Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 20.08.2009

LSG NRW (psychotherapeutische behandlung, behandlung, stationäre behandlung, psychotherapie, verschlechterung des gesundheitszustandes, notfall, leistung, leistungserbringer, freie arztwahl, lasten)

Landessozialgericht NRW, L 16 KR 132/09

Datum:

20.08.2009

Gericht:

Landessozialgericht NRW

Spruchkörper:

16. Senat

Entscheidungsart:

Urteil

Aktenzeichen:

L 16 KR 132/09

Vorinstanz:

Sozialgericht Detmold, S 3 KR 76/08

Sachgebiet:

Krankenversicherung

Rechtskraft:

rechtskräftig

Tenor:

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Detmold

vom 19. Mai 2009 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind

auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht

zugelassen.

Tatbestand:

Die Klägerin begehrt Kostenerstattung (KE) für psychotherapeutische Behandlungen bei

einer Nichtvertragsbehandlerin sowie künftige Gewährung der Behandlungen als

Sachleistung.

Die 1979 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Sie leidet seit

Jahren an einer Ess-Brechsucht (Bulimia Nervosa) und Panikattacken. Erstmals am

27.08.2007 begab sie sich deshalb in ärztliche Behandlung, und zwar bei der

Fachärztin für Neurologie und Psychiatrie K in M. Wegen einer starken Diarrhoe wurde

die Klägerin vom 27.08.2007 bis zum 30.07.2007 stationär in der Medizinischen Klinik II

des Klinikums M, M, behandelt. Sie wurde beschwerdefrei entlassen. Während des

Aufenthaltes in der Klinik stellte sie mit Hilfe des dortigen Sozialdienstes einen "Antrag"

auf stationäre Behandlung in der Klinik L in Bad P, Fachklinik zur psychosomatischen

Behandlung von Essstörungen. Dort führte sie am 14.09.2007 ein Erstgespräch durch.

Eine Aufnahme hätte erst in zehn bis zwölf Wochen erfolgen können. Unabhängig

davon entschied sich die Klägerin aus persönlichen Gründen gegen die Klinik und ließ

sich nicht auf die Warteliste setzen. Sie führte die Behandlung bei der Psychiaterin K

fort, die zunächst Beruhigungsmittel und fünf Einheiten Ernährungsberatung verordnete,

letztere nahm die Klägerin ab dem 17.09.2007 engmaschig zu Lasten der Beklagten bei

der von ihrer Psychiaterin empfohlenen Dipl.-Psychologin, Dipl.-Oecotrophologin und

Heilpraktikerin für Psychotherapie B W, die im selben Gebäude wie die Psychiaterin K

eine Fachpraxis für die Behandlung von Essstörungen führt, wahr.

Unter Vorlage der von der Psychiaterin K unter dem 18.09.2007 ausgestellten ärztlichen

Verordnung von tiefenpsychologisch fundierter Therapie bei Bulimie und Depression

beantragte die Klägerin mit Schreiben vom 01.10.2007 bei der Beklagten die

Kostenübernahme (KÜ) für eine ambulante Psychotherapie bei der o. g., nicht zur

Versorgung gesetzlich Krankenversicherter zugelassenen Dipl.-Psychologin B W. Zur

Begründung wies die Klägerin darauf hin, ihr sei am 14.09.2007 in der Fachklinik L

mitgeteilt worden, dass für sie eine stationäre Behandlung "äußerst angebracht" sei. Die

mitgeteilte Wartezeit von zehn Wochen (ab dem 14.09.2007) bis zu einer stationären

Aufnahme müsse sie überbrücken; denn sie sei dringend auf sofortige Hilfe

angewiesen. Eine Therapie könne sie sich nur bei einer weiblichen Behandlerin

vorstellen. Während die Vertragsbehandlerinnen Dr. B K und B S in Bad T ihr am

20.09.2007, die weiteren Vertragsbehandlerinnen T S in E und F T in M am 26.09.2007

und 01.10.2007 auf telefonische Nachfrage Wartezeiten bis zum Beginn einer Therapie

von sechs Monaten und mehr mitgeteilt hätten, könne sie eine ambulante

Gesprächstherapie bei B W sofort beginnen. Aus einer von der Klägerin bei

Antragstellung vorgelegten Bescheinigung der Psychiaterin K vom 27.09.2007 geht

hervor, dass die Klägerin derzeit immer noch auf einen Therapieplatz in der Klinik L

warten müsse. Aufgrund der Ambivalenz der Klägerin und der langen Wartezeit sei eine

ambulante Therapie der Essstörung und der zugrunde liegenden Psychodynamik zur

Vermeidung weiterer internistischer Krankenhausaufenthalte dringend erforderlich. Es

werde um KÜ für eine qualifizierte fachliche Behandlung durch B W gebeten. Letztere

äußerte sich mit weiterem, von der Klägerin bei Antragstellung vorgelegten Schreiben

vom 02.10.2007 wie folgt: Die Klägerin habe sich erfolglos bemüht, eine

Vertragsbehandlerin zu finden, deren Spezialgebiet die Behandlung von Essstörungen

sei. Ein Aufschub der psychotherapeutischen Behandlung sei nicht zu verantworten. Es

müsse deshalb nach § 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) verfahren

werden. Sie beantrage für die Klägerin die KÜ für fünf probatorische Sitzungen. Ihre

Qualifikationsnachweise, die sie zur Ausübung von Psychotherapie berechtigten, fügte

sie bei.

Am 08.10.2007 klärte die Beklagte telefonisch anhand einer Liste der Kassenärztlichen

Vereinigung Westfalen-Lippe (KVWL) von zugelassenen Psychotherapeuten,

Schwerpunkt Essstörungen, im Kreis Lippe, dass die Therapeutin S C sofort einen

Termin für eine ambulante Therapie anbieten könne. Ein Versuch, die Klägerin darüber

telefonisch zu unterrichten und ihr die Handy-Nr. der Therapeutin mitzuteilen, scheiterte;

die Klägerin, die sich an diesem Tag erstmals in die psychotherapeutische Behandlung

bei B W begeben hatte, war nicht zu erreichen. Mit Bescheid ebenfalls vom 08.10.2007

(ohne Rechtsmittelbelehrung) sowie später mit Bescheid vom 20.11.2007 lehnte die

Beklagte eine KÜ für eine Behandlung bei B W mit der Begründung ab, diese sei für die

Behandlung gesetzlich Krankenversicherter nicht zugelassen. Eine Versorgungslücke

mit der Folge, dass ausnahmsweise die Kosten für die Behandlung bei einer

Nichtvertragsbehandlerin übernommen werden könnten, liege nicht vor. Die KVWL

habe mitgeteilt, dass ausreichend vertragliche Behandler in Wohnortnähe der Klägerin

zur Verfügung stünden; die Psychotherapeutin S C aus Bad T könne kurzfristig einen

Termin für die Klägerin zur Verfügung stellen.

Mit Schreiben vom 11.11.2007, das die Beklagte als Widerspruch wertete, teilte die

Klägerin mit, die Therapeutin S C, mit der sie sich in Verbindung gesetzt habe, könne

frühestens in drei Monaten einen Therapieplatz zur Verfügung stellen. Ihr, der Klägerin,

müsse jedoch aktuell geholfen werden. Je länger sich die Angelegenheit hinauszögere,

desto schwieriger werde die Situation für sie. Zum 31.01.2008 werde sie ihren

Arbeitsplatzes als Erzieherin verlieren; der befristete Arbeitsvertrag werde wegen der

attestierten monatelangen Arbeitsunfähigkeit nicht verlängert. Es sei sehr wichtig für sie,

dass sie so schnell wie möglich wieder gesund werde. Bei Vertragsbehandlern hätte sie

lange Wartezeiten in Kauf nehmen müssen. Zu der Therapeutin W habe sie im Übrigen

ein Vertrauensverhältnis aufgebaut; deren Behandlung stelle eine große Hilfe dar.

