Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 31.10.2002
LSG NRW: wiedereinsetzung in den vorigen stand, rahmenfrist, aufnahme einer erwerbstätigkeit, mitgliedschaft, krankenversicherung, erwerbsunfähigkeit, rentner, datum, rente, gsg
Landessozialgericht NRW, L 5 KR 81/02
Datum:
31.10.2002
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
5. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 5 KR 81/02
Vorinstanz:
Sozialgericht Duisburg, S 27 KR 177/01
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Duisburg
vom 27.02.2002 wird mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass die Klage
gegen die Beklagte zu 2) als unzulässig abgewiesen wird. Die Klage
gegen die Beklagte zu 1) wird als unbegründet, die Klage gegen die
Beklagte zu 2) als unzulässig abgewiesen. Kosten sind nicht zu
erstatten.
Tatbestand:
1
Die Beteiligten streiten über die Versicherung der Klägerin in der Krankenversicherung
der Rentner (KVdR).
2
Die 1962 geborene Klägerin bezieht aufgrund eines am 31.08.1999 eingetretenen
Versicherungsfalles Rente wegen Erwerbsunfähigkeit ab 01.03.2000. Die Beigeladene
hat auf den Rentenantrag der Klägerin vom 24.11.1999 zunächst nur Rente auf Zeit
bewilligt (Bescheid vom 22.11.2000); mit Bescheid vom 22.11.2001 ist der Klägerin eine
Dauerrente gewährt worden. Die Klägerin hat während des Rentenverfahrens
Arbeitslosengeld bezogen bis 31.12.2000; wegen eines rückwirkenden
Aufhebungsbescheides hinsichtlich dieser Leistungen ab 29.05.2000 ist noch ein
Verfahren anhängig.
3
Die Klägerin hat am 01.08.1980 erstmals eine Berufstätigkeit aufgenommen. Vom
01.04.1988 bis 31.12.1994 war sie Pflichtmitglied, vom 01.01.1995 bis 31.10.1995
freiwilliges Mitglied einer Ersatzkasse. Nach einer privaten Versicherung vom
01.11.1995 bis 31.12.1996 war sie vom 01.01.1997 bis 30.09.1998 freiwilliges Mitglied,
ab 07.10.1998 pflichtversichertes Mitglied der Beklagten.
4
Mit Bescheid vom 27.01.2000 lehnte die Beklagte zu 1) die Aufnahme der Klägerin in
die KVdR ab. Die für die Versicherung maßgebliche Rahmenfrist laufe vom 01.08.1980
bis 24.11.1999 und umfasse 7.044 Tage. In der zweiten Hälfte dieser Rahmenfrist, die
vom 24.03.1990 bis 24.11.1999 laufe und 3.522 Tage umfasse, habe die Klägerin nur
5
2.147 Tage mit Zeiten einer versicherungspflichtigen Mitgliedschaft belegt. Gegen
diesen mit einer Rechtsmittelbelehrung versehenen Bescheid hatte die Klägerin
zunächst keinen Widerspruch eingelegt. Erst am 21.12.2001 legte sie Widerspruch ein
und machte geltend, das Bundesverfassungsgericht habe die unterschiedliche
Behandlung von Pflicht- und freiwillig Versicherten für verfassungwidrig erklärt. Bei dem
Zugang zur KVdR dürfe daher nicht zwischen Zeiten einer Pflichtmitgliedschaft und
einer freiwilligen Mitgliedschaft differenziert werden. Zudem sei bei der Berechnung der
Rahmenfrist das Jahr mit 360 Tagen zu rechnen, so dass die gesamte Rahmenfrist nur
6.894 Tage betrage und die zweite Hälfte der Rahmenfrist demgemäß schon am
13.01.1990 beginne. Unter Berücksichtigung ihrer Zeiten der freiwilligen Mitgliedschaft
habe sie die erforderliche Vorversicherungszeit erfüllt. Mit Widerspruchsbescheid vom
02.08.2001 wies die Beklagte zu 1) den Widerspruch zurück. Am gleichen Tag wies die
Widerspruchsstelle der Beklagten zu 2) einen Widerspruch der Klägerin zurück, der sich
gegen einen die Beitragsberechnung zur Pflegeversicherung betreffenden Bescheid
vom 08.02.2001 gerichtet hatte.
Mit der am 28.08.2001 sowohl gegen die Kranken- (Beklagte zu 1)) wie die Pflegekasse
(Beklagte zu 2)) erhobenen Klage hat die Klägerin von beiden Beklagten die Aufnahme
in die KVdR verlangt. Zur Begründung hat sie an ihrer Berechnung der Rahmenfrist
festgehalten und außerdem erneut vorgetragen, die vom Bundesverfassungsgericht für
verfassungswidrig erklärten Normen seien verfassungskonform dahin auszulegen, dass
Zeiten einer freiwilligen Mitgliedschaft Zeiten einer Pflichtmitgliedschaft gleichzustellen
seien.
