Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 06.12.2002
LSG NRW: unechte rückwirkung, abrechnung, aev, schiedsspruch, vergütung, autonome satzung, aufschiebende wirkung, ergänzung, rka, versorgung
Landessozialgericht NRW, L 11 KA 50/00
Datum:
06.12.2002
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
11. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 11 KA 50/00
Vorinstanz:
Sozialgericht Düsseldorf, S 2 KA 26/99
Sachgebiet:
Vertragsarztrecht
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts
Düsseldorf vom 19.01.2000 wird zurückgewiesen. Der Kläger hat die
außergerichtlichen Kosten der Beklagten auch im )Berufungsverfahren
zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
1
Der Kläger ist in ... zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen und
2
Mitglied der Beklagten. Die Beteiligten streiten über die Höhe des vertrags-
zahnärztlichen Honorars des Klägers für das Quartal IV/1997. Dem liegt folgende
Entwicklung zugrunde.
3
Das Landesschiedsamt für die kassenzahnärztliche Versorgung in Nordrhein setzte mit
Schiedsspruch vom 27.08.1997 die Vergütung für die Primärkassen für das Jahr 1997
wie folgt fest:
4
"1. Die Kassenzahnärztliche Vereinigung leistet den Krankenkassen eine
Einmalzahlung von 10 Millionen DM als Ausgleich für 1996. 2. Der Punktwert für
Sachleistungen (BEMA Teile 1, 2 und 4)wird auf 1,49 DM festgesetzt. 3. Wenn im
Jahrsverlauf die Punktmenge je Mitglied um mehr als 1 % höher oder niedriger ist als
die entsprechend Nr. 1 geminderte Menge des Jahres 1996, findet ein Ausgleich in
Höhe der Hälfte der Abweichung statt. 4. Die weitergehenden Anträge (Zahnersatz,
Kieferorthopädie, Versandgänge) werden abgewiesen." 5. Der Schiedsspruch gilt vom
01.01. bis zum 31.12.1997."
5
Die hiergegen unter dem Aktenzeichen S 2 KA 269/97 vor dem Sozialgericht Düsseldorf
erhobene Klage hat die Beklagte am 17.03.2000 zurückgenommen, weil sie sich mit
den Primärkassen aufgrund der gesamtvertraglichen Regelungen für das Jahr 1999
verständigt hatte, den Rechtsstreit nicht weiter zu verfolgen.
6
Mit weiterem Schiedsspruch vom 03.12.1997 setzte das Landesschiedsamt für die
kassenzahnärztliche Versorgung in Nordrhein die Vergütung im Ersatzkassen- bereich
für das Jahr 1997 wie folgt fest:
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"I. Die Punktwerte bleiben unverändert. II. Die Kosten für Versandgänge und die
Regelungen über Füllungszuschläge bleiben unverändert. III. Für den Bereich der
Leistungen der Gebührentarife A, B und E gilt: 1.a Die Kassenzahnärztliche Vereinigung
Nordrhein leistet zum Ausgleich ür die Mengenentwicklung des Jahres 1996 den
beteiligten Krankenkassen einen einmaligen Betrag in Höhevon 30 % des Betrages, um
den - mitgliederbereinigt und unter Berücksichtigung der Punktwerterhöhung 1995/1996
- die Gesamtvergütung im Bereich der Leistungen - der Gebührentarife A, B und E des
Jahres 1996, die für 1995 geschuldete Gesamtvergütung überschritten hat. 1.b Das sind
für den Bereich des VdAK 10.078.000 DM des AEV 258.000 DM 2.a Für das Jahr 1997
werden die Leistungen der Gebührentarife A, B und E bis zur Höhe von 101 % der -
mitgliederzahlbereinigten und unter Berücksichtigung eines Anstieges der
beitragswirksamen Einkommen der Versicherten um 0,5 % veränderten und um den
Ausgleichsbetrag geminderten - Gesamtvergütung des Jahres 1996 zum vollen
Punktwert, im übrigen zum halben Punktwert vergütet. 2.b Sollte sich die Einschätzung
der beitragswiksamen Einkommen als fehlerhaft erweisen, so ist dies bei künftigen
Verhandlungen zu berücksichtigen. IV. Im übrigen werden die Anträge zurückgewiesen.
8
In dem dagegen anhängig gewesenen Klageverfahren S 2 KA 2/98 SG Düsseldorf hat
das beklagte Landesschiedsamt den Spruch aufgehoben und sich zur Neubescheidung
verpflichtet. In der Vergütungsvereinbarung für das Jahr 1999 haben die
Gesamtvertragsparteien auf die Neubescheidung verzichtet und den Schiedsspruch
gegen sich gelten lassen.
9
Über die Entscheidung der Schiedssprüche informierte die Beklagte ihre Mitglieder in
ihren Informationsdiensten ab 6/97.
10
Die Vertreterversammlung der Beklagten beschloss in ihrer Sitzung am 15.11.1997 eine
Ergänzung ihres Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) zu § 4 Abs. 1 wie folgt:
11
"Für den Fall, dass durch Vertrag oder Schiedsspruch eine Mengenbegrenzung mit der
Folge, dass der Vertragspunktwert für Einzelleistungen von den Krankenkassen nicht
mehr voll vergütet wird, festgelegt wird, wird wie folgt verfahren:
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a) Ab einem vom Vorstand ermittelten und vorher bekanntgegebenen Termin wird die
unter Berücksichtigung der verfügten Mengenbegrenzung für das Jahr verbleibende
Gesamtvergütung in der Weise verteilt, dass bis zu diesem Termin erbrachte Leistungen
möglichst mit dem vollen Vertragspunktwert vergütet werden, während auf die übrigen
Leistungspositionen der Rest der verbleibenden Gesamtvergütung entfällt.
13
Der Vorstand kann dabei auch bestimmen, dass zur Sicherstellung der Versorgung vom
Vorstand zu definierende Notfallpositionen auch nach dem ermittelten Termin weiter mit
dem vollen Vertragspunktwert vergütet werden, während auf die übrigen
Leistungspositionen der Rest der verbleibenden Gesamtvergütung entfällt.
14
Zur Vermeidung von wirtschaftlichen Härten erhalten Zahnärzte, die ihre Praxistätigkeit
erstmalig nicht früher als drei Quartale vor dem Quartal aufgenommen haben, in dem die
vorstehende differenzierte Honorarverteilung greift, auch für alle nach dem vom
15
Vorstand bestimmten Termin erbrachten Leistungen weiter den vollen
Vertragspunktwert. Gemeinschaftspraxen können diese Ausnahmeregelung nur
beanspruchen, wenn alle Praxisinhaber die vorgenannte Voraussetzung erfüllen.
Reicht die nach diesem Termin verbleibende Restvergütung nicht aus, um für alle
Leistungspositionen eine Vergütung zu garantieren, werden auch die Punktwerte für die
nach diesem Termin erbrachten Notfallpositionen und Leistungen von
Praxiserstgründern entsprechend abgesenkt. Der Vorstand entscheidet über das
Verfahren im einzelnen.
