Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 26.06.2003, L 11 KA 238/01

Entschieden
26.06.2003
Schlagworte
öffentliches interesse, Versorgung, Krankenkasse, Beschränkung, Behandlung, Rka, Leistungsanspruch, Anteil, Brücke, Rechtsgrundlage
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Landessozialgericht NRW, L 11 KA 238/01

Datum: 26.06.2003

Gericht: Landessozialgericht NRW

Spruchkörper: 11. Senat

Entscheidungsart: Urteil

Aktenzeichen: L 11 KA 238/01

Vorinstanz: Sozialgericht Düsseldorf, S 2 KA 38/01

Nachinstanz: Bundessozialgericht, B 6 KA 64/03 R

Sachgebiet: Vertragsarztrecht

Rechtskraft: nicht rechtskräftig

Tenor: Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 12.09.2001 wird zurückgewiesen. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin auch im Berufungsverfahren. Im Übrigen sind Kosten zwischen den Beteiligten nicht zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand: 1

2Die Klägerin begehrt die Entscheidung der Beklagten über die Festsetzung eines Schadenersatzanspruchs gegen den beigeladenen Vertragszahnarzt. Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte während der sog. Festzuschussphase nach dem Zweiten Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung (2. GKV-NOG) in der Zeit vom 03.01.1998 bis zum 31.12.1998 zur Beurteilung und Festsetzung solcher Schadenersatzansprüche wegen mangelhaften Zahnersatzes zuständig war.

3Der Beigeladene, der als Zahnarzt in B ... an der vertragszahnärztlichen Versorgung Teil nimmt, gliederte aufgrund eines Heil- und Kostenplans vom 28.05.1998 bei der bei der Klägerin versicherten C ... N ... (Versicherte) eine Brücke ein. Die Klägerin gewährte der Versicherten hierauf einen Festzuschuss von 1.062,00 DM. Auf Rüge der Versicherten stellten der von der Klägerin beauftragte Gutachter Dr. O ... und der Obergutachter Dr. S ... Mängel der Brücke und die Notwendigkeit ihrer Erneuerung fest. Der Beigeladene lehnte gegenüber der Klägerin die Erstattung des geleisteten Festzuschusses ab, zumal er sich mit der Versicherten vergleichsweise über eine Reduzierung der Gesamtforderung geeinigt habe. Die Beklagte ihrerseits stellte gegenüber der Klägerin ihre Zuständigkeit zur Festsetzung eines Schadenersatzanspruchs gegen den Beigeladenen in Abrede (Bescheid vom 24.11.1999 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24.01.2000).

Mit der Klage zum Sozialgericht Düsseldorf (SG) hat die Klägerin die Ansicht vertreten, 4

auch nach Inkrafttreten des 2. GKV-NOG habe es einen öffentlich-rechtlichen Schadenersatzanspruch wegen mangelhafter vertragszahnärztlicher Versorgung mit Zahnersatz gegeben, für dessen Festsetzung die Beklagte zuständig gewesen sei.

Die Klägerin hat beantragt, 5

6den Bescheid vom 24.11.1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24.01.2000 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, durch Bescheid eine Entscheidung in der Sache über den Antrag der Klägerin auf Festsetzung eines Schadensersatzanspruches gegenüber dem Beigeladenen zu treffen.

Die Beklagte und der Beigeladene haben beantragt, 7

die Klage abzuweisen. 8

Die Beklagte hat sich darauf berufen, dass sie in der Zeit vom 03.01.1998 bis zum 31.12.1998 am Abrechnungsverfahren zwischen den Krankenkassen, den Versicherten und den Vertragszahnärzten nicht beteiligt gewesen und die Vergütung für Zahnersatz außerhalb der Gesamtvergütung erfolgt sei. Wenn sie nach der Rechtsprechung des BSG im Bereich der Kostenerstattung schon nicht befugt gewesen sei, die Rechte der Vertragszahnärzte gegenüber den Krankenkassen wahrzunehmen, so gelte dies erst recht für die Festsetzung von Schadenersatzansprüchen der Krankenkassen gegenüber den Vertragszahnärzten. Zuständig für solche Ansprüche seien allein die Zivilgerichte.

10Der Beigeladene hat sich der Argumentation der Beklagten angeschlossen und im Übrigen die Mangelhaftigkeit des Zahnersatzes bestritten.

11Mit Urteil vom 12.09.2001 hat das SG der Klage stattgegeben. Sie sei zulässig. Das Rechtsschutzziel, nämlich die Festsetzung eines Schadenersatzanspruchs gegenüber dem Beigeladenen, lasse sich durch die erstrebte Entscheidung der Beklagten erreichen. Denn aus einem entsprechenden Bescheid könne gegebenenfalls gegen den Beigeladenen vollstreckt und der hierdurch erlangte Betrag an die Klägerin abgeführt werden. Demgegenüber müsse sich die Klägerin nicht darauf verweisen lassen, aus abgetretenem Recht des Versicherten vor den Zivilgerichten gegen den Beigeladenen vorzugehen. Rechtsgrundlage für das Begehren der Klägerin sei eine öffentlichrechtliche Schadenersatzpflicht des Vertragszahnarztes gegenüber der Beklagten, an der sich auch durch das 2. GKV-NOG nichts geändert habe.

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Mit der Berufung verbleibt die Beklagte bei ihrer Auffassung, ihre Zuständigkeit zur Festsetzung von Schadenersatzansprüchen bestehe nur hinsichtlich solcher Leistungen, die aus der Gesamtvergütung honoriert worden sei en. Nur dann dürfe sie entsprechende Forderungen vom Honoraranspruch des Vertragszahnarztes nach § 12 Nr. 6 Satz 1 Bundesmantelvertrag Zahnärzte/Ersatzkassen (EKV-Z) absetzen. Dementsprechend fehle es im vorliegenden Fall an einer Rechtsgrundlage für die Festsetzung eines Schadensregresses auch dann, wenn die Regelungen über das bundesmantelvertraglich vereinbarte Gutachterverfahren fortbestanden haben sollten. 9

Die Beklagte beantragt sinngemäß, 13

das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 12.09.2001 abzuändern und die Klage abzuweisen. 14

Die Klägerin beantragt, 15

die Berufung zurückzuweisen. 16

Sie hält das Urteil des SG für zutreffend. 17

Der Beigeladene schließt sich dem Antrag und dem Vorbringen der Beklagten an. 18

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung durch den Berichterstatter einverstanden erklärt. 19

Die Verwaltungsvorgänge der Beklagten sind beigezogen worden. 20

Entscheidungsