Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 07.06.2006
LSG NRW: abrechnung, vergütung, daten, umwandlung, notfall, muster, vertragsarzt, abgabe, ergänzung, unterlassen
Landessozialgericht NRW, L 11 KA 26/05
Datum:
07.06.2006
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
11. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 11 KA 26/05
Vorinstanz:
Sozialgericht Düsseldorf, S 17 KA 136/03
Sachgebiet:
Vertragsarztangelegenheiten
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts
Düsseldorf vom 19.01.2005 abgeändert. Die Klägerin trägt die Kosten
des Verfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
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Streitig ist die sachlich-rechnerische Berichtigung der Honorarabrechnung für das erste
Quartal 2002.
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Die Klägerin ist eine aus einem Chirurgen und einem Praktischen Arzt bestehende
Gemeinschaftspraxis, die im Bezirk der Beklagten an der vertragsärztlichen Versorgung
teilnimmt. Der im streitigen Quartal geltende Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der
Beklagten sah in § 4 Abs. 9 vor, dass bei Teilnahme am organisierten ärztlichen
Notfalldienst bei der Abrechnung folgende Erklärung auf Vordruck abzugeben war: "Ich
versichere hiermit, die am .../an folgenden Tagen ... auf Muster 19 der
Vordruckvereinbarung abgerechneten Leistungen selbst oder durch meinen Vertreter
als Leistungen im organisierten Notfalldienst zwischen der Ärztekammer Nordrhein und
der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein erbracht zu haben." Diese Erklärung ist in
dem Vordruck Gesamtaufstellung unter Ziffer 1 b) vorgesehen. Gemäß § 4 Abs. 7 letzter
Satz HVM konnte der Arzt nach Abgabe der Abrechnungsunterlagen eine nachträgliche
Berichtigung oder Ergänzung einer unvollständigen Abrechnung für eingereichte
Abrechnungsscheine nicht mehr geltend machen.
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Die Klägerin füllte in der Quartalsabrechnung I/2002 zwar das Datums- und
Unterschriftsfeld der Erklärung zu Ziffer 1 b) der Gesamtaufstellung aus, nicht ausgefüllt
waren jedoch die Felder für die Tage, an denen der organisierte Notfalldienst
wahrgenommen wurde. Mit Bescheid vom 23.05.2002 änderte die Beklagte in 94 Fällen
die Scheinart "ärztlicher Notfalldienst" in "Notfall". Eine Abrechnung von Leistungen im
ärztlichen Notfalldienst könne nicht erfolgen, da die Klägerin laut ihren Angaben im
Quartal I/2002 nicht am organisierten Notfalldienst teilgenommen habe.
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Mit ihrem Widerspruch machte die Klägerin geltend, die ihr angehörenden Ärzte hätten
am 05.01., 27.01., 26.02, 13.03. und am 16.03.2002 am organisierten Notfalldienst
teilgenommen. Versehentlich seien diese Tage durch den neu niedergelassenen Arzt
Dr. O nicht eingetragen worden. Mit Widerspruchsbescheid vom 22.04.2003 wies die
Beklagte den Widerspruch zurück.
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Zur Begründung der am 20.05.2003 erhobenen Klage hat die Klägerin vorgetragen,
zwar seien bei der Abrechnung I/2002 versehentlich die Tage der Teilnahme am
organisierten ärztlichen Notdienst nicht eingetragen worden, dies könne aber nicht dazu
führen, dass ihr die Vergütung für diese Dienste vorenthalten werde, denn die
Teilnahme am ärztlichen Notfalldienst sei der Beklagten aus den Einteilungen bekannt
gewesen. Der Ausschluss könne nicht auf § 4 Abs. 7 HVM gestützt werden. Diese
Regelung solle nur ausschließen, dass nachträglich weitere Leistungen angezeigt
würden mit der Folge, dass die Quartalsabrechnungen nochmals überprüft werden
müsse. Dagegen greife die Regelung nicht ein, wenn sämtliche Daten bei der
Abrechnung vorlägen. Hier habe die Beklagte positive Kenntnis von ihrer Teilnahme am
Notdienst gehabt, denn sie habe die Erklärung zu Ziffer 1 b) der Gesamtaufstellung
unterschrieben und somit die Teilnahme am organisierten ärztlichen Notdienst
kundgetan gehabt. Damit sei auch die Forderung des § 4 Abs. 9 HVM erfüllt; diese
Vorschrift fordere lediglich die abgedruckte Formel zu unterschreiben. Die von der
Beklagten für ihre Auffassung in Anspruch genommenen Entscheidungen der 17.
