Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 19.11.2009
LSG NRW (kläger, krankengeld, arbeitsentgelt, grobe fahrlässigkeit, unrichtige angabe, arbeitsunfähigkeit, rücknahme, arbeitslohn, rückforderung, höhe)
Landessozialgericht NRW, L 16 KR 135/09
Datum:
19.11.2009
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
16. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 16 KR 135/09
Vorinstanz:
Sozialgericht Düsseldorf, S 34 KR 192/06
Nachinstanz:
Bundessozialgericht, B 1 KR 14/10 B
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts
Düsseldorf vom 27. Mai 2009 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche
Kosten sind auch im zweiten Rechtszug nicht zu erstatten. Dem Kläger
werden Missbrauchskosten in Höhe von 225,- Euro, zahlbar an die
Staatskasse, auferlegt. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
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Der Kläger wendet sich gegen die Rückforderung von Krankengeld, das ihm parallel
zum Arbeitslohn gezahlt worden ist. Der 1953 geborene Kläger erkrankte am
21.01.2002 arbeitsunfähig für seinen erlernten Beruf als Rohrnetzbauer. In der Zeit vom
08.03.2002 bis zum 11.03.2002 und vom 02.04.2002 bis 10.04.2002 befand er sich in
stationärer Krankenhausbehandlung. Am 20.05.2002 nahm er seine Arbeit wieder auf.
Von seiner Arbeitgeberin erhielt er zunächst Entgeltfortzahlung. Als letzten Tag dieser
Zahlung gab die Arbeitgeberin gegenüber der Beklagten den 03.03.2002 an.
Tatsächlich zahlte die Arbeitgeberin dem Kläger jedoch ab dem 14.03.2002 wieder den
vollen Arbeitslohn, wahrscheinlich, weil versehentlich in ihrer EDV die Wiederaufnahme
der Arbeit für diesen Tag eingegeben worden war. Vom 04.03.2002 bis 19.05.2002
bezog der Kläger von der Beklagten, bei der er krankenversichert ist, Krankengeld
(kalendertäglich brutto 70,63 EUR). Der Bewilligungsbescheid vom 08.05.2002 beginnt
wie folgt:
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"Sehr geehrter Herr U, Ihr Arbeitgeber zahlt Ihnen aufgrund Ihrer Arbeitsunfähigkeit das
Entgelt bis zum 03.03.02. Im Anschluss an die Entgeltfortzahlung übernehmen wir die
Krankengeldzahlung."
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Der Kläger wies weder die Beklagte noch seine Arbeitgeberin darauf hin, dass für die
Zeit ab dem 14.03.2002 gleichzeitig Arbeitslohn und Krankengeld gezahlt wurden.
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Bei einer Überprüfung der Arbeitgebermeldung für 2002 fiel der Beklagten auf, dass die
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Arbeitgeberin einen Arbeitsentgeltbezug auch für die Zeit der Krankengeldzahlung
gemeldet hatte. Die Arbeitgeberin des Klägers gab ihr dazu die Auskunft, der Kläger
habe am 14.03.2002 wieder den Dienst aufgenommen. Die Beklagte hörte den Kläger
daraufhin zu der von ihr beabsichtigten Rückforderung des ab 14.03.2002 zu Unrecht
gezahlten Krankengeldes an. Der Kläger brachte dazu unter dem 06.10.2005 vor, er
habe erst ab dem 19.05.2002 wieder gearbeitet; es liege wohl eine systemtechnische
Fehleingabe seitens seiner Arbeitgeberin vor.
Mit Bescheid vom 23.03.2006 nahm die Beklagte die Krankengeldbewilligung für die
Zeit vom 14.03.2002 bis 19.05.2002 zurück, weil diese zu Unrecht erfolgt sei; der Kläger
habe nämlich ab dem 14.03.2002 wieder volles Arbeitsentgelt erhalten. Der Kläger
wurde aufgefordert, 4.085,66 Euro zurückzuzahlen.
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Der Kläger widersprach weil er meinte, wegen seiner Arbeitsunfähigkeit bis zum
19.05.2002 sei Krankengeld zu zahlen gewesen und deshalb auch zu Recht gezahlt
worden. Seiner Arbeitgeberin habe ein Rückforderungsanspruch zugestanden, der
inzwischen aufgrund von Tarifvorschriften verjährt sei.
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Die Beklagte wies den Widerspruch des Klägers mit Bescheid vom 28.06.2006 zurück:
Der Kläger habe im Zeitraum vom 14.03.2002 bis 19.05.2002 neben seinem
Arbeitsentgelt Krankengeld erhalten. Der Anspruch auf Krankengeld ruhe jedoch, soweit
und solange Versicherte beitragspflichtiges Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen
erhalten, § 49 Abs. 1 Nr. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Die
Krankengeldzahlung für die Zeit vom 14.03.2002 bis 19.05.2002 sei somit rechtswidrig
erfolgt. Auch einem rechtlichen Laien sei aber das Wissen zu unterstellen, dass
Krankengeld nur gezahlt werde, wenn kein Einkommen erzielt werde. Der Kläger könne
sich nicht auf einen gutgläubigen Verbrauch berufen, da ihm bekannt gewesen sei, dass
ein Anspruch auf Krankengeld nicht bestehe. Er habe deshalb jederzeit mit einer
Rückforderung rechnen müssen. Das öffentliche Interesse an einer Rücknahme
überwiege hier die Interessen des Klägers, so dass eine Rücknahme nach § 45 Abs. 2
SGB X möglich sei. Auch die Jahresfrist sei eingehalten.
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Mit seiner am 12.07.2006 beim Sozialgericht Düsseldorf (SG) erhobenen Klage hat der
Kläger sein Begehren weiterverfolgt. Er hat die Ansicht vertreten, dass der geltend
gemachte Rückforderungsanspruch nicht bestehe, weil er zu Recht Krankengeld
bezogen habe. Dass die Arbeitgeberin ab 14.03.2002 trotz Fortbestehens der
Arbeitsunfähigkeit schon wieder Lohn gezahlt habe, beruhe auf einem Versehen der
Lohnbuchhaltung der Arbeitgeberin. Die Krankengeldzahlung selbst sei richtig
gewesen.
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Der Kläger hat beantragt,
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den Bescheid der Beklagten vom 23.03.2006 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 28.06.2006 aufzuheben.
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Die Beklagte hat beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Mit Urteil vom 27.05.2009 hat das SG die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es im
Wesentlichen ausgeführt: Die Beklagte habe zu Recht das dem Kläger für den Zeitraum
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vom 14.03.2002 bis 19.05.2002 gezahlte Krankengeld in Höhe von 4.085,66 EUR
zurück gefordert. Dem Kläger sei mit Bescheid vom 08.05.2002 Krankengeld für die Zeit
der Arbeitsunfähigkeit bewilligt worden und für die Zeit vom 04.03.2002 bis 19.05.2002
gewährt worden. Die Krankengeldbewilligung und -gewährung für den Zeitraum vom
14.03.2002 bis 19.05.2002 sei rechtswidrig im Sinne des § 45 SGB X gewesen, da der
Anspruch auf Krankengeld in diesem Zeitraum gemäß § 49 Abs. 1 Nr. 1 SGB V geruht
habe, weil der Kläger von seiner Arbeitgeberin beitragspflichtiges Arbeitsentgelt
erhalten habe. Das Krankengeld habe Entgeltfunktion und sei daher nicht zu zahlen,
soweit und solange Entgelt gezahlt werde und daher nicht zu ersetzen sei (Hinweis auf
Bundessozialgericht (BSG), BSGE 45, 126). Zum Arbeitsentgelt im Sinne von § 49 Abs.
