Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 29.09.2010
LSG NRW (impfung, mit an sicherheit grenzender wahrscheinlichkeit, kläger, ursächlicher zusammenhang, zeitlicher zusammenhang, teil, schädigung, poliomyelitis, einfluss, versorgung)
Landessozialgericht NRW, L 6 VJ 23/05
Datum:
29.09.2010
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
6. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 6 VJ 23/05
Vorinstanz:
Sozialgericht Aachen, S 17 VJ 136/04
Sachgebiet:
Entschädigungs-/Schwerbehindertenrecht
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Aachen
vom 23.11.2005 wird zurückgewiesen. Kosten haben die Beteiligten
einander auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision
wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
1
Die Beteiligten streiten darüber, ob dem Kläger ein Versorgungsanspruch wegen eines
Impfschadens nach dem Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von
Infektionskrankheiten beim Menschen (Infektionsschutzgesetz - IfSG) in Verbindung mit
dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) zusteht.
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Der am 00.00.1986 geborene Kläger beantragte am 29.09.2003 Versorgung nach dem
Infektionsschutzgesetz. Er leide an einer cerebralen Parese, Hemiparese rechts und
Skoliose als Folge einer Impfung vom 08.09.1986 gegen Diptherie-Tetanus-
Poliomyelitis. Das Versorgungsamt B holte einen Bericht des Kinderarztes Dr. Q vom
08.10.2003 ein und zog den Impfpass des Klägers sowie das
Vorsorgeuntersuchungsheft bei. Ebenfalls bat es das Gesundheitsamt I um Auskunft.
Nach Einholung einer gutachterlichen Stellungnahme des Prof. Dr. M von Februar 2004,
der Komplikationen während der Schwangerschaft und die Frühgeburt des Klägers als
Ursache der Gesundheitsstörungen ansah, lehnte das Versorgungsamt den Antrag des
Klägers mit Bescheid vom 11.03.2004 ab. Den Widerspruch des Klägers wies die
Bezirksregierung Münster mit Widerspruchsbescheid vom 07.07.2004 zurück.
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Der Kläger hat am 09.08.2004 Klage beim Sozialgericht (SG) Aachen erhoben und sein
Begehren weiter verfolgt.
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Das SG hat ein Gutachten des Kinderepitologen Dr. Q1 vom 18.03.2005 eingeholt. Der
Sachverständige hat einen Zusammenhang zwischen den Gesundheitsstörungen des
Klägers und der Impfung verneint. Die im Säuglingsalter aufgetretenen Blitz-Nick-
Saalam (BNS)-Krämpfe seien vielmehr auf prä- oder perinatal verursachte
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Schädigungen des kindlichen Gehirns zurückzuführen. Auf Antrag des Klägers gem. §
109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) hat das SG im Weiteren ein Gutachten des Internisten
Prof. Dr. I1 vom 01.09.2005 eingeholt. Dieser ist aufgrund von damals erhobenen
Laborwerten von einer verminderten Abwehrlage des Klägers vor der Impfung
ausgegangen. Er hat angenommen, dass der prä- und perinatal entstandene
Gehirnschaden des Klägers durch die Impfung während der verminderten Abwehrlage
getriggert worden sei. Die Gesundheitsschäden des Klägers seien im Sinne der
Verschlimmerung anzuerkennen.
Das SG hat die Klage mit Urteil vom 23.11.2005 abgewiesen, da ein Zusammenhang
zwischen Impfung und Gesundheitsschädigung nicht festgestellt werden könne. Bereits
die Primärschädigung sei nicht mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit
erwiesen. Es bestünden ernste Zweifel, dass die Schutzimpfung am 08.09.1986 zum
Auftreten von BNS-Krämpfen geführt habe. Wenngleich der Kläger wohl ungefähr eine
Woche nach der Schutzimpfung sog. BNS-Krämpfe gezeigt habe, so genüge dieser
zeitliche Zusammenhang nicht, um auch einen ursächlichen Zusammenhang
anzunehmen. Zweifel am ursächlichen Zusammenhang würden dadurch ausgelöst,
dass der Kläger an postpartaler Asphyxie gelitten habe und bei ihm noch vor der
Schutzimpfung ein Krampfanfall aufgetreten sei. Der Auffassung des Prof. I1 könne die
Kammer nicht folgen. Dieser Arzt stelle lediglich verschiedene Diagnosen, die er jedoch
nicht mithilfe entsprechender Befunde belege.
