Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 04.06.2003
LSG NRW: vergütung, versorgung, notfall, behandlung, krankenversicherung, rentner, zugehörigkeit, diabetes, gefahr, bedürfnis
Landessozialgericht NRW, L 11 KA 229/01
Datum:
04.06.2003
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
11. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 11 KA 229/01
Vorinstanz:
Sozialgericht Düsseldorf, S 2 KA 307/98
Sachgebiet:
Vertragsarztrecht
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts
Düsseldorf vom 10.10.2001 wird zurückgewiesen. Der Kläger trägt die
außergerichtlichen Kosten der Beklagten auch im Berufungsverfahren.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
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Streitig ist die Höhe der Vergütung für ambulante Notfallbehandlungen im Krankenhaus
im Quartal III/1996.
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Der Kläger ist Träger des Kreiskrankenhauses ..., das im Quartal III/1996 u.a. ambulante
Notfallbehandlungen für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung erbrachte.
Die Vergütung solcher Leistungen war in einem Vertrag geregelt, den die
Krankenhausgesellschaft Nordrhein- Westfalen, die Beklagte, die Kassenärztliche
Vereinigung Westfalen-Lippe und die Verbände der Krankenkassen am 10.05.1994 auf
der Grundlage von § 115 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) geschlossen hatten
(Krankenhausvertrag). Dieser Vertrag enthielt in § 3 folgende Bestimmungen:
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§ 3 Vergütung
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(1) Ambulante Notfallbehandlungen im Krankenhaus sind Leistungen des
Krankenhauses (Institutsleistungen). Sie werden aus der vertragsärztlichen
Gesamtvergütung beglichen. (2) Die zuständige Kassenärztliche Vereinigung rechnet
die durch das Krankenhaus im Rahmen der ambulanten Notfallbehandlung erbrachten
Leistungen nach den Bestimmungen des Bewertungsmaßstabes-Ärzte (BMÄ) bzw. der
Ersatzkassen-Gebührenordnung (E-GO) ab. Bei der Honorierung sind 90 v.H. der für
niedergelassene Vertragsärzte geltenden Vergütungssätze zugrunde zu legen.
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Gegen den Abrechnungsbescheid für das Quartal III/1996 vom 23.01.1997 in Gestalt
des Widerspruchsbescheides vom 24.11.1998 hat der Kläger Klage zum Sozialgericht
Düsseldorf (SG) erhoben. Im Anschluss an die Entscheidung des Bundessozialgerichts
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(BSG) vom 31.01.2001 (Az B 6 KA 33/00 R) hat die Beklagte mit Bescheid vom
28.08.2001 die Vergütung für die Notfallbehand- lungen neu berechnet, dabei den für
Vertragsärzte geltenden sog. "roten Punktwert" zu Grunde gelegt und hiervon 10 v.H.
abgezogen. Der sich hieraus ergebende Betrag wurde dem Kläger ohne zeitliche
Verzögerung gut geschrieben.
Der Kläger hat zum einen gerügt, dass die Beklagte in diese Neuberechnung nicht auch
die Honorare für die Notfallbehandlung von Personen einbezogen habe, die auf Grund
dienstrechtlicher Vorschriften über die Gewährung von Heilfürsorge einen Anspruch auf
unentgeltliche ärztliche Versorgung haben. Die Vergütung dieser Leistungen richte sich
nach derjenigen der Ersatzkassen für vertragsärztliche Leistungen, und der
Geltungsbereich des Krankenhausvertrages sei nicht auf Versicherte der gesetzlichen
Krankenversicherung beschränkt. Zum anderen wenden sich die Kläger gegen die
Begrenzung der Gesamtpunktzahl von Laborleistungen. Es sei rechtswidrig, dass
Abschn. O I Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM-Ä) insoweit für Notfallärzte
pauschal 5 Punkte (Allgemeinversicherte) bzw. 10 Punkte (Rentner) vorsehe. Die
Gruppe der Notfallärzte sei nicht homogen. Im ambulanten Bereich seien
Laborleistungen lediglich im Rahmen des organisierten Notfalldienstes innerhalb der
Praxis denkbar, nicht dagegen beim organisierten Notfalldienst außerhalb der Praxis
oder beim orginären Notfalldienst. Demgegenüber hielten die Krankenhäuser ein
umfassendes Notfalllabor jederzeit und auch für alle selbst eingewiesenen und von
Notfallärzten überwiesenen Patienten bereit. Zudem seien die Fallpunktzahlen nicht
sachgerecht und ohne die erforderlichen Differenzierung erfolgt. Schließlich hat der
Kläger Prozesszinsen geltend gemacht.