Den Widerspruch der Klägerin wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom

21.05.2008 als unbegründet zurück. Die psychotherapeutische Behandlung einer

seelischen Krankheit werde durch ärztliche und psychologische Psychotherapeuten

durchgeführt, soweit sie zur vertraglichen Versorgung zugelassen seien. Andere

Leistungserbringer dürften nur im Notfall oder bei vorheriger Zustimmung der

Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Notfallsituation habe hier nicht

vorgelegen. Ebenso fehle es an medizinischen oder sozialen Gründen, die eine

Inanspruchnahme einer nicht zugelassenen Leistungserbringerin rechtfertigen würden.

Vielmehr stünden in ausreichender Zahl zur vertraglichen Versorgung zugelassene

Behandler zur Verfügung. Der Klägerin seien mehrere Vertragsbehandlerinnen und

Vertragsbehandler nachgewiesen worden, bei denen die Wartezeit auf einen freien

Therapieplatz unter zwölf Wochen gelegen habe.

Am 02.06.2008 hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht (SG) Detmold erhoben. Sie hat

ergänzend mitgeteilt, wegen ihrer Erkrankung vom 27.08.2007 bis zum 22.02.2008

arbeitsunfähig erkrankt gewesen zu sein. Sie hat weiterhin die Auffassung vertreten,

vorliegend habe ein Notfall im Sinne einer dringenden Behandlungsbedürftigkeit

vorgelegen. Ein zur vertraglichen Versorgung zugelassener Behandler habe nicht

rechtzeitig zur Verfügung gestanden, da die von der Beklagten vorgeschlagenen

Leistungserbringer erhebliche Wartezeiten von mindestens drei Monaten aufgewiesen

hätten. Eine umgehende Versorgung habe somit bis zum Beginn der stationären

Rehabilitationsmaßnahme, die sie in der Zeit vom 14.01.2008 bis zum 22.02.2008 zu

Lasten der Deutschen Rentenversicherung (DRV) Bund in der T Klinik in Bad C

durchgeführt habe, nicht durch Vertragsbehandler sichergestellt werden können. Ein

Behandlerwechsel aber sei ihr aufgrund des besonderen Vertrauensverhältnisses zu

der Therapeutin W nicht zumutbar gewesen und bis dato nicht zumutbar. Bisher seien

insoweit Kosten in Höhe von 975,00 EUR entstanden. Auch wenn sich ihr

Gesundheitszustand in der letzten Zeit verbessert habe, sei auch in Zukunft ambulante

Psychotherapie bei der Therapeutin ihres Vertrauens, B W, notwendig und durch die

Beklagte zu gewährleisten.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 08.10.2007 und 20.11.2007 in

Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21.05.2008 zu verurteilen, die bisher

entstandenen Kosten für ambulante Psychotherapie in Höhe von 975,00 EUR zu

erstatten und sie zukünftig von solchen Kosten freizustellen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat sich zur Begründung auf den Inhalt der angefochtenen Bescheide bezogen.

Ergänzend hat sie vorgetragen, die Klägerin habe am 17.09.2007 in der Geschäftsstelle

in Detmold vorgesprochen. Die dortige Mitarbeiterin habe sich daraufhin mit der

Vermittlungsstelle für Psychotherapie bei der KVWL telefonisch in Verbindung gesetzt.

Im Ergebnis dieses Gespräches seien der Klägerin sechs Vertragstherapeuten benannt

worden, die Wartezeiten von unter zwölf Wochen aufgewiesen hätten. Im späteren

Verwaltungsverfahren sei der Klägerin dann nochmals die Psychotherapeutin Frau S C

vorgeschlagen worden, die nach ihrer Aussage eine Wartezeit von lediglich zwei bis

drei Wochen hatte. Aus dem Entlassungsbericht des Klinikums M, M, ergebe sich im

Übrigen keine akute Behandlungsbedürftigkeit der Klägerin für eine ambulante

Psychotherapie.