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Gegen das ihm am 29.11.2005 zugestellte Urteil hat der Kläger am 22.12.2005 Berufung
eingelegt. Er stützt sich auf die Auffassung von Prof. Dr. I1, dass ein
Ursachenzusammenhang zwischen der Impfung und den BNS-Anfällen sowie den
heutigen Gesundheitsstörungen wahrscheinlich sei. Die Anfälle seien zeitnah nach der
Impfung aufgetreten. Wenngleich er bei der Geburt eine Schädigung erlitten habe, so
habe er sich anschließend bis zur Impfung dennoch gut entwickelt.
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Der Kläger beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Aachen vom 23.11.2005 zu ändern und den Beklagten
unter Abänderung des Bescheides vom 11.03.2004 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 07.07.2004 zu verurteilen, bei ihm eine rechtsseitige
spastische Cerebralparese, Störung der Feinmotorik, leichtgradige Intelligenzminderung
und Dyskalkulie, Orientierungsprobleme als Folge der Impfung gegen Diptherie,
Tetanus, Poliomyelitis am 08.09.1986 anzuerkennen und ihm Versorgung nach dem
Infektionsschutzgesetz in Verbindung mit dem Bundesversorgungsgesetz nach
Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen zu gewähren.
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Der Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Er hält die angefochtenen Bescheide und das Urteil des Sozialgerichts für zutreffend.
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Der Senat hat eine Auskunft des Robert-Koch-Instituts vom 11.12.2007 sowie auf Antrag
des Klägers eine ergänzende Stellungnahme von Prof. Dr. I1 vom 08.12.2008 eingeholt.
13
Der Beklagte hat der gutachterlichen Stellungnahme von Prof. Dr. I1 mit einer
Stellungnahme des Prof. Dr. T vom 16.02.2009 widersprochen.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Gerichts- und
der den Kläger betreffenden Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen; dieser ist
Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.
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Entscheidungsgründe:
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Die zulässige Berufung des Klägers ist nicht begründet.
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Richtiger Klagegegner im Berufungsverfahren ist seit dem 01.01.2008 der für den Kläger
örtlich zuständige Landschaftsverband Rheinland (vgl. zur Kommunalisierung der
Versorgungsverwaltung im Bereich des Sozialen Entschädigungsrechts z.B. Urteil des
erkennenden Senats vom 11.03.2008, L 6 (10) VS 29/07, bestätigt durch BSG, Urteil
vom 11.12.2008, B 9 VS 1/08 R; Urteil des BSG vom 11.12.2008, B 9 V 3/07 R; Urteil
des erkennenden Senats vom 11.03.2008, L 6 V 28/07 und Urteil vom 11.03.2008, L 6
VG 13/06, bestätigt durch BSG Urteil vom 23.04.2009, B 9 VG 1/08 R).
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Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Der Kläger hat keinen Anspruch auf
Anerkennung der bei ihm bestehenden Gesundheitsstörungen als Folge der Diphterie-
Tetanus-Poliomyelitis-Impfung vom 08.09.1986. Er erfüllt weder die Voraussetzungen
für die Gewährung einer Versorgung als Pflichtleistung gemäß § 60 Abs. 1 i.V.m. § 61 S.
