütet würden, die nach der
Vertragslage in Nordrhein mit 90 % der Vergütung für Vertragsärzte abzugelten seien;
weiterhin würden aus diesem Topf auch die Leistungen im Rahmen von
Ermächtigungen von Instituten an Universitätskliniken bedient. Nach der Entscheidung
des BSG vom 13.05.1998 enthalte § 120 Abs. 3 SGB V keine Beschränkung des
Anwendungsbereiches nur auf die Leistungen, die Gegenstand einer sogenannten
Poliklinikermächtigung nach § 117 Satz 1 SGB V seien.
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Dazu hat die Beklagte ausgeführt, eine Vergütung der Leistungskomplexe
Notfallleistungen jeglicher Art und Leistungen aus Institutsermächtigungen aus
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getrennten Honorartöpfen liefe der Systematik des HVMs der Beklagten zuwider. An der
Befugnis der Beklagten zu dieser Honorarverteilung und damit an der Rechtmäßigkeit
könne unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des BSG nicht gezweifelt werden,
auch wenn aus dem Honorartopf Institute/Krankenhäuser bestimmte Leistungen,
nämlich Notfallleistungen, nach der nordrheinischen Vertragslage mit 90 % der
Vergütung für Vertragsärzte abzugelten seien. Das BSG habe etwa in seiner
Entscheidung vom 29.09.1993 (B 6 KA 65/91 R) ausgeführt, dass der Grundsatz der
leistungsproportionalen Verteilung gerade nicht bedeute, dass die Leistungen nach ihrer
Art und ihrem Umfang stets gleichmäßig, d.h. mit einem für alle Leistungen einheitlichen
Punktwert vergütet werden müssen. Die Leistungen aus Notfallbehandlungen an
Kliniken und aus Institutsermächtigungen an Kliniken würden nach ihrer Art und ihrem
Umfang nicht so wesentliche spezifische Unterschiede aufweisen, dass es sachlich
gerechtfertigt wäre, sie lediglich wegen der unterschiedlichen Vergütungssystematik
und damit auch Vergütungshöhe aus differenten Honorartöpfen zu vergüten. Für die
Beklagte sei zur Zeit nicht mit Sicherheit feststellbar, ob eine Datenlage herstellbar sei,
die eine Differenzierung der abgerechneten Institutsermächtigungen an
Krankenhäusern einerseits und an Universitätskliniken andererseits ermögliche, um alle
Leistungen aus Institutsermächtigungen an Universitätskliniken mit einem Abschlag von
insgesamt 30 % zu vergüten. Die Beklagte begründe die Vergütung von Leistungen aus
Institutsermächtigungen an Krankenhäusern aus dem Honorartopf "Institute/
Krankenhäuser" und die Vergütung von Leistungen aus persönlichen Ermächtigungen
an Krankenhäusern aus dem jeweiligen Fachgruppentopf mit einer durch die Art der
Ermächtigung bedingten differenten Qualifikation.
Die Verwaltungsakten der Beklagten haben vorgelegen und sind Gegenstand der
mündlichen Verhandlung gewesen. Auf den Inhalt dieser Akten und den der Streitakten
wird - insbesondere hinsichtlich des Vorbringens der Beteiligten - ergänzend Bezug
genommen.
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Entscheidungsgründe:
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Die zulässige Berufung der Klägerin ist begründet.
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Die angefochtenen Honorarbescheide der Beklagten sind rechtswidrig, da sie den
Anspruch der Klägerin auf Einhaltung des Grundsatzes der
Honorarverteilungsgerechtigkeit verletzen. Die Beklagte hat eine Neubescheidung unter
Beachtung der Rechtsauffassung des Senates vorzunehmen.