Kammer des Sozialgerichts Düsseldorf hätten jeweils andere Sachverhalte betroffen.
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Mit Urteil vom 19.01.2005 hat das Sozialgericht der Klage stattgegeben und die
Beklagte zur Vergütung der umgewandelten Leistungen als Scheinart "ärztlicher
Notfalldienst" verurteilt. Es hat gemeint, für die vorgenommene Umwandlung gebe es
keine Rechtsgrundlage. Soweit man § 4 Abs. 9 HVM entnehmen könne, dass auch die
Daten des organisierten Notfalldienstes einzutragen seien, sei nicht geregelt, dass ein
Unterlassen der Eintragung zu einer Umwandlung in die Scheinart "Notfall" führe.
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Die Beklagte hat am 03.03.2005 gegen das ihr am 14.02.2005 zugestellte Urteil
Berufung eingelegt. Sie trägt vor, in dem Vordruck seien für die Erklärung Felder
vorgesehen, in denen die Tage der Teilnahme am organisierten ärztlichen Notfalldienst
einzutragen seien. Die entsprechenden Felder seien von der Klägerin nicht ausgefüllt
worden. Wegen des Fehlens der notwendigen Angaben fehle somit einerseits eine
Gesamtaufstellung als Grundlage der Abrechnung, andererseits sei die Abrechnung
"ärztlicher Notdienst" nicht schlüssig.
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Die Beklagte beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 19.01.2005 abzuändern und die Klage
abzuweisen.
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Die Klägerin beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Sie nimmt auf ihren erstinstanzlichen Vortrag Bezug und macht weiter geltend, da der
Text der Erklärung auf der Gesamtaufstellung nicht mit dem Text des § 4 Abs. 9 HVM
übereinstimme, sei die Klägerin gar nicht verpflichtet gewesen, die Erklärung zu
unterschreiben. Außerdem ergebe sich aus der Regelung im HVM nicht eindeutig, ob
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der Tag der Abrechnung des Notdienstes oder der Tag der Teilnahme einzutragen sei.
Unabhängig davon sei die Erklärung vollständig gewesen, da sich aus den
abgegebenen Mustern 19 die erforderlichen Angaben, nämlich die Tage der Teilnahme
am organisierten ärztlichen Notdienst, ergeben hätten.
Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes, auch hinsichtlich des
Vorbringens der Beteiligten, wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der
Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, der Gegenstand der mündlichen
Verhandlung gewesen ist.
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Entscheidungsgründe:
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Die zulässige Berufung der Beklagten ist auch begründet, denn das Sozialgericht hat zu
Unrecht der Klage stattgegeben. Der angefochtene Bescheid ist nicht zu beanstanden,
die Beklagte war nach § 45 Abs. 2 Bundesmantelvertrag-Ärzte zur sachlich-
rechnerischen Berichtigung der Abrechnung berechtigt.
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Gemäß § 4 Abs. 9 HVM setzt eine ordnungsgemäße Abrechnung für Leistungen bei
Teilnahme am organisierten ärztlichen Notfalldienst die Abgabe der vorgesehenen
Erklärung voraus. Aus dem Text der Erklärung ergibt sich entgegen der Behauptung der
Klägerin eindeutig, dass die Tage der Teilnahme am organisierten Notfalldienst und
nicht etwa der Tag der Abrechnung der Leistungen, der völlig irrelevant ist, anzugeben
ist. Die Angabe der Tage der Teilnahme am Notfalldienst ist notwendig, um die
Schlüssigkeit der Abrechnung (Übereinstimmung mit den Daten auf den Mustern 19)
überprüfen zu können. Auch die Argumentation der Klägerin, sie sei nicht verpflichtet
gewesen, die Erklärung abzugeben, weil der Text der Erklärung in dem Vordruck nicht
wörtlich wiedergegeben sei, geht fehl. Es ist unerheblich, dass in dem Text der
Erklärung zu Ziffer 1 b) der Gesamtaufstellung der Hinweis auf die "auf Muster 19 der
Vordruckvereinbarung abgerechneten Leistungen" fehlt. Die Erklärung zu Ziffer 1 b) der
Gesamtaufstellung erfolgt "gemäß § 4 Abs. 9 HVM", so dass für den Arzt eindeutig
erkennbar ist, dass es um die auf Muster 19 abgerechneten Notfalldienste geht und
insoweit die Tage der Teilnahme an diesem Notfalldienst anzugeben sind. Anderenfalls
wäre auch das Feld für die Angabe der Tage sinnlos.