1 IfSG noch die der sog. Kannversorgung nach § 60 Abs. 1 i.V.m. § 61 S. 2 IfSG.
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Gemäß § 60 Abs. 1 i.V.m. § 61 S. 1 des am 01.01.2001 in Kraft getretenen
Infektionsschutzgesetzes erhält derjenige, der u.a. durch eine Schutzimpfung, die von
einer zuständigen Landesbehörde öffentlich empfohlen und in ihrem Bereich
vorgenommen wurde, einen Impfschaden erlitten hat, wegen der gesundheitlichen und
wirtschaftlichen Folgen dieses Impfschadens auf Antrag Versorgung in entsprechender
Anwendung der Vorschriften des Bundesversorgungsgesetzes (BVG). Impfschaden ist
nach der Legaldefinition des § 2 Nr. 11 lfSG ein über die übliche Impfreaktion
hinausgehender Gesundheitsschaden. Der Versorgungsanspruch setzt voraus, dass
durch eine Impfung eine gesundheitliche (Primär-)Schädigung eingetreten ist und dass
Gesundheitsstörungen vorliegen, die als deren Folgen zu bewerten sind. Die Impfung
als das schädigende Ereignis, der Impfschaden als die (Primär-)Schädigung und die
Schädigungsfolgen müssen mit an Sicherheit grenzender, ernste vernünftige Zweifel
ausschließender Wahrscheinlichkeit erwiesen sein (BSG, Urteil vom 19.03.1986, 9a
RVi 2/84 = SozR 3850 § 51 Nr. 9; Urteil vom 27.08.1998, B 9 VJ 2/97 R). Lediglich für
den Zusammenhang zwischen dem schädigenden Ereignis und der (Primär-
)Schädigung sowie zwischen dieser und den Schädigungsfolgen genügt es, wenn die
Kausalität wahrscheinlich gemacht ist (§ 61 Satz 1 IfSG). Wahrscheinlich in diesem
Sinne ist die Kausalität dann, wenn nach der geltenden medizinisch-wissenschaftlichen
Lehrmeinung mehr für als gegen sie spricht, d.h. die für den Zusammenhang
sprechende Umstände mindestens deutlich überwiegen (vgl. BSG, Urteil vom
19.03.1986, 9a RVi 2/84, a.a.O, m.w.N.; BSG, Beschluss vom 08.08.2001, B 9 V 23/01 =
SozR 3-3900 § 15 Nr. 4).
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Ausweislich der Eintragungen im Impfbuch ist der Kläger am 08.09.1986 gegen
Diphterie-Tetanus-Poliomyelitis geimpft worden. Diese Impfungen erfolgten unstreitig
aufgrund einer öffentlichen Empfehlung. Etwa eine Woche später sind von den Eltern
und später am 23.09.1986 im Krankenhaus Anfälle beobachtet und als BNS-Anfälle
diagnostiziert worden.
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Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme sind die BNS-Anfälle und die jetzigen
Funktionsbeeinträchtigungen des Klägers nicht mit Wahrscheinlichkeit wesentlich im
Sinne der Entstehung durch die erfolgten Impfungen verursacht worden. Die
Anerkennung einer Erkrankung als Schädigungsfolge im Sinne der Entstehung setzt
nach Teil C Nr. 7 a) der Versorgungsmedizinischen Grundsätze (VMG, Anlage zu § 2
der Versorgungsmedizin-Verordnung vom 10.12.2008, Anlageband zum BGBl. Teil I Nr.
57 vom 15.12.2008) voraus, dass zur Zeit der Einwirkung des schädigenden Vorgangs,
hier der Impfung, noch kein der Gesundheitsstörung zugehöriges pathologisches
physisches oder psychisches Geschehen vorhanden war. Dies ist hier nicht der Fall.
Nach Aktenlage und den übereinstimmenden Ausführungen aller Sachverständigen lag
bei dem Kläger aufgrund der prä- und/bzw. perinatalen Gehirnschädigung bereits vor
der Impfung eine Vorschädigung vor.
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Die BNS-Anfälle sind - entgegen der Auffassung des Sachverständigen Prof. Dr. I1 -
auch nicht im Sinne der Verschlimmerung durch die Impfung verursacht worden. Nach
den aktenkundigen Unterlagen und insbesondere den Darlegungen der
Sachverständigen kann unter Berücksichtigung der dort aufgeführten medizinisch-
wissenschaftlichen Lehrmeinung nicht davon ausgegangen werden, dass die Impfung
wahrscheinlich wesentlich das Auftreten der BNS-Anfälle und die weiteren
Gesundheitsstörungen des Klägers verursacht hat. Ein solcher Zusammenhang ist
möglich, nicht aber - wie für die Gewährung von Entschädigung notwendig -
wahrscheinlich (vgl. hierzu auch VMG Teil C Nr. 3 d).