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Honorarverteilungsregelungen einer Kassenärztlichen Vereinigung (KV) sind in erster
Linie an den gesetzlichen Vorgaben des § 85 Abs. 4 SGB V zu messen. Zentrale
Bedeutung kommt dabei der Bestimmung des § 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V zu, nach der
bei der Verteilung der Gesamtvergütung Art und Umfang der Leistung des Kassenarztes
zugrunde zulegen sind. Dieser Vorschrift kann nicht die Forderung entnommen werden,
die Leistungen müssten nach ihrer Art und ihrem Umfang stets gleichmäßig, d.h. mit
einem für alle Leistungen einheitlichen Punktwert honoriert werden. Im Hinblick auf die
berufsregelnde Tendenz von Honorarverteilungsvorschriften darf die KV die Verteilung
allerdings nicht nach freiem Ermessen gestalten; sie ist vielmehr an den Grundsatz der
leistungsproportionalen Verteilung gebunden. Dieser besagt, dass die ärztlichen
Leistungen prinzipiell gleichmäßig zu vergüten sind. Der normsetzenden Körperschaft
bleibt jedoch ein Spielraum für sachlich gerechtfertigte Abweichungen von diesem
Grundsatz, der es ihr ermöglicht, ihrem Sicherstellungsauftrag und ihren sonstigen
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vertraglichen und gesetzlichen Verpflichtungen gerecht zu werden. In Anwendung
dieser Grundsätze hat das BSG bereits mehrfach Honorarverteilungsregelungen
gebilligt, mit denen die KVen auf die durch § 85 Abs. 3 a bis c SGB V vorgenommene
Begrenzung des Anstiegs der Gesamtvergütung reagiert haben. Insbesondere ist es
zulässig, im HVM feste fachgruppenbezogene Honorarkontingente zu bilden, auch
wenn das zur Folge haben kann, dass bei unterschiedlicher Mengenentwicklung in
einzelnen ärztlichen Fachgebieten die gleichen Leistungen für Vertragsärzte aus
unterschiedlichen Fachgebieten unterschiedlich hoch vergütet werden; § 85 Abs. 4 Satz
6 SGB V gestattet ausdrücklich eine "nach Arztgruppen unterschiedliche"
Honorarverteilung (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 m.w.H.) Aus gesonderten Arzttöpfen
nach Arztgruppen oder Versorgungsgebieten können darüber hinaus auch die Bildung
von Honorartöpfen nach Leistungsbereichen oder Mischsysteme mit Honorartöpfen
sowohl für bestimmte Leistungsbereiche als auch nach Arztgruppen zulässig sein (BSG,
Urteile vom 09.09.1998 - B 6 KA 55/97 R und B 6 KA 61/97 R).
Nach Auffassung des Senates kann unter Berücksichtigung dieser Rechtsprechung des
BSG durch die Beklagte durchaus eine Bildung eines eigenen Honorartopfes für
Krankenhäuser/Institute erfolgen, um damit Verschiebungen, die sich aus
unterschiedlichen Mengenentwicklungen ergeben, entgegenzuwirken.
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Die Beklagte hat jedoch bei der jeweiligen Bildung des streitigen Honorartopfes in
mehrfacher Hinsicht gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit
verstoßen. So hat die Beklagte bei der Topfbildung im HVM vom 01.07.1996 auf den
Honoraranteil des Quartals IV/1995 und bei der Topfbildung im HVM vom 01.01.1997
auf die Vergütungen für punktzahlbewertete ambulante Leistungen aller
Leistungserbringer in den Quartalen I/1996 und II/1996 abgestellt und so den
entsprechenden prozentualen Anteil im Verhältnis der (nach Vorwegabzügen) zu
verteilenden Gesamtvergütung errechnet. Dabei hat die Beklagte jedoch bereits nicht
berücksichtigt, dass für ambulante Notfallbehandlungen im Krankenhaus eine
Verpflichtung bestand, eine Vergütung von 90 % der Vergütung der Vertragsärzte zu
zahlen. Dies hat zur Folge, dass der entsprechende Honorartopf insoweit ein
unzureichendes Volumen hatte. Ein weiterer Gesichtspunkt dafür, dass die Beklagte bei
der Bildung des Honorartopfes diese Vergütungsverpflichtung unberücksichtigt
gelassen hat, ist der Umstand, dass die Beklagte bis Januar 2001 noch eine derartige
Verpflichtung bestritten hat. Erst durch die Entscheidungen der Gerichte der
Sozialgerichtsbarkeit (zuletzt BSG, Urteil vom 31. Januar 2001 - B 6 KA 33/00 R) ist die
Beklagte verpflichtet worden, für Notfallbehandlungen in Krankenhäusern eine der
vertraglichen Verpflichtung entsprechende Vergütung zu zahlen.