Das SG hat die Entlassungsberichte des Klinikums M, M, und der T Klinik in Bad C

beigezogen. Aus der stationären Rehabilitationsmaßnahme ist die Klägerin arbeitsfähig,

bezogen auf eine Tätigkeit als Erzieherin, entlassen worden. Ihr Gewicht lag bei einer

Körpergröße von 164 cm bei 53 bis 54 kg. Folgende Diagnosen wurden gestellt:

Panikstörung; Bulimia Nervosa; Asthma bronchiale; Neurodermitis simplex. Die

Klägerin berichtete bei der Aufnahme u. a., seit 21 Wochen liege kein selbstindiziertes

Erbrechen mehr vor. Im Februar, Juli und August 2007 seien Panikattacken aufgetreten,

seither nicht mehr. Sie habe "Angst vor der Angst". Während der Maßnahme nahm die

Klägerin an verschiedenen einzel- und gruppentherapeutischen Maßnahmen teil.

Mit Urteil vom 19.05.2009 hat das SG Detmold die Klage abgewiesen. Zur Begründung

hat es im Wesentlichen darauf abgestellt, der Klägerin stehe ein Anspruch auf KE bzw.

KÜ bzgl. zukünftig anfallender Kosten für die ambulante Psychotherapie bei B W nicht

zu. Die Voraussetzungen der einzig in Betracht kommenden Anspruchsgrundlage des §

13 Abs. 3 SGB V lägen nicht vor. Die Klägerin habe gemäß §§ 2 Abs. 2,11 Abs. 1 Nr.

4,12, 27 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 Nr. 1, 70 SGB V einen Anspruch auf notwendige,

ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche psychotherapeutische Behandlung als

kostenfreie Sach- und Dienstleistung durch zugelassene Leistungserbringer. Die

Versicherten könnten unter den zugelassenen Psychotherapeuten frei wählen (§ 72

Abs. 1 Satz 2 SGB V i.V.m. § 76 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Grundsätzlich erbringe die

gesetzliche Krankenkasse ambulante psychotherapeutische Leistungen, indem sie eine

Vielzahl von zugelassenen Psychotherapeuten verfügbar halte, unter denen sich die

Versicherten den gewünschten Therapeuten frei auswählen und sich dann von ihm

behandeln lassen könnten. Soweit die Klägerin geltend mache, dass sie einen freien

Platz bei einem zugelassenen Vertragstherapeuten nicht habe abwarten können, sei zu

berücksichtigen, dass unter dem Gesichtspunkt einer nicht aufschiebbaren Leistung im

Sinne des § 13 Abs. 3 - 1. Alt. SGB V ein Anspruch auf KE nur dann in Betracht komme,

wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen so dringlich sei, dass es bereits an

der Zeit für die Auswahl des Therapeuten und dessen Behandlung fehle. Sei selbst das

Aufsuchen oder Herbeirufen eines zugelassenen Therapeuten nicht mehr möglich, liege

ein Notfall im Sinne des § 76 Abs. 1 SGB V vor. In einem solchen Notfall sei allerdings

kein KE-Anspruch gegeben, weil der Leistungserbringer eine Vergütung nicht von dem

Versicherten, sondern von der KV verlangen könne. Notfallbehandlungen erfolgten als

Naturalleistung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung. Würden in Notfällen

von Nichtvertragsärzten Leistungen erbracht, könnten diese im Rahmen der

vertragsärztlichen Versorgung durchgeführt und aus der Gesamtvergütung vergütet

werden. Da das Gesetz nichts Abweichendes für Psychotherapeuten bestimme, würden

§ 76 Abs. 1 SGB V und die hieraus für sie abzuleitenden Folgerungen, bei ambulanten

Leistungen im Notfall Bezahlung aus der Gesamtvergütung zu erhalten, entsprechend

gelten (§ 72 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Im Notfall sei ein nicht zugelassener Fachtherapeut

allerdings zeitlich auch auf eine reine Notfallbehandlung beschränkt. Die

Ausnahmebestimmung des § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V sei nicht als "Einfallstor" für

umfangreiche Leistungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung gedacht.

