Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 21.05.2003
LSG NRW: medikamentöse behandlung, psychotherapie, psychiatrie, abrechnung, weiterbildung, genehmigung, ausbildung, gleichwertigkeit, rehabilitation, klinik
Landessozialgericht NRW, L 11 KA 16/01
Datum:
21.05.2003
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
11. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 11 KA 16/01
Vorinstanz:
Sozialgericht Düsseldorf, S 33 (25) KA 140/98
Sachgebiet:
Vertragsarztrecht
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts
Düsseldorf vom 29.11.2000 abgeändert. Die Klage wird abgewiesen.
Der Kläger trägt die außergerichtlichen Kosten der Beklagten in beiden
Rechtszügen. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
1
Der Kläger begehrt die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von
Leistungen des Abschnitts G II Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM-Ä) nach
Abschnitt 4a Nr. 7 Abs. 5 der Ergänzenden Vereinbarung zur Reform des EBM-Ä vom
14.09.1995.
2
Der Kläger ist als praktischer Arzt mit der Zusatzbezeichnung "Psychotherapie" in L
niedergelassen und nimmt an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Vom 10.01.1990
bis zum 30.09.1992 war er ganztägig als Assistenzarzt an der Psychosomatischen
Klinik C tätig. Diese war im fraglichen Zeitraum mit 76 Psychiatrie-Betten, davon 36
Betten Suchtbehandlung für Drogenabhängige und 40 Betten Suchtbehandlung für
Alkoholabhängige in den Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen
aufgenommen (Bescheid des Regierungspräsidenten L vom 20.02.1991). Chefarzt war
der Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie Dr. I, der von der Ärztekammer Nordrhein
zur Weiterbildung auf den Fachgebieten Psychiatrie und Psychotherapie ermächtigt
war. Die Klinik gliederte sich in drei Stationen, von denen zwei zur
Langzeitrehabilitation Suchtkranker und eine als psychiatrische Akutstation genutzt
wurden. Vom 10.01.1990 bis zum 30.09.1990 arbeitete der Kläger auf einer Station für
Langzeitrehabilitation, danach auf der Akutstation.
3
Den Antrag des Klägers auf Genehmigung von Leistungen des Abschnitts G II EBM-Ä
lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 06.10.1997 in Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 25.02.1998 ab, u.a. weil der Kläger keine zweijährige
psychiatrische Weiterbildung belegt habe.
4
Mit der hiergegen zum Sozialgericht Düsseldorf (SG) erhobenen Klage hat der Kläger
beantragt,
5
die Beklagte unter Abänderung des Bescheides vom 06.10.1997 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 25.02.1998 zu verurteilen, ihm die Genehmigung zur
Durchführung und Abrechnung von Leistungen des Abschnittes G II EBM nach Nr. 7 der
Ergänzenden Vereinbarung zur Reform des EBM vom 14.09.1995 zu erteilen.
6
Die Beklagte hat beantragt,
7
die Klage abzuweisen.
8
Mit Urteil vom 29.11.2000 hat das SG der Klage stattgegeben, weil die Erbringung von
Leistungen des Abschnitts G II EBM-Ä einen Schwerpunkt der Praxistätigkeit des
Klägers darstelle und dieser auch die Anforderungen einer zweijährigen psychiatrischen
Weiterbildung erfüllt habe.
9
Mit der hiergegen erhobenen Berufung trägt die Beklagte vor: Der Kläger sei
gleichwertig im psychotherapeutischen und psychiatrischen Bereich eingesetzt
gewesen, bei einer Gesamtbeschäftigungszeit von 33 Monaten also weniger als zwei
Jahre im psychiatrischen Bereich. Dabei habe er nur ein sehr eingeschränktes
Patientengut behandelt, sodass auch qualitativ eine allgemeine psychiatrische
Weiterbildung nicht belegt sei.
10
Die in der mündlichen Verhandlung nicht vertretene Beklagte beantragt schriftsätzlich,
11
das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 29.11.2000 aufzuheben und die Klage
abzuweisen.
12
Der Kläger beantragt,
13
die Berufung zurückzuweisen.
14
Er trägt vor, dass sich bei den Suchtpatienten die gesamte Palette psychiatrischer
Erkrankungen gezeigt habe, die auch im Rahmen einer allgemeinen Weiterbildung zu
behandeln seien. Die von der Beklagten vorgenommene Trennung zwischen
Psychotherapie und Psychiatrie sei künstlich. Darüber hinaus hat er eine ergänzende
Bescheinigung von Dr. I vom 23.07.2002 vorgelegt, auf deren Inhalt Bezug genommen
wird.
