Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 10.05.2006
LSG NRW: grenzwert, anteil, vergütung, gemeinschaftspraxis, vergleich, abrechnung, betrug, gesamtumsatz, ausnahme, daten
Landessozialgericht NRW, L 11 KA 34/04
Datum:
10.05.2006
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
11. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 11 KA 34/04
Vorinstanz:
Sozialgericht Münster, S 2 KA 101/02
Nachinstanz:
Bundessozialgericht, B 6 KA 43/06 B
Sachgebiet:
Vertragsarztangelegenheiten
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Münster
vom 16.02.2004 wird zurückgewiesen. Der Kläger trägt auch die Kosten
des Berufungsverfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
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Die Beteiligten streiten über eine Honorarkürzung im Jahre 2001 auf der Grundlage des
damals geltenden Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) der Beklagten.
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Der Kläger nimmt als Zahnarzt in F an der vertragszahnärztlichen Versorgung teil. Bis
zum Quartal I/1999 war er im Rahmen einer Gemeinschaftspraxis mit einem Mund-,
Kiefer- und Gesichtschirurgen (MKG) tätig. Im Jahre 2000 hat er einen Operationsraum
eingerichtet, er ist in der Praxis auf chirurgische Leistungen spezialisiert. Im Jahre 2001
lag der Anteil chirurgischer Leistungen am Gesamtumsatz zwischen 49,43 % (3.
Quartal) bis 56,26 % (1. Quartal).
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Der HVM sah in § 2 der Anlage zum HVM für die Leistungen aus den Bereichen
konservierend-chirurgisch (KCH) und Kieferbruch (KB) bis zu einem Grenzwert
(Punktmenge) eine Vergütung mit den vertraglichen Punktwerten vor. Aus den
Abrechnungsvolumina des Vorjahres wurde eine durchschnittliche Punktmenge je Fall
ermittelt, variiert und vom Vorstand festgelegt. Dieser Grenzwert galt für eine
durchschnittliche Fallzahl (501 - 550 Fälle), Praxen mit einer unter- bzw.
überdurchschnittlichen Fallzahl erhielten Zuschläge bzw. Abschläge für die unter bzw.
über der durchschnittlichen Fallzahl abgerechneten Fälle. Der durchschnittliche Fallwert
wurde getrennt nach Zahnärzten, MKG, Oralchirurgen, Parodontologen und
Kieferorthopäden sowie getrennt nach Primärkassen einschließlich Bundesknappschaft
und Ersatzkassen ermittelt. Für Zahnärzte und Oralchirurgen, deren Umsatz im jeweils
abgerechneten Quartal zu 80 % und mehr aus chirurgischen Leistungen bestand, galten
die Grenzwerte der MKG. Im Jahre 2001 betrug der Grenzwert für die Gruppe der
Zahnärzte bei den Ersatzkassen 81 Punkte, bei den Primärkassen 85 Punkte. Der
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Grenzwert bei der Gruppe der Oralchirurgen belief sich bei den Ersatzkassen auf 84
Punkte, bei den Primärkassen auf 89 Punkte, bei der Gruppe MKG auf 149 Punkte bzw.
156 Punkte. Für Zahnersatz sah § 4 der Anlage feste Jahresgrenzwerte für Fallzahlen
von 451 - 550 Fällen mit Zu- bzw. Abschlägen für höhere bzw. geringere Fallzahlen vor;
der Jahresgrenzwert betrug für Zahnärzte 127.973,00 DM, für Oralchirurgen 109.349,00
DM und für MKG 79.793,00 DM. Nach § 11 erfolgte ein Ausgleichsverfahren nach
Jahresende. Sofern die höchstzulässige Gesamtvergütung im Primärkassenbereich nur
bei einzelnen Kassen überschritten wurde, erfolgte nur eine entsprechend prozentuale
Kürzung des für diese Kassen abgerechneten Honorars. Ferner wurden gegebenenfalls
Überschreitungen im Bereich KCH/KB mit Unterschreitungen für den Bereich
Zahnersatz ausgeglichen.