6
Mit Urteil vom 27.02.2002 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Die Beklagte zu
1) habe zu Recht eine Versicherung in der KVdR abgelehnt, da die Klägerin die
erforderliche Vorversicherungszeit, für die auch nach dem Beschluss des
Bundesverfassungsgerichts vom 15.03.2000 nur Zeiten einer Pflichtversicherung
berücksichtigt werden könnten, nicht erfülle.
7
Im Berufungsverfahren trägt die Klägerin vor, entgegen der Auffassung der Beklagten
sei das Ende der Rahmenfrist nicht das Datum der Rentenantragstellung, sondern der
31.12.2000, da sie bis zu diesem Zeitpunkt Arbeitslosengeld erhalten und eine
Pflichtmitgliedschaft bei der Beklagten zu 1) bestanden habe. Sie sei aufgrund eines
ärztlichen Kunstfehlers unverschuldet erwerbsunfähig geworden, wobei die
Erwerbsunfähigkeit zunächst auf einer nur untervollschichtigen Einsatzfähigkeit beruht
habe. Da aus medizinischer Sicht somit eine Teilzeitarbeit noch möglich erschienen sei,
seien gesetzliche Bestimmungen, die das Ende der Rahmenfrist auf den Tag der
Rentenantragstellung festlegten, verfassungwidrig, wenn nach Rentenantragstellung
noch Pflichtversicherungszeiten durch Zahlung von Arbeitslosengeld folgten.
8
Während des Berufungsverfahrens hat die Beklagte zu 1) mit Bescheid vom 07.05.2002
die Aufnahme der Klägerin in die KVdR auch nach dem seit dem 01.04.2002 geltenden
Rechtszustand abgelehnt, da auch unter Berücksichtigung der Zeiten der freiwilligen
Mitgliedschaft in der zweiten Hälfte der Rahmenfrist eine Mitgliedschaft nur an 3.092
Tagen statt der erforderlichen 3.170 Tage bestanden habe.
9
Die Klägerin beantragt,
10
das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 27.02.2002 aufzuheben und die Beklagten
zu 1) und 2) zu verurteilen, sie unter Aufhebung des Bescheides vom 27.01.2000 in der
11
Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 02.08.2001 sowie des Bescheides vom
07.05.2002 ab dem 01.03.2000 in der Krankenversicherung der Rentner zu versichern.
Die Beklagte zu 1) beantragt,
12
die Berufung zurückzuweisen.
13
Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
14
Die Beklagte zu 2) und die Beigeladene haben sich zur Sache nicht geäußert und
keinen Antrag gestellt.
15
Alle Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung
einverstanden erklärt.
16
W egen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der
Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten zu 1) verwiesen, der
Gegenstand der Beratung gewesen ist.
17
Entscheidungsgründe:
18
Der Bescheid vom 07.05.2002, mit dem die Beklagte die Aufnahme der Klägerin in die
KVdR auch nach dem seit 01.04.2002 geltenden Recht abgelehnt hat, ist gemäß § 96
Sozialgerichtsgesetz (SGG) Gegenstand des Verfahrens geworden. Zwar ändert oder
ersetzt dieser Bescheid nicht unmittelbar den Bescheid vom 27.01.2000, sondern trifft
eine Regelung für die Zeit ab 01.04.2002. Die Regelungsgegenstände beider
Bescheide sind jedoch identisch (Aufnahme in die KVdR), zudem ist für beide
Bescheide die (streitige) Berechnung der Rahmenfrist von Bedeutung, so dass die
Einbeziehung des neuen Verwaltungsakts in das Verfahren der Prozessökonomie
entspricht. Da der Bescheid erst während des Berufungsverfahrens erlassen worden ist,
hat der Senat insoweit auf Klage zu entscheiden (vgl. Meyer-Ladewig, SGG, 7. Aufl., §
96 Rdn. 7).
19
Die Berufung ist zulässig, aber unbegründet. Das Sozialgericht hat die Klage gegen den
Bescheid vom 27.01.2000 zu Recht abgewiesen.