Der Therapeut könne vielmehr allein die Vergütung für eine Notfallbehandlung im Sinne

einer kurzfristigen Krisenintervention von der KV verlangen. Eine umfangreiche

Behandlung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung könne sich nicht

anschließen (vgl. Bundessozialgericht -BSG-, Urt. vom 18.07.2006, Sozialrecht (SozR)

4-2500 § 13 Nr. 9). Die Voraussetzungen für einen Notfall im Sinne des § 76 Abs. 1

SGB V seien vorliegend nicht gegeben gewesen. Nach ihrem eigenen Vortrag leide die

Klägerin bereits seit vielen Jahren an einer Essstörung (Bulimia Nervosa). Aus dem

Entlassungsbericht des Klinikums M, M, vom 30.08.2007 ergäben sich keine

Anhaltspunkte dafür, dass eine kurzfristige massive Verschlechterung des

Gesundheitszustandes der Klägerin vorgelegen habe. Unstreitig habe die Klägerin einer

ambulanten psychotherapeutischen Behandlung bedurft. Sie habe die Behandlerin B W

jedoch nicht in einer Notfallsituation kurzfristig aufgesucht, sondern nach vorheriger

Recherche sich diese als Behandlerin ohne Wartezeit gewählt. Auch eine

Versorgungslücke, die ausnahmsweise zur Inanspruchnahme von Leistungen durch

nicht zugelassene Leistungserbringer unter dem Gesichtspunkt des Systemversagens

berechtigen könne, sei nicht feststellbar. Von einer Versorgungslücke könne nur dann

ausgegangen werden, wenn eine im Rahmen des vertragsärztlichen Leistungssystems

nicht behandelbare Erkrankung vorliege, die allerdings privatärztlich mit hinreichender

Erfolgsaussicht behandelbar sei. Die Feststellung, ob eine Versorgungslücke gegeben

sei, obliege jedoch nicht dem Versicherten, sondern der Krankenkasse. Nur sie habe in

der Regel einen vollständigen Überblick über den rechtlichen Rahmen und die

vorhandenen Versorgungsstrukturen und könne mit Hilfe dieser Information in der Regel

zuverlässig beurteilen, ob die begehrte Behandlung in dem bestehenden

Versorgungssystem realisiert werden könne (vgl. BSG, Urt. vom 02.11.2007, SozR 4-

2500 § 13 Nr. 15). Zur Überzeugung der Kammer stehe fest, dass die Klägerin

ambulante psychotherapeutische Behandlung durch zugelassene Leistungserbringer

habe erhalten können. Die Beklagte habe der Klägerin mehrere Vertragsbehandler

genannt. Es sei in keiner Weise erkennbar, dass das vorhandene Leistungsangebot

durch zugelassene Leistungserbringer quantitativ und/oder qualitativ nicht ausreichend

gewesen sei. Insoweit genüge es, wenn die vorgeschlagenen Therapeuten verfügbar

und leistungsbereit seien (vgl. BSG, Urteil vom 18.07.2006, a.a.O.). Auch wenn einige

der Therapeuten einen freien Therapieplatz erst nach einigen Monaten zur Verfügung

stellen konnten, rechtfertige dies noch nicht die Annahme eines Systemversagens.

Soweit sich der Gesundheitszustand der Klägerin während der Wartezeit auf einen

freien Therapieplatz akut verschlechtert hätte, wäre für diesen Fall stationäre bzw.

teilstationäre Krankenhausbehandlung zu Lasten der Beklagten jederzeit möglich

gewesen.

