Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 23.05.2007
LSG NRW: kontaktlinse, grauer star, aphakie, medizinische indikation, versorgung, verordnung, brille, myopie, behinderung, zustand
Landessozialgericht NRW, L 16 KR 237/06
Datum:
23.05.2007
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
16. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 16 KR 237/06
Vorinstanz:
Sozialgericht Duisburg, S 11 KR 207/04
Nachinstanz:
Bundessozialgericht, B 3 KR 18/07 B
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Duisburg
vom 12. September 2006 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche
Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision
wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
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Streitig ist ein Anspruch des damals 20-jährigen Klägers auf Kostenerstattung (KE) für
eine Kontaktlinse.
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Der am 00.00.1985 geborene Kläger, der bei der Beklagten gegen Krankheit versichert
ist, erlitt infolge eines Unfalls im Kindesalter eine Contusio bulbi (stumpfes Trauma des
Augapfels mit verschiedenen Verletzungsfolgen am Auge). Eine zunehmende Trübung
der beeinträchtigten Linse des linken Auges erforderte im Jahre 1994 deren Absaugung.
Seitdem besteht eine Aphakie (Linsenlosigkeit des Auges) links bei hoher Hyperopie
(Weitsichtigkeit) links von +18 Dioptrien (Dpt.). Auf dem rechten, nicht
unfallgeschädigten Auge liegt eine Myopie (Kurzsichtigkeit) von -0,75 Dpt. vor. Seit
vielen Jahren trägt der Kläger auf dem linken Auge eine Kontaktlinse, so dass dort ein
Visus (Maßeinheit für die Sehschärfe) von 1,0 mit reduziertem Stereosehen vorliegt. Mit
Korrektur durch - zusätzlich - eine Brille ist auf dem rechten Auge ein Visus von 1,2
erreicht.
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Unter Vorlage einer augenärztlichen Verordnung des Augenarztes L aus E vom
24.06.2004 beantragte der Kläger eine entsprechende Kostenübernahme (KÜ) für eine
Kontaktlinse für das linke Auge bei der Beklagten, deren Materialwert bei 71,58 EUR
lag. Mit Bescheid vom 08.07.2004 lehnte diese die beantragte KÜ mit Hinweis auf die
zum 01.01.2004 durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen
Krankenversicherung vom 14.11.2003, BGBl I Nr. 55 (GKV-Modernisierungsgesetz),
geänderte Rechtslage ab. Die für einen Sachleistungsanspruch eines über 18-Jährigen
gesetzlich vorausgesetzte schwerwiegende Sehbeeinträchtigung liege nicht vor; denn
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die Sehschärfe betrage bei dem Kläger bei bestmöglicher Korrektur mit einer Brille oder
bei Kontaktlinsenversorgung auf dem besseren Auge deutlich mehr als 0,3.
Der Kläger beschaffte die begehrte Kontaktlinse am 19.07.2004 und zahlte den
Kaufpreis von 76 EUR. Gegen den ablehnenden Bescheid der Beklagten legte er
Widerspruch ein und trug vor, dass das Tragen der Kontaktlinse auf dem geschädigten
Auge unabdingbar sei. Anderenfalls drohe ein Totalverlust des Sehvermögens.
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Die Beklagte wies den Widerspruch des Klägers mit Widerspruchsbescheid vom
10.09.2004 als unbegründet zurück. Ergänzend stellte sie darauf ab, dass eine Aphakie-
Kontaktlinse, wie sie der Kläger trage, ausschließlich refraktionskorrigierend wirke und
keine therapeutische Linse darstelle, für die die Kosten übernommen werden könnten.
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Der Kläger hat am 06.10.2004 Klage zum Sozialgericht Duisburg erhoben. Ergänzend
hat er vorgetragen, der Zweck der Kontaktlinse gehe über den reinen Ausgleich der
Sehminderung hinaus. Diese habe auch therapeutische Wirkung; denn es solle eine
Verschlimmerung der Sehschwäche verhindert werden. Zudem diene sie dazu,
Sekundärschäden zu vermeiden, wie beispielsweise entsprechendes Schielen. Auf das
Tragen einer Brille könne er bezüglich des Ausgleichs der Sehschwäche auf dem linken
Auge nicht verwiesen werden, da auf beiden Augen extrem unterschiedliche
Sehschwächen vorlägen.