1 Nr. 1 SGB V gehörten die Einnahmen aus nichtselbständiger Arbeit. Dabei sei in
diesem Zusammenhang nicht erforderlich, dass der Arbeitnehmer einen
Rechtsanspruch auf das Arbeitsentgelt habe und der Arbeitgeber aufgrund einer
rechtlichen Verpflichtung gezahlt habe (Hinweis auf BSGE 33, 69). Da der Kläger mithin
in dem streitigen Zeitraum beitragspflichtiges Arbeitsentgelt erhalten habe und sein
Anspruch auf Krankengeld insoweit geruht habe, seien die ursprüngliche Bewilligung
und die Gewährung von Krankengeld rechtswidrig.
Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt dürfe nach § 45 Abs. 2 S. 1 SGB X
zwar nicht zurückgenommen werden, soweit der Begünstigte auf den Bestand des
Verwaltungsaktes vertraut hat und sein Vertrauen unter Abwägung mit dem öffentlichen
Interesse an einer Rücknahme schutzwürdig ist. Auf Vertrauensschutz könne sich der
Kläger aber nicht berufen, da er die Rechtswidrigkeit der Krankengeldbewilligung und -
zahlung im streitigen Zeitraum zumindest infolge grober Fahrlässigkeit nicht gekannt
habe (vgl. § 45 Abs. 2 Satz 3 Nr. 3 SGB X). Da der Kläger innerhalb eines Zeitraumes
von ca. zwei Monaten laufende Geldzuschüsse sowohl von seiner Arbeitgeberin als
auch von der Beklagten in einer nicht unerheblichen Höhe bekommen habe, gehe die
Kammer davon aus, dass dem Kläger diese erhöhten Doppelleistungen bewusst
gewesen seien und er aufgrund einfachster und nahe liegender Überlegungen sicher
hätte erkennen können, dass ihm für den gleichen Zeitraum nicht gleichzeitig ein
Anspruch auf Zahlung von Entgelt und Krankengeld zustehe. Der Kläger sei gemäß §
60 Abs. 1 Nr. 2 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB l) verpflichtet gewesen, der
Beklagten den Bezug von Entgelt mitzuteilen. Diese Verpflichtung habe der Kläger
verletzt (§ 45 Abs. 2 Satz 3 Nr. 2 SGB X).
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Da die Beklagte mithin zu Recht die ursprünglich rechtswidrige Bewilligung von
Krankengeld habe aufheben dürfen, sei der Kläger gemäß § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB X
verpflichtet, die im streitigen Zeitraum zu Unrecht erhaltenen Krankengeldleistungen zu
erstatten. Gegen das am 04.06.2009 zugestellte Urteil hat der Kläger am 06.07.2009
(Montag) Berufung eingelegt. Er hat zunächst vortragen lassen, durch eine zufällige und
irrtümliche Lohnzahlung werde die Krankengeldzahlung nicht unrechtmäßig. Als
Empfänger der irrtümlichen Lohnzahlung habe er nur erkennen können, dass diese ihm
gegenüber seiner Arbeitgeberin nicht zugestanden habe. Die Verjährung des
Rückzahlungsanspruchs seiner Arbeitgeberin führe nicht zur Berechtigung der
Beklagten, von ihm den gesamten Krankengeldbetrag zurückzufordern. Er habe auch
gegenüber der Beklagten keine Verpflichtung gehabt, die irrtümliche Zahlung von
Arbeitslohn mitzuteilen, weil er tatsächlich arbeitsunfähig erkrankt gewesen sei und
Anspruch auf Krankengeld gehabt habe. In der mündlichen Verhandlung vor dem Senat
hat der Kläger sich auf den Standpunkt gestellt, der Krankengeldanspruch habe im
streitigen Zeitraum deshalb nicht wegen des gleichzeitigen Bezugs von Arbeitsentgelt
geruht, weil es sich bei den Zahlungen der Arbeitgeberin nicht um Arbeitsentgelt
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gehandelt habe, denn er habe ja nicht gearbeitet. Weil er diese Rechtsauffassung habe,
könne von missbräuchlicher Rechtsverfolgung nicht die Rede sein. Der Kläger
beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 27.05.2009 und den Bescheid
der Beklagten vom 23.03.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
28.06.2006 aufzuheben. Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie hält
das angefochtene Urteil und ihre Bescheide für rechtmäßig. Der Vorsitzende des Senats
hat in der mündlichen Verhandlung nach Erörterung des Sach- und Rechtslage den
Kläger auf die Missbräuchlichkeit der Rechtsverfolgung und die Möglichkeit der
Kostenauferlegung bei Fortführung des Rechtsstreits hingewiesen (§ 192 des
Sozialgerichtsgesetzes (SGG)). Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und
Streitstandes wird auf den Inhalt der Streitakten und der Verwaltungsakten der
Beklagten, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug
genommen.