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Für die Annahme eines Zusammenhangs spricht lediglich die zeitliche Koinzidenz
zwischen Impfung und Auftreten der BNS-Anfälle. Ein zeitlicher Zusammenhang allein
genügt jedoch nicht, um einen Ursachenzusammenhang als wahrscheinlich anzusehen
(vgl. auch Teil C Nr. 3c VMG). Vielmehr muss der ungünstige Einfluss eines bestimmten
Tatbestandes auf die Verschlimmerung der Erkrankung dargelegt werden, da
Krankheiten aller Art, insbesondere innere Leiden, zu jeder Zeit auch ohne wesentliche
Mitwirkung eines schädigenden Vorgangs entstehen können (VMG, a.a.O.). Bei den bei
dem Kläger im zeitlichen Anschluss an die Impfung aufgetretenen BNS-Anfällen zeigt
sich die Berechtigung dieses Erfordernisses in besonderem Maße. Grund hierfür ist,
dass sich BNS-Anfälle auch ohne exogene Schädigung typischerweise im 2. bis 8.
Lebensmonat manifestieren, bei Jungen deutlich häufiger als bei Mädchen, somit die
Anfälle bei dem Kläger gerade im auch sonst üblichen Zeitrahmen aufgetreten sind.
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Außer der zeitlichen Koinzidenz sind Gründe, die einen ungünstigen Einfluss der
Impfung belegen könnten, nicht ersichtlich. Vielmehr sind andere
Ursachenzusammenhänge medizinisch möglich, die die Impfung als Kausalglied nicht
beinhalten. Verschiedene Indizien lassen an einem ursächlichen Einfluss der Impfung
zweifeln. Medizinisch-wissenschaftliche Erkenntnisse, die Hinweise auf einen solchen
Einfluss geben könnten, fehlen.
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Bereits die bei dem Kläger vor und während der Geburt entstandene schwere
Schädigung (Frühgeburt mit maschineller Beatmung, einer Sepsis und der
Notwendigkeit eines anschließenden mehrwöchigen Krankenhausaufenthalts sowie
festgestellte Hirnschädigung) ist nach der medizinischen Lehrmeinung als (alleinige)
Ursache für das Auftreten von BNS-Anfällen anerkannt.
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Ebenfalls entspricht es nach den Sachverständigengutachten dem wissenschaftlichen
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Stand, dass eine frühkindliche Hirnschädigung allein (d.h. auch ohne BNS-Anfälle) zu
den beim Kläger bestehenden Funktionsbeeinträchtigungen führen kann. Dem steht
nicht entgegen, dass sich der Kläger nach der Krankenhausentlassung im Anschluss an
seine Geburt zunächst unauffällig entwickelt hat. Eine frühe Hirnschädigung wird in
vielen Fällen nicht sofort evident, sondern fällt häufig erst dann auf, wenn
altersentsprechende Funktionen nicht zeitgerecht oder nicht in vollem Umfang erreicht
werden. Nach der medizinischen Literatur ist dies oft erst im Alter von 9 Monaten der
Fall, wenn sich das Kind nicht von allein aufsetzt (vgl Bobath/Bobath, Die motorische
Entwicklung bei Zerebralparese, Thieme Verlag, Stuttgart, New York 1994).
Ebenso ist zu beachten, dass der Kläger bereits bei seinem Krankenhausaufenthalt kurz
nach der Geburt einen Krampfanfall, wenngleich nicht in der Form eines BNS-Anfalls
erlitten, somit bereits eine Anfallbereitschaft aufgezeigt hat. Gegen einen
Ursachenzusammenhang spricht darüber hinaus, dass vorige und spätere gleichartige
Impfungen ohne Komplikationen geblieben sind.