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Der Kläger hat beantragt,
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die Beklagte unter teilweiser Aufhebung des Bescheides vom 23.01.1997 in der Gestalt
des Widerspruchsbescheides vom 24.11.1998 und des Bescheides vom 28.08.2001 zu
verurteilen, an ihn aus der Erbringung ambulanter Notfallbehandlungen für das Quartal
III/1996 zusätzlich 26,90 DM sowie für Laborleistungen zusätzlich 5.200,64 DM nebst 4
% Zinsen auf 8.617,37 DM und 5.200,64 DM seit dem 01.02.1997 zu zahlen.
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Die Beklagte hat beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie hat die angefochtenen Bescheide für rechtmäßig gehalten.
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Mit Urteil vom 10.10.2001 hat das SG die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es im
Wesentlichen ausgeführt: Ein Anspruch auf höhere Vergütung wegen der Leistungen im
Rahmen der Heilfürsorge sei nicht zu gewähren, weil die maßgeblichen Kostenträger
am Krankenhausvertrag nicht beteiligt gewesen seien. Der Vertrag lasse eine
Erstreckung auf Dritte nicht erkennen. Im Übrigen würden die Notfallhonorare für
gesetzlich Krankenversicherte anders als bei den Heilfürsorgeberechtigten aus der
Gesamtvergütung bestritten. Auch die Laborleistungen seien nicht höher zu vergüten,
weil der Bewer- tungsausschuss mit der Festlegung der arztgruppenbezogenen
Fallpunktzahlen für Leistungen des Abschnitts O I. EBM-Ä und der Festlegung, dass
ermächtigte Krankenhäuser oder Institute entsprechend ihrer Zugehörigkeit zu den
aufgeführten Arztgruppen zu berücksichtigen seien, seinen Regelungsspielraum nicht
rechtsmissbräuchlich überschritten habe.
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Mit der Berufung bezieht sich der Kläger wegen der höheren Vergütung für
Heilfürsorgeberechtigte auf die Regelung des § 75 Abs. 3 Sätze 2 und 3 SGB V, deren
Sinn darin bestanden habe, die jeweiligen Träger der Last eigener
Vergütungsverhandlungen zu entheben. Hinsichtlich der Vergütung der Laborleistungen
wirft er dem Bewertungsausschuss unverändert vor, eine rechts- missbräuchliche
Regelung geschaffen zu haben. Ebenso verfolgt er den Zinsanspruch weiter, zu dessen
Begründung er sich u.a. auf europarechtliche Regelungen beruft. Insoweit hat er den
Klageantrag mit Schriftsatz vom 24.01.2003 geändert und mit Schriftsatz vom
24.01.2003 Zahlung von 4 % Zinsen auf 4.405,99 EUR und 2.659,05 EUR seit dem
01.01.1997 nebst 7 % Zinsen über dem jeweiligen Hauptfinanzierungssatz der
Europäischen Zentralbank (Bezugszinssatz gem. Art 3 Abs. 1d RL 2000/35/EG) ab dem
01.01.2003 zu zahlen.
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In der mündlichen Verhandlung beantragt der Kläger,
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das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 10.10.2001 abzuändern und nach dem
Klageantrag zu erkennen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Sie hält das Urteil des SG für zutreffend.
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Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Niederschrift der
mündlichen Verhandlung und die zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze
Bezug genommen. Der Verwaltungsvorgang der Beklagten ist beigezogen worden und
Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.
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Entscheidungsgründe:
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Die zulässige Berufung ist unbegründet. Die angefochtenen Bescheide sind in der
Fassung, die sie durch den Bescheid vom 28.08.2001 erlangt haben, nicht rechtswidrig.
Der Kläger hat keinen Anspruch auf eine höhere als die sich aus diesem Bescheid
ergebende Vergütung.
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1.
23
Der Kläger kann nicht verlangen, dass die Beklagte die höhere Vergütung, die sich aus
der Umsetzung des Urteils des BSG vom 31.01.2001 (Az B 6 KA 33/00 R) ergibt, auch
auf Notfallleistungen zugunsten solcher Personen erstreckt, die auf Grund
dienstrechtlicher Vorschriften über die Gewährung von Heilfürsorge einen Anspruch auf
unentgeltliche ärztliche Versorgung haben.