Entscheidungsgründe:
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Die zulässige Berufung des Klägers ist nicht begründet.
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Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen, denn die angefochtenen
Bescheide der Beklagten sind nicht rechtswidrig.
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Die Beklagte hat mit ihnen vielmehr zutreffend gemäß § 45 SGB X die Bewilligung von
Krankengeld für den Zeitraum vom 14.03.2002 bis 19.05.2002 zurückgenommen und
überzahltes Krankengeld in Höhe von 4.085,66 EUR nach § 50 SGB X zurückgefordert.
Wegen der Begründung nimmt der Senat zunächst auf die zutreffenden Ausführungen
des Sozialgerichts in den Entscheidungsgründen des angefochtenen Urteils Bezug, §
153 Abs. 2 SGG. Das zweitinstanzliche Vorbringen des Klägers rechtfertigt keine
andere Entscheidung. Das SG hat insbesondere ausführlich und überzeugend
dargelegt, dass die Gewährung von Krankengeld im Sinne des § 45 SGB X rechtswidrig
gewesen ist, da der Kranken-geldanspruch des Klägers gemäß § 49 Abs. 1 Nr. 1 SGB V
geruht hat, weil der Kläger im streitigen Zeitraum beitragspflichtiges Arbeitsentgelt
erhalten hat. Arbeitsentgelt sind nämlich alle laufenden oder einmaligen Einnahmen aus
einer Beschäftigung, gleichgültig, ob ein Rechtsanspruch auf die Einnahmen besteht,
unter welcher Bezeichnung oder in welcher Form sie geleistet werden und ob sie
unmittelbar aus der Beschäftigung oder im Zusammenhang mit ihr erzielt werden (§ 14
Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Viertes Buch (SGB IV)). Das SG hat dazu insbesondere
auch auf die Rechtsprechung des BSG hinweisen können, wonach es hier unerheblich
ist, ob der Kläger Anspruch auf dieses Arbeitsentgelt hatte. Dass auch zu Unrecht
gezahltes Arbeitsentgelt Arbeitsentgelt ist, liegt als offensichtlich auf der Hand und war
auch erstinstanzlich nicht einmal vom Kläger in Frage gestellt worden. Ein näheres
Eingehen auf den zuletzt vom Kläger vorgebrachten Einwand, es handele sich nicht um
Arbeitsentgelt, weil er nicht gearbeitet habe, erscheint daher nicht geboten, zumal der
anwaltlich vertretene Kläger auch nicht angedeutet hat, von welcher Zweckbestimmung
und welcher Qualifizierung der Zahlungen seiner Arbeitgeberin er denn ausgehen
möchte. Der Senat, der sich von der Ernsthaftigkeit dieses Vortrags des Klägers nicht
überzeugen konnte, beschränkt sich deshalb insoweit darauf, dem Kläger zu bedenken
zu geben, wie sich sein Standpunkt mit einer Lohnfortzahlung im Krankheitsfall oder
während des Urlaubs vereinbaren lassen könnte, weshalb ferner wohl Sozialabgaben
entrichtet worden sind und wie er gleichzeitig von einer tarifvertraglichen Verjährung der
Rückzahlungsanspüche der Arbeitgeberin sprechen kann, wenn es sich gar nicht um
Arbeitsentgelt gehandelt hätte. Zutreffend hat das SG ferner erkannt, dass
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Vertrauensschutzgesichtspunkte nach § 45 Abs. 2 SGB X der (teilweisen) Rücknahme
des bindend gewordenen Verwaltungsaktes über die Krankengeldbewilligung nicht