Bei der Quartalsabrechnung für das erste Quartal 2001 (Bescheid vom 19.06.2001)
ergab sich für den Kläger auf Grund der HVM-Regelung eine Honorarkürzung im
Bereich der Primärkassen in Höhe von rund 14.600,00 DM und im Bereich der
Ersatzkassen in Höhe von rund 29.000,00 DM. Insgesamt betrugen die Kürzungen im
Jahre 2001 im Primärkassenbereich zunächst rund 60.000,00 DM, im
Ersatzkassenbereich rund 105.000,00 DM. Der Kläger legte Widerspruch gegen den
Bescheid vom 19.06.2001 ein und forderte als Härtefallregelung die Festlegung eines
individuellen Fallwertes und eines höheren Grenzwertes pro Fall, weil er überwiegend
chirurgische Leistungen erbringe. Er habe einen eigenen ambulanten Operationsraum
eingerichtet und werde zunehmend auf Überweisungen in Anspruch genommen. Mit
Widerspruchsbescheid vom 22.07.2002 wies die Beklagte den Widerspruch zurück.
Nach dem Anteil der im ersten Quartal 2001 abgerechneten rein konservierenden
Leistungen zu den gesamten konservierend/chirurgischen Leistungen sei der Kläger der
Gruppe der Zahnärzte zuzuordnen gewesen. Individuelle Fall- und Grenzwerte seien in
der Anlage zum HVM weder vorgesehen noch könnten sie im Einzelfall abweichend
vom HVM zu Grunde gelegt werden. Es sei ausreichend, dass die unter den
Arztgruppen typischerweise bestehenden Unterschiede durch entsprechende
Differenzierungen berücksichtigt wurden. Da der zahnärztliche Behandlungsbedarf
vorbehaltlich der Spezialgebiete im Wesentlichen homogen sei, bedürfe es einer
weitergehenden Differenzierung nicht. Eine absolute Einzelfallgerechtigkeit eines HVM
könne nicht verlangt werden, da dies seine Wirksamkeit in Frage stellen würde.
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Der Kläger hat am 20.08.2002 Klage erhoben, mit der er an seiner Auffassung
festgehalten hat, dass der HVM eine Härtefallklausel enthalten müsse, um
praxisindividuellen Besonderheiten Rechnung tragen zu können. Dies gelte auch für
den Fall, dass sich der HVM ausschließlich an durchschnittlichen Fallzahlen und
Punktmengen der Zahnärzte orientiere. Seine Eingruppierung in die Gruppe der
Zahnärzte sei sachfremd, weil der Anteil operativer Leistungen am Gesamtumsatz über
56 % betrage. Andererseits erbringe er nicht den für die Einstufung in die Gruppe der
MKG geforderten Anteil von 80 % chirurgischer Leistungen.
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Während des Klageverfahrens ist mit Bescheid vom 06.01.2003 das
Jahresausgleichsverfahren 2001 für die Primärkassen durchgeführt worden. In dem
Bescheid wird die bisherige Honorarkürzung für das Jahr 2001 aufgehoben und für den
Primärkassenbereich eine Honorarkürzung in Höhe von insgesamt 3.258,29 Euro
festgesetzt, die sich aus den prozentualen Honorarminderungen hinsichtlich der
Krankenkassen errechnet, bei denen es zu einer Überschreitung der Gesamtvergütung
gekommen war. Für den Bereich der Ersatzkassen ist mit Bescheid vom 07.01.2003 ein
Ausgleich der Überschreitung der Vergütung aus dem KCH/KB-Bereich mit den
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Unterschreitungen beim Zahnersatz vorgenommen worden. Das Guthaben des Klägers
für Prothetik in Höhe von 62.519,59 DM ist mit den Einbehalten für die Vergütung
KCH/KB/KFO-Sachleistungen in Höhe von 105.106,11 DM verrechnet worden, so dass
sich noch eine Belastung in Höhe von 62.519,59 DM (31.965,76 Euro) ergab. Ferner ist
mit Bescheid vom 14.01.2003 für den Ersatzkassenbereich das
Jahresausgleichsverfahren für den Bereich Zahnersatz durchgeführt worden, wobei sich
für den Kläger für das abgerechnete Honorar eine Rückforderung von 320,80 Euro
ergeben hat.
Mit Urteil vom 16.02.2004 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Es hat gemeint,
Gegenstand des Verfahrens sei nur der Bescheid vom 19.06.2001, die für die
Folgequartale ergangenen Bescheide seien nicht in das Verfahren einzubeziehen. Die
Regelung über die Honorarverteilung in der Anlage zum HVM stünden mit
höherrangigem Recht in Einklang. Insbesondere sei die Beklagte nicht verpflichtet, zu
Gunsten des Klägers eine Ausnahmeregelung zu treffen. Aus Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz
(GG) folge nur eine Verpflichtung zur differenzierenden Regelung für typische
Fallkonstellationen. Die Differenzierung nach einzelnen Berufsgruppen genüge den
Anforderungen des Art. 3 Abs. 1 GG. Die vom Kläger geforderte Differenzierung
innerhalb der Berufsgruppe sei nicht erforderlich, da der zahnärztliche
Behandlungsbedarf im Wesentlichen homogen sei. Zudem wohne jeder Typisierung
das Risiko inne, dass nicht alle im konkreten Einzelfall wichtigen
Unterscheidungsmerkmale erfasst würden. Die Regelung in § 2 Abs. 8 der Anlage zum
HVM, wonach der Umsatz des betreffenden Zahnarztes im abgerechneten Quartal
mindestens zu 80 % aus chirurgischen Leistungen bestehen müsse, damit der MKG-
Grenzwert angewendet werde, sei sachgerecht. Die Beklagte habe sich bei der
Festlegung dieses Anteils an der Auswertung statistischer Unterlagen orientiert.
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Mit der fristgerecht eingelegten Berufung verfolgt der Kläger sein Begehren weiter. Er
meint weiterhin, dass eine Härtefallklausel im HVM erforderlich sei. Die Vorgabe, dass
der Anteil chirurgischer Leistungen 80 % erreichen müsse, damit ein höherer Grenzwert
Anwendung finden könne, sei überzogen. Bereits ein niedrigerer Anteil chirurgischer
Leistungen habe gravierende Auswirkungen auf den Fallwert und die sich aus einer
Überschreitung ergebenden Kürzung. Die Regelung im HVM führe zu einer
systematischen Benachteiligung einer auf bestimmte Leistungen spezialisierten Gruppe,
so dass flexiblere Grenzwerte oder eine Härtefallregelung erforderlich seien.
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Der Kläger beantragt sinngemäß,
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das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 16.02.2004 zu ändern und die Beklagte unter
Aufhebung der Bescheide vom 06.01.2003 und 07.01.2003 zu verurteilen, ihn unter
Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Sie verteidigt die angefochtene Entscheidung und weist darauf hin, dass der Kläger
wegen der Zuordnung zur Gruppe der Zahnärzte auch den höheren Grenzwert für
Zahnersatz habe in Anspruch nehmen können.
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Die Beigeladenen haben sich zur Sache nicht geäußert.
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Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes, auch hinsichtlich des
Vorbringens der Beteiligten, wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der
Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, der Gegenstand der mündlichen
Verhandlung gewesen ist.
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Entscheidungsgründe:
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Die zulässige Berufung ist nicht begründet, denn das Sozialgericht hat die Klage zu
Recht abgewiesen.