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Der Kläger hat beantragt,
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die Beklagte unter Abänderung des Bescheides vom 08.07.2004 in der Fassung des
Widerspruchsbescheides vom 10.09.2004 zu verurteilen, die Kosten für die Kontaktlinse
in Höhe von 71,58 EUR zu erstatten.
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Die Beklagte hat beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Zur Begründung hat sie auf den ihrer Auffassung nach zutreffenden angefochtenen
Bescheid verwiesen. Sie hat sich durch das eingeholte Sachverständigengutachten in
ihrer Rechtsauffassung bestärkt gesehen.
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Das Sozialgericht hat zunächst einen Befundbericht des behandelnden Augenarztes L
eingeholt. Dieser hat unter dem 03.12.2004 die Diagnosen "Aphakie links bei Zustand
nach Operation in 01/1993 sowie hohe Hyperopie links" gestellt. Es sei keine Änderung
des Befundes abzusehen. Eine bessere Sehschärfe könne nur durch das Tragen einer
Kontaktlinse erreicht werden. Die Sehschärfe auf dem besseren Auge, dem rechten, sei
nicht beeinträchtigt.
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Sodann hat das Sozialgericht Beweis erhoben durch Einholung eines
augenfachärztlichen Gutachtens von Dr. M, Evangelisches Krankenhaus N. Dieser hat
in seinem Gutachten vom 03.11.2005 aufgrund ambulanter Untersuchungen des
Klägers am 30.09. und 28.10.2005 folgende Feststellungen getroffen: Der Kläger leide
am rechten Auge an einer Myopie, am linken Auge an einer Aphakie bei Zustand nach
Linsenabsaugung nach Contusio bulbi mit Cataracta complicata (grauer Star) sowie an
einer dezenten epiretinalen Gliose (Erkrankung der Makula, des gelben Flecks auf der
Netzhaut). Seit dem Unfall im Jahre 1993 sei es bis zur Linsenabsaugung im Jahre
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1994 zu einer zunehmenden Linsentrübung links gekommen. Eine medizinische
Indikation für das Tragen einer Kontaktlinse liege gemäß den Richtlinien des
Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von
Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Hilfsmittel-Richtlinien, HM-RL) in der
ab dem 01.01.2004 geltenden Fassung (veröffent-licht im Bundesanzeiger Nr. 20, S.
1523, vom 30.01.2004) unter 58.1g im Hinblick auf die Aphakie vor. Auf dem rechten
Auge sei die Sehschärfe ebenfalls beeinträchtigt. Festzustellen sei eine Myopie von -
0,75 Dpt.; mit Korrektur erreiche der Kläger einen Visus von 1,2 auf dem rechten Auge.
Auf die weitere Frage des Sozialgerichts, ob für das linke Auge eine
refraktionskorrigierende oder eine therapeutische Linse erforderlich sei, hat der
Sachverständige folgende Feststellungen getroffen: Für das linke Auge sei eine
refraktionskorrigierende Linse erforderlich. Mit einer entsprechenden Korrektur erreiche
der Kläger einen Visus von 1,0 auf dem linken Auge sowie ein reduziertes Stereosehen.
Erfolge diese Korrektur nicht, könne mit der Zeit ein Verlust der verminderten Binokular-
funktion (Beidäugigkeit des Sehens) und ggfls. auch die Entwicklung eines sekundären
Schielens durch den verminderten Visus nicht ausgeschlossen werden. Ein
vergleichbares Ergebnis wie bei einer Kontaktlinse könne durch eine Brillenkorrektur
nicht erzielt werden, da eine erhebliche Anisometropie (unterschiedliche Fehlsichtigkeit
auf dem rechtem und linkem Auge) vorliege und es bei einer Brillenkorrektur zu einer
Aniseikonie (Größen- oder Formungleichheit der beiden Netzhautbilder) kommen
würde. Weiterhin würde sich eine erhebliche Gesichtsdifferenz des Brillengestells durch
die unterschiedliche Glasdicke rechts und links ergeben. Die optimale Korrektur bestehe
in einer Kontaktlinse links, einer zusätzlichen Brillenkorrektur für das myope rechte
Auge und den Ausgleich des Astigmatismus (Brennpunktlosigkeit) sowie der
erforderlichen Nahkorrektur links. Andere Maßnahmen zur Wiederherstellung oder
Verbesserung des Sehvermögens seien aus augenärztlicher Sicht derzeit nicht möglich.