Gegen das ihren Prozessbevollmächtigten am 02.06.2009 zugestellte Urteil hat die

Klägerin am 02.07.2009 Berufung eingelegt. Ergänzend trägt sie vor, ihr habe seitens

der Beklagten nur eine einzige Vertragsbehandlerin benannt werden können, bei der sie

ohne Wartezeit einen Therapieplatz habe erhalten können. Da diese nur per Handy

erreichbar gewesen sei, sie zunächst fünf Probesitzungen habe abhalten wollen, um

dann über die Fortführung der Therapie zu entscheiden, und da sie einen

Behandlerwechsel nicht befürwortet habe, sei sie für sie, die Klägerin, nicht als

Therapeutin in Betracht gekommen. Sie habe kein Vertrauen zu der ihr benannten S C

aufbauen können. Auf eine stationäre Behandlung im Akutfall sei sie nicht verweisbar;

denn stationär sei eine psychotherapische Behandlung nicht sicher gestellt. Inzwischen

habe sich zwischen ihr und der Nichtvertragsbehandlerin W ein Vertrauensverhältnis

entwickelt, so dass ein Behandlerwechsel unzumutbar sei. Ihr stehe deshalb ein

Anspruch gegen die Beklagte auf Gewährung von Psychotherapie bei B W auch in

Zukunft als Sachleistung zu. Aufgewendet habe sie bislang 2.210,00 EUR für die

Behandlung.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des SG Detmold vom 19.05.2009 zu ändern und die Beklagte unter

Aufhebung des Bescheides vom 08.10.2007 sowie vom 20.11.2007 in der Gestalt des

Widerspruchsbescheides vom 21.05.2008 zu verurteilen, Kosten in Höhe von 2.210,00

EUR zu erstatten sowie psychotherapeutische Behandlung durch die

Nichtvertragsbehandlerin B W als Sachleistung zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie bezieht sich zur Begründung auf das aus ihrer Sicht zutreffende erstinstanzliche

Urteil. Ergänzend weist sie darauf hin, die Klägerin habe sich von Anfang an auf die

Nichtvertragsbehandlerin B W festgelegt, die sie auf Empfehlung ihrer behandelnden

Psychiaterin schon über die Ernährungsberatung kennengelernt und zu der sie offenbar

Vertrauen entwickelt habe. Sie habe diese auch bereits vor Bekanntgabe des

ablehnenden Bescheides erstmals bzgl. der Psychotherapie aufgesucht. Auch in

Zukunft sei der Klägerin ein Behandlerwechsel zumutbar. Sie habe keinen Anspruch auf

Behandlung durch einen bestimmten Leistungserbringer, der zudem nicht einmal über

eine Zulassung verfüge. Im Falle des Todes eines Behandlers oder anderer

Verhinderungen müsse sie auch einen Wechsel hinnehmen.

Auf Antrag der Beteiligten, die sich mit einer Entscheidung durch die Berichterstatterin

als Einzelrichterin einverstanden erklärt haben, ist im Anschluss an einen

Erörterungstermin die Öffentlichkeit hergestellt und mündlich verhandelt worden.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes und des Vorbringens der

Beteiligten im Einzelnen wird auf den Inhalt der Prozess- sowie der Verwaltungsakten

der Beklagten Bezug genommen, die ihrem wesentlichen Inhalt nach Gegenstand der

mündlichen Verhandlung und Entscheidung gewesen sind.

Entscheidungsgründe:

Der Senat hat durch die Berichterstatterin entscheiden können, denn die Beteiligten

haben sich mit einer Einzelrichterentscheidung gemäß § 155 Abs. 3 und 4

Sozialgerichtsgesetz (SGG) einverstanden erklärt.