15
Die Verwaltungsakte der Beklagten ist beigezogen worden und Gegenstand der
mündlichen Verhandlung gewesen.
16
Entscheidungsgründe:
17
Der Senat kann verhandeln und entscheiden, obwohl die Beklagte in der mündlichen
Verhandlung nicht vertreten war, da sie mit der ordnungsgemäßen Ladung auf diese
Möglichkeit hingewiesen worden ist.
18
Die zulässige Berufung ist begründet. Der angefochtene Bescheid ist nicht rechtswidrig.
Der Kläger hat keinen Anspruch auf Genehmigung der Abrechnung der Leistungen des
19
Abschn. G II EBM-Ä.
Diese Leistungen sind grundsätzlich nur für Ärzte mit den Gebietsbezeichnungen
Nervenarzt, Psychiater, Kinder- und Jugendpsychiater berechnungsfähig. Hierzu gehört
der Kläger nicht. Anderen Ärzten, also auch praktischen Ärzten wie dem Kläger, kann
nach Abschn. 4a Nr. 7 Abs. 5 der Ergänzenden Vereinbarung der Partner der
Bundesmantelverträge zur Reform des EBM-Ä vom 14.09.1995 die Genehmigung zur
Abrechnung der Leistungen des Abschn. G II EBM-Ä im Einzelfall erteilt werden, wenn
sie eine gleichwertige fachliche Befähigung nachweisen, die Versorgung der Patienten
im Rahmen ihres Fachgebietes einen Schwerpunkt ihrer Praxistätigkeit darstellt und die
Erbringung der Leistungen zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung
notwendig ist. Die Rechtmäßigkeit dieser Regelungen, insbesondere ihre Vereinbarkeit
mit dem Grundrecht der Berufsfreiheit (Art 12 Abs. 1 Grundgesetz), ist vom
Bundessozialgericht (BSG) und vom erkennenden Senat mehrfach bestätigt worden
(vgl. u.a. BSG, Urt. v. 20.01.1999 - B 6 KA 23/98 R - SozR 3-2500 § 72 Nr. 8; BSG, Urt.
v. 15.05.2002 - B 6 KA 22/01 R - SozR 3-2500 § 72 Nr. 14; Senat, Urt. v. 14.02.2001 - Az
L 11 KA 80/00 - JURIS-Dok. KSRE 083320518). Dabei bestehen auch keine Bedenken,
eine zweijährige psychiatrische Weiterbildungszeit zu fordern. An dieser
Rechtsprechung hält der Senat fest.
20
Der Kläger erfüllt die Voraussetzungen für eine Ausnahmegenehmigung nicht, weil er
keine gleichwertige fachliche Befähigung nachgewiesen hat.
21
Für die Gleichwertigkeit kommt es allein auf den psychiatrischen Anteil der Ausbildung
an. Das ergibt sich eindeutig aus der Präambel zu Abschn. G II EBM-Ä, der die
Abrechnung der Leistungen den Nervenärzten und Psychiatern vorbehält.
22
Im Hinblick hierauf wird die Gleichwertigkeit der psychiatrischen Befähigung nicht
bereits durch den Erwerb der Zusatzbezeichnung "Psychotherapie" belegt. Denn die
hierfür erforderlichen psychiatrischen Kenntnisse werden im Laufe einer klinischen
Tätigkeit von lediglich mindestens drei Monaten erworben.
23
Für die Frage, welche Weiterbildungsinhalte zur Vermittlung der Gleichwertigkeit
erforderlich sind, kommt es allein auf den Inhalt des Weiterbildungsrechts, d.h. die
Bestimmungen der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Nordrhein (WBO No) an.