Mit Urteil vom 12.09.2006 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen und zugleich die
Berufung zugelassen. Dem Kläger stehe ein Anspruch auf KE aus § 13 Abs. 3
Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) nicht zu, denn die Leistung sei von der
Beklagten nicht zu Unrecht abgelehnt worden. Dies folge aus § 33 Abs. 1 S. 5, Abs. 3. i.
V. m. § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 6 SGB V und Ziffer 58.1g der HM-RL; denn der Kläger habe
zum Zeitpunkt der Beschaffung der Kontaktlinse das 18. Lebensjahr überschritten
gehabt. Die für einen Sachleistungsanspruch eines über 18-Jährigen erforderliche
schwere Sehbeeinträchtigung liege nach den übereinstimmenden Feststellungen des
behandelnden Augenarztes und des Sachverständigen nicht vor. Bei der Kontaktlinse
handele es sich auch nicht um eine therapeutische Sehhilfe. Eine solche sei gemäß §
33 Abs. 1 S. 5 - 2. Halbsatz SGB V gegeben, wenn die Kontaktlinse der Behandlung
von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen diene. Der Sachverständige habe
jedoch eindeutig ausgeführt, dass für das linke Auge nicht eine therapeutische, sondern
eine refraktionskorrigierende Linse erforderlich sei. Auch wenn der Eintritt eines
weiteren Sehverlustes nicht auszuschließen sei, wenn der Kläger keine Kontaktlinse
trage, so diene die Linse doch nicht der Behandlung einer Augenverletzung, sondern
dem Ausgleich der durch die erlittene Augenverletzung eingetretenen Behinderung.
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Gegen das seinem Prozessbevollmächtigten am 09.11.2006 zugestellte Urteil hat der
Kläger am 11.12.2006 Berufung eingelegt. Ergänzend trägt er vor, die Kontaktlinse, für
die KE begehrt werde, diene unstreitig dem Ausgleich der bei ihm vorliegenden
Sehschwäche. Darüber hinaus sei sie aber auch als "therapeutischen Sehhilfe" zu
klassifizieren, denn ihr komme auch therapeutische Wirkung zu. Wie der
Sachverständige zutreffend festgestellt habe, könne nur durch das dauerhafte Tragen
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einer Kontaktlinse das aktuelle Sehvermögen und damit das geschädigte linke Auge als
solches erhalten werden. In Anlehnung an die Erforderlichkeitsmerkmale für
medizinische Hilfsmittel in den HM-RL sei die Kontaktlinse auch dringend erforderlich,
um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern und eine Behinderung
auszugleichen, ferner, um eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit
voraussichtlich zu einer Krankheit führen werde, zu beseitigen. Die Kontaktlinse erfülle
somit eindeutig auch eine therapeutische Funktion, indem sie einem regelwidrigen
Zustand vorbeuge.
Ergänzend sei folgender Gesichtspunkt zu berücksichtigen: Der Gemeinsame
Bundesausschuss habe am 19.10.2004 in seiner Beschlussbegründung zur Änderung
der HM-RL in Abschnitt E "Sehhilfen" u. a. zur Verordnungsfähigkeit von Kontaktlinsen
bei Keratokonus (fortscheitende Ausdünnung und kegelförmige Verformung der
Hornhaut des Auges) in Ziffer 60.14 der HM-RL aufgeführt: "Bei den Beratungen
bestand Konsens, dass aus der Formulierung hervorgehen müsse, dass es sich bei den
Patienten mit Epilepsie bzw. Spastiken um ein Kollektiv mit erheblicher Sturzgefahr
handele. Zu der Frage, ob die Regelung in § 33 SGB V, wonach therapeutische
Sehhilfen nur bei Augenverletzungen oder Augenerkrankungen verordnungsfähig seien,
auch auf Patienten mit Epilepsie bzw. Spastiken sowie auf Einäugige angewendet
werden könne, führe das Bundesministerium für Gesundheit und Soziales (BMGS)
abschließend aus, dass sich der Begriff der therapeutischen Sehhilfen nicht
ausschließlich auf Produkte beziehe, die unmittelbaren Einfluss auf die Behandlung von
Augenverletzungen und Augenerkrankungen hätten. Er sei vielmehr auch übertragbar
auf den Einsatz von Kunststoffgläsern zur Vermeidung von Augenverletzungen des
geschädigten Personenkreises.