20
Soweit die Klägerin auch gegen die Beklagte zu 2) als Pflegekasse Klage erhoben und
auch von dieser die Aufnahme in die KVdR verlangt hat, ist die Klage unzulässig. Die
Beklagte zu 2) war weder an dem angefochtenen Bescheid vom 27.01.2000 noch an
dem insoweit ergangenen Widerspruchsbescheid vom 02.08.2001 beteiligt und hat
keine anfechtbare Entscheidung getroffen. Sie hat zwar am 02.08.2002 ebenfalls einen
Widerspruchsbescheid erlassen, dieser betraf jedoch einen anderen Bescheid. Es
bedarf auch keiner näheren Begründung, dass die Pflegekasse mit der Aufnahme in die
KVdR nichts zu tun hat. Insoweit hat der Senat den Tenor der erstinstanzlichen
Entscheidung klargestellt.
21
Die Beklagte zu 1) hat in dem Bescheid vom 27.01.2000 zu Recht die Aufnahme der
Klägerin in die KVdR abgelehnt. Einer sachlichen Überprüfung dieses Bescheides steht
dabei nicht entgegen, dass die Klägerin erst verspätet Widerspruch eingelegt hat, so
dass der Bescheid schon Bestandskraft erlangt hatte. Die Beklagte zu 1) hat sich nicht
auf diese Bestandskraft berufen, sondern den Widerspruch sachlich beschieden, so
22
dass unabhängig davon, ob sie damit konkludent die beantragte Wiedereinsetzung in
den vorigen Stand gewährt hat, der Weg zu einer Überprüfung in der Sache eröffnet ist
(vgl. Meyer-Ladewig, § 84 Rdn. 7).
Nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V ist Voraussetzung für eine Pflichtversicherung in der
KVdR, dass während mindestens 9/10 der zweiten Hälfte des Zeitraums zwischen
erstmaliger Aufnahme einer Erwerbstätigkeit und Stellung des Rentenantrags eine
Mitgliedschaft oder Familienversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung
bestanden hat. Dabei wurden seit dem 01.01.1993 nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V in der
Fassung des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) nur Zeiten einer Pflichtversicherung
berücksichtigt. Zwar war die Nichtberücksichtigung der Zeiten einer freiwilligen
Mitgliedschaft nicht mit Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) vereinbar, wie das
Bundesverfassungsgericht mit Beschluss vom 15.03.2000 entschieden hat (SozR 3-
2500 § 5 Nr. 42). Das Bundesverfassungsgericht hat aber die Vorschrift nicht für nichtig
erklärt, sondern sie konnte nach der genannten Entscheidung bis längstens 31.03.2002
angewendet werden. Dies bedeutet, dass bis zum Ablauf der vom
Bundesverfassungsgericht gesetzten Frist die Vorversicherungszeit nur mit Zeiten der
Pflichtmitgliedschaft erfüllt werden konnte (BSG SozR 3-2500 § 5 Nr. 44). Damit kann
die Klägerin, die vom 01.01.1995 bis 06.10.1998 freiwillig bzw. privatversichert war, die
erforderliche Vorversicherungszeit auch dann nicht erreichen, wenn man ihrer
Berechnung der Rahmenfrist Ende 31.12.2000 folgen würde, denn selbst unter
Berücksichtigung der Zeiten der Pflichtmitgliedschaft vom 24.11.1999 bis 31.12.2000
würde die erforderliche 9/10-Belegung nicht erreicht.
23
Die Klägerin ist auch nicht ab 01.04.2002 Mitglied der KVdR geworden. Da der
Gesetzgeber die vom Bundesverfassungsgericht im Beschluss vom 15.03.2000 (a.a.O.)
gesetzte Frist hat verstreichen lassen, ohne eine Neuregelung zur Beseitigung der
verfassungswidrigen Ungleichbehandlung von Pflicht- und freiwillig Versicherten
hinsichtlich des Zugangs zur KVdR zu treffen, gilt nach der Entscheidung des
Bundesverfassungsgerichts wieder die Gesetzesfassung des
Gesundheitsreformgesetzes. Demnach kann die erforderliche Vorversicherungszeit
auch mit Zeiten einer freiwilligen Mitgliedschaft erfüllt werden. Die Beklagte hat jedoch
zutreffend festgestellt, dass die Klägerin in der vom 24.03.1990 bis 24.11.1999
laufenden Rahmenfrist nur 3.092 Tage statt der erforderlichen 3.170 Tage
Versicherungszeit zurückgelegt hat. Zu Recht hat die Beklagte dabei bei der
Berechnung der vom 01.08.1980 bis 24.11.1999 laufenden Gesamtrahmenfrist das Jahr
mit 365 Tagen und den Monat mit 30 Tagen berechnet (§ 26 Zehntes Buch
Sozialgesetzbuch (SGB X) i.V.m. § 191 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB)).