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Die streitige Honorartopfbildung erfolgte auch insoweit unter Verletzung des
Grundsatzes der Honorarverteilungsgerechtigkeit, als die Beklagte die Leistungen im
Rahmen von Ermächtigungen von Instituten an Universitätskliniken aus diesem
Honorartopf vergütet. Denn die Beklagte hat bei der Honorartopfbildung
unberücksichtigt gelassen, dass hinsichtlich dieser von Universitätskliniken im Rahmen
ihrer Institutsermächtigungen erbrachten Leistungen nicht eine Auszahlung von 100 %
des Honorars in Betracht kommt. Zwar mag in die Überlegung eingeflossen sein, dass
gemäß § 120 Abs. 3 Satz 2 erster Halbsatz SGB V in der in den streitigen Quartalen
geltenden Fassung bei Leistungserbringung durch öffentlich geförderte Krankenhäuser
ein Investitionskostenabschlag von 10 % vorzunehmen ist. Jedoch ist keinesfalls
berücksichtigt worden, dass darüber hinaus gemäß § 120 Abs. 3 Satz 2 zweiter
Halbsatz SGB V ein weiterer Abschlag von 20 % für Forschung und Lehre zu erfolgen
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hat. Nach der Entscheidung des BSG vom 13.05.1998 (B 6 KA 41/97 R) enthält § 120
Abs. 3 Sätze 1 und 2 SGB V keine Beschränkung des Anwendungsbereiches nur auf
die Leistungen, die Gegenstand einer sogenannten Poliklinikermächtigung nach § 117
Satz 1 SGB V sind. Vielmehr ist nach Auffassung des Senates dieser weitere
20prozentige Honorarabschlag für Forschung und Lehre auch dann zu berücksichtigen,
wenn die Leistungen nicht in einer Poliklinik, sondern in sonstigen Abteilungen einer
Universitätsklinik erbracht werden. Denn ebenso wie bei der Leistungserbringung in
Polikliniken ist bei der Leistungserbringung in anderen Abteilungen von
Universitätskliniken zu berücksichtigen, dass auch insoweit die Leistungserbringung
zugunsten der gesetzlich Krankenversicherten in die universitären Aufgaben von
Forschung und Lehre einfließen und bei der Leistungserbringung Personal und
Sachmittel genutzt werden, für die der Träger der Universitätsklinik auch hinsichtlich der
ambulanten Behandlung einen nicht unerheblichen Kostenanteil trägt.
Der Senat braucht dagegen nicht zu entscheiden, ob bei einer Leistungserbringung
durch persönlich ermächtigte Ärzte einer Universitätsklinik nicht ebenfalls ein
entsprechender Honorarabschlag von insgesamt 30 % zugrunde zulegen ist. Auch für
diese Leistungserbringung gilt, dass auch die persönliche Leistungserbringung durch
den an einer Universitätsklinik tätigen Arzt zumindest teilweise in seine universitären
Verpflichtungen von Forschung und Lehre mit einfließt. Weiterhin gilt auch hier, dass bei
der Leistungserbringung Personal und Sachmittel zur Verfügung stehen, die vom
Klinikträger im Wesentlichen übernommen werden.
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Die Kostenentscheidung erfolgt aus §§ 183 und 193 SGG in der Fassung bis zum
01.01.2002.
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Wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache war die Revision zuzulassen
(§ 160 Abs. 2 SGG).
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