Die zulässige, insbesondere fristgerecht eingelegte Berufung der Klägerin gegen das

Urteil des SG Detmold vom 19.05.2009 ist nicht begründet. Das SG hat die Klage zu

Recht und mit ausführlicher, vollkommen zutreffender Begründung abgewiesen. Die

angefochtenen Bescheid der Beklagten vom 08.10.2007 sowie vom 20.11.2007 in der

Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21.05.2008 sind rechtmäßig. Ein Anspruch

auf KE für die psychotherapeutische Behandlung bei der Nichtvertragsbehandlerin W ab

dem 08.10.2007 in Höhe von inzwischen 2.210,00 EUR besteht ebenso wenig wie ein

Anspruch auf eine entsprechende Sachleistung für die Zukunft.

Zur Begründung nimmt der Senat gemäß § 153 Abs. 2 SGG auf die überzeugenden

Entscheidungsgründe der angefochtenen Entscheidung Bezug, denen er sich nach

eigener Prüfung der Sach- und Rechtslage vollinhaltlich anschließt. Ergänzend weist

der Senat darauf hin, dass der Klägerin ein Anspruch auf KE aus § 13 Abs. 3 - 2. Alt.

SGB V auch deshalb nicht zusteht, weil sie den sog. Beschaffungsweg nicht

eingehalten hat.

§ 13 Abs. 3 S 1 - 2. Alt. SGB V bestimmt: Hat die Krankenkasse "eine Leistung zu

Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbst beschaffte Leistung

Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu

erstatten, soweit die Leistung notwendig war." Ein Anspruch auf KE gemäß § 13 Abs. 3 -

2. Alt. SGB V ist demnach nur gegeben, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind

(vgl. zum Ganzen BSG, Urt. vom 16.12.2008, Az.: B 1 KR 2/08 R, www.juris.de, unter

Bezugnahme auf E. Hauck in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung Bd 1, 19.

Aufl, Stand: 1.3.2008, § 13 SGB V RdNr 233 ff): Bestehen eines Primärleistungs-

(Naturalleistungs-) Anspruchs des Versicherten und dessen rechtswidrige

Nichterfüllung, Ablehnung der Naturalleistung durch die Krankenkasse,

Selbstbeschaffung der entsprechenden Leistung durch den Versicherten,

Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung,

Notwendigkeit der selbst beschafften Leistung und (rechtlich wirksame)

Kostenbelastung durch die Selbstbeschaffung. Aus dem Umstand, dass zwischen

Ablehnung der Leistung und der Selbstbeschaffung ein Ursachenzusammenhang

bestehen muss, folgt auch die Notwendigkeit, dass die rechtswidrige Vorenthaltung der

Naturalleistung durch die Beklagte wesentliche Ursache der Selbstbeschaffung war

(BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 8; Urt. vom 16.12.2008 aaO mwN). Insbesondere darf der

Versicherte sich nicht - unabhängig davon, wie eine Entscheidung der Krankenkasse

ausfällt - von vornherein auf eine bestimmte Art der Krankenbehandlung bei einem nicht

zugelassenen Leistungserbringer festgelegt haben (vgl. BSG, Urt. vom 16.12.2008, aaO;

Hauck, aaO, § 13 SGB V RdNr. 260 f).

Die o. g. Kausalität zwischen bescheidmäßiger Ablehnung der Beklagten und

Selbstbeschaffung, sog. Beschaffungsweg, liegt nicht vor. Die Klägerin hat die

Behandlung bei der Nichtvertragsbehandlerin W zu einem Zeitpunkt aufgenommen - am

08.10.2007 -, als ihr der ablehnende Bescheid der Beklagten vom selben Tag noch gar

nicht bekannt gewesen sein konnte. Auch telefonisch hatte die Beklagte die Klägerin

nicht über die Ablehnung des geltend gemachten Anspruchs informieren können; denn

die Klägerin ist am 08.10.2007 nicht erreichbar gewesen. Die Klägerin selbst aber

vertritt die Auffassung, dass die Psychotherapie als Einheit zu sehen und nicht in

einzelne, trennbare Abschnitte zerlegbar sei. Diese Auffassung zugrunde legend

erstreckte sich die einem Anspruch auf KE gemäß § 13 Abs. 3 - 2. Alt. SGB V entgegen

stehende fehlende Kausalität auf den gesamten, für die Vergangenheit geltend

gemachten Anspruch auf KE.