24
Entgegen der Auffassung der Klägerin endet die Rahmenfrist nach der eindeutigen
gesetzlichen Regelung des § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V mit der Stellung des
Rentenantrags; demgemäß beginnt nach § 186 Abs. 9 SGB V auch die Mitgliedschaft
versicherungspflichtiger Rentner mit dem Tag der Stellung des Rentenantrags. Dieser
Endpunkt ist auch dann maßgebend, wenn über den Zeitpunkt der
Rentenantragstellung hinaus eine nach § 5 Abs. 8 SGB V vorrangige Versicherung
bestand und daher Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V erst zu einem
späteren Zeitpunkt eintritt (Baier in: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Soziale
Pflegeversicherung, § 5 SGB V Rdn. 53). Es ist demnach unerheblich, dass die Klägerin
nach Rentenantragstellung noch Arbeitslosengeld bezogen hat, so dass eine mit dem
Leistungsbezug verbundene Pflichtversicherung (§ 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V) bestand, die
gegenüber der Formalmitgliedschaft als Rentenantragstellerin vorrangig war (§ 189 Abs.
25
1 Satz 2 SGB V). Es kann dahinstehen, ob ungeachtet des klaren gesetzlichen
Wortlauts es für die Erfüllung der Vorversicherungszeit in Sonderfällen ausreicht, wenn
zwischen Rentenantragstellung und Rentenbeginn eine geeignete Versicherungszeit
zurückgelegt wird, die die Formalmitgliedschaft als Rentenantragsteller verdrängt. Dies
kann allenfalls dann gelten, wenn der Rentenantrag im Hinblick auf den in naher
Zukunft eintretenden Versicherungsfall des Alters frühzeitig gestellt wird, so dass die
vorzeitige Beantragung der Rente dem Versicherten nicht zum Nachteil gereichen soll
(s. insoweit Kass. Komm. - Peters, § 5 SGB V Rdn. 129). Im vorliegenden Fall war der
Versicherungsfall der Erwerbsunfähigkeit jedoch zum Zeitpunkt der
Rentenantragstellung bereits eingetreten. Der Rentenbeginn 01.03.2000 beruht
lediglich auf der Sonderregelung des § 101 Abs. 1 Sechstes Buch Sozialgesetzbuch
(SGB VI), die abweichend von § 99 Abs. 1 SGB VI den Rentenbeginn hinausschiebt
und die auf einer Risikoverteilung zwischen der Krankenversicherung und der
Rentenversicherung beruht, da in der Regel insoweit noch ein Anspruch auf
Krankengeld besteht (vgl. Kass.Komm.-Niesel, § 101 SGB VI Rdn. 3). Dies ändert aber
nichts daran, dass der Versicherungsfall schon vor Rentenbeginn eingetreten war.
Die gegen die gesetzliche Bestimmung des Endpunkts der Rahmenfrist erhobenen
verfassungsrechtlichen Bedenken der Klägerin vermag der Senat nicht
nachzuvollziehen. Das Datum der Rentenantragstellung ist vielmehr ein sachgerechtes
Anknüpfungskriterium für den Endpunkt der Rahmenfrist, weil der Versicherte damit zu
erkennen gibt, den Status eines Rentners erwerben zu wollen. Ein Abstellen etwa auf
den Rentenbeginn würde wegen der unterschiedlichen Zeitpunkte für den Beginn von
Renten (s. 3§ 99, 101 SGB VI) zu differierenden Rahmenfristen und damit
Ungleichbehandlungen führen. Dass die Klägerin "unverschuldet" erwerbsunfähig
geworden ist, ist irrelevant und im Übrigen ein Umstand, der für nahezu alle Fälle der
Renten wegen verminderter Erwerbsfähigkeit zutreffen dürfte. Die Klägerin erfüllt die
erforderliche Vorversicherungszeit nur deshalb nicht, weil sie vom 01.11.1995 bis
31.12.1996 privat versichert war. Das Erfordernis einer Vorversicherungszeit für die
Aufnahme in die KVdR geht von dem Grundsatz aus, dass nur Personen, die eine
angemessene Zeit in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert und damit am
Solidarausgleich für die KVdR ausreichend beteiligt waren, in dieser versichert werden
sollen (s. dazu BT-Drucks. 8/166, 124). Wenn die Klägerin die Solidargemeinschaft
zumindest für einen begrenzten Zeitraum verlassen hat, muss sie auch hinnehmen,
dass sie nunmehr als Rentnerin nicht der KVdR angehören kann (wobei ohnehin
anzumerken ist, dass nicht ersichtlich ist, auf welcher gesetzlichen Grundlage die
Klägerin ab 01.07.1997 wiederum eine freiwillige Mitgliedschaft bei der Beklagten
begründen konnte).
26
Die Klage gegen die am Bescheid vom 07.05.2002 wiederum nicht beteiligte Beklagte
zu 2) ist aus den oben genannten Gründen unzulässig.
27
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
28
Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.
29