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In Anlehnung an diese Ausführungen sei für ihn, den Kläger, nicht nachvollziehbar,
weshalb eine solche Überlegung nicht auch im vorliegenden Falle durchgreifen solle.
Zum einen gehe, wie vom Gemeinsamen Bundesausschuss bezüglich der
therapeutischen Sehhilfen gefordert, von der vorliegend in Rede stehenden Kontaktlinse
ein unmittelbarer Einfluss auf die Behandlung einer Augenerkrankung aus, indem durch
diese eine ansonsten zu erwartende, sich weiter vermindernde Sehschwäche auf dem
linken Auge und die Entwicklung eines sekundären Schielens verhindert werde. Zum
anderen sei festzustellen, dass nach den Erwartungen des Gemeinsamen
Bundesausschusses bereits eine vorbeugende Sehhilfe, die geeignet sei,
Augenverletzungen durch Stürze des vorerwähnten Personenkreises zu erreichen, als
therapeutisches Hilfsmittel zu qualifizieren sei. Das Sozialgericht verkenne somit
entscheidend, dass die Kontaktlinse vorliegend auch aus therapeutischen Gründen
dringend erforderlich sei. Im Übrigen habe der Sachverständige festgestellt, dass die
Kontaktlinse der Verschlimmerung einer Krankheit vorbeuge und damit eine
therapeutische Sehhilfe darstelle.
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Die Klägerin beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 12.09.2006 zu ändern und die Beklagte
unter Aufhebung des Bescheides vom 08.07.2004 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 10.09.2004 zu verurteilen, die Kosten für eine am
19.07.2004 beschaffte Kontaktlinse in Höhe von 71,58 Euro zu erstatten.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 12.09.2006
zurückzuweisen.
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Sie bezieht sich zur Begründung auf das ihrer Auffassung nach zutreffende
erstinstanzliche Urteil.
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Der Senat hat ergänzend eine Auskunft des Gemeinsamen Bundesausschusses,
Unterausschuss "Heil- und Hilfsmittel", eingeholt. Unter dem 04.04.2007 hat dieser
mitgeteilt, bei dem Kläger bestehe eine einseitige Aphakie und dadurch bedingt eine
hochgradige Anisometropie. Solch ein Unterschied sei durch Brillengläser nicht zu
korrigieren, da ansonsten ein so erheblicher Bildgrößenunterschied (Aniseikonie)
entstehen würde, dass der Patient doppelt sähe. Ein Brillenglas bei Weitsichtigkeit von
18 Dpt. vergrößere so, dass der Betroffene mit dem aphaken Auge alles mehr als 10
Prozent größer sehe als mit dem "normalen" Auge. Deswegen sei es aus refraktiven
(die Sehschärfe verbessernden) Gründen sinnvoll, mittels einer Kontaktlinse, die keine
Bildvergrößerung verursache, auf dem aphaken Auge zu korrigieren.
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In den HM-RL werde entsprechend den Vorgaben des SGB V unterschieden zwischen
Sehhilfen, die die Sehschärfe verbesserten (Nrn. 54 bis 59), und den therapeutischen
Sehhilfen, die eine Krankheit besserten oder heilten (Nr. 60). Bei aphaken Patienten
bestehe auf dem aphaken Auge (siehe Ziffer 58.1 g, h und i der HM-RL) zwar eine
Indikation für Kontaktlinsen zur Verbesserung der Sehschärfe, aber als Erwachsener,
der mit Korrektur einen Visus von 1,0 aufweise, liege seit 2004 keine Indikation zur
Verordnung einer Sehhilfe, die die Sehschärfe verbessere, zu Lasten der gesetzlichen
Krankenversicherung (GKV) mehr vor. Die Indikation für eine therapeutische Sehhilfe
sei bei solchen Patienten nicht gegeben. Im Gegensatz zu der Indikation "Keratokonus"
beuge die Kontaktlinse bei diesen Patienten keiner Krankheitsverschlechterung vor, da
der Verlauf einer Aphakie ohne und mit Kontaktlinse gleich sein dürfte.
