Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 07.11.2002, L 16 KR 195/00

Entschieden
07.11.2002
Schlagworte
Diabetes mellitus, Rechtliches gehör, Medizinische indikation, Rollstuhl, Versorgung, Behinderung, Datum, Krankenkasse, Verordnung, Krankenversicherung
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Landessozialgericht NRW, L 16 KR 195/00

Datum: 07.11.2002

Gericht: Landessozialgericht NRW

Spruchkörper: 16. Senat

Entscheidungsart: Urteil

Aktenzeichen: L 16 KR 195/00

Vorinstanz: Sozialgericht Köln, S 5 KR 36/00

Sachgebiet: Krankenversicherung

Rechtskraft: rechtskräftig

Tenor: Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts (SG) Köln vom 22. November 2000 wird zurückgewiesen. Kosten haben die Beteiligten einander auch im zweiten Rechtszug nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand: 1

2Der Kläger beansprucht die Versorgung mit einem Arthrodesenstuhl. Unter Arthrodese versteht man (Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch) eine Gelenkversteifung. Arthrodesenstühle sind nach der Definition im Hilfsmittelverzeichnis der Spitzenverbände der Krankenkassen 128 des Sozialgesetzbuches (SGB) V) mit Rollen ausgestattete, gepolsterte Sitzhilfen, mit denen die Oberschenkel durch einstellbare Vorrichtungen getrennt voneinander abgesenkt und angehoben werden können; sie ermöglichen Versicherten mit schwerwiegenden Bewegungseinschränkungen des Hüft- und/oder Kniegelenks ein behinderungsadaptiertes Sitzen.

3Der Kläger ist am ...1940 geboren und Inhaber eines Schwerbehindertenausweises nach einem Grade der Behinderung (GdB) von 100; ihm sind die Nachteilsmerkmale "G", "B", "H" und "RF" zuerkannt (vgl. die Feststellungen im Urteil des Senats vom 7.12.2000 L 16 P 87/00 LSG NW). Die Pflegekasse der Beklagten hat ihn aufgrund eines Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenkasse (MDK) vom 29.4./29.6.1999 (Pflegefachkraft H ...) in die Pflegestufe I nach dem SGB XI eingestuft. In diesem Gutachten heißt es zur Vorgeschichte: der Kläger sei nach seinen und seiner Frau Angaben versorgt mit u.a. Stock, Rollstuhl und Toilettenstuhl; seit 1967 leide er unter Diabetes mellitus, der seit 1994 insulinpflichtig sei; es entwickele sich eine diabetische Polyneuropathie; nach einem Arbeitsunfall aus dem Jahre 1981, bei dem es zu einem Explosionstrauma gekommen sei, habe der Kläger rechts ein deutlich reduziertes Sehvermögen; am 13.1.1999, nach einem Autounfall mit kurzer Bewußtlosigkeit, sei auch das Sehvermögen auf dem linken Auge deutlich reduziert; hinzu kämen ein Apoplex, ein seit Jahren bestehendes Wirbelsäulensyndrom und ein

Halswirbelsäulen-Syndrom.

Am 19.7.1999 ging bei der beklagten Kasse eine vertragsärztliche Verordnung des den Kläger behandelnden Orthopäden Dr. Z ... aus T ... vom 13.7.1999 ein, mit der ihm Dr. Z ... mit Hinweis auf die Diagnose: " Z.n. Distorsionstrauma der HWS 1/99, Hirninfarkt" einen "Arthrodesenstuhl im O`schenkel verstellbar und im Rücken/Beckenbereich maßgebildet" verordnete. Es gelangte ferner ein Kostenvoranschlag einer Firma "r ... orthopädie- und rehatechnik GmbH" vom 28.7.1999, adressiert an die DAK - zHd von Frau K. , T ... -, zu den Akten, in dem mit Bezug auf den Kläger acht Einzelteile - einschließ lich eines Arthrodesensitzes - zum Gesamtpreis von 2879,10 DM aufgelistet sind. Die Anfrage von Frau K., ob der Stuhl notwendig sei und zu Lasten der Pflegekasse gehe, verneinte Frau Dr. G ... vom MDK mit Datum des 3.8.1999. Auf eine entsprechende Anfrage der Beklagten als Krankenkasse erklärte Dr. B ... vom MDK zunächst, man möge das Pflegegutachten abwarten, um nach Eingang des Gutachtens mit Schreiben vom 19.8.1999 zu befinden, eine Indikation als Zusatzverordnung zum Rollstuhl sei nicht ersichtlich.