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Für Leistungen aus den beroffenen Quartalen, die zu einem späteren Zeitpunkt
abgerechnet werden, gilt der Punktwert am Tag der Behandlung, unbeschadet folgender
spezieller Regelungen:
17
Im betroffenen Quartal beantragte PAR-Behandlungen werden nach einem
Mischpunktwert zwischen dem zunächst gültigen Punktwert in diesem Quartal und dem
dann für das gleiche Quartal abgesenkten Punktwert für Nicht-Notfallpositionen
abgerechnet.
18
Für die Abrechnung von Kiefergelenksbehandlungen gilt der Punktwert für Nicht-
Notfallpositionen, der am Tag der jeweiligen Behandlungsmaßnahme Gültigkeit hat.
19
Auf Beschluss des Vorstandes kann das vorstehend geregelte Verfahren für einzelne
Kassen oder einzelne Kasenarten jeweils gesondert Anwendung finden.
20
b) Hat ein Schiedsspruch bzw. ein Vertrag eine Rückzahungsverpflichtung festgelegt,
bestimmt der Vorstand das Verfahren und den Zeitraum, auf welche durch Absenkung
des Punktwertes der entsprechende Betrag umgelegt wird."
21
Dieser Beschluss wurde in einem Sonderdruck des Rheinischen Zahnärzteblattes
veröffentlicht, Anlage zum Informationsdienst der Beklagten 10/97.
22
Weiterhin beschloss die Vertreterversammlung der Beklagten am 15.11.1997:
23
"Die am 15.11.1997 beschlossene Ergänzung des Honorarverteilungsmaßstabes ist für
die Verteilung der Gesamtvergütung 1997 bei den Primärkassen nicht anzuwenden,
falls es für diese Kassenart für das Vertragsjahr 1998 zu einem freiwilligen
Vertragsabschluß kommt. Statt dessen erfolgt der Ausgleich der fehlenden
Honorarvolumina bei der Umsetzung des Schiedsspruch vom 27.08.1997 - seine
Wirksamkeit vorausgesetzt - durch gleichmäßige Absenkung des
Verteilungspunktwertes für die Leistungen im Bereich der Primärkassen im IV. Quartal
1997. Die Praxiserstgründer, die im Jahre 1997 erstmalig ihre Praxistätigkeit
aufgenommen haben, erhalten für die Leistungen im Bereich der Primärkassen den
Punktwert, der im III. Quartal 1997 Gültigkeit hatte. Bei Gemeinschaftspraxen wird ggf.
der Honorarumsatz gleichmäßig den Praxisinhabern zugerechnet."
24
Der Text dieser beiden Beschlüsse befindet sich auch auf Seite 9 des Rheinischen
Ärzteblattes 12/1997 unter der Überschrift "Angenommene Anträge der
Vertreterversammlung der KZV Nordrhein am 15. November 1997". Wegen der
Einzelheiten wird auf das bei den Akten befindliche Rheinische Zahnärzteblatt 12/1997
Bezug genommen.
25
Entsprechend einer Mitteilung im Informationsdienst 12/97 reduzierte die Beklagte
zunächst die zweite und dritte Abschlagszahlung für das IV Quartal 1997 von 22,5 % auf
18,5 % pro Monat des durchschnittlichen Honorars des Klägers für ein Quartal. Den
Widerspruch des Klägers wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 01.07.1998
zurück, gegen den sich die Klage S 2 KA 186/98 SG Düsseldorf richtete.
26
Unter dem 17.04.1998 erteilte die Beklagte dem Kläger den Bescheid über den
Quartalsabschluss/Abrechnung für das IV Quartal 1997, dem zahlreiche
Belastungsanzeigen anlagen. Darin führte die Beklagte in einem beigefügten
Informationsblatt aus:
27
Die Honorarforderungen aus den Leistungsarten KCH, PAR und KB/KG für das Quartal
IV/1997 bzw. die Monate Oktober bis Dezember 1997 seien zunächst in voller Höhe
(d.h. mit vollem Punktwert) der Abrechnung für das Quartal IV/97 gutgeschrieen worden.
Gleichzeitig sei in dieser Quartalsabrechnung eine Rückbelastung in Höhe der sich je
zu kürzendem Punkt ergebenden Rückforderung vorgenommen worden.
28
Je Kassengruppe und Leistungsart seien die von den Kürzungen betroffenen
Abrechnungsscheine/Pläne bestimmt und die zu kürzenden Punkte ermittelt worden.
Die genauen Modalitäten zur Bestimmung der von der Kürzung betroffenen
Abrechnungsscheine/Pläne seien in einer separaten Tabelle aufgeführt. Die so
ermittelten Punktmengen seien mit den von der Beklagten ermittlten Kürzungsbeträgen
je abgerechnetem Punkt multipliziert worde.
29
Die Rückbelastung auf der Quartalsabrechnung sei je Leistungsart (KCH, PAR und
KB/KG) getrennt nach Primär- und VdAK/AEV-Krankenkassen erfolgt.
30
Die Menge der gekürzten Punkte für die Leistungsarten KCH, PAR und KB/KG, die
angewendeten Kürzungsbeträge je Punkt sowie die davon betroffenen PAR- und
KB/KG-Pläne seien in Form einer tabellarischen Anlage dieser Quartalsabrechnung
beigefügt.
31
Den Widerspruch des Klägers wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom
18.11.1998 zurück:
32
Durch die Schiedssprüche für das Jahr 1997 vom 27.08.1997 für den Bereich der
Primärkassen und vom 03.12.197 für den Bereich der VdAK/AEV-Krankenkassen seien
durch das Landesschiedsamt Mengenbegrenzungen für die zahnärztliche Vergütung
festgelegt worden. Außerdem seien aufgrund der Schiedssprüche für das Jahr 1996
Rückzahlungen in Höhe von 10,0 Mio. DM an die Primärkrankenkassen und von 10,336
Mio. DM an die VdAK/AEV-Krankenkassen zu leisten.
33
Für die sich daraus für die Zahnärzte ergebende Verringerung der Vergütung habe die
Vertreterversammlung am 15.11.1997 beschlossen, dass die Umsetzung des
Schiedsspruches vom 27.08.1997 im Bereich der Primärkrankenkassen durch eine
gleichmäßige Absenkung der Punktwert in den Leistungsbereichen Kons./chir., PAR
und KB/KG für Leistungen des Quartales IV/97 erfolge. Ferner sei bei der Absenkung
der Punktwerte die Rückzahlung der Primärkrankenkassen für das Jahr 1996
gleichzeitig mit zu berücksichtigen.
34
Für die Umsetzung des Schiedsspruchs vom 03.12.1997 für den Bereich der
VdAK/AEV-Krankenkassen habe der Vorstand einen Termin entsprechend der am
15.11.1997 von der Vertreterversammlung beschlossenen Ergänzung des § 4 Abs. 1
HVM ermittelt und bestimmt, den 12.12.1997, ab dem die unter Berücksichtigung der
verfügten Mengenbegrenzung für das Jahr 1997 verbleibende Gesamtvergütung in der
Weise verurteilt werde, dass bis zu diesem Zeitpunkt erbrachte Leistungen mit dem
vollen Vertragspunktwert vergütet würden, während auf die übrigen Leistungspositionen
der Rest der verbleibenden Gesamtvergütung entfalle und lediglich die vom Vorstand
definierten Notfallpositionen ausgenommen seien.