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In der mündlichen Verhandlung vom 23.05.2007 haben sich die Beteiligten damit
einverstanden erklärt, dass die Berichterstatterin - nach Herstellung der Öffentlichkeit - in
der Sache als Einzelrichterin entscheidet.
26
Wegen der weiteren Einzelheiten der Sach- und Rechtslage und des Vorbringens der
Beteiligten im Einzelnen wird auf den Inhalt der Verwaltungs- sowie der Prozessakte
Bezug genommen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Entscheidung
gewesen ist.
27
Entscheidungsgründe:
28
Der Senat hat durch die Berichterstatterin entscheiden können, denn die Beteiligten
haben sich mit einer Einzelrichterentscheidung gemäß § 155 Abs. 3 und 4
Sozialgerichtsgesetz (SGG) einverstanden erklärt.
29
Die zulässige, insbesondere fristgerecht erhobene und im Hinblick auf die
Berufungszulassung durch das Sozialgericht gemäß § 144 Abs. 1 S. 1 Nr. 1, Abs. 2 Nr.
1, Abs. 3 SGG statthafte Berufung des Klägers ist nicht begründet. Das Sozialgericht hat
zu Recht mit Urteil vom 12.09.2006 die Klage abgewiesen. Der angefochtene Bescheid
der Beklagten vom 08.07.2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
10.09.2004 ist rechtmäßig. Die Beklagte hat zutreffend den ursprünglich geltend
gemachten Sachleistungsanspruch, der sich nach Beschaffung der Kontaktlinse in
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einen Anspruch auf KE umgewandelt hat, abgelehnt.
Als Anspruchsgrundlage für den Anspruch auf KE kommt lediglich § 13 Abs. 3 SGB V in
Betracht. Danach sind einem Versicherten für eine selbst beschaffte Leistung Kosten zu
erstatten, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig
erbringen konnte oder sie diese Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und sich der
Versicherte die Leistung deshalb selbst beschaffen musste. Die Kosten sind in der
entstandenen Höhe nur dann zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.
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Eine unaufschiebbare Leistung kommt nicht in Betracht. Dies ergibt sich bereits daraus,
dass der Kläger die Beschaffung der Kontaktlinse erst ca. zwei Monate nach deren
Verordnung vorgenommen hat. Die Beklagte hat aber auch nicht zu Unrecht die
Leistung abgelehnt; denn der ursprünglich geltend gemachte Sachleistungsanspruch,
gerichtet auf Versorgung mit einer entsprechenden Kontaktlinse, hat nicht bestanden.
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Gemäß § 33 Abs. 1 SGB V in der ab dem 01.01.2004 geltenden Fassung haben
Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken,
orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den
Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen
oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine
Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V
ausgeschlossen sind. Nach S. 4 des Absatzes 1 haben Versicherte bis zur Vollendung
des 18. Lebensjahres Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen entsprechend den
Voraussetzungen nach den Sätzen 1 und 2. Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr
vollendet haben, besteht nach S. 3 der Vorschrift Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie
aufgrund ihrer Sehschwäche oder Blindheit entsprechend der von der
Weltgesundheitsorganisation empfohlenen Klassifikation des Schweregrades der
Sehbeeinträchtigung auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens
der Stufe 1 aufweisen; Anspruch auf therapeutische Sehhilfen besteht, wenn diese der
Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen dienen. Nach S. 6 der
Vorschrift bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92, bei
welchen Indikationen therapeutische Sehhilfen verordnet werden. Gemäß § 33 Abs. 3
besteht für anspruchsberechtigte Versicherte Anspruch auf Versorgung mit
Kontaktlinsen nach Absatz 1 nur in medizinisch zwingend erforderlichen
Ausnahmefällen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach
§ 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 6, bei welchen Indikationen Kontaktlinsen verordnet werden. Nach
Ziffer 53.1 der HM-RL liegt eine schwere Sehbeeinträchtigung im Sinne von § 33 Abs. 1
S. 5 - 1. Halbsatz SGB V vor, wenn die Sehschärfe (Visus) bei bestmöglicher Korrektur
mit einer Brillen- oder möglichen Kontaktlinsenverordnung auf dem besseren Auge
maximal 0,3 beträgt. Eine therapeutische Sehhilfe ist nach Ziffer 53.2 - entsprechend
dem Wortlaut des § 33 Abs. 1 S. 5 - 2. Halbsatz SGB V - verordnungsfähig, wenn diese
der Behandlung von Augenerkrankungen oder Augenverletzungen dient.
