Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 09.04.2008
LSG NRW: örtliche zuständigkeit, anteil, ausschuss, anhörung, rechtskraft, gegenüberstellung, leistungserbringer, form, anerkennung, psychotherapie
Landessozialgericht NRW, L 11 (10) KA 16/05
Datum:
09.04.2008
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
11. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 11 (10) KA 16/05
Vorinstanz:
Sozialgericht Düsseldorf, S 17 KA 226/00
Sachgebiet:
Vertragsarztangelegenheiten
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts
Düsseldorf vom 09.03.2005 wird zurückgewiesen. Die Beklagte trägt die
Kosten des Rechtsstreits. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
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Die Beteiligten streiten über die Zuerkennung eines individuellen
Punktzahlengrenzwerts.
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Nach § 7 des Honorarverteilungsmaßstabs (HVM) der Beklagten in der ab 01.01.1994
geltenden Fassung waren bis zum Quartal III/1999 Kürzungen wegen übermäßiger
Ausdehnung der Kassenpraxis bei Überschreitung von Punktzahlengrenzwerten
vorgesehen. Die Fachgruppe der Nervenärzte war bis zum Quartal IV/1995 in 2
Gruppen mit Punktzahlengrenzwerten - Nervenärzte ohne bzw. mit CT - unterteilt; ab
dem Quartal IV/1995 wurden 9 Untergruppen ausgewiesen. Nach § 7 Abs. 7 HVM
konnte der Vorstand der Beklagten auf Antrag des Arztes nach Anhörung des HVM-
Ausschusses Ausnahmen zulassen und einen von der Fachgruppe abweichenden,
angemessenen individuellen Punktzahlengrenzwert festlegen, wenn der Vertragsarzt
regelmäßig ein von der Fachgruppentypik wesentlich abweichendes Leistungsspektrum
erbracht hat und hierdurch der Fachgruppengrenzwert überschritten wurde.
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Die Klägerin, eine aus Ärzten für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie
bestehende Gemeinschaftspraxis, beantragte unter dem 30.01.1995 - unter
Bezugnahme auf einen früheren Antrag vom 10.03.1994 - die Festsetzung einer
individuellen Punktzahlobergrenze mit dem Vorbringen, sie erbringe als
fachgruppenuntypische Leistungen in dem Bereich der Neurophysiologie,
Elektromyographie, Elektroneurographie, Elektroencephalographie, akustisch, visuell,
somatosensibel, magnetisch evozierte Potentiale, Sympathtic Skin Response sowie
ferner extra- und transkranielle Dopplersonographie, Frequenzspektrumanalyse,
Neuroradiologie, Labordiagnostik, Zytologie, Liquordiagnostik, Elektronystagmographie,
Infusionstherapie, Psychotherapie und psychologische Testdiagnostik.
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Nach Anhörung des HVM-Ausschuss lehnte die Beklagte den Antrag ab (Bescheid vom
27.11.1995, Widerspruchsbescheid vom 28.03.1996): Ein fachgruppenuntypisches
Leistungsspektrum liege in Anlehnung an § 7 Abs. 6 HVM dann vor, wenn der Anteil der
vom Arzt beantragten und vom Vorstand der Beklagten anerkannten
Leistungsbesonderheiten gemessen an der Gesamtleistung in mindestens vier
aufeinanderfolgenden Quartalen mehr als 50 % betrage. Dies werde durch
Gegenüberstellung des Anteils der beantragten und anerkannten
Leistungsbesonderheiten mit der in dem betreffenden Quartal abgerechneten
Gesamtpunktzahl Vertragskassen ermittelt. Danach betrage der Anteil der von den
Klägern beantragten Leistungsbesonderheiten - ungeachtet der Anerkennung als
fachgruppenuntypisch - im I. Quartal 1994 48,65 %, im II. Quartal 1994 50,20 %, im III.
Quartal 1994 48,95 %, im IV. Quartal 1994 49,86 % und im I. Quartal 1995 48,62 %.
Unter Außerachtlassung der darin enthaltenen fachgruppentypischen Leistungen (wie
z.B. Nr. 250, 271, 305 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM)) sowie der
fachfremden Leistungen (wie z.B. Nr. 600 EBM) verringere sich der prozentuale Anteil
weiter. Im Übrigen basiere die Überschreitung der Punktzahlengrenze im Wesentlichen
auf der Ausweitung von fachgruppentypischen Leistungen (wie z.B. Nr. 802, 804, 820
und 847 EBM), die im Rahmen des § 7 Abs. 7 HVM keine Berücksichtigung finden
könne.