35
Hinsichtlich der Rückzahlungsbeträge für 1996 in Höhe von 10,336 Mio. DM an die
VdAK/AEV-Krankenkassen habe aufgrund der durch die Vertreterversammlung am
15.11.1997 beschlossenen Ergänzung des § 4 Abs. 1 b HVM der Vorstand den
Zeitraum, auf welchen durch Absenkung des Punktwertes der Rückzahlungsbetrag
umgelegt werde, auf das Quartal IV/97 festgelegt.
36
Der Rückbelastungsbetrag sei im Primärkrankenkassenbereich in Höhe von 2.291,69
DM, im VdAK/AEV-Krankenkassenbereich in Höhe von 5.371,03 DM korrekt ermittlt
worden, das seien insgesamt 7.662,72 DM.
37
Die durch die Schiedssprüche vom 27.08.1997 (Primärkrankenkassen), zugestellt am
14.10.1997, und 03.12.1997 (VdAK/AEV-Krankenkassen), zugestellt am 22.12.1997,
verfügten Rückzahlungen für 1996 und Mengenbegrenzung für 1997 sein unter
Berücksichtigung des Beschlusses der Vertreterversammlung vom 15.11.1997 und des
Beschlusses des Vorstandes nur mit der laufenden Abrechnung, also im IV. Quartal
1997, realisierbar gewesen. Begründet werde diese Regelung damit, dass der
Punktwert für bereits abgelaufene Quartale keiner Veränderung unterzogen werden
sollte.
38
Die Ausführungen betreffend die Rechtsansicht, die Ergänzung des § 4 Abs. 1 HVM
genüge nicht dem Bestimmtheitserfordernis, seien nicht relevant. Die für die
Berechnung der Höhe des Punktwertes zugrundeliegenden Parameter ergäben ein
umfangreiches Zahlenmaterial. Nach höchstrichterlicher Ansicht sei es nicht
erforderlich, dieses umfangreiche Zahlenmaterial jedem einzelnen Honorarbescheid
beizulegen. Die wesentlichen der Berechnung zugrundeliegenden Erwägungen seien
den Zahnärzten in den Informationsdiensten der Beklagten bekanntgegeben worden.
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Gemäß § 3 Abs. 1 des HVM würden die auf den Abrechnungsunterlagen eingetragenen
Leistungen von der Verwaltung nach den Bestimmungen der Verträge geprüft und
berechnet. Die Verwaltungstätigkeit erstrecke sich demzufolge nicht nur auf die an die
Zahnärzte vergüteten Leistungen, sondern auf alle in den Abrechnungsunterlagen
eingetragenen Leistungen. Entsprechend § 4 Abs. 3 würden vor der Verteilung der
Gesamtvergütung die von der Vertreterversammlung beschlossenen
Verwaltungskostenbeiträge abgezogen. Aufgrund des Beschlusses der
Vertreterversammlung vom 15.11.1997 erhebe die Beklagte ab dem 01.01.1998
(Abrechnungsquartal IV/97) einen Verwaltungskostenbeitrag von 1,27 %.
Berechnungsgrundlage seien die verbleibenden - nicht von der Direktabrechnung
betroffenen - über die Beklagte abgerechneten vertragszahnärztlichen Leistungen
einschließlich der Material- und Laborkosten sowie die über die Beklagte gezahlten
Erstattungsbeträge.
40
Entsprechend der Rückbelastung in Höhe von 7.662,74 DM betrage der
Verwaltungskostenbeitrag für diese Summe 97,32 DM.
41
Hiergegen richtete sich die Klage S 2 KA 305/98 SG Düsseldorf. Beide Klagen des
Klägers sind zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung unter dem neuen
Aktenzeichen S 2 KA 26/99 verbunden worden. Dazu hat der Kläger vorgetragen, dass
Klagebegehren stütze sich auf die Tatsache, dass die Änderung des § 4 Abs. 1 HVM
durch Beschluss der Vertreterversammlung vom 15.11.1997 unwirksam gewesen und
im übrigen die Regelung des § 4 Abs. 1 HVM auch im vorliegenden Fall nicht richtig
angewendet worden sei.
42
1. Mit der Klage wurde zum einen gerügt, dass die Berechnung der Verwaltungskosten
in Höhe von 97,32 DM aus der Summe der zunächst ungekürzten Honorare berechnet
worden sei, obwohl tatsächlich die hier streitbefangene Kürzung durch die
streitbefangene Rückbelastung vorgenommen worden sei. Dies hätte zumindest zur
Folge haben müssen, dass sich die Verwaltungskosten aus dem gekürzten und damit
auch letztendlich ausgezahlten Honoraren berechnet hätten.
43
2. Die Rückbelastungen beruhten erkennbar - auch - auf einer fehlerhaften Auslegung
des in der Vertreterversammlung vom 15.11.1997 geänderten HVM. Im
Informationsdienst 10/97 werde diese Tatsache unterstützt und belegt durch die
Behauptung, die Vertreterversammlung habe "für den Bereich der Primärkassen"
beschlossen, dass der Punktwert im Sachleistungsbereich (Kons./Chir; PAR; KG/KB im
IV Quartal 1997) floaten werde. Der Wortlaut der Beschlussfassung der
Vertreterversammlung der Beklagten vom 15.11.1997 - also zu einem Zeitpunkt, in
welchem der Schiedsspruch für die Primärkassen bereits bekannt gewesen sei - nehme
auf den bekannten Schiedsspruch überhaupt nicht Bezug, sondern bewege sich
hinsichtlich der Anwendbarkeit des geänderten § 4 Abs. 1 HVM in Konjunktiv und regele
den "Fall", dass eine Mengenbegrenzung durch Vertrg oder Schiedsspruch erfolge und
Einzelleistungen von der Krankenkasse nicht mehr voll vergütet würden.
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Eine zulässige Regelung eines "floatenden Punktwertes" in einem
Honorarverteilungsmaßstab setze zunächst voraus, dass der entsprechende
Honorarverteilungsmaßstab vor dem möglichen Abrechnungsquartal erlassen werde.
Da die hier in Frage stehende Beschlussfassung der Vertreterversammlung am
15.11.1997 auf die "für das Jahr verbleibende Gesamtvergütung" abstelle und in seiner
weiteren Regelung für PAR-Behandlungen auf das "betroffene Quartal" abstelle, könne
die Neuregelung des § 4 Abs. 1 des HVM nur als Honorarverteilungsmaßstab für das IV.
Quartal 1997 verstanden werden. Damit der einzelne Zahnarzt aber erkennen könne,
wie sich seine Vergütung bei der Budgetierung berechne, müsse der
Honorarverteilungsmaßstab gemäß dem Urteil des Bundessozialgerichts vom
03.12.1997 - 6 RKa 21/97 - den maßgeblichen Rechenvorgang für die Berechnung des
Punktwerts in dem HVM selbst nachvollziehbar darstellen, wobei im entscheidenen Fall
auch noch vor dem Zeitpunkt der Wirksamkeit des HVM in Rundschreiben der
maßgebliche Rechenvorgang erläutert worden sei. Diese notwendigen
Voraussetzungen seien im vorliegenden Fall nicht gegeben und machten den HVM in
der Fassung vom 15.11.1997 unwirksam. Hier sei der "Bestimmtheitsgrundsatz" verletzt
worden.