Therapeutische Sehhilfen zur Behandlung einer Augenverletzung oder
Augenerkrankung sind nach Ziffer 60 der HM-RL in bestimmten, enumerativ
aufgeführten Fällen verordnungsfähig.
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Wie das Sozialgericht zu Recht entschieden hat, liegen die Voraussetzungen einer
schweren Sehbeeinträchtigung im Sinne von § 33 Abs. 1 S. 5 - 1. Halbsatz SGB V i. V.
m. Ziffer 53.1 der HM-RL, wie sie für einen Sachleistungsanspruch bei dem Kläger, der
bei Antragstellung das 18. Lebensjahr vollendet hatte, erforderlich sind, nicht vor. Dies
steht nach den übereinstimmenden Feststellungen des behandelnden Augenarztes L
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sowie des erstinstanzlich bestellten Sachverständigen Dr. M fest. Beide haben bei dem
Kläger das Vorliegen folgender Gesundheitsstörungen auf augenärztlichem Fachgebiet
diagnostiziert: Auf dem rechten Auge liege eine Myopie von -0,75 Dpt. vor, auf dem
linken Auge eine Aphakie bei Zustand nach Linsenabsaugung nach Contusio bulbi mit
Cataracta complicata sowie eine dezente epiretinale Gliose bei hoher Hyperopie von
+18 Dpt.; mit entsprechender Korrektur durch Kontaktlinse und Brille erreiche der Kläger
einen Visus von 1,2 auf dem rechten Auge und von 1,0 auf dem linken Auge. Daraus hat
der Sachverständige zutreffend die Schlussfolgerung getroffen, dass es an einer
schweren Sehstörung im oben genannten Sinne fehle; denn die Sehschärfe (Visus)
beträgt beim Kläger bei best- möglicher Korrektur mit einer Brillen- oder möglichen
Kontaktlinsenverordnung auf dem besseren Auge weit mehr als 0,3.
Entgegen der Auffassung des Klägers vermag der Senat nicht das Vorliegen der
Voraussetzungen für eine sog. therapeutische Sehhilfe zu erkennen. Das Tragen der
Kontaktlinse auf dem linken Auge dient nicht der Behandlung von Augenverletzungen
oder Augenerkrankungen. Solche liegen bei dem Kläger - auch zu dessen eigener
Überzeugung - aktuell nicht vor, wie der Sachverständige nachvollziehbar und schlüssig
festgestellt hat. Anhaltspunkte für eine erweiternde Auslegung des § 33 Abs. 1 S. 5 - 2.
Halbsatz SGB V bzw. der Ziffer 53.2 der HM-RL in dem vom Kläger präferierten Sinne
der Verordnungsfähigkeit von therapeutischen Sehhilfen, wenn diese nicht zu
Behandlungszwecken, sondern - präventiv - zur Verhinderung des Eintretens von
Augenverletzungen oder Augenerkrankungen eingesetzt werden sollen, sind für den
Senat nicht ersichtlich. Zum einen steht überhaupt nicht fest, dass bei dem Kläger
Folgeerkrankungen auf augenärztlichem Gebiet auftreten werden, wenn er die für das
linke Auge verordnete Kontaktlinse infolge der abgelehnten KÜ nicht beschafft und trägt.