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Gegenstand des Verfahrens ist entgegen der Ansicht des Sozialgerichts allerdings nicht
der Bescheid vom 19.06.2001. Bescheide über Honorarminderungen für ein Quartal
werden durch ein Jahresausgleichsverfahren gegenstandslos bzw. Gegenstand des
den Jahresausgleichsbescheid betreffenden Verfahrens. Der Bescheid vom 06.01.2003
hat für den Primärkassenbereich die Honorarminderung für 2001 ausdrücklich
aufgehoben und eine neue Honorarkürzung festgesetzt. Für den Ersatzkassenbereich
ist im Bescheid vom 07.01.2003 die Gesamtüberschreitung im Bereich KCH/KB für das
gesamte Jahr 2001 mit der Unterschreitung des Honorars im Zahnersatzbereich
verrechnet worden, so dass sich im Ergebnis die Honorarminderung im Bereich
KCH/KB auf den Betrag von 31.965,76 Euro reduziert hat. Der Bescheid vom
19.06.2001 ist daher - ebenso wie die folgenden Quartalsabrechnungen - durch die
Jahresausgleichsbescheide gegenstandslos geworden.
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Nicht Gegenstand des Verfahrens ist dagegen der Bescheid vom 14.01.2003, der allein
das Jahresausgleichsverfahren für den Zahnersatz betrifft. Die Frage der Vergütung
prothetischer Leistungen war nie streitig, auch der ursprünglich angefochtene Bescheid
vom 19.06.2001 hatte insoweit keine Regelung getroffen. In sachgerechter Auslegung
des Antrags des Klägers hat der Senat daher dessen Antrag auf die Bescheide vom
06.01.2003 und 07.01.2003 bezogen.
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Der im Verfahren SG Münster S 2 KA 5/03 geschlossene Vergleich steht einer
Entscheidung in diesem Verfahren nicht entgegen. Zwar erfasst der Wortlaut dieses
Vergleichs auch dieses Verfahren, da sich die Beklagte in Ziffer 1 des Vergleichs
verpflichtet, gegebenenfalls über "den Honoraranspruch" für das Jahr 2001 neu zu
entscheiden. Gegenstand des Verfahrens vor dem Sozialgericht waren aber allein die
degressionsbedingten Honorarabzüge für das Jahr 2001. Der Kläger hatte sich insoweit
gegen die gleichzeitigen Kürzungen auf Grund des HVM und der Degression gewandt.
Nachdem die Beklagte nach dem Urteil des BSG vom 21.05.2003 (SozR 4-2500 § 85
Nr. 2) mit Bescheid vom 12.07.2004 über die degressionsbedingten Honorarabzüge neu
entschieden hatte, war nur noch offen, ob diese Berechnung den Vorgaben der
Entscheidung des BSG entsprach. Diese Frage war auch Gegenstand des im Vergleich
in Bezug genommenen Verfahrens vor dem Senat. Somit betrifft der Vergleich, was die
Parteien in der mündlichen Verhandlung auch klargestellt haben, allein die Frage der
Berechnung der Auswirkungen des Degressionsabzuges auf die Honorarfestsetzung.
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Soweit es um die Honorarkürzung im Primärkassenbereich geht, sind die im Bescheid
vom 06.01.2003 vorgenommenen Kürzungen nicht Ausfluss der angegriffenen
Regelung in § 2 der Anlage des HVM, sondern beruhen auf § 11 der Anlage zum HVM.
Die hier allein streitige Frage der Höhe des Fallwertes ist für diese Kürzungen irrelevant,
da sie von dem Gesamtabrechnungsergebnis des Klägers für die einzelnen Kassen
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ausgehen und entsprechend der prozentualen Überschreitung der die einzelnen
Kassen betreffenden Gesamtvergütung eine Kürzung des Abrechnungsbetrages der
einzelnen Praxis erfolgt. Die vom Kläger geforderte Neuberechnung des Honorars unter
Zugrundelegung eines höheren Fallwertes kann sich somit für den Primärkassenbereich
nicht auswirken; Einwendungen gegen die "kassenbezogenen" Honorarminderungen
hat der Kläger auch während der mündlichen Verhandlung nicht erhoben.
