Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 05.04.2001
LSG NRW: psychische störung, sterilisation, krankheit, wiederherstellung, operation, krankenversicherung, psychiatrie, psychotherapie, behandlung, kaiserschnitt
Landessozialgericht NRW, L 16 KR 54/00
Datum:
05.04.2001
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
16. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 16 KR 54/00
Vorinstanz:
Sozialgericht Düsseldorf, S 34 KR 234/97
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts
Düsseldorf vom 17. Februar 2000 wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht
zugelassen.
Tatbestand:
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Streitig ist die Übernahme der Kosten einer Refertilisationsoperation.
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Die am xx.xx.19xx geborene Klägerin hat 12 Kinder geboren, wovon 3 per Kaiserschnitt
entbunden worden sind. Im Zusammenhang mit der Kaiserschnittgeburt ihrer jüngsten
Tochter am 19.07.1996 wurde eine beidseitige Tubenteilresektion durchgeführt (vgl.
Operationsbericht der gynäkologisch-geburtshilflichen Abteilung des xxxxxxx- xxxxx-
Krankenhauses Exxxxxxx, Chefarzt Prof. Dr. Bxxxxxx). Die Klägerin hatte der
Sterilisation laut vorliegender Erklärung schriftlich zugestimmt.
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Unter Vorlage ärztlicher Atteste beantragte die Klägerin bei der Beklagten die
Übernahme der Kosten für eine Wiederherstellung ihrer Empfängnisfähigkeit. Der Arzt
für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Dr. Stxxx bescheinigte der Klägerin unter dem
27.11.1996, bei ihr sei es nach der Tubenteilresektion zu erheblichen psychischen und
ehelichen Problemen gekommen, so dass eine Refertilisierung indiziert sei. Der
Nervenarzt Dr. Mxxxxxx führte in seinem Attest vom 19.02.1997 aus, es handele sich
diagnostisch um eine Anorgasmie mit depressiver Verstimmung nach einer Sterilisation.
Die Klägerin habe zu ihrem Leidwesen und dem ihres Mannes feststellen müssen, dass
sie nach der Sterilisation keine Freude mehr am Beischlaf habe. Ihre Libido sei
erloschen. Offenbar sei ihre Libido daran geknüpft, dass sie, wenigstens solange sie
noch fortpflanzungsfähig sei, die Chance einer Empfängnis habe. Auch ihr Ehemann
leide darunter, dass seine Frau "nichts mehr empfinde". Die Ehe sei dadurch in eine
Krise geraten, was angesichts der sie ben im Hause lebenden Kinder ein grosses
Problem, auch ein grosses soziales Problem, werden könne. Die Klägerin legte ferner
ein Schreiben der Beratung für Schwangere und ihre Familien des Caritas-Verbandes
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vor, worin die Diplom-Sozialpädagogin Sxxxxxx in dem Wunsch der Klägerin, die
Sterilisation rückgängig zu machen, den einzig Erfolg versprechenden Weg sieht. Eine
Paartherapie sei für dieses Paar nicht angemessen und erfolgversprechend, auch unter
Berücksichtigung des sozialen Umfeldes. Die Beklagte holte eine Stellungnahme des
Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Nordrhein ein. Der Arzt für
Anästhesieologie Dr. Lxxxxx konnte eine medizinischen Indikation nicht erkennen. Eine
fachärztliche Behandlung der psychischen Probleme oder der genannten Eheprobleme
sei nicht dokumentiert. Die Beklagte lehnte daraufhin den Antrag mit dem
angefochtenen Bescheid vom 10.03.1997 ab. Am 03.04.1997 ging bei der Beklagten ein
Schreiben des behandelnden Nervenarztes Dr. Mxxxxxx ein (verschlossene Arztsache
vom 27.03.1997), worin er wiederholt, die sexuelle Zufriedenheit der Klägerin sei von
erheblicher Wichtigkeit für den Zusammenhang ihrer Familie bzw. für das familiäre
Klima. Die Beklagte schaltete daraufhin erneut den Medizinischen Dienst der
Krankenkassen ein. Das Gutachten wurde von Frau Dr. Txxxxxx unter psychiatrischen/
psychotherapeutischen Gesichtspunkten und von der Ärztin für Gynäkologie Dr.