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Mit dagegen erhobener Klage hat die Klägerin u.a. vorgetragen, die Beklagte habe die
Regelungen des § 7 Abs. 7 HVM fehlerhaft interpretiert; es werde nicht auf § 7 Abs. 6
HVM verwiesen, so dass für ein wesentlich abweichendes Leistungsspektrum kein
Anteil von 50 % gefordert werden könne. Im Übrigen ergebe sich bei Berücksichtigung
der Laborleistungen eine Überschreitung der 50 %-Grenze. Das Sozialgericht (SG)
Düsseldorf hat die Beklagte zur Neubescheidung verurteilt (Urteil vom 26.06.1996 - S 2
Ka 67/96 -): Die Entscheidung der Beklagten sei insoweit rechtmäßig, als sie die
Voraussetzungen des § 7 Abs. 7 HVM dann als erfüllt ansehe, wenn die 50%-Quote in
mindestens vier aufeinanderfolgenden Quartalen überschritten werde. Rechtsfehler
lägen jedoch vor, weil die Beklagte die Nichtberücksichtigung der als Besonderheit
reklamierten Laborleistungen nicht begründet habe und auch ansonsten nicht ersichtlich
sei, unter welchen Voraussetzungen sie Leistungsbesonderheiten annehme.
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Die Beklagte lehnte den Antrag der Klägerin mit Bescheid vom 03.02.2000 und
Widerspruchsbescheid vom 06.09.200 erneut ab: Ein von der Fachgruppentypik
wesentlich abweichendes Leistungsspektrum werde angenommen, wenn die
beantragten und vom Vorstand anerkannten Leistungsbesonderheiten gemessen an der
Gesamtleistung in mindestens 4 aufeinander folgenden Quartalen mehr als 50 %
betrüge. Zur Ermittlung dieses Anteils werde auf die Untergruppe 1 der Fachgruppe 38
abgestellt. Davon ausgehend würden die EBM-Nrn. 271,305, 405, 600, 603, 604, 681,
682, 686, 803, 804, 810, 813, 840, 845, 846, 847, 855, 856, 857, 860, 865, 870, 890,
891, 892, 896, 897, 1228, 1585, 1586, 4855, 5010, 5011, 5012, 5015, 5020, 5023, 5030,
5032 sowie die Laborleistungen anerkannt; nicht anerkannt würden die EBM-Nrn. 272,
680, 802, 805, 809, 811, 812 und 841, weil sie jeweils über 4 aufeinanderfolgende
Quartale von mindestens 50 % bis zu 94 % der Leistungserbringer in der
Vergleichsgruppe erbracht worden seien. Zu Gunsten der Klägerin seien die Leistungen
aus dem Kapitel G EBM eingeflossen, obwohl diese fachzugehörig seien. Nach alledem
hätten die anerkannten Leistungen einen Anteil am Leistungsspektrum der Praxis von
unter 25 %.
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Mit ihrer Klage vom 11.10.2000 hat die Klägerin hat im Wesentlichen vorgetragen, bei
der Ermittlung der fachgruppenuntypischen Leistungen sei die gesamte Fachgruppe 38
und nicht deren Untergruppe 1 zugrunde zu legen. Rechtswidrig sei auch die für
Praxisbesonderheiten aufgestellte Forderung, das weniger als 50% der Ärzte der
Fachgruppe diese Leistungen erbringen; dies führe dazu, dass bei einzelnen
Untergruppen nie eine Erhöhung des individuellen Punktzahlengrenzwerts erfolgen
könne. Im Übrigen sei auch der HVM-Ausschuss vor der Entscheidung der Beklagten
nicht gehört worden.
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Die Klägerin hat beantragt,
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den Bescheid der Beklagten vom 03.02.2000 und den Widerspruchsbescheid vom
06.09.2000 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, über ihren Antrag vom
30.01.1995 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.
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Die Beklagte hat beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Die Beklagte hat vorgetragen, dass sämtliche beantragten Leistungsbesonderheiten der
Praxis nicht die geforderte 50 %-Grenze erreichten. Die EBM-Nr. 250 und 802 stellten
keine Leistungsbesonderheit dar, da diese Leistungen durch 236 von 299 bzw. durch
281 von 299 Leistungserbringern erbracht würden. Die fachgruppenuntypischen
Leistungen seien anhand der Frequenztabellen der Untergruppe 1 der Fachgruppe 38
geprüft worden. Nicht mehr geklärt werden könne, ob der HVM-Ausschuss vor der
erneuten Entscheidung angehört worden sei.