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Begrifflich setze im übrigen die Regelung eines "floatenden Punktwerts" in einem
Honorarverteilungsmaßstab voraus, dass sich der Punktwert durch die für das konkrete
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Abrechnungsjahr ergebende Gesamtvergütung, geteilt durch die tatsächlich
abgerechnete Gesamtpunktmenge, bestimme. Dies sei hier begrifflich in der
Quartalsabrechnung IV/97 ebenfalls nicht realisiert worden, da die Gesamtvergütung für
das Jahr 1997 sachlich nicht bestimmt werde durch Rückforderungen für das
vorangegangene Abrechnungsjahr, wie dies im vorliegenden Falle zur Einbeziehung in
die Gesamtvergütung für das Jahr 1997 unzulässigerweise vorgenommen worden sei.
3. Die Rückbelastung für kieferchirurgische Leistungen einmal im Bereich der
Primärkassen und einmal im Bereich der VdAK/AEV-Kassen in der Quartalsabrechnung
IV/97 werde in der Belastungsanzeige damit begründet, dass nach Maßgabe des § 4
Abs. 1 HVM in der Fassung vom 15.11.1997 eine Reduzierung der Punktwerte "für die
Leistungen des 4. Quartals 1997" geregelt sei.
47
Diese Rechtsansicht sei falsch. Der Beschluss der Vertreterversammlung vom
15.11.1997 regele im Gegenteil hierzu ausdrücklich, dass die bis zu einem vom
Vorstand zu bestimmenden Termin erbrachten Leistungen "möglichst mit dem vollen
Vertragspunktwert vergütet werden" sollten und eine Reduzierung erst auf den Zeitpunkt
danach hinsichtlich der verbleibenden Gesamtvergütung erfolgen solle. Dass eine
entsprechende volle Punktabrechnung bis zu dem fraglichen Zeitpunkt hier nicht
mögilch gewesen wäre, sei sachlich nicht ersichtlich. Grundsätzlich dürfte eine solche
"Ermessensentscheidung" ("möglichst") hinsichtlich der sachlichen Ausfüllung nicht in
die Entscheidungskompetenz des Vorstandes übertragen werden. Hier müsse der
Honorarverteilungsmaßstab schon selbst definitiv regeln, ob und bis wann welcher
Punktwert abzusenken sei und ab welchem konkreten Zeitpunkt eben eine andere
Berechnungsmethode, welche ebenfalls aber nachvollziebar gestaltet und geregelt sein
müsse, gelten solle. Diesen grundsätzlichen Bestimmtheitsvorgaben genüge die
Neureglung des § 4 Abs. HVM nicht, so dass sie insoweit unwirksam sei.
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Die tatsächlich vorgenommene differenzierte Berechnung für den Primärkassenbereich
einerseits mit einer pauschalen Kürzung des Punktwertes für das gesamte Quartal, hier
also auch rückwirkend, und im Ersatzkassenbereich andererseits mit einer
grundsätzlichen Kürzung mit Ausnahme der Notfallpunkte, jedoch differenziert für
Behandlungen bis zum 11.12.1997 einerseits und ab dem 12.12.1997 andererseits,
führe in keiner der hier abgerechneten Alternativen zu einer zulässigen Form der
Rückbelastung und Kürzung. Grundsätzlich greife hier das Rückwirkungserbot, welches
der Vertreterversammlung die Möglichkeit nehme, durch eine HVM-Änderung am
15.11.1997 Regelungen für den Zeitraum vor dem 15.11.1997 zu treffen.
49
Für den Zeitraum zwischen dem 15.11.1997, genauer genommen sogar noch dem
Datum der Verkündung des HVM, und dem 11.12.1997 könne auch nach dem Wortlaut
des neu gefaßten HVM keine Punktwertkürzung erfolgen, da - die Wirksamkeit der
Neuregelung des § 4 Abs. 1 HVM fiktiv unterstellt - nach Möglichkeit bis zu einem vom
Vorstand zu bestimmenden Zeitpunkt die volle Vergütung des Punktwertes erfolgen
sollte. Dass diese Möglichkeit nicht gegeben gewesen sei, sei zu keinem Zeitpunkt
erläutert worden und begründet worden. Die Vorstandsentscheidung folge nicht den
Vorgaben des HVM und verstoße gegen das "Willkürverbot".
50
Auch für die Zeit nach dem 12.12.1997 könne keine Punktwertkürzung erfolgen, da der
Grundsatz der Berechenbarkeit der Budgetierung und der Grundsatz der Bestimmbarkeit
der Budgetierung es erforderlich machten, dass der Honorarverteilungsmaßstab selbst
die Zeitpunkte regele, ab welchen eine volle und ab welchem Zeitpunkt nur eine
51
reduzierte Punktwertvergütung erfolge. Die Delegation auf den Vorstand sei unzulässig.
4. Gleiches gelte für die Rückbelastungen im Bereich KB/KG einmal für die
Primärkassen und andererseits für die Ersatzkassen. Hier habe der HVM im übrigen wie
auch im Bereich der Kieferchirurgie überhaupt keine definitiven Regelungen getroffen,
welche eine rechtliche Handhabe dafür gäben, einerseits vor dem 15.11.1997 oder dem
11.12.1997 und andererseits ab dem 12.12.1997 Punktwertkürzungen vorzunehmen
und diese sodann für das gesamte Quartal zurückzubelasten.
52
5. Die Rückbelastungen im Bereich PAR erfolgten in der Quartalsabrechnung IV/97 bei
den Primär- und Ersatzkassen in gleicher Weise dergestalt, dass grundsätzlich für das
gesamte Quartal IV/97 eine Punktwertkürzung vorgenommen werde, welche dann als
Rückbelastung in der Quartalsabrechnung IV/97 Niederschlag finde.
53
Grundsätzlich regele zwar die Neufassung des § 4 Abs. 1 HVM gemäß Beschluss der
Vertreterversammlung vom 15.11.1997 hinsichtlich der PAR-Behandlungen, dass hier
nach einem Mischwert für das gesamte Quartal abgerechnet werde. Diese explizite
Sonderregelung des neu gefaßten HVM sei jedoch faktisch nicht angewendet worden.
Im Bereich der Primärkassen ergebe sich dies unschwer aus dem Vergleich der
ermittelten Kürzungsbeträge je Punkt in DM, wobei hierbei undifferenziert zwischen den
Bereichen KCH, dem Bereich PAR und dem Bereich KB/KG grundsätzlich ein
Kürzungsbetrag von 0,1836 DM angenommen werde, ohne dass einerseits erkennbar
werde, dass hier tatsächlich ein sogenannter "Mischpunktwert" ermittelt worden sei und
andererseits hierbei eine besondere Differenzierung zwischen dem Bereich PAR
einerseits und den Bereichen KCH und KB/KG vorgenommen worden sei.