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Die Klägerin kann nicht damit gehört werden, die Tage der Teilnahme am organisierten
ärztlichen Notfalldienst ergäben sich aus den beigefügten Behandlungsscheinen des
Musters 19 bzw. der Beklagten sei ihre Teilnahme am organisierten ärztlichen
Notfalldienst aus der Einteilung bekannt. § 4 Abs. 9 HVM fordert ausdrücklich vom
Vertragsarzt die Angabe der Tage der Teilnahme in der Erklärung, denn nur so kann die
Schlüssigkeit der Abrechnung aus ihr selbst heraus überprüft werden. Insoweit macht es
keinen Unterschied, ob die Daten der eingereichten Notfalldienstscheine nicht mit den
auf der Gesamtaufstellung übereinstimmen (so die Sachverhalte in den Urteilen des
Sozialgerichts Düsseldorf vom 08.10.2003 - S 17 KA 255/02 und 11.02.2004 - S 13 KA
193/02) oder ob die Daten des Notfalldienstes in der Gesamtaufstellung fehlen (so der
Sachverhalt im Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 08.10.2003 - S 17 KA 234/02,
wobei sich dem Tatbestand nicht entnehmen lässt, ob ob nur die Angabe der Tage
fehlte oder ob die Erklärung auch nicht unterschrieben war). Es ist nicht Aufgabe der
Beklagten im Rahmen der jeweiligen Quartalsabrechnungen von ca. 15.000
Vertragsärzten, ggfls. selbst durch eigene Ermittlungen die inhaltliche Richtigkeit der
Abrechnung festzustellen und Angaben ggfls. zu ergänzen und/oder zu korrigieren. Die
sorgfältige Erstellung einer ordnungsgemäßen und vollständigen Abrechnung,
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einschließlich der Gesamtaufstellung mit den geforderten Erklärungen, obliegt allein
dem Vertragsarzt. Auf der Grundlage der Vermutung der Richtigkeit seiner Angaben
erfolgt die Abrechnung und Vergütung, so dass dementsprechend eine unvollständige
oder in sich unschlüssige Abrechnung dazu führt, dass keine Vergütung für die
fraglichen Leistungen beansprucht werden kann.
Wegen des Fehlens der Angabe der Tage der Teilnahme am organisierten ärztlichen
Notfalldienst war die Abrechnung unvollständig im Sinne des § 4 Abs. 7 letzter Satz
HVM. Mangels einer ordnungsgemäßen Abrechnung der Leistungen für die Teilnahme
am organisierten ärztlichen Notfalldienst kann die Klägerin keine Vergütung für diese
Leistungen beanspruchen. § 4 Abs. 7 letzter Satz HVM schließt die im
Widerspruchsverfahren vorgenommene nachträgliche Ergänzung in zulässiger Weise
aus (vgl. zur grundsätzlichen Zulässigkeit von Abrechnungsausschlüssen BSG, Urteil
vom 22.06.2005 - B 6 KA 19/04 R). Soweit das Sozialgericht eine Regelung für die
vorgenommene Umwandlung in die Scheinart "Notfall" vermisst, ist dies unerheblich,
denn wenn die Beklagte berechtigt war, die Vergütung für diese Leistung insgesamt zu
verweigern, ist die Klägerin durch die Umwandlung in die Scheinart "Notfall" und die
Zubilligung einer im Ergebnis geringfügig geringeren Vergütung hierdurch nicht
beschwert.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Sozialgerichtsgesetz i.V.m. § 154 Abs. 1
Verwaltungsgerichtsordnung.
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Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.
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