5Die beklagte Krankenkasse entschied mit Bescheid vom 20.8.1999, nach § 33 Abs 1 SGB V hätten Versicherte Anspruch auf die Versorgung mit Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich seien, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen; der MDK habe mitgeteilt, daß eine Zusatzversorgung zu einem Rollstuhl nicht sinnvoll sei; eine Kostenüber nahme sei leider nicht möglich. Mit seinem am 25.8.1999 erhobenen Widerspruch machte der Kläger geltend, der Rollstuhl gehöre seiner Frau. Wegen der Frage der Einstufung des Klägers nach dem SGB XI hatte die Pflegekasse der Beklagten mittlerweile erneut den MDK bemüht. In seinem Gutachten vom 3.8./1.9.1999 führte Dr. K ... vom MDK u.a. aus: der Kläger sei seit ca. 20 Jahren berufsunfähig berentet; nach dem Bericht über seine Rehabilitation in B ...-K ... (2/99) sei eine Hemiparese nicht feststellbar gewesen, bei verändertem Gangbild; das Gangbild werde als flüssig beschrieben; im April 1999 seien mäßige Einschränkungen am Stütz- und Bewegungsapparat feststellbar gewesen; das Attest des Neurologen Dr. L ... weise auf ein organisches Psychosyndrom hin; im Reha-Bericht werde der Verdacht auf eine Psychose geäußert; die Kasse frage zusätzlich an, ob der Rollstuhl dem Kläger oder seiner Frau zuzuordnen sei, es liege nur eine Bewilligung für Frau A. vor; nach Durchsicht des Gutachtens und Rücksprache mit der Gutachterin sei der erwähnte Rollstuhl unter Punkt 1.3 versehentlich genannt worden; er sei nicht dem Kläger, sondern seiner Frau zuzuordnen und werde auch von dieser benutzt. Dr. G ... vom MDK erklärte alsdann mit Datum des 14.9.1999, das streitige Arthrodesenstuhl werde bei Würdigung vorliegender Angaben als Hilfsmittel für die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) nicht befürwortet.

6Die Beklagte entschied mit weiterem formellem Bescheid vom 12.10.1999, es verbleibe bei der Ablehnung vom 20.8.1999; Arthrodesenstühle seien Hilfsmittel, die benötigt würden, wenn Arthrosen und/oder Versteifungen der Hüft- bzw. Kniegelenke vorlägen; nach den Pflegegutachten und nach der Verordnung des Dr. Z ... sei das beim Kläger nicht der Fall. Mit seinem aufrecht erhaltenen Widerspruch machte der Kläger geltend, der Kasse lägen alle F.B. vor; nur wer böswillig und nicht gewillt sei, Hilfsmittel zu bewilligen, handle rechtswidrig. Die Widerspruchsstelle der Beklagten wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 14.1.2000 zurück.

7

Der Kläger hatte bereits am 10.11.1999 im Verfahren S 5 KR 87/99 SG Köln Klage erhoben wegen der Verweigerung eines Krankensets (Schultertherapieset), eines 4

Zuschusses für einen Lift und des Arthrodesenstuhls. Am 20.1.2000 hat der Kläger erneut Klage wegen des Arthrodesenstuhls erhoben, nun unter Hinweis auf den Widerspruchsbescheid vom 14.1.2000 (S 19 KR 15/00 SG Köln). Das SG Köln hat das Verfahren wegen der hier streitigen Versorgung mit einem Arthrodesenstuhl - nach Verbindung und Trennung - letztlich unter dem hier maßgeblichen Aktenzeichen (S 5 KR 36/00) geführt und entschieden.