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Ein solcher Anspruch ergibt sich nicht aus § 3 Abs. 2 Krankenhausvertrag. Dessen
Geltungsbereich erstreckt sich vielmehr nur auf die Vergütung der Notfallbehandlung
gesetzlich Krankenversicherter. Das ergibt sich schon daraus, dass an ihm lediglich die
Krankenkassenverbände, nicht jedoch die Träger der freien Heilfürsorge beteiligt sind.
Zudem hat das SG bereits zutreffend darauf hingewiesen, dass der Krankenhausvertrag
nur die Vergütung für solche Notfallbehandlungen regelt, die aus der vertragsärztlichen
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Gesamtvergütung beglichen werden (§ 3 Abs. 1 Satz 2 Krankenhausvertrag). Diese wird
jedoch nach § 85 Abs. 1 SGB V von den Krankenkassen, nicht dagegen auch von den
sonstigen Trägern an die Beklagte entrichtet.
Die Regelung des § 3 Abs. 2 Krankenhausvertrag ist auch nicht gemäß § 75 Abs. 3 Satz
3 SGB V auf die Behandlung der Heilfürsorgeberechtigten zu erstrecken. Nach § 75
Abs. 3 Satz 3 SGB V sind die ärztlichen Leistungen für diese so zu vergüten, wie die
Ersatzkassen die vertragsärztlichen Leistungen vergüten. Die Vergütung
vertragsärztlicher Leistungen richtet sich nach den Bestimmungen des EBM-Ä i.V.m.
dem jeweils maßgebenden HVM. Darin hat die Beklagte in - wie der Senat in seiner
vom BSG bestätigten Entscheidung vom 23.02.2000 (Az L 11 KA 114/98) bereits
ausgeführt hat - rechtlich nicht zu beanstandender Weise als Reaktion auf die gesetzlich
vorgegebene Budgetierung der Gesamtvergütung auch für den Bereich der
Krankenhausleistungen einschließlich ambulanter Notfallbehandlungen einen
Honorartopf gebildet. Dieser bestimmt den Punktwert für die Vergütung
vertragsärztlicher Leistungen unter Einschluss der im Notfall erbrachten
Krankenhausleistungen im Ersatzkassenbereich und ist für die nach § 75 Abs. 3 Satz 3
SGB V zu gewährende Vergütung maßgebend. Die entsprechende Regelungsbefugnis
der Beklagten ist, wie der Senat und das BSG ebenfalls bereits dargelegt haben, nur
insoweit eingeschränkt, als vertragliche Vereinbarungen bestehen, von denen sie sich
nicht einseitig lösen kann. Eine solche vertragliche Vereinbarung besteht in Gestalt des
Krankenhausvertrages jedoch nur innerhalb dessen Geltungsbereichs und damit nicht
auch für die Behandlung von Heilfürsorgeberechtigten.
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2.
27
Ebenso wenig hat der Kläger einen Anspruch auf höhere Vergütung für die im
Notfalldienst erbrachten Laborleistungen.
28
Rechtsgrundlage für die von der Beklagten gewährte Vergütung ist Abschn. O I EBM-Ä
in der im Quartal III/96 geltenden Fassung. Danach galten für Leistungen des Abschn. O
I EBM-Ä arztgruppenbezogene Fallpunktzahlen, die in der Arztgruppe Notfallärzte" 5
Punkte für Allgemeinversicherte und 10 Punkte für Rentner betrugen. Ermächtigte
Krankenhäuser oder Institute waren entsprechend ihrer Zugehörigkeit zu der
aufgeführten Arztgruppe zu berücksichtigen.
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Diese Regelung findet auch auf den Kläger Anwendung. Das ergibt sich unbeschadet
der Zuordnung von Notfallleistungen ermächtigter Krankenhäuser und Institute zur
vertragsärztlichen Versorgung bereits aus § 3 Abs. 2 Krankenhausvertrag, der die
vertragsärztlichen Gebührenordnungen ausdrücklich für anwendbar erklärt. Im Übrigen
sind Krankenhäuser, die im Rahmen der Notfallbehandlung tätig sind, in Ziff. 5 Satz 2
der Übergangsvereinbarung zum Bundesmantelvertrag vom 16.02.1994 (DÄBl. 1994, S.
988) hinsichtlich der Vergütung von Leistungen des Abschn. O I. EBM-Ä den
Notfallärzten für den Primärkassenbereich ausdrücklich gleich gestellt worden.
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Mit der Festlegung von 5 bzw. 10 Punkten für die Arztgruppe der Notfallärzte hat der
Bewertungsausschuss den ihm zustehenden weiten Regelungs- und
Gestaltungsspielraum (vgl. BSGE 78, 98, 107; 79, 239, 242; 84, 247, 251) nicht
überschritten.