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Schließlich konnten die Sachverständigen keinerlei Studien benennen, die einen
Zusammenhang zwischen Impfungen und BNS-Anfällen auch nur vermuten. Soweit
Studien durchgeführt worden sind, lehnen diese im Gegenteil einen Zusammenhang
zwischen Impfung und neurologischen Schädigungen ab. Dieser von den
Sachverständigen wiedergegebene aktuelle Stand der Wissenschaft spiegelt sich auch
in den Arbeitsergebnissen der beim Robert-Koch-Institut eingerichteten Ständigen
Impfkommission (STIKO), wie sie im Epidemiologischen Bulletin veröffentlicht werden.
Im diesbezüglich aktuellsten Epidemiologischen Bulletin Nr. 30 vom 02.08.2010 (S.
292) wird wegen der Erkenntnisse zu möglichen Impfkomplikationen auf das
Epidemiologische Bulletin 25/2007 vom 22.06.2007 verwiesen. Dort wiederum wird -
wie auch in den früheren Anhaltspunkten für die ärztliche Gutachtertätigkeit im Sozialen
Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertenrecht - eine Epilepsie als
Komplikation nach einer Impfung gegen Diphtherie, Tetanus und Poliomyelitis nicht
erwähnt und somit weder nach der damaligen noch der derzeitigen medizinisch-
wissenschaftlichen Auffassung ernsthaft in Erwägung gezogen.
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Soweit der Sachverständige Prof. Dr. I1 einen Ursachenzusammenhang zwischen
Impfung und BNS-Anfällen darauf stützt, dass nach den im November 1986 erhobenen
Laborbefunden von einer verminderten Abwehrlage des Klägers bei der Impfung
ausgegangen werden müsse, ist dies als Begründung ungeeignet. Denn die Laborwerte
von November 1986 mögen als Beleg einer damals geminderten Abwehrlage dienen,
über die Situation anlässlich der zwei Monate zuvor erfolgten Impfung lassen sie keine
zuverlässige Beurteilung zu. Aber auch eine verminderte Abwehrlage bei der Impfung
kann keinen Hinweis auf einen Kausalzusammenhang geben. Denn weder ist von Prof.
Dr. I1 belegt noch sonst aus den Sachverständigengutachten ersichtlich, dass BNS-
Anfälle dann durch eine Impfung verursacht werden können, wenn eine geschwächte
Abwehrlage besteht. Es ist keinerlei wissenschaftliche Literatur zitiert, wonach eine
geschwächte Abwehrlage vor Impfung ein Tatbestand ist, der sicher oder zumindest
wahrscheinlich eine Impfkomplikation in Form von BNS-Anfällen bedingt.
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Der Kläger erfüllt auch nicht die Voraussetzungen für die Gewährung der sog
Kannversorgung gemäß § 60 Abs. 1 IfSG i.V.m. § 61 S. 2 IfSG. Eine Versorgung ist nach
diesen Vorschriften mit Zustimmung des Ministeriums für Arbeit, Gesundheit und
Soziales in Nordrhein-Westfalen zu gewähren, wenn ein ursächlicher Zusammenhang
nur deshalb nicht als wahrscheinlich angenommen werden kann, weil über die Ursache
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des festgestellten Leidens in der medizinischen Wissenschaft Ungewissheit besteht.
Nach Teil C Nr. 4b VMG ist eine Kannversorgung zu prüfen, wenn über die Ätiologie
und Pathogenese des als Schädigungsfolge geltend gemachten Leidens keine durch
Forschung und Erfahrung genügend gesicherte medizinisch-wissenschaftliche
Auffassung herrscht und entsprechend die ursächliche Bedeutung von
Schädigungstatbeständen für die Entstehung oder den Verlauf des Leidens nicht mit
Wahrscheinlichkeit beurteilt werden kann. In diesen Fällen ist die Kannversorgung (mit
Zustimmung des Ministeriums) zu gewähren, wenn ein ursächlicher Einfluss des
geltend gemachten schädigenden Tatbestandes in den wissenschaftlichen
Arbeitshypothesen als theoretisch begründet in Erwägung gezogen wird (Teil C Nr. 4b
bb VMG). Dabei reicht nicht die Möglichkeit eines Ursachenzusammenhangs. Vielmehr
muss es wenigstens eine wissenschaftliche Lehrmeinung geben, die die
Wahrscheinlichkeit des Ursachenzusammenhangs vertritt. Die Verwaltung ist nicht
ermächtigt, bei allen Krankheiten ungewisser Genese immer die Möglichkeit des
Ursachenzusammenhangs - die so gut wie nie widerlegt werden kann - ausreichen zu
lassen (BSG, Urteil vom 10.11.1993, 9/9a RV 41/92 = SozR 3-3200 § 81 Nr. 9 m.w.N.).