8Mit Schreiben vom 3.4.2000 hat das SG Dr. Z ... gebeten, Angaben zu den von ihm erhobenen Befunden sowie zur Behandlung des Klägers zu machen und Stellung zu nehmen zum Einwand der Kasse, es liege weder eine Arthrose noch eine Versteifung vor und deshalb sei ein Arthrodesenstuhl nicht indiziert. Am 12.4.2000 ist beim SG ein Bericht von Dr. Z ... vom 7.4.2000 "zur Vorlage beim SG" eingegangen, in dem der behandelnde Orthopäde über eine Untersuchung des Klägers am 7.12.1999 berichtet hat, die von ihm erhobenen Befunde und Diagnosen im Einzelnen mitteilte und erklärt hat, der Kläger leide seit vielen Jahren unter Schmerzen im Bereich der gesamten Wirbelsäule, beiden Schultergelenken mit deutlicher Bewegungseinschränkung, beiden Hüftgelenken und Kniegelenken mit verminderter Belastbarkeit und Gehfähigkeit; es beständen bei ihm ein diabetischer Diabetes mellitus sowie eine diabetische Polyneuropathie; nach multiplen Hirninfarkten sei es zu einer hochgradigen Visusminderung beidseits gekommen, durch die er nahezu blind sei. Mit Schreiben vom 2.5.2000 hat Dr. Z ... auf die Anfrage des SG vom 3.4.2000 geantwortet, er nehme Bezug auf einen weiteren Bericht vom 14.12.1999 über dieselbe Untersuchung am 7.12.1999, den er noch einmal zu den Akten gebe; aufgrund der dargelegten Befunde und Diagnosen sei die Beweglichkeit insgesamt stark eingeschränkt; der Arthrodesenstuhl solle das Sitzen begünstigen, da der Kläger aufgrund der ausgeprägten gesundheitlichen Störungen sein Leben nahezu ausschließlich im Liegen und im Sitzen verbringen könne.

9Mit Beweisanordnung vom 6.6.2000 hat das SG den Chirurgen Dr. H ... vom Gemeinschaftskrankenhaus St. E .../St ... gGmbH, B ..., nach § 106 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) zum Sachverständigen bestellt und ihm aufgegeben, das Gutachten nach einer ambulanten Untersuchung des Klägers zu erstellen. Mit Schreiben vom 29.6.2000 hat der Sachverständige mitgeteilt, der Kläger habe, zur Untersuchung am 28.6.2000 gebeten, mit Fax vom 26.6.2000 mitgeteilt, daß er eine Untersuchung ablehne.

10Dr. W ... vom MDK hat in einer zwischenzeitlich auf Veranlassung der Beklagten erstellten Stellungnahme zu den von Dr. Z ... mitgeteilten Befunden vom 19.6.2000 ausgeführt: nach den Bekundungen des Dr. Z ... liege am rechten Hüftgelenk noch eine Beugefähigkeit von 100 Grad und linksseitig von 90 Grad vor; damit sei noch ohne weiteres ein aufrechtes Sitzen im rechten Winkel möglich; die Kniegelenke seien fast frei beweglich; es liege keine arthrose bedingte Einsteifung der Kniegelenke vor; insofern sei mit der Ablehnung der Kostenübernahme voll den Ausführungen im Hilfsmittelverzeichnis entsprochen worden; für einen Arthrodesenstuhl liege keine medizinische Indikation vor.

11Auf Anordnung des SG hat alsdann Dr. H ... ein Gutachten nach Lage der Akten erstellt. Dr. H ... haben bei Erstellung seines Gutachtens vom 17.7.2000 noch weitere medizinische Unterlagen vorgelegen (u.a. auch der vom Kläger später zu den Akten gegebene Arztbrief des Orthopäden Dr. M ... vom St. J ...-Hospital B ... über eine Untersuchung des Klägers am 20.4.1998 sowie der Bericht des Reha-Zentrums B ...-K

... vom 5.3.1999). Der Sachverständige ist zu dem Ergebnis gelangt: es bestehe beim Kläger funktionell bezüglich der Hüft- und Kniegelenke kein Bewegungsdefizit, das der Arthrodese, somit der Versteifung eines Hüftgelenks entsprechen würde; auch sei der beim Kläger bestehende Zustand nicht mit einer Einsteifung der Hüftgelenke infolge degenerativer Veränderungen gleichzusetzen; aus orthopädisch/chirurgischer Sicht bestehe keine Notwendigkeit der Verordnung eines Arthrodesenstuhls; es könne durch den Arthrodesenstuhl auch eine Verschlimmerung nicht verhindert werden, und es könnten die bestehenden Gesundheitsstörungen dadurch nicht beseitigt werden; allenfalls sei eine Erleichterung des Sitzens gegeben.

12Der damalige Bevollmächtigte des Klägers hat vorgebracht, der Kläger halte den Arthrodesenstuhl schon erforderlich, weil seine Nutzung wesentliche Voraussetzung dafür sei, daß nicht eine wesentliche Verschlimmerung seines Leidens eintrete.

Der Bevollmächtigte des Klägers hat vor dem SG beantragt, 13

14die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 20.8.1999 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.1.2000 zu verurteilen, den Kläger mit einem Arthrodesenstuhl zu versorgen.

Die Beklagte hat vor dem SG beantragt, 15

die Klage abzuweisen. 16

17Das SG Köln hat die Klage mit Urteil vom 22. November 2000 abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, die Nutzung eines Arthrodesenstuhl sei im Falle des Klägers aus den Gründen des Gutachtens des Sachverständigen Dr. H ... nicht notwendig; auch Dr. Z ... habe lediglich nur erklärt, daß der Stuhl das Sitzen des Klägers "begünstigen" solle; daß das streitige Hilfsmittel den Eintritt einer Verschlimmerung nicht verhüten könne, habe der Sachverständige ausdrücklich betont. Auf die Gründe des Urteils im übrigen wird Bezug genommen.

18Der Kläger hat gegen das seinem früheren Bevollmächtigten am 6.12.2000 zugestellte Urteil am 27.12.2000 durch diesen Berufung eingelegt. Der Kläger hat vorgetragen, im Zusammenhang mit der Frage, in welche Pflegestufe er einzustufen sei, habe auch der Schwerpunktarzt für Diabetes am Gemeinschaftskrankenhaus St. E .../St. P ... Dr. Sch ... ausdrücklich erklärt, daß er auf einen Arthrodesenstuhl angewiesen sei; dies belege das in der Ablichtung bei gefügte Blatt aus seinem Gutachten mit dem Vermerk "Arthrodesenstuhl erforderlich"; auch Dr. D ... aus S ... habe ihm in Zusammenhang mit der Frage der Einstufung nach dem SGB XI bestätigt, daß die Versorgung mit dem Arthrodesenstuhl sehr wohl notwendig sei. Das erkennende Gericht hat sich mit Anfragen vom 8.3.2001 an die Drs. Schw ... und D ... gewandt. Auf den Inhalt der Antworten vom 23.3. und 2.5.2001 wird Bezug genommen. Der Kläger selbst hat zur Antwort des Dr. Schw ... erklärt, wenn er sich den Bericht ansehe, bestätige dies seien Befürchtungen, daß der Gutachter in allen Belangen inkompetent sei, falsche Darlegungen tätige und für den abgegebenen Mist - Papierkorb - dürfe er keine Vergütung erhalten und das Gutachten dürfe nicht für die Rechtsfindung verwertet werden; der Präsident des LSG, Dr. jur. Brand, habe durchaus Recht, wenn er bestimmte Fachkompetenzen vermisse, und seine Ausführungen im ARD-Ratgeber Recht fänden durchaus Zustimmung und Beachtung.

19Für den Kläger und Berufungskläger ist zur mündlichen Verhandlung am 7.11.2002 niemand erschienen. Die Benachrichtigung vom Termin ist ihm ausweislich der vorliegenden Postzustellungsurkunde am 12.10.2002 zugestellt worden. Mit der Terminsnachricht ist daraufhingewiesen worden, daß auch in Abwesenheit des Klägers und eines Bevollmächtigten des Klägers verhandelt und entschieden werden könne.

Die Beklagte und Berufungsbeklagte beantragt, 20

21die Berufung des Klägers gegen das Urteil des SG Köln vom 22.11.2000 zurückzuweisen.

22Wegen des Sachverhalts im übrigen wird auf den Inhalt der vorbereitenden Schriftsätze in beiden Rechtszügen verwiesen. Außer der Streitakten haben vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen: ein Band Verwaltungsakten der Beklagten sowie die Akte des SG Köln mit dem Aktenzeichen S 5 KR 87/99.