Die im Ersatzkassenbereich erfolgten Honorarkürzungen sind rechtmäßig. Die
Regelungen des HVM sind nicht zu beanstanden, wie das Sozialgericht mit zutreffender
Begründung (§ 153 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG)) entschieden hat. Eine
weitergehende Differenzierung im HVM oder eine individuelle Härtefallregelung ist nicht
erforderlich. Zwar mag grundsätzlich der HVM eine generelle Härtefallklausel enthalten
müssen, die gegebenenfalls auf Grund gesetzeskonformer Auslegung stillschweigend
als im HVM enthalten anzunehmen ist (vgl. BSG, Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 84/03
R). Ein Fall, bei dem die Zuerkennung einer Ausnahme geboten ist, lag jedoch im Falle
des Klägers nicht vor.
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Wie in der mündlichen Verhandlung erörtert, gibt es keine verlässlichen Daten zur
durchschnittlichen Abrechnung chirurgischer Leistungen von Zahnärzten, so dass schon
nicht beurteilt werden kann, inwieweit sich das Leistungs- und Abrechnungsverhalten
des Klägers von den typischen Abrechnungen der Gruppe der Zahnärzte unterscheidet.
Vor allem betrifft eine erhöhte Erbringung chirurgischer Leistungen die tatsächliche
Praxisausrichtung, auf die bei einer generellen Regelung zur Honorarverteilung nicht
abgestellt werden kann. Es liegt auf der Hand, dass Zahnarztpraxen vielfach
unterschiedlich strukturiert sind und es insoweit zahlreiche Konstellationen gibt, die in
diesem Zusammenhang als "Besonderheiten" geltend gemacht werden könnten - was
die Umsetzung des HVM faktisch unmöglich würde. Zudem würde sich die Frage
stellen, welcher Grenzwert in den einzelnen Fällen dann als sachgerecht angesehen
werden könnte. Grundsätzlich ist (von Spezialgebieten abgesehen) der zahnärztliche
Behandlungsbedarf im Wesentlichen homogen. Ob und wo ein Arzt innerhalb dieses
Spektrums für sich einen Schwerpunkt setzt, hängt in erster Linie von den
Morbiditätsvorgaben seiner Patienten ab, obliegt möglicherweise aber auch seiner
gegebenenfalls nach betriebswirtschaftlichen Kriterien zu treffenden Entscheidung. Er
kann aber nicht damit gehört werden, diese Praxisausrichtung müsse auch
honorarmäßig in besonderer Weise berücksichtigt werden. Erst wenn die
Spezialisierung so weit geht, dass er das Leistungsspektrum einer Gruppe aus einem
Spezialgebiet erreicht, ist es gerechtfertigt, ihn wie einen Arzt dieser Gruppe zu
behandeln. Von daher ist es sachgerecht, wenn der MKG-Grenzwert erst zur
Anwendung kommt, wenn tatsächlich 80 % des Umsatzes aus der Abrechnung
chirurgischer Leistungen resultieren, wie es für die MKG-Gruppe nach den Ermittlungen
der Beklagten typisch ist. Die Annahme des Klägers, für Gemeinschaftspraxen von
MKG, Zahnärzten und Oralchirurgen gelte bereits bei einem Anteil von 50 %
chirurgischer Leistungen der MKG-Grenzwert, trifft nicht zu. Die "MKG-
Gemeinschaftspraxis" erhält vielmehr bei einem Anteil von 50 % Leistungen aus dem
Bereich KCH den Grenzwert der Oralchirurgen. Damit geht der Vorwurf einer Verletzung
des Art. 3 Abs. 1 GG fehl. Da der Grenzwert dieser Gruppe auch nur geringfügig höher
als der der Gruppe der Zahnärzte, gleichzeitig aber der Grenzwert für Zahnersatz
deutlich geringer war, dürfte der Kläger kaum schlechter gestellt sein als eine "MKG-
Gemeinschaftspraxis". Die Regelung zeigt im Übrigen, dass die Schwerpunktbildung
einer Praxis im chirurgischen Bereich, wie sie mit der Teilnahme eines MKG in einer
Gemeinschaftspraxis typischerweise verbunden sein dürfte, keineswegs dazu führen
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kann, für diese Praxis eine honorarmäßige Sonderregelung treffen zu müssen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Abs. 1 SGG i. V. m. § 154 Abs. 2
Verwaltungsgerichtsordnung.
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Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.
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