Bxxxxxxxxx erstellt. Frau Dr. Bxxxxxxxxx diagnostizierte auf ihrem Fachgebiet den
Verdacht auf Libidoverlust im Rahmen von Wechseljahrsveränderungen. In dem
Gutachten ist ein mit dem behandelnden Gynäkologen Dr. Sxxxx geführtes Telefonat
dokumentiert, wonach die Hormonwerte der Klägerin im Bereich der beginnenden
Wechseljahrsveränderungen lägen, was dem biologischen Alter der Versicherten
entspreche. Sie werde jetzt mit Hormontabletten behandelt. Frau Dr. Bxxxxxxxxx kam
aufgrund der vorgelegten Unterlagen bzw. des Gesprächs mit der Klägerin zu der
Beurteilung, es könne nicht davon ausgegangen werden, dass durch die
Refertilisierungsoperation eine Besserung des Sexualverhaltens eintrete. Frau Dr.
Txxxxxx erhob aus psychiatrisch-psychotherapeutischer Sicht folgenden Befund: Die
Klägerin vermittele den Eindruck eines dysphorisch-depressiven Syndroms mit
Anzeichen von Überforderung und Belastungsminderung, wobei äthiologisch durchaus
hormonelle Faktoren bei beginnender klimakterischer Umstellung von Bedeutung sein
könnten. Beide Gutachterinnen empfahlen die Kostenübernahme für den geplanten
Eingriff nicht. Die Beklagte wies daraufhin den Widerspruch der Klägerin mit
Widerspruchsbescheid vom 24.11.1997 zurück. Voraussetzung für die
Inanspruchnahme der Refertilisation sei eine Sterilisation, die aufgrund einer Krankheit
durchgeführt worden sei. Die Klägerin habe jedoch vor ihrer letzten Entbindung ihr
Einverständnis hierzu gegeben und die Sterilisation auf eigenen Wunsch durchführen
lassen. Ob durch die Sterilisation eine Libido-Verminderung oder der -Verlust verursacht
und hierdurch eine psychologisch behandlungsbedürftige Krankheit begründet werde,
beurteilten die Ärzte des Medizinischen Dienstes. Der Beratungsarzt Dr. Lxxxxx habe
die Refertilisation mit der Begründung abgelehnt, es läge kein organisches Problem vor,
und eine Partnertherapie empfohlen. Die bei der persönlichen Untersuchung
anwesenden Ärztinnen Dr. Txxxxxx und Dr. Bxxxxxxxxx hätten die Ablehnung damit
begründet, die Libido- Einbußen stünden nicht im kausalen Zusammenhang mit der
Sterilisation. Die für die Libido-Einbußen verantwortlichen Gründe könnten vielmehr
durch eine hormonelle Therapie und nervenärztliche Mitbehandlung sowie eine
Paartherapie behandelt werden.
Hiergegen hat die Klägerin am 29.12.1997 Klage erhoben. Sie sei über die körperlichen
und psychischen Folgen einer Sterilisation nicht aufgeklärt worden. Thema sei für sie
nur die Vermeidung weiterer Schwangerschaften gewesen. In der Folge seien
erhebliche Störungen aufgetreten. Sie habe ca. 20 kg an Körpergewicht zugenommen,
die Brust sei schwerer geworden. Sie leide an einem Ziehen an der Seite und im
Rücken. Des weiteren hätten sich erhebliche Beeinträchtigungen in ihrem Sexualleben
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ergeben. Ziel der Operation zur Wiederherstellung der Empfängnisfähigkeit solle sein,
"dass die aufgetretenen körperlichen wie psychischen Folgen behoben" würden und
"sich ihr Zustand wieder normalisiere". Über ihren Bevollmächtigten hat die Klägerin
vorgetragen, ihr behandelnder Nervenarzt Dr. Mxxxxxx verneine das Vorliegen einer
psychischen Störung. Die Klägerin hat hervorgehoben, sie habe vor der Sterilisation
weder körperliche noch psychische Probleme gehabt und die Ehe mit ihrem Mann sei
durchaus als gut zu bezeichnen gewesen. Erst danach hätte sich ein Verlust der Libido
eingestellt und seien in der Ehe massive Probleme aufgetreten. Insofern spreche vieles
für eine Kausalität zwischen der Operation und den weiteren Folgen.