Entscheidungsgründe: 23

Obgleich für den Kläger zur mündlichen Verhandlung niemand erschienen ist, konnte der Senat verhandeln und entscheiden, denn der Kläger ist - mit Hinweis auf diese Möglichkeit - ordnungsgemäß zur mündlichen Verhandlung am 17.11.2002 geladen worden 153 Abs 1 iVm § 110 Abs 1 des SGG, § 126 SGG; Bundessozialgericht (BSG) in SozR Nr 5 zu § 110 SGG). Es bestand kein Anlaß, die mündliche Verhandlung zu vertagen. Der Kläger hatte hinreichend Gelegenheit, sich schriftsätzlich rechtliches Gehör zu verschaffen, und davon hat er tatsächlich auch regen Gebrauch gemacht.

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Es bestand auch nicht deshalb die Notwendigkeit, von einer Verhandlung und Entscheidung abzusehen, weil der Kläger die mit der Sache befaßten Berufsrichter, beginnend mit dem 15.10.2002 nach und nach wegen Besorgnis der Befangenheit abgelehnt hat, denn der Senat hat die erneuten Ablehnungsgesuche zu Beginn der mündlichen Verhandlung durch Beschluss als rechtsmißbräuchlich zurückgewiesen. 24

Die Berufung ist nicht begründet. 26

27Für den Kläger mag es wenig nachvollziehbar gewesen sein, daß die Beklagte ihm die Versorgung mit einem Arthrodesenstuhl zunächst unter Hinweis darauf verweigert hat, daß eine Zusatzversorgung zu einem Rollstuhl nicht sinnvoll sei, wiewohl nicht ersichtlich war und ist, inwieweit sich die Versorgung mit beiden Hilfsmitteln ausschließen, und zumal die Beklagte sich doch anhand ihrer Leistungsunterlagen mühelos davon hätte überzeugen können, daß der Kläger mit einem Rollstuhl nicht versorgt war. Dies alles ändert aber nichts an der Tatsache, daß aufgrund der Ausführungen des vom SG als Sachverständigen hinzugezogenen Dr. H ..., dessen Ausführungen der Senat im Wege des Urkundenbeweises gewürdigt hat, auch zur Überzeugung des Senats feststeht, daß ein Arthrodesenstuhl im Fall des Klägers nicht erforderlich ist, um den Erfolg seiner Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder seine Behinderung auszugleichen 33 Abs 1 S. 1 SGB V). Dabei waren die Ausführungen des gerichtlichen Sachverständigen umsomehr von Gewicht, weil sie auf den Befunden fußen, die der den Kläger behandelnde Orthopäde Dr. Z ... selbst erhoben und im Einzelnen beschrieben hat.

Nachdem Dr. Z ..., der dem Kläger das streitige Hilfsmittel verordnet hatte, konkret nicht 28

hat erklären können, welche Eigenschaften eines Arthrodesen stuhls bei seiner Nutzung in welcher Weise auf welche Folgen welcher Krankheiten einzuwirken geeignet sein könnten (Antwort vom 2.5.2000), nachdem Dr. D ... bestritten hat, dem Kläger die Notwendigkeit der Versorgung mit einem Arthrodesenstuhl bestätigt zu haben (Schreiben vom 23.3.2001), und nachdem auch Dr. Schw ... den Feststellungen von Dr. H ... entscheidend nichts entgegenzusetzen hatte (davon mag sich der Kläger im Gespräch mit dem behandelnden Arzt überzeugen), weist der Senat die Berufung aus den Gründen des angefochtenen Urteils als unbegründet zurück und sieht von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab 153 Abs 2 SGG).

Die Entscheidung über die Kosten folgt aus § 193 Abs 1 und 4 SGG. 29

Es bestand kein Anlaß, die Revision zuzulassen, denn weder hat die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung 160 Abs 2 Nr 1 SGG) noch weicht das Urteil von einer Entscheidung des BSG, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des BVerfG ab und beruht auf dieser Abweichung 160 Abs 2 Nr 2 SGG). 30

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