entgegen standen. Offen lassen kann der Senat dabei, ob und inwieweit und ab wann
der Kläger überhaupt auf den Bestand der Entscheidung der Beklagten über die
Krankengeldbewilligung vertraut hat und ob er Vermögensdisposition getroffen hat, die
er nicht mehr oder nur unter unzumutbaren Nachteilen rückgängig machen könnte. Nach
§ 45 Abs. 2 Satz 3 SGB X kann sich nämlich der Begünstigte auf Vertrauen nicht
berufen, soweit (Nr. 1) ... (Nr. 2) der Verwaltungsakt auf Angaben beruht, die der
Begünstigte vorsätzlich oder grob fahrlässig in wesentlicher Beziehung unrichtig oder
unvollständig gemacht hat, oder (Nr. 3) er die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes
kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte; grobe Fahrlässigkeit liegt vor,
wenn der Begünstigte die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt
hat. Der Kläger kann sich auf ein etwaiges Vertrauen nicht berufen, weil er die
Rechtswidrig-keit kannte oder zumindest in Folge grober Fahrlässigkeit nicht kannte (§
45 Abs. 2 Nr. 3 SGB X). Grob fahrlässig handelt, wer schon einfachste, ganz nahe
liegende Überlegungen nicht anstellt und daher nicht beachtet, was im gegebenen Fall
jedem einleuchten muss (st. Rspr, vgl. BSGE 42, 14 ff; BSGE 62, 32 ff.). Nach dem
zugrunde zu legenden subjektiven Fahrlässigkeitsbegriff ist auf die persönliche Urteils-
und Kritikfähigkeit und das individuelle Einsichtsvermögen des Betroffenen und sein
Verhalten in Anbetracht der besonderen Umstände des Einzelfalls abzustellen (st. Rspr,
vgl. BSGE 35,108; BSGE 44,264; BSG SozR 4-4300 § 122 Nr. 5; BSG SozR 3-1300 §
45 Nr. 45). Der Kläger hat einen Ausbildungsberuf erlernt und ist als Geselle beschäftigt.
Erkrankungen, die seine Wahrnehmungs- oder Urteilsfähigkeit im Jahre 2002
entscheidend hätten trüben könnten, sind nicht geltend gemacht und für den Senat nicht
erkennbar. Zugleich handelt es sich bei der Tatsache, dass Krankengeld nicht neben
dem Arbeitslohn bezogen werden kann, um einen Umstand, der für jedermann auf der
Hand liegt und gerade für jemanden wie den Kläger, der seit Jahrzehnten im
Erwerbsleben steht, keiner größeren Überlegung bedarf. Ohne jeden Zweifel war
deshalb zur Überzeugung des Senats dem Kläger von Anfang an bewusst, dass er
neben seinem irrtümlich ab 14.03.2002 weitergezahlten Lohn nicht rechtmäßig
Krankengeld beziehen konnte, welches den Zweck hat, wie jedem Erwerbstätigen
bekannt ist, wegen Arbeitsunfähigkeit ausgefallenes Arbeitsentgelt zu ersetzen. Der
Kläger war damit zweifelsfrei bösgläubig im Sinne des § 45 Abs. 2 Nr. 3 SGB X. Zu
Recht sind vom SG auch die Voraussetzungen des § 45 Abs. 2 Nr. 2 SGB X bejaht
worden. Das Verschweigen von Umständen kann als unrichtige Angabe angesehen
werden, wenn eine Mitteilungspflicht insbesondere nach § 60 Abs. 1 Nr. 1 SGB I
deshalb bestand, weil die Umstände für die fragliche Leistung rechtlich erheblich waren
und dies dem Berechtigten auch bekannt war oder bekannt sein musste (vgl. BSG,
SozR 3-5425 § 25 Nr. 15; Schütze in: von Wulffen, SGB X, 6. Aufl. 2008, § 45 Rn 49).