Der erstinstanzlich ernannte Sachverständige geht - entgegen der Auffassung des
Klägers - nicht zwingend oder zumindest mit hoher Wahrscheinlichkeit von einer
solchen Entwicklung aus. Vielmehr vermag er lediglich den mit der Zeit eintretenden
Verlust der verminderten Binokularfunktion und ggfls. auch die Entwicklung eines
sekundären Schielens durch den verminderten Visus nicht auszuschließen; nicht einmal
eine so entfernte Gefahr sieht der um Erteilung einer Auskunft ersuchte Gemeinsame
Bundesausschuss. Abgesehen davon, dass insbesondere das Schielen (Strabismus)
für sich genommen nach Ziffer 58.1 der HM-RL überhaupt keine Verordnung von
Kontaktlinsen rechtfertigen könnte, sondern allenfalls die Verordnung einer
entsprechenden Brille (siehe Ziffer 56.1 b der HM-RL) hat der Gesetz- und ihm folgend
der Richtliniengeber gerade die Fallkonstellation einer präventiven
Verordnungsfähigkeit von Kontaktlinsen im hier vorliegenden Fall nicht vorgesehen.
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Die Regelungen des § 33 Abs. 1 S. 5 - 2. Halbsatz SGB V und der Ziffer 53.2 der HM-RL
sind auch nicht erweiternd auszulegen. Dagegen sprechen der eindeutige Wortlaut der
o.g. Vorschriften, wobei die Richtlinien gemäß § 92 Abs. 1 S. 2 SGB V nach ständiger
Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) den Umfang der den Versicherten
geschuldeten Leistungen verbindlich festlegen (Sozialrecht -SozR- 3-2500 § 92 Nr. 7;
BSG SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 m. w. N; SozR 4-2500 § 92 Nr. 5); die vom
Bundesausschuss/Gemeinsamen Bundesausschuss auf der Rechtsgrundlage des § 92
SGB V erlassenen Richtlinien sind nach der Rechtsprechung aller mit dieser Frage
befassten Senate des BSG untergesetzliche Rechtsnormen (BSG SozR 3-2500 § 92 Nr.
6; BSG SozR 3-2500 § 103 Nr. 2; BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 7; BSG SozR 4-2500 § 37
Nr. 7). Die Verordnungsfähigkeit therapeutischer Sehhilfen beschränken sowohl Gesetz-
als auch Richtliniengeber im Regelfall auf die Behandlungsbedürftigkeit bereits
eingetretener Augenverletzungen und -erkrankungen. Auch unter Berücksichtigung der
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Systematik der HM-RL, die den gesetzlich normierten Anspruch des Versicherten
konkretisieren, und der bei einer erweiternden Auslegung generell gebotenen
Zurückhaltung vermag der Senat keinen Leistungsanspruch des Klägers zu erkennen.
Gerade die vom Kläger zitierte Ausnahmeregelung einer vorbeugenden Versorgung mit
Sehhilfen spricht dagegen, die allerdings nicht die Verordnungsfähigkeit von
Kontaktlinsen bei Keratokonus, sondern die Versorgung von Risikogruppen
(Epileptikern, Spastikern, Einäugigen) mit Kunststoffgläsern als therapeutische
Sehhilfen betrifft (vgl. Ziffer 56.3 f und g der HM-RL in der bis zum 31.12.2004 geltenden
Fassung bzw. Ziffer 60.15 in der ab dem 01.01.2005 geltenden Fassung). Wenn seitens
des Bundesausschusses/Gemeinsamen Bundesausschusses solche vorbeugenden
Maßnahmen bezüglich der oben genannten Risikogruppe diskutiert worden sind, hätte
es nahe gelegen, auch weitere Fallkonstellationen mit einzubeziehen, wenn dies denn -
auch unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes des § 12 Abs. 1 SGB V - gewollt
gewesen wäre. Dennoch ist der Ausnahmecharakter einer vorbeugend wirkenden
therapeutischen Sehhilfe auf die normierten Fallgruppe beschränkt worden. Der
Richtliniengeber hat ganz offensichtlich im Falle der Epileptiker, Spastiker und
Einäugigen die Gefahr des vollständigen Verlustes bzw. einer erheblichen
Beeinträchtigung des Augenlichts verhindern wollen. Insoweit fehlt es im vorliegenden
Fall an einer Vergleichbarkeit der Schwere der eintretenden Folgen, falls keine
therapeutische Sehhilfe - präventiv - zur Verfügung gestellt wird. Ein vom Kläger
befürchteter Strabismus erreicht diese Wertigkeit jedenfalls nicht.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
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Anlass zur Zulassung der Revision gemäß § 160 Abs. 2 Nrn. 1 und 2 SGG hat nicht
bestanden.
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