Was den geltend gemachten, die Inanspruchnahme der Nichtvertragsbehandlerin W zu

Lasten der Beklagten rechtfertigenden, von der Klägerin behaupteten sog. Notfall

angeht, hat das SG ebenfalls vollkommen zutreffend einen solchen - weder im Sinne

von § 13 Abs. 3 - 1. Alt. SGB V ("unaufschiebbare Leistung") noch im Sinne von § 76

Abs. 1 S. 2 SGB V ("in Notfällen") - angenommen. Abgesehen von dem ebenfalls

zutreffenden Hinweis des SG, dass ein Notfall im Sinne der letztgenannten Norm wegen

der zwingenden Abrechnung der Leistung über die KV nicht zu Kosten bei Versicherten

führen könne, spricht der zeitliche Ablauf, wie er sich aus den Akten und der Darstellung

der Klägerin ergibt, gegen eine besondere Eilbedürftigkeit der Behandlung, die es der

Klägerin unzumutbar gemacht haben könnte, die Wartezeit bei einem

Vertragsbehandler hinzunehmen. Die ärztliche Verordnung der Psychotherapie stammt

vom 18.09.2007, Telefonate mit Vertragsbehandlern hat die Klägerin jedoch nicht, wie

zu erwarten gewesen wäre, sofort, sondern erst im Zeitraum vom 20.09.2007 bis zum

01.10.2007 geführt, die Behandlung bei der Therapeutin W nochmals eine Woche

später, insgesamt drei Wochen nach Ausstellung der Verordnung, - am 08.10.2007 -

aufgenommen und in der Regel im Wochenabstand weitergeführt. Auch wenn unstreitig

die Behandlungsnotwendigkeit im Hinblick auf eine Psychotherapie bei der Klägerin

bestanden hat, so spricht über das zeitliche Moment hinaus weiter gegen einen Notfall,

dass die Klägerin durchgehend in psychiatrischer Behandlung gestanden hat und dass

sie sich nach den beigezogenen Arztberichten weder körperlich noch psychisch in einer

Ausnahmesituation befunden hat, in der ihr ohnehin jederzeit stationäre Behandlung

hätte zuteil werden können. Dass die Klägerin offensichtlich von Anfang an

ausschließlich die ihr empfohlene und über die Ernährungstherapie bekannte

Therapeutin W als Behandlerin akzeptiert hat, lässt sich im Übrigen daraus schließen,

dass sie nicht einmal ein persönliches Gespräch mit der Therapeutin C geführt, die

Behandlungsoption - im Übrigen ohne dies der Beklagten mitzuteilen - in der Klinik L

nicht wahrgenommen und auch die durch die Teilnahme an der stationären

Rehabilitationsmaßnahme zu Lasten der DRV Bund eingetretene zeitliche und

personelle Zäsur nicht zum Anlass für den Versuch eines Behandlerwechsels

genommen hat.

Vollkommen zutreffend hat das SG ebenfalls einen Sachleistungsanspruch der Klägerin

aus § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGB V iVm §§ 76 Abs. 1 S. 1, 72 Abs. 1 S. 2 SGB V

verneint. Speziell zur Einschränkung der Arztwahl hat das SG unter Hinweis auf das

BSG (SozR 3-2500 § 39 Nr. 7) überzeugend darauf hingewiesen, dass die freie

Arztwahl nicht wesentlich eingeschränkt werde und umgekehrt selbst bei langjährig

gewachsenen Vertrauensbeziehungen ein Behandlerwechsel, der auch bei einem

Umzug oder der Schließung einer Praxis notwendig werden könne, dem Versicherten

zuzumuten sei.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Anlass zur Zulassung der Revision gemäß § 160 Abs. 1 Nrn. 1 und 2 SGG hat nicht

bestanden.