Die Klägerin hat beantragt,
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die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 10.03.1997 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 24.11.1997 zu verurteilen, ihr eine
Refertilisierungsoperation zu gewähren.
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Die Beklagte hat beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie hat an ihrer bislang vertretenen Auffassung festgehalten.
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Mit Urteil vom 17.02.2000, auf das Bezug genommen wird, hat das Sozialgericht die
Klage abgewiesen.
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Gegen dieses ihr am 02.03.2000 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 31.03.2000
Berufung eingelegt. Entgegen der Auffassung des Sozialgerichts sei eine
Rückgängigmachung der Sterilisation sinnvoll. Nach Aussagen ihres Frauenarztes
befinde sie sich noch nicht in den Wechseljahren. Frau Sxxxxxx von der Beratungsstelle
für Schwangere beim Caritas-Verband habe die gewünschte Operation befürwortet.
Zudem habe man ihr die Kostenübernahme der gewünschten Operation mündlich
zugesagt; als Bürger müsse man sich auf mündliche Zusagen der zuständigen
Sachbearbeiter verlassen können.
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Die Klägerin beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 17. Februar 2000 abzuändern und die
Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheides vom 10. März 1997 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 24. November 1997 zu verurteilen, eine Operation zur
Wiederfruchtbarmachung zu übernehmen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Das Sozialgericht habe überzeugend dargelegt, dass sich bei psychischen Störungen
der Heilbehandlungsanspruch auf eine Behandlung mit Mitteln der Psychiatrie und
Psychotherapie beschränke und operative Eingriffe nicht einschließe. Dies müsse
umsomehr gelten, wenn der operative Eingriff das medizinische Beschwerdebild,
nämlich die hormonelle Umstellung, nicht rückgängig machen könne.
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Die Verwaltungsakte der Beklagten hat neben der Prozessakte vorgelegen. Wegen
weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Akten, die
Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, ergänzend Bezug genommen.
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Entscheidungsgründe:
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Die Berufung ist zulässig, aber nicht begründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu
Recht abgewiesen. Der angefochtene Bescheid der Beklagten vom 10.03.1997 in der
Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24.11.1997 ist rechtmäßig. Denn die Klägerin
hat keinen Anspruch auf die Übernahme der Kosten einer Refertilisationsoperation.
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Rechtsgrundlage ist § 27 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche
Krankenversicherung - (SGB V), wonach Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung
haben, wenn diese notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre
Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (Abs. 1 Satz 1).
Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur Herstellung der Empfäng
nisfähigkeit, wenn diese Fähigkeit nicht vorhanden war oder durch Krankheit oder
wegen einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation verlorengegangen war (Abs. 1
Satz 4).
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Auch zur Überzeugung des Senats erfüllt die Klägerin die gesetzlichen
Voraussetzungen für eine Wiederherstellung der Empfängsnis fähigkeit nicht. Dem
Anspruch der Klägerin steht die gesetzgeberische Entscheidung in § 27 Abs. 1 Satz 4
SGB V entgegen, wonach die Kostenübernahme einer Refertilisierung für den Fall
ausgeschlossen ist, dass der Zustand der Unfruchtbarkeit bewusst und gewollt
herbeigeführt worden war (so auch schon die Rechtsprechung des
Bundessozialgerichts zum früheren Rechtszustand, vgl. Urteil vom 11.10.1988 - 3/8 RK
20/87 -, festhaltend am Urteil vom 12.11.1985 - 3 RK 48/83 - SozR 2200 § 182 Nr. 101).
Denn die Klägerin hat ausweislich der von ihr eigenhändig unterzeichneten
Einverständniserklärung ihrer Sterilisation zugestimmt. Allerdings gilt nach dem
Gesetzeswortlaut der Ausschluss aus der Leistungspalette der gesetzlichen
Krankenversicherung dann nicht, wenn die Empfängnisfähigkeit wegen "einer durch
Krankheit erforderlichen Sterilisation" verlorengegangen war. Ob dies vorliegend, etwa
im Hinblick auf die dritte Geburt bei Kaiserschnitt, der Fall war, ist zwar nicht aufgeklärt.