Da dem Kläger somit bekannt war, dass die unberechtigte Lohnzahlung Auswirkungen
auf den Krankengeldanspruch haben musste, hätte er im Rahmen seines
Versicherungsverhältnisses von einer Wiederaufnahme der Lohnzahlungen der
Beklagten Mitteilung machen müssen. Auf der Verletzung dieser Mitteilungspflicht
beruht auch die Weitergewährung des Krankengeldes durch die Beklagte, denn diese
hätte die Krankengeldzahlung mit Blick auf § 49 SGB V eingestellt. Ob der Kläger damit
auch den Tatbestand eines Betrugs durch Unterlassen (§ 263 des Strafgesetzbuches)
zulasten der Beklagten oder seiner Arbeitgeberin, der gegenüber ihn aus dem
Arbeitsverhältnis ebenfalls Mitteilungspflichten treffen, verwirklicht hat (vgl. z.B. OLG
München, Urteil vom 31.10.2007 - 4 St RR 159/07), war nicht vom Senat zu
entscheiden. Da auch Fristvorschriften (§ 45 Abs. 3 und 4 SGB X) nicht entgegen
standen, durfte deshalb die Beklagte ihre bindend gewordene Entscheidung über die
Gewährung von Krankengeld rückwirkend für den Zeitraum vom 14.03.2002 bis
19.05.2002 zurücknehmen. In Anbetracht der Offensichtlichkeit einer Rechtswidrigkeit
des Doppelbezugs von Arbeitsentgelt und Krankengeld und der Bösgläubigkeit des
Klägers, weil ferner die Beklagte kein Eigenverschulden traf, der Kläger zudem nach
eigenem Vorbringen keiner Gefahr einer Rückforderung des zu Unrecht gezahlten
Arbeitsengelts ausgesetzt ist und er auch sonst im Widerspruchsverfahren keinerlei
Gesichtspunkte aufzeigen konnte, die eine andere Entscheidung als die Rücknahme als
denkbar hätte erscheinen lassen können, war das Ermessen der Beklagten hier auf Null
reduziert. Rechtsgrundlage für die Rückforderung des Krankengeldes ist § 50 Abs. 1
Satz 1 SGB X. Die Entscheidung über die außergerichtlichen Kosten beruht auf § 193
des Sozialgerichtsgesetzes (SGG), die über die Missbrauchskosten auf §§ 192, 184
SGG. Der Senat hat dem Kläger Missbrauchskosten in Höhe der Pauschgebühr
auferlegt, weil der Kläger den Rechststreit fortgeführt hat, obwohl ihm vom Vorsitzenden
die Missbräuchlichkeit der Rechtsverfolgung dargelegt worden und er auf die
Möglichkeit der Kostenauferlegung bei Fortführung des Rechtsstreits hingewiesen
worden ist. Die völlige Aussichtslosigkeit seiner Berufung ist dem Kläger nicht nur vom
Vorsitzenden dargelegt worden, sondern zur Überzeugung des Senats auch vom Kläger
erkannt worden. Der zuletzt von seinem Prozessbevollmächtigten vorgebrachte
Einwand, es habe sich bei den irrtümlichen Zahlungen der Arbeitgeberin nicht um
Arbeitsentgelt gehandelt, sollte ersichtlich nur der Verschleierung der Missbräuchlichkeit
dienen. Er kann kaum den Anspruch auf Ernsthaftigkeit erheben (siehe oben) und ist
wegen seiner ins Auge springenden Wertlosigkeit nicht geeignet, dem Beharren des
Klägers auf einer Entscheidung des Senats den Missbrauchscharakter zu nehmen.
Anlass, die Revision zuzulassen, hat nicht bestanden.
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