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Das SG Düsseldorf hat die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 03.02.2000
in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09.06.2000 verurteilt, über den Antrag
der Klägerin auf Zuerkennung eines individuellen Punktzahlengrenzwerts unter
Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden (Urteil vom
09.03.2005): Nicht zu beanstanden sei, dass die Beklagte darauf abstelle, dass die
fachgruppenuntypischen Leistungen mehr als 50 % des Gesamtleistungsbedarfs
ausmachten. Bei Bestimmung des von der Fachgruppentypik wesentlich abweichenden
Leistungsspektrums sei allerdings nicht auf die Untergruppe 1 der Fachgruppe 38,
sondern auf alle Nervenärzte nordrheinweit ohne CT abzustellen. Vor erneuter
Entscheidung habe die Beklagte den HVM-Ausschuss anzuhören, da es sich nicht um
die Wiederholung einer früheren Entscheidung, sondern um eine neue Entscheidung
handele, die eine erneute Anhörung erfordere.
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Die Beklagte hat gegen das am 07.04.2005 zugestellte Urteil am 04.05.2005 Berufung
eingelegt und zu deren Begründung vorgetragen, der gerichtlichen Überprüfung
unterliege lediglich die Umsetzung der bei der Neubescheidung zu beachtenden
Auffassung des SG im Urteil vom 26.06.1996. Dieser Rechtsauffassung sei bei der
Neubescheidung gefolgt worden. Rechtsfehler hätten nach Auffassung des SG im Urteil
vom 26.06.1996 lediglich insoweit vorgelegen, als die Laborleistungen und die
Leistungen nach den Nrn. 809, 813, 865, 870, 890 und 891 EBM unberücksichtigt
geblieben seien. Anhand der vom SG exemplarisch aufgezeigten Beispiele sei eine
Neuberechnung vorgenommen und seien die beantragten Leistungen dann in die
Berechnung mit einbezogen worden, wenn weniger als 50% der Leistungserbringer der
Fachgruppe der Klägerin die einzelne Leistung abgerechnet hätten. Die
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Gesamtbetrachtung habe ergeben, dass die Praxisbesonderheiten dann jeweils unter
25 % lägen. Im Übrigen hätten z.B. 65 % der Nervenärzte ohne CT der Untergruppen 1-
9 die Leistung der Nr. 802 EBM erbracht, so dass diese Leistung nicht als Besonderheit
berücksichtigt werden könne.
Die Beklagte beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 09.03.2005 abzuändern und die Klage
abzuweisen.
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Die Klägerin beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Wegen des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird auf den Inhalt der Gerichtsakten,
der Akten S 2 Ka 67/96 SG Düsseldorf sowie der Verwaltungsvorgänge der Beklagten,
die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren, Bezug genommen.
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Entscheidungsgründe:
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Die zulässige Berufung der Beklagten ist unbegründet.
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Das SG hat die Beklagte zu Recht zur Neubescheidung verurteilt, denn der Bescheid
vom 03.02.2000 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 30.01.2000 verletzt
die Klägerin in ihren Rechten (§ 54 Abs. 2 Satz 1 SGG).
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Die Beklagte beruft sich zu Unrecht auf eine Beschränkung der gerichtlichen
Prüfungskompetenz aufgrund des diesem Rechtsstreit vorgehenden Urteils des SG
Düsseldorf vom 26.06.1996. Rechtskräftige Urteile binden die Beteiligten und ihre
Rechtsnachfolger, soweit über den Streitgegenstand entscheiden worden ist (§ 141 Abs.
1 Nr. 1 SGG). Die Rechtskraft erfasst auch die Gerichte in einem späteren Rechtsstreit
der Beteiligten über denselben Streitgegenstand. Bei Bescheidungsurteilen bestimmt
die in den Entscheidungsgründen des Urteils als maßgeblich zum Ausdruck gebrachte
Rechtsauffassung des Gerichts die Reichweite der Rechtskraft. Die Bindungswirkung
erfasst dabei nicht allein die Gründe, wegen derer das Gericht den angefochtenen
Verwaltungsakt aufhebt, sondern alle Rechtsauffassungen, die das Gericht der Behörde
bei Erlass des neuen Verwaltungsakts zur Beachtung vorschreibt. In einem neuen
Klageverfahren ist allerdings die Rechtmäßigkeit des in Ausführung des
Bescheidungsurteils ergangenen Bescheides hinsichtlich aller noch nicht
bestandskräftigen Fragen zu überprüfen (vgl. im Einzelnen Urteil des
Bundessozialgerichts (BSG) vom 27.06.2007 - B 6 KA 27/06 R -).