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Die unterschiedlichen Fallpunktzahlen für die einzelnen Arztgruppen beruhen auf den
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im Jahr 1992 angefallenen durchschnittlichen Fallwerten für Leistungen des Abschn. O
I. und II. EBM-Ä je Arztgruppe in Punktzahlen, vermindert um ein durchschnittliches
Einsparvolumen von ca. 20 % und einen weiteren Abschlag zur Verringerung des
Anreizes für nicht notwendige oder unwirtschaftliche Leistungen (vgl. im Einzelnen SG
Hamburg, MedR 2003, 59, 62 m.w.N.) Sie geben damit ungefähr den tatsächlichen
Bedarf wieder. Dass dieser sich seitdem wesentlich erhöht hätte, ist nicht ersichtlich und
vom Kläger auch nicht vorgetragen worden.
Ein Verstoß des Bewertungsausschusses gegen das dem Gleichheitsgrundsatz des Art
3 Abs. 1 Grundgesetz inne wohnende Differenzierungsgebot ist nicht ersichtlich.
Zwischen den von der Arztgruppe der Notfallärzte erfassten Ärzten und Einrichtungen
bestehen keine Unterschiede von solcher Art oder solchem Gewicht, dass eine weitere
Unterscheidung erforderlich schiene.
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Der Gesetzgeber versteht den Notdienst als die vertragsärztliche Versorgung zu den
sprechstundenfreien Zeiten (§ 75 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Dem liegt ersichtlich die
Vorstellung zu Grunde, dass die Versorgung der gesetzlich Krankenversicherten
entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen grundsätzlich während der Sprechzeiten
sicher gestellt werden kann. Nach § 72 Abs. 2 SGB V ist die vertragsärztliche
Versorgung so zu regeln, dass eine ausreichend, zweckmäßige und wirtschaftliche
Versorgung der Versicherten gewährleistet ist. Dementsprechend hat der Vertragsarzt
seine Sprechstunden ebenfalls am Bedürfnis nach einer ausreichenden und
zweckmäßigen Versorgung einzurichten (§ 17 Abs. 1 BMV-Ä).
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Im Hinblick hierauf ist davon auszugehen, dass außerhalb der Sprechstunden nur ein
eingeschränkter Sicherstellungsbedarf besteht, dem auch nur ein beschränktes, nach
den Bestimmungen des EBM-Ä vergütungsbedürftiges und - fähiges vertragsärztliches
Leistungsangebot entspricht. Es umfasst nur diejenigen Leistungen, die außerhalb der
Sprechstundenzeiten erbracht werden müssen, um die ausreichende und zweckmäßige
Versorgung der Versicherten sicher zu stellen. In besonderer Weise gilt dies, wenn der
Notdienst von Ärzten oder Einrichtungen versehen wird, die im Übrigen nicht an der
vertragsärztlichen Versorgung Teil nehmen (§ 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Andernfalls
bestünde die Gefahr, dass die Zielvorstellung des Gesetzgebers, die Versorgung der
gesetzlich Krankenversicherten in erster Linie durch niedergelassene Vertragsärzte zu
bewerkstelligen, in erheblichem Umfang durch Leistungserbringer unterlaufen würde,
die schon aus logistischen Gründen anders als Verträgsärzte auch außerhalb der
regelmäßigen Sprechstundenzeiten eine umfassende medizinische Versorgung
gewährleisten können.
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Aus diesem Grund können weder der Umstand, dass ein umfangreiches Labor auch für
Notfälle vorgehalten wird, noch die Möglichkeit, im Notfall ein größeres
Leistungsspektrum an Laborleistungen zu erbringen, eine höhere Fallpunktzahl
rechtfertigen. Vielmehr kommt es allein darauf an, ob der Leistungsbedarf der
Krankenhäuser bei den im Notfall zwingend erforderlichen Laborleistungen so weit vom
durchschnittlichen Fallwert abweicht, dass es auch eingedenk des weiten
Gestaltungsspielraums des Bewertungsausschusses unvertretbar erscheint, die
Leistungen nach diesem Fallwert zu vergüten. Hiervon kann sich der Senat jedoch nicht
überzeugen.