Selbst wenn aber deswegen die Sterilisation angezeigt gewesen sein sollte, hätte sich
an dieser Situation nichts geändert. Es gibt, erst recht im Hinblick auf das
vorangeschrittene Lebensalter der Klägerin, keinen vernünftigen Anhalt für die
Annahme, dass zum damaligen Zeitpunkt möglicherweise relevante medizinische
Gründe für eine Sterilisation - nämlich zur Vermeidung weiterer Schwangerschaften mit
dem Risiko einer erneuten Kaiserschnittentbindung - zwischenzeitlich entfallen sein
sollten. Sollte die Sterilisation somit wegen einer Krankheit erforderlich gewesen sein,
wäre ihre Rückgängigmachung aus medizinischen Gründen kontraindiziert.
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Unabhängig davon kann zur Überzeugung des Senats nicht unberücksichtigt bleiben,
dass die Klägerin und ihr Ehemann erklärt haben, sie wollten künftig keine Kinder mehr
haben. Auch die behandelnden Ärzte, der Arzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Dr.
Sxxxx wie auch der Nervenarzt Dr. Mxxxxxx, sowie die beratende Diplom-
Sozialpädagogin des Caritas-Verbandes bescheinigen, dass die Sterilisation im
Erleben der Klägerin zu erheblichen psychischen und ehelichen Problemen geführt
habe. Dementsprechend hat der Nervenarzt Dr. Mxxxxxx in seinem Attest vom
19.02.1997 auch ausgeführt, es handele sich diagnostisch um eine Anorgasmie mit
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depressiver Verstimmung nach einer Sterilisation. Die Klägerin habe keine Freude mehr
am Beischlaf, ihre Libido sei erloschen. Offenbar sei ihre Libido daran geknüpft, dass
sie, wenigstens solange sie noch fortpflanzungsfähig sei, die Chance einer Empfängnis
habe. Sofern bei der Klägerin aber eine psychische Störung vorliegt, ist diese mit den
Mitteln der Psychiatrie und Psychotherapie zu behandeln. Nach der ständigen
Rechtsprechung des Bundessozialgerichts umfasst die Leistungspflicht der
Krankenkassen nicht die Kosten für operative Eingriffe in einen regelrechten
Körperzustand, um auf diesem Wege eine psychische Störung zu beheben oder zu
lindern (Bundessozialgericht, Urteil vom 09.06.1998 - B 1 KR 18/96 R - SozR 3-2500 §
39 SGB V Nr. 5 im Anschluss an BSG, Urteil vom 10.02.1993 - 1 RK 14/92 - SozR 3-
2200 § 182 RVO Nr. 14). Die von den Kassengeschuldete Krankenbehandlung umfasst
grundsätzlich nur solche Maßnahmen, die unmittelbar an der eigentlichen Krankheit
ansetzen. Im Hinblick auf die psychische Störung beschränkt sich der
Heilbehandlungsanspruch der Klägerin deshalb auf eine Behandlung mit Mitteln der
Psychiatrie und Psychotherapie. Dies gilt erst recht im vorliegenden Fall, in welchem
der Anspruch auf Leistungen zur Wiederherstellung der Empfängnisfähigkeit selbst aus
den vorgenannten Gründen ausgeschlossen ist.
Das Sozialgericht durfte auch offen lassen, ob der Klägerin, wie sie behauptet, von
Bediensteten der Beklagten mündlich zugesagt worden ist, die Kosten der gewünschten
Wiederherstellung der Empfängnisfähigkeit würden von der Kasse übernommen. Denn
eine von der zuständigen Behörde erteilte Zusage, einen bestimmten Verwaltungsakt
später zu erlassen (Zusicherung) bedarf zu ihrer Wirksamkeit der schriftlichen Form, §
34 des Zehnten Buches des Sozialgesetzbuchs - SGB X).
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).
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Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor, § 160 Abs. 2 Nrn.
1 und 2 SGG.
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