54
Für den Ersatzkassenbereich sei vor allem im Bereich PAR nicht zulässig, dass die
Frage der Kürzung abhängig gemacht werde von dem Genehmigungsdatum, soweit es
im Quartal IV/97 liege, da der behandelnde Vertragszahnarzt auf den
Genehmigungszeitpunkt keinen Einfluß habe. Er habe lediglich einen Einfluß auf die
Antragstellung. Insoweit sei die Frage der Einbeziehung in die Kürzung in diesem
Bereich willkürlich und damit unzulässig. Die Tatsache, dass hier im übrigen die
Kürzungen das gesamte Quartal beträfen bzw. betreffen sollten, verstoße gegen das
Rückwirkungsverbot, da die Vertreterversammlung bei der Beschlussfassung am
15.11.1997 nicht befugt gewesen sei, rückwirkende HVM-Regelungen für ein schon
begonnenes Quartal zu treffen. Für den Ersatzkassenbereich sei auch nicht ersichtlich,
dass die ermittelten Kürzungsbeträge je Punkt tatsächlich eine Berechnung nach einem
sogenannten "Mischpunktwert" darstellten, wie dies die Regelung des HVM in der
Fassung vom 15.11.1997 letztendlich vorgebe.
55
6. Nach dem Vorstehenden gelte im übrigen hinsichtlich der - wie auch immer
vorgenommenen - Punktwertkürzungen, dass durch die Einbeziehung der
Rückzahlungen gemäß den Schiedssprüchen für das Jahr 1996 in die
Gesamtvergütung für das Jahr 1997 die tatsächliche Gesamtvergütung unzulässig
verfälscht werde.
56
Der Kläger hat beantragt,
57
die Beklagte unter Aufhebung des Honorarabrechnungsbescheides vom 17.04.1998 für
das Quartal IV/97 in Form des Widerspruchsbescheides vom 18.11.1998 zu verurteilen,
an ihn 7.662,72 DM (ausgewiesene Rückbelastungen) sowie 97,32 DM
58
(Verwaltungskosten) zu zahlen.
Die Beklagte hat beantragt,
59
die Klage abzuweisen.
60
Zur generellen Zulässigkeit, einen Rückgang der Gesamtvergütung durch Umlegung
des Fehlbetrages auszugleichen, habe das Bundessozialgericht bereits mit seinen
Entscheidungen vom 19. Dezember 1984 - 6 RKa 8/83 und 9/83 - Stellung genommen.
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Soweit der Kläger bemängele, hier hätte die Vertreterversammlung selbst die
Einzelheiten vorgeben müssen, werde das von der Rechtssprechung des
Bundessozialgerichts nicht getragen. Mit seiner Entscheidung vom 3. März 1999 - B 6
KA 15/98 R - habe das Bundessozialgericht festgestellt, dass auch
Honorarverteilungsbestimmungen derart ausgestaltet sein könnten, dass eine genaue
Festlegung erst nach Ablauf des Quartales erfolge.
62
§ 4 Abs. 6 HVM sehe vor, dass Überzahlungen nach Feststellung zurückgezahlt werden
müßten. Hiermit sei klargestellt, dass grundsätzlich Überzahlungen im Zahlungsverkehr
zwischen der Beklagten und dem Vertragszahnarzt vermieden werden sollten.
Schließlich verbiete § 4 Abs. 7 Satz 6 HVM die Leistung von Vorschüssen an einzelne
KZV- Mitglieder.
63
Als Abschlags- und Restzahlung stehe der Betrag zur Verteilung an alle abrechnenden
Vertragszahnärzte zur Verfügung, der nach Anwendung der Vorgaben in § 4 Abs. 1 bis
3 HVM verbleibe. Für den Fall von Begrenzungen mit der Folge, dass nicht für alle
abgeforderten Leistungen der einheitlich vereinbarte Einzelleistungspunktwert gezahlt
werden könne, sei in § 4Abs. 1 Satz 3 HVM das Procedere geregelt worden. Danach sei
im IV. Quartal 1997 der Verteilungspunktwert gleichmäßig für alle Leistungen dieses
Quartals abzusenken gewesen. Des weiteren sei in § 4 Abs. 1 Satz 3 lit. a HVM die
Ermächtigung des Vorstandes geregelt. Dieser sei der Vorstand gezwungenermaßen
nachgekommen, da der Spruch des Landesschiedsamtes im Bereich der VdAK-/AEV-
Krankenkassen dieses notwendig gemacht habe.
64
Mit dem angefochtenen Urteil vom 19.01.2000 hat das Sozialgericht die Klage
abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, der Quartalsabrechnungsbescheid
IV/1997 sei nicht rechtswidrig. Die Abrechnung stütze sich rechtsfehlerfrei auf den HVM
der Beklagten in der rechtswirksam geänderten Fassung, wie sie von der
Vertreterversammlung am 15.11.1997 beschlossen worden sei.
65
Im einzelnen hat das Sozialgericht die Entscheidung folgendermaßen begründet:
66
Die HVM-Änderung ist nicht wegen Verstoßes gegen das Rückwirkungsverbot
rechtswidrig.
67
Das Rechtsstaatsprinzip des Grundgesetzes (GG) setzt der Befugnis des Gesetzgebers,
den Eintritt nachteiliger Rechtsfolgen auf einen Zeitraum vor Verkündung des Gesetzes
zu erstrecken, enge Grenzen. Auch außerhalb des Anwendungsbereichs des Art. 103
Abs. 2 GG (Rückwirkungsverbot für Strafbestimmungen) ist er nur unter strengen
Voraussetzungen berechtigt, Rechtsfolgen für einen vor Verkündung der Norm
liegenden Zeitpunkt eintreten zu lassen (BVerfGE 72, 200, 242, 257 - st. Rspr.). Dabei
68
ist nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichtes zu unterscheiden
zwischen der nur in bestimmten Ausnahmefällen zulässigen echten (retroaktiven)
Rückwirkung eines Gesetzes, bei der das Gesetz nachträglich ändernd in abgewickelte,
der Vergangenheit angehörende Sachverhalte eingreift, und der unechten
(retrospektiven) Rückwirkung von Rechtsnormen, bei der die Norm auf gegenwärtig
noch nicht abgeschlossene Sachverhalte für die Zukunft einwirkt und damit zugleich die
betroffene Rechtsposition nachträglich entwertet. Unechte Rückwirkung von Normen ist
unter leichteren Voraussetzungen zulässig, nämlich bereits dann, wenn das Vertrauen
des Einzelnen auf den Fortbestand einer bestimmten gesetzlichen Regelung im
Hinblick auf die Bedeutung des gesetzgeberischen Anliegens für das Wohl der
Allgemeinheit nicht den Vorrang verdient (vgl. BVerfGE 36, 73, 82; 40, 65, 75 f; 75, 246,
280). Belastende Gesetz hingegen, die sich echte Rückwirkung beilegen, sind wegen
eines Verstoßes gegen das Gebot der Rechtssicherheit, die für den Einzelnen vor allem
Vertrauensschutz bedeutet, grundsätzlich nichtig (vgl. zur Terminologie Papier, SGb
1994, 105, 107 sowie Fiedle, NJW 1988, 1624, 1625).