Dass das Weiterbildungsrecht maßgeblich ist, ergibt sich daraus, dass der Normgeber
des EBM-Ä hinsichtlich der Berechtigung zur Durchführung und Abrechnung von
Leistungen des Abschn. G II EBM-Ä ersichtlich auf die üblichen, von den
Weiterbildungsordnungen festgelegten Gebietsbezeichnungen abgestellt hat. Da es die
isolierte Gebietsbezeichnung "Psychiatrie" dabei nicht gibt, sondern nur die
Gebietsbezeichnung "Psychiatrie und Psychotherapie", lassen sich die spezifisch
psychiatrischen Weiterbildungsinhalte am besten aus einem Vergleich der
Fachkundeanforderungen dieser Gebietsbezeichnung (Abschn. 36 WBO No) mit
denjenigen der Gebietsbezeichnung "Psychotherapeutische Medizin" (Abschn. 37
WBO) ermitteln. Sieht man insoweit die im Wesentlichen übereinstimmenden
Ausbildungsinhalte als charakteristisch für das Gebiet der Psychotherapie an, so
bleiben als maßgebliche Inhalte für den Bereich Psychiatrie insbesondere Kenntnisse
über
24
- die psychopathologische Symptomatik und die neuropsychologische Diagnostik
organischer Erkrankungen und Störungen des zentralen Nervensystems
25
- die Verlaufsformen psychischer Erkrankungen und Störungen auch bei chronischen
Verläufen
26
- die Entstehungsbedingungen psychischer Krankheiten und Störungen
27
- Krankheitsverhütung, Früherkennung, Rückfallverhütung und Verhütung
unerwünschter Therapieeffekte
28
- allgemeines und spezielles Labor
29
- Pharmakologie
30
- sozialpsychiatrische Behandlung und Rehabilitation
31
- Indikationsstellung und Bewertung von Elektroenzephalogrammen
32
- Indikationsstellung, Methodik und Befundbewertung bildgebender neuroradiologischer
Verfahren.
33
Dabei unterstellt der Senat zugunsten des Klägers, dass auch in einer Klinik, die
überwiegend Suchtpatienten behandelt, zumindest die wichtigsten psychiatrischen
Krankheitsbilder ebenso wie in allgemeinpsychiatrischen Kliniken auftreten und dass
insbesondere - wie der Kläger in der mündlichen Verhandlung dargelegt hat - im
Stadium des Entzuges, also während des Aufenthaltes auf der Akut-Station, häufig
psychotische Episoden auftreten. Es bestehen auch keine Bedenken, der im
Berufungsverfahren vorgelegten Bescheinigung von Dr. I dahingehend zu folgen, dass
in der Ausbildung besonderer Wert auf die Diagnostik aller Formen von
Persönlichkeitsstörungen, Psychosen und psychischer Störbilder sowie auf die gezielte
medikamentöse Behandlung mit Psychopharmaka gelegt worden ist.
34
Jedenfalls in den Bereichen "Verlaufsformen psychischer Erkrankungen und Störungen
auch bei chronischen Verläufen", "Entstehungsbedingungen psychischer Krankheiten
und Störungen", "Krankheitsverhütung und Rückfallverhütung" und "Rehabilitation" hat
der Kläger nach den von ihm vorgelegten Bescheinigungen zur Überzeugung des mit
zwei Vertragsärzten fachkundig besetzten Senates keine Kenntnisse erworben, die
derjenigen einer allgemeinen psychiatrischen Ausbildung gleichwertig wären:
35
Unabhängig von Zahl oder Vielfalt der in einem auf Suchterkrankungen spezialisierten
Krankenhaus auftretenden Krankheitsbilder haben bei allen behandelten Patienten
ausweislich der Bescheinigung von Dr. I stoffgebundene Abhängigkeitssyndrome
vorgelegen. Auch der Kläger hat in der mündlichen Verhandlung lediglich dargelegt,
dass psychotische Erkrankungen im Rahmen des Entzugs aufgetreten seien.
Angesichts dessen hält es der Senat nicht für erwiesen, dass der Kläger die
Entstehungsbedingungen psychischer Erkrankungen und Störungen in demselben
Ausmaß kennen gelernt hat, wie dies in einer allgemeinpsychiatrischen Station der Fall
wäre.
36
Letztlich kommt es hierauf aber nicht entscheidend an. Denn maßgebend ist, dass der
Kläger den weitaus größten Teil seiner 33monatigen Tätigkeit, nämlich 24 Monate, auf
der Akutstation beschäftigt gewesen ist. Wie Dr. I selbst einräumt, betrug die generelle
37
Behandlungsdauer dort zwei bis drei Wochen. Die Rehabilitation ebenso wie die
Rückfallverhütung waren demnach zwangsläufig den beiden Stationen zur
Langzeitrehabilitation vorbehalten, wo der Kläger jedoch weniger als neun Monate tätig
war. Entsprechend hat er gerade auch im Bereich der Störungen bei chronischen
Verläufen nur über einen vergleichsweise kurzen Zeitraum Erfahrungen sammeln
können. Dies erscheint nicht als ausreichend, um die Gleichwertigkeit mit einer
psychiatrischen Ausbildung herzustellen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG) in der bis zum
01.01.2002 geltenden Fassung. Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs. 2 SGG),
bestehen nicht, da die grundsätzlichen Rechtsfragen geklärt sind und es lediglich um
die Beurteilung eines Einzelfalles geht.
38