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Dabei steht zwischen den Beteiligten außer Streit, dass Leistungen für Patienten, die
stationär im Krankenhaus aufgenommen werden oder sich dort zur Abklärung der Frage
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einfinden, ob ein stationärer Aufenthalt erforderlich ist, nicht nach den
arztgruppenbezogenen Fallpunktzahlen vergütet werden. Im ersten Fall werden die
Laborleistungen vielmehr durch die im stationären Sektor maßgebenden
Fallpauschalen oder Pflegesätzen mitvergütet. Im zweiten Fall erfolgt, wie der Kläger
selbst einräumt, eine Vergütung der Abklärungsuntersuchung aufgrund eines
Abrechnungsverfahrens unmittelbar mit den Krankenkassen. Die wegen der Schwere
des Einzelfalles erfahrungsgemäß besonders aufwändigen Laboruntersuchungen
werden von den Fallpunktzahlen also gar nicht erfasst.
Der Anwendungsbereich der Fallpunktzahlen beschränkt sich mithin auf die sog.
"Selbsteinweiser" sowie auf die von ambulant tätigen Notfallärzten überwiesenen
Patienten, bei denen keine Abklärungsuntersuchung erfolgt. Dass bei diesen
Laborleistungen in einem Umfang zwingend erforderlich sind, der mit den pauschalen
Fallpunktzahlen von 5 bzw. 10 Punkten nicht angemessen erfasst würde, lässt sich
jedoch nicht feststellen. Dabei ist zum einen zu berücksichtigen, dass sich im
Notfallpatientengut von Krankenhäusern ebenso wie von sonstigen Notfallärzten
zahlreiche Patienten befinden, bei denen Notfalllaborleistungen überhaupt nicht oder
nur in geringem Umfang anfallen. Typischerweise aufwändigeren Krankheitsfällen wie
z.B. Diabetes hat der Bewertungsausschuss zum anderen dadurch Rechnung getragen,
dass sie bei der Berechnung der begrenzten Gesamtpunktzahl außer Ansatz bleiben.
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Aus den genannten Gründen brauchte der Bewertungsausschuss schließlich innerhalb
der Gruppe der Notfallärzte keine weitere Binnendifferenzierung nach einzelnen
Arztgruppen vorzunehmen. Da zum einen im Notfalldienst nur die zwingend
notwendigen Laborleistungen erbracht und berechnet werden dürfen und zum anderen
aufwändige Laborleistungen gesondert vergütungsfähig sind, durfte er es im Rahmen
seines Bewertungsspielraums vielmehr bei einer typisierenden Bewertung über alle
Arztgruppen hinweg bewenden lassen.
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3.
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Schließlich ist die Klage auch hinsichtlich des Zinsantrages unbegründet.
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Der Senat geht im Wege der Auslegung davon aus, dass sich der in der mündlichen
Verhandlung gestellte Antrag, "nach dem Klageantrag zu erkennen", nicht auf den
ursprünglichen, sondern auf den mit Schriftsatz vom 24.01.2003 geänderten
Klageantrag bezieht. Zwar ist mit einer solchen Formulierung in aller Regel der in der
mündlichen Verhandlung erster Instanz gestellte Antrag gemeint. Der Kläger hat jedoch
im Vorfeld der Berufungsverhandlung eingehend und fundiert schriftsätzlich zu den
Gründen der Änderung dieses Antrags vorgetragen. Es gibt für den Senat keinen Anlass
zu der Annahme, dass er in der mündlichen Verhandlung hiervon wieder Abstand
nehmen und zum ursprünglichen Klageantrag zurückkehren wollte.
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Soweit der Kläger mit dem geänderten Klageantrag höhere Zinsen für die Zeit ab dem
01.01.2003 verlangt, führt dies schon deshalb nicht zum Erfolg, weil zu diesem Zeitpunkt
eine verzinsbare Hauptforderung nicht mehr bestanden hat. Es steht außer Streit, dass
die Beklagte den sich aus dem Urteil des BSG vom 31.01.2001 ergebenden Betrag von
8.6137,37 DM umgehend gezahlt hat. Weitergehende verzinsbare Forderungen des
Klägers bestehen aus den dargelegten Gründen nicht. Daher kommt es auf die vom
Kläger aufgeworfene Frage, ob die Zahlungsverzugsrichtlinie auf den vorliegenden Fall
Anwendung findet, nicht an.
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Der Betrag von 8.617,37 DM bzw. 4.405,99 EUR ist bis zur Zahlung durch die Beklagte
ebenfalls nicht zu verzinsen. Der Senat weist die Berufung insoweit aus den Gründen
der erstinstanzlichen Entscheidung zurück und sieht daher von einer weiteren
Begründung ab (§ 153 Abs. 2 SGG).
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4.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG in der bis zum 01.01.2002 geltenden
Fassung. Es hat kein Anlass bestanden, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs. 2 SGG).
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