Diese Grundsätze sind im vorliegenden Fall entsprechend anzuwenden, denn bei dem
HVM handelt es sich um eine autonome Satzung der Beklagten, die von deren
Vertreterversammlung beschlossen wird, und damit um eine untergesetzliche
Rechtsnorm (Jörg, Das neue Kassenarztrecht, 1993, Rdnr. 391).
69
Vorliegend ist ein Fall unechter Rückwirkung gegeben. Die zum 15.11.1997 geänderten
Vorschriften des HVM greifen mit Wirkung für die Zukunft in die Abrechnung des
Quartales IV/97 ein, das zu diesem Zeitpunkt noch nicht abgeschlossen war. Die
unechte Rückwirkung ist auch zulässig, denn das Vertrauen des einzelnen
Vertragszahnarztes auf den Fortbestand der bis zum 15.11.1997 geltenden
Punktwerthöhe verdient im Hinblick auf die Bedeutung der HVM-Änderung für das Wohl
der Allgmeinheit der Vertragszahnärzte nicht den Vorrang.
70
Durch die Schiedssprüche für das Jahr 1997 vom 27.08.1997 für den Bereich der
Primärkrankenkassen und vom 03.12.1997 für den Bereich der VDAK/AEV-
Krankenkassen wurden durch das Landesschiedsamt Mengenbegrenzungen für die
zahnärztliche Vergütung festgelegt. Außerdem waren aufgrund der Schiedssprüche für
das Jahr 1996 Rückzahlungen in Höhe von 10,0 Mio. DM an die Primärkrankenkassen
und von 10,336 Mio. DM an die VdAK/AEV-Krankenkassen zu leisten. Da Rechtsmittel
gegen diese Schiedssprüche keine aufschiebende Wirkung besitzen und Anträge der
Beklagten auf Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes erfolglos geblieben sind, war
die Beklagte gehalten, die als Gesamtvergütung für 1997 noch zur Verfügung stehende
begrenzte Finanzmasse sachgerecht zu verteilen. Dies ist mit der Änderung des § 4
Abs. 1 HVM i.d.F. ab 15.11.1997 in rechtmäßiger Weise geschehen.
71
Nicht zu beanstanden ist hierbei zunächst, dass die Formulierungen in den geänderten
Regelungen des HVM auf den konkreten Schiedsspruch für die Primärkassen nicht
unmittelbar Bezug nehmen, sondern im Konjunktiv gefaßt sind. Rechtsnormen wie der
streitbefangene HVM stellen abstrakt-generelle Regelungen dar, die zwar an einen
singulären Sachverhalt anknüpfen können, grundsätzlich aber Geltung auch für
Anwendungsfälle in der Zukunft haben und solange gültig sind, bis sie modifiziert oder
aufgehoben werden.
72
Die HVM-Änderungen sind auch inhaltlich rechtmäßig.
73
Die Verwaltung eines Mangels in der Gesamtvergütung, wie sie durch die
Schiedssprüche hervorgerufen worden ist, kann auf verschiedene Weise aufgefangen
werden. Die Spannbreite der Möglichkeiten reicht dabei von einem floatenden
Punktwert (so regelmäßig bei der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein) bis zu einer
Kappung jeglicher Vergütung für den Fall, dass die zur Verfügung stehenden
Finanzmittel aufgezehrt sind. Dazwischen ist eine Vielzahl von Variationen denkbar
(vgl. LSG NRW, Urt. v. 18.12.1996 - L 11 Ka 201/95 -).
74
Vorliegend erfolgte für die Abrechnung der Leistungen im Bereich der nordrheinischen
Primärkassen der Ausgleich der fehlenden Honorarvolumina durch gleichmäßige
Absenkung des Verteilungspunktwertes im IV. Quartal 1997 in den Leistungsbereichen
Kons./Chir. (KCH), Paradontos (PAR) und Kieferbruch/Kiefergelenk (KB/KG). Die
Einführung dieses floatenden Punktwertes ist durch die Vertreterversammlung der
Beklagten unmittelbar im Anschluß an die am 15.11.1997 beschlossene Ergänzung des
HVM beschlossen worden. Sie stellt sich ihrer Rechtsnatur nach ebenfalls der Regelung
der Honorarverteilung dar und und ist insofern von dem hierfür zuständigen Organ der
Beklagten erlassen worden.
75
Die Art des gewählten Honorarverteilungsmodus, nämlich die Einführung eines
floatenden Punktwertes, schließt auch einen Verstoß gegen den
Bestimmtheitsgrundsatz deswegen aus, weil der maßgebliche HVM nicht vor dem
Abrechnungsquartal IV/97 erlassen worden ist. Zutreffend ist zwar, dass Regelungen in
Honorarverteilungsmaßstäben, mit denen der übermäßigen Ausdehnung der
vertragsärztlichen Tätigkeit präventiv entgegengewirkt werden soll (§ 85 Abs. 4 Satz 5
SGB V), vor Beginn des Abrechnungsquartales erlassen worden sein müssen (vgl.
BSG, Urt. vom 26.01.1994 - 6 RKa 16/91 - und 6 RKa 33/91). Dies folgt daraus, dass der
Vertrags(zahn)arzt seine Behandlungsweise nur dann umstellen kann, wenn ihm von
vornherein bekannt ist, von welchen Grenzbeträgen ab eine übermäßige Ausdehnung
seiner Tätigkeit vorliegen soll. Darum geht es hier aber nicht. Abweichend von
Mengenbegrenzungsregelungen soll § 4 Abs. 1 HVM sicherstellen, dass das begrenzte
Jahresbudget sachgerecht verteilt wird. Hierbei wohnt der streitbefangenen
Verteilungsweise des floatenden Punktwertes systhematisch inne, dass sich der
Auszahlungspunktwert für die einzelnen Leistungen erst nach der Abrechnung des
Quartals aus der Relation der noch verbleibenden Gesamtvergütung zu der
Gesamtpunktzahl des angeforderten Leistungsbedarfs errechnen läßt. Die Bestimmung
einer Punktwerthöhe vor Beginn des Quartals und damit etwas tatsächlich Unmögliches
kann von der Beklagten rechtlich nicht verlangt werden.
76
Auch Begründungsmängel liegen nicht vor. Nach § 35 Abs. 1 Satz 1 und Satz 2 SGB X
ist ein Verwaltungsakt schriftlich zu begründen. In der Begründung sind die
wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe mitzuteilen, die die Behörde zu ihrer
Entscheidung bewogen haben. Dem angefochtenen Abrechnungsbescheid nebst
Anlagen konnte der Kläger die wesentlichen rechtlichen und tatsächlichen Gründe für
die Rückzahlung entnehmen. Der Bescheid weist in den Belastungsanzeigen auf die
der Abrechnung zugrundeliegenden Bestimmungen des HVM hin und erläutert diese
noch einmal eingehend in einem beigefügten Informationsblatt; im übrigen waren allen
Vertragszahnärzten die streitbefangenen HVM-Regelungen mehrfach in den
Informationsdiensten der Beklagten bekanntgegeben worden, auf die der
Widerspruchsbescheid vom 18.11.1998 zutreffend Bezug nimmt.