Entsprechend genügt es nicht, wenn ein Arzt oder auch mehrere Ärzte einen
Ursachenzusammenhang behaupten. Vielmehr ist erforderlich, dass diese Behauptung
medizinisch-biologisch nachvollziehbar begründet und durch wissenschaftliche Fakten,
in der Regel statistische Erhebungen (vgl. BSG, Urteil vom 12.12.1995, 9 RV 17/94 =
SozR 3-3200 § 81 Nr. 13), untermauert ist. Die Fakten müssen - abweichend von den
Voraussetzungen bei einer Pflichtversorgung - (noch) nicht so beschaffen sein, dass sie
bereits der Überzeugung der überwiegenden medizinischen Fachwelt dienen. Die -
niedrigere - Schwelle der Kannversorgung ist bereits dann überschritten, wenn die
vorgelegte Begründung einschließlich der diese belegenden Fakten mehr als die
einfache Möglichkeit eines Ursachenzusammenhangs belegt ("qualifizierte" Möglichkeit
vgl. Rösner, MedSach 1990, 4 oder "gute" Möglichkeit vgl. BSG, Urteil vom 12.12.1995,
9 RV 17/94, a.a.O. und Urteil vom 17.07.2008, B 9/9a VS 5/06 R) und damit zumindest
einen eingeschränkten Personenkreis der Fachmediziner überzeugt ("Mindermeinung").
Es darf also nicht nur eine theoretische Möglichkeit des Zusammenhangs bestehen,
sondern muss sich vielmehr um eine "gute Möglichkeit" handeln, die sich in der
wissenschaftlichen Medizin nur noch nicht so zur allgemeinen Lehrmeinung verdichtet
hat, dass von gesicherten Erkenntnissen gesprochen werden kann (BSG, Urteil vom
12.12.1995, 9 RV 17/94, a.a.O.).
Die BNS-Anfälle des Klägers sind eine Erkrankung, deren Ätiologie und Pathogenese
nach den derzeitigen medizinischen Erkenntnissen weiterhin zu großen Anteilen
ungewiss ist. Im Hinblick auf die als schädigende Ereignisse angenommenen
Impfungen des Klägers fehlt es jedoch an einer fundierten, einen
Ursachenzusammenhang bejahenden medizinischen Lehrmeinung. Dies zeigen bereits
die oben angegebenen von der STIKO im Epidemiologischen Bulletin 2007, Nr. 25
veröffentlichten Arbeitsergebnisse. Derzeit gibt es keine wissenschaftlichen Fakten oder
Hinweise, die eine Verursachung der BNS-Anfälle durch eine der beim Kläger
vorgenommenen Impfungen annehmen oder gar beweisen könnten. Vielmehr haben
Studien eine Evidenz für einen ursächlichen Zusammenhang zwischen Impfungen und
neurologischen Schädigungen verneint. Ein anderes Ergebnis kann auch nicht dadurch
gewonnen werden, dass der Sachverständige Prof. Dr. I1 einen
Ursachenzusammenhang für wahrscheinlich hält. Dessen Meinung stellt lediglich eine -
im Wesentlichen auf der zeitlichen Koinzidenz von Impfung und BNS-Anfällen
beruhende - persönliche Auffassung dar, der es an wissenschaftlichen Argumenten,
Fakten und Belegen fehlt.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
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Der Senat hat die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 Nr. 1
oder 2 SGG) nicht als gegeben angesehen.
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