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Daraus folgt, dass dem Senat die Prüfung versagt ist, ob die Tatbestandsvoraussetzung
des § 7 Abs. 7 HVM, nämlich ein von der Fachgruppentypik wesentlich abweichendes
Leistungsspektrum, dann erfüllt ist, wenn die Gegenüberstellung des Anteils der
beantragten und vom Vorstand anerkannten Leistungsbesonderheiten gemessen an der
Gesamtleistung in mindestens vier aufeinanderfolgenden Quartalen mehr als 50 %
beträgt. Dies hat das SG in seinem Urteil vom 26.06.1996 bindend festgestellt. Ebenso
ist zugrunde zulegen, dass die Beklagte seinerzeit die Nichtberücksichtigung der als
Besonderheit reklamierten Laborleistungen nicht begründet und auch ansonsten nicht
dargelegt hat, unter welchen Voraussetzungen sie Leistungsbesonderheiten annimmt.
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Nicht in Bestandskraft erwachsen sind indes die Ausführungen des SG, in welcher Form
ggf. Leistungsbesonderheiten zu bestimmen sind bzw. wie das von der
Fachgruppentypik wesentlich abweichende Leistungsspektrum zu ermitteln ist. Das SG
hat dazu lediglich an Hand von exemplarischen - "willkürlich herausgegriffenen" -
Beispielen aufgezeigt, aus welchen Gründen, es die angegriffene Entscheidung der
Beklagten nicht nachzuvollziehen vermocht hat. Eine Vorgabe für das weitere
Verwaltungsvorgehen enthält das Urteil ebenso wenig wie eine Festlegung auf eine
bestimmte Fachgruppe; es stellt vielmehr weitere Überlegungen zur Frage der
Anerkennung von Leistungen als Besonderheit frei und fordert, die tragenden
Gesichtspunkte nachvollziehbar herauszustellen.
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Dementsprechend besteht insoweit gerichtliche Prüfungskompetenz.
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Davon ausgehend hat das SG in seinem Urteil vom 09.03.2005 zu Recht entschieden,
dass bei der Prüfung des abweichenden Leistungsspektrum nicht auf die Untergruppe 1
der Fachgruppe 38, sondern auf alle Nervenärzte nordrheinweit ohne CT abzustellen
ist. Der Senat nimmt auf die für die Klägerin bindenden und auch von der Beklagten
insoweit nicht angegriffenen Feststellungen des SG in den Gründen seines Urteils vom
09.03.2005 Bezug (§ 153 Abs. 2 SGG). Dem Senat erschließen sich
Rechtsanwendungsfehler ebenfalls nicht. Anzumerken ist, dass auch der Hinweis der
Beklagten, z.B. 65 % der Nervenärzte ohne CT der Untergruppen 1- 9 hätten die
Leistung der Nr. 802 EBM erbracht, nicht weiterführt.
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Ebenfalls zu Recht hat das SG ausgeführt, dass die Beklagte vor Neubescheidung den
HVM-Ausschuss zu hören hat bzw. vor ihrer vorliegend angefochtenen Entscheidung
hätte hören müssen; dies ergibt sich zwingend aus § 7 Abs. 7 HVM. Demgegenüber
kann sich die Beklagten nicht auf § 42 Satz 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X)
berufen, nach dem die Aufhebung eines Verwaltungsakts, der nicht nach § 40 SGB X
nichtig ist, nicht allein deshalb beansprucht werden kann, weil er unter Verletzung von
Vorschriften über das Verfahren, die Form oder die örtliche Zuständigkeit zustande
gekommen ist. Dies gilt nämlich nur dann, wenn in der Sache keine andere
Entscheidung hätte getroffen werden können (§ 42 Satz 1 Halbsatz 2 SGB X in der bis
zum 31.12.2000 geltenden Fassung) oder wenn offensichtlich ist, dass die Verletzung
die Entscheidung in der Sache nicht beeinflusst hat (§ 42 Satz 1 Halbsatz 2 SGB X in
der ab 01.01.2001 geltenden Fassung). Beides ist nicht der Fall. Die Beklagte hat in
ihrem HVM ausdrücklich eine ihrer Entscheidung vorgehende Anhörung eines
Kompetenzgremiums vorgesehen. Dem würde ein nachträglicher Verzicht auf die
Anhörung eklatant entgegenstehen.
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Im Übrigen besteht der schon vom SG in seinem Urteil vom 26.06.1996 gerügte
Begründungsmangel weiter fort. So erschließt sich nicht, auf welcher Grundlage "die
Gesamtbetrachtung" ergibt, "dass die Praxisbesonderheiten dann jeweils unter 25 %
liegen".
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Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183 und 193 SGG in der bis zum 01.01.2002
geltenden Fassung.
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Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2
SGG).
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