77
Der Bescheid enthält auch eine von den Leistungsanforderung des Klägers
78
ausgehende rechnerisch nachvollziehbare Berechnung der Rückbelastungsbeträge,
jeweils differenzierend nach den beiden Kassenarten und den drei Leistungsbereichen.
Soweit der Kläger bemängelt, die besondere Regelung über die Abrechnung eines
"Mischpunktwertes" der PAR-Behandlungen im Primärkassenbereich sei nicht beachtet
worden, da undifferenziert ein Kürzungsbetrag von 0,1836 DM in allen
Leistungsbereichen (KCH, PAR und KG/KB) verfügt worden sei, läßt dies außer
Betracht, dass mit der weiteren HVM-Änderung über die Aussetzung der Ergänzung des
HVM für die Primärkassen (vgl. ID 10/97, S. 2) eine gleichmäßige Absenkung des
Verteilungspunktwertes für die Leistungen im Bereich der Primärkassen im IV. Quartal
1997 beschlossen worden war. Eben dies führt zu dem einheitlichen Kürzungsbetrag in
allen drei Leistungsbereichen.
Weitergehende Rechenvorgänge waren in den Bescheidgründen nicht darzulegen. Der
Mitteilung aller Berechnungsgrundlagenbedarf es nicht; es sind lediglich die
wesentlichen Gründe mitzuteilen, um dem Bescheidempfänger eine
Beurteilungsgrundlage zu bieten (vlg. LSG NRW, Urt. v. 10.01.1996 - L 11 Ka 112/95 -).
Im übrigen hat der Gesetzgeber die Begründungspflicht mit guten Gründen auf die
"wesentlichen Gründe" beschränkt. Anderenfalls müßte jede im Bescheid mitgeteilte
Tatsache näher begründet werden, ohne dass hierzu eine sinnvolle Begrenzung
möglich wäre. Dies würde im Ergebnis darauf hinauslaufen, dass die Beklagte nicht nur
darlegen müßte, wie sie die Kürzungsbeträge ermittelt hat, sie müßte darüber hinaus
alle dem zugrundegelegten Tatsachen belegen. Dass dies die
Begründungsanforderungen angesichts des Gesetzeswortlautes überspannt, bedarf
keinen weiteren Darlegungen.
79
Auch die Rückforderungen bei den VdAK/AEV-Kassen sind rechtmäßig.
80
Soweit der Kläger hierzu bei den PAR-Leistungen moniert, es sei unzulässig auf das
Genehmigungs- und nicht auf das Antragsdatum abgestellt worden, haben der
Prozeßbevollmächtigte und die Vertreterin der Beklagten in der mündlichen
Verhandlung am 19.01.2000 diesen Einwand zur Überzeugung der Kammer beseitigen
können. Danach ist - wie sich aus der vorgelegten Rechentabelle (S. 3 Mitte) ergibt -
Grundlage der kürzbaren Punktmenge PA IV/1997 bei den Nicht-Neugründern das
Antragsdatum gewesen. Diesen Vortrag hält die Kammer aus der Erfahrung der selbst
betroffenen ehrenamtlichen Richter, die beide Vertragszahnärzte sind, für zutreffend.
81
Ebensowenig ist rechtswidrig, dass die Vertreterversammlung der Beklagten die
Verteilung der Gesamtvergütung nicht selbst abschließend im HVM festgelegt, sondern
den Vorstand ermächtigt hat, einen Termin zu ermitteln und zu bestimmen, ab dem die
unter Berücksichtigung der verfügten Mengenbegrenzung für das Jahr 1997
verbleibende Gesamtvergütung in der Weise verteilt wird, dass bis zu diesem Zeitpunkt
erbrachte Leistungen mit dem vollen Vertragspunktwert vergütet werden, während auf
die übrigen Leistungspositionen der Rest der verbleibenden Gesamtvergütung entfällt
und lediglich Notfallpositionen ausgenommen sind. Damit wird der Umfang der
Kompetenzen, die die Vertreterversammlung dem Vorstand einräumen kann, nicht
überschritten. Die Kompetenz ermöglicht es dem Vorstand, entsprechend dem
errechenbaren Verhältnis von abgerechneter Gesamtpunktzahl und
Gesamtvergütungsvolumen kurzfristig den relevanten Zeitpunkt zu bestimmen. Das
Bundessozialgericht hat vergleichbare Ermächtigungen an den Vorstand in
unterschiedlichen Konstellationen als rechtmäßig angesehen (vgl. Urt. v. 03.12.1997 - 6
RKa 21/97 - = BSGE 81, 213 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 zur Befugnis des Vorstandes
82
der Beklagten, den Grenzwert gem. § 4 Abs. 1 a HVM a.F. festzusetzen; ebenso Urt. v.
21.10.1998 - B 6 KA 60/97 R-; vgl. auch Urt. v. 21.10.1998 - B 6 KA 71/97 R -; v.
03.03.1999 - B 6 KA 15/98 R -; v. 20.01.1999 - B 6 KA 77/97 R - und - B 6 KA 78/97 R -).
Nach der Judikatur des BSG müssen die wesentlichen Elemente der Honorarverteilung
in ihren Grundzügen im HVM selbst geregelt sein, während im übrigen der Vorstand im
HVM zu den konkretisierenden Regelungen und Einzelfallentscheidungen ermächtigt
werden kann. Diese Grenzen sind vorliegend eingehalten.
Nicht zu beanstanden ist schließlich der Umstand, dass die Berechung der
Verwaltungskosten aus der Summe der zunächst ungekürzten Honorare berechnet
wurde, obwohl durch die Rückbelastungen Kürzungen vorgenommen wurden.
Berechnungsgrundlage für die gemäß § 4 As. 3 HVM vor der Verteilung der
Gesamtvergütung abzuziehenden Verwaltungskostenbeiträge sind die - nicht von der
Direktabrechnung betroffenen - über die Beklagte abgerechneten
vertragszahnärztlichen Leistungen einschließlich der Material- und Laborkosten sowie
die über die Beklagten gezahlten Erstattungsbeträge (vgl. ID 10/97, S. 2 zu Ziffer 4). Da
die Abrechnung zunächst nach dem vollen Punktwert erfolgte und sich erst durch die
Rückbelastung reduzierte, durfte die Berechnung der Verwaltungskostenbeiträge an der
Brutto-Abrechnungssumme anknüpfen. Damit entspricht diese Verfahrensweise
derjenigen bei sachlich-rechnerischen Berichtigungen; die Rückforderung von
Honoraranteilen aufgrund solcher Berichtigungen wirkt sich auf den
Verwaltungskostenbeitrag ebenfalls nicht aus.
83
Hiergegen richtet sich die Berufung des Klägers. Zu deren Begründung wiederholt und
vertieft er sein erstinstanzliches Vorbringen und macht im wesentlichen - nach
Erledigung einzelner Punkte - noch geltend, die von der Beklagten vorgenommene
Honorarberechnung verstoße gegen das Rückwirkungs- und Willkürverbot. Das
Berechnungsverfahren für das Honorar müsse vor Quartalsbeginn und damit vor
Behandlungsbeginn bestimmt sein. Die Übertragung einzelner Entscheidungen auf den
Vorstand sei unzulässig. Auch der Rechenvorgang für das Honorar müßte im HVM
selbst geregelt werden. Für den Primärkassenbereich sei für das ganze Quartal in
floatender Punktwert zugrundegelegt worden, obwohl der erste Beschluss der
Vertreterversammlung vom 15.11.1997 dies erst ab einem bestimmten
bekanntzugebenden Termin vorgesehen habe. Der zweite Beschluss der
Vertreterversammlung vom 15.12.1997 sei nicht ordnungsgemäß im Rheinischen
Zahnärzteblatt oder einem Sonderdruck oder ähnlichem bekanntgemacht worden.
Letztlich verbleibt der Kläger dabei, dass die Verwaltungskosten nur aus den gekürzten
und tatsächlich ausgezahlten Honoraranteilen berechnet werden dürften.
84
Der Kläger beantragt,
85
das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 19.01.2000 abzuändern und die
Bescheide der Beklagten vom 17.04.1998 und 18.11.1998 aufzuheben, soweit darin
Rückbelastungen ausgesprochen worden sind und die Beklagte zu verurteilen, an den
Kläger weitere 7.662,72 DM Honorar zu zahlen sowie Verwaltungskosten in Höhe von
97,32 DM zu erstatten.
86
Die Beklagte beantragt,
87
die Berufung zurückzuweisen.
88
Sie trägt vor, der Kläger differenziere nicht ausreichend zwischen den Änderungen des
HVM einerseits und den Beschlüssen der Vertreterversammlung andererseits. Der
zweite Beschluss der Vertreterversammlung vom 15.11.1997 sei zum einen zeitnah mit
dem Informationsdienst 10/97 zur Kenntnis gebracht worden, im übrigen im Rheinischen
Zahnärzteblatt 12/97 veröffentlicht worden. Die Sonderregelung im zweiten Beschluss
der Vertreterversammlung vom 15.11.1997 für den Primärkassenbereich sei von dem
hierfür gemäß der Satzung der Beklagten zuständigen Organg getroffen worden und
inhaltlich nicht zu beanstanden. Entgegen der Auffassung des Klägers sei der
entsprechende Rechenweg in der Regelung des § 4 Abs. 1 HVM dargelegt und im
Ersatzkassenbereich auch so umgesetzt worden. Entgegen der Ansicht des Klägers
seien Verwaltungskosten nicht lediglich ein Annex des Auszahlungsbetrages.
89
Verwaltungskosten dürften zur Durchführung der Aufgaben der Beklagten von allen
Mitgliedern erhoben werden. Aufgabe der Beklagten sei es, die Abrechnung
vertragszahnärztlicher Leistungen durchzuführen, die sachlichrechnerische Prüfung
derselben und die Rechnungslegung gegenüber den Kostenträgern. Deswegen sei der
zutreffenderweise ermittelte Auszahlungsbetrag zunächst Parameter für die Ermittlung
des Verwaltungskostenbeitrages. Die Schlußfolgerung, bei späteren
Honorarrückforderungen z.B. wie hier aufgrund gesamtvertraglicher Regelungen müsse
eine Korrektur der Verwaltungskosten erfolgen, trage dem Hintergrund der Erhebung der
Verwaltungskosten nicht ausreichend Rechnung.
90
Weitere Einzelheiten, auch des Vorbringens der Beteiligten, ergeben sich aus den
Prozeßakten und Verwaltungsakten der Beklagten, auf die Bezug genommen wird.
Weiterhin lagen vor und waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung vom
05.06.2002 und der Entscheidungsfindung die Prozeßakten S 2 KA 269/97 und S 2 KA
2/98 SG Düsseldorf, auf die ebenfalls Bezug genommen wird.
91
Entscheidungsgründe:
92
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom
19.01.2000 ist statthaft und zulässig, aber unbegründet. Der Kläger ist durch die
angefochtenen Bescheide der Beklagten nicht beschwert, denn sie sind rechtmäßig.
Wegen der Einzelheiten der Begründung wird auf die oben beschriebenen zutreffenden
Gründe der angefochtenen Entscheidung Bezug genommen, weil der Senat die
Berufung aus den Gründen dieser Entscheidung zurückweist, § 153 Abs. 2 SGG.
93
Das Berufungsvorbringen führt zu keinem anderem Ergebnis. Auch der Senat sieht
keinen Verstoß gegen den Bestimmtheitsgrundsatz, das Rückwirkungs- oder das
Willkürverbot. Angesichts der Unsicherheit der zur Honorarverteilung zur Verfügung
stehenden Gesamtvergütung bis in das Jahr 2000 hinein konnte naturgemäß die
genaue Honorarhöhe unter dem Gesichtspunkt des Verteilungspunktwertes bis zum
Quartalsanfang oder Quartalsende nicht feststehen.
94
Entgegen der Auffassung des Klägers sind die Berechnungsverfahren und -alternativen
in den zwei Beschlüssen der Vertreterversammlung vom 15.11.1997 exakt beschrieben
und somit vorher bestimmt. Nach dem unwidersprochenen Vortrag der Beklagten lag
zwar im Dezember 1997 ein verbindlicher Vertrag mit den Primärkassen über die
Gesamtvergütung 1998 noch nicht vor, jedoch im ersten Quartal 1998 mit solcher
Gewißheit, dass die Honorarberechnung entsprechend dem zweiten Beschluss der
Vertreterversammlung vorgenommen wurde.
95
Nach den Feststellungen des Senates nach der Vertagung der mündlichen
Verhandlung ist dieser zweite Beschluss auch ordnungsgemäß im Rheinischen
Zahnärzteblatt 12/97 veröffentlicht worden, siehe dazu Seite 8. Hierbei handelt es sich
um das gemäß § 18 der Satzung vorgesehene Bekanntmachungsorgan der Beklagten
(§ 81 Abs. 1 Satz 3 Nr. 8 SGB V). Entgegen der Auffassung des
Prozeßbevollmächtigten des Klägers handelt es sich nicht um einen namentlich
gekennzeichneten Artikel eines Dr ... S ..., vielmehr ist dieser Zahnarzt als Antragsteller -
wie auch für andere fünf angenommene Anträge - namentlich benannt. Damit ist der
genaue Beschlusswortlaut mit dem genauen Abstimmungsergebnis ordnungsgemäß
bekanntgemacht worden.
96
Im übrigen hat der Kläger nicht einmal eine Beschwer durch die Art und Weise der
Honorarberechnung im angefochtenen Bescheid vortragen können. Die Auswirkungen
einer andersartigen Berechnung gemäß dem ersten Beschluss der
Vertreterversammlung sind auch für den Senat nicht feststellbar.
Vergleichsberechnungen liegen nicht vor.
97
Letztlich sieht der Senat keinen Verstoß gegen den Grundsatz der
Honorarverteilungsgerechtigkeit, dass die Beklagte den Budgetausgleich 1997 und die
Rückzahlung für 1997 allein auf im Quartal IV/1997 abrechnende Zahnärzte umgelegt
hat. Die Honorarverteilung und -abrechnung für die drei vorangegangenen Quartale war
bereits abgeschlossen.
98
Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183, 193 SGG in der Fassung bis zum
01.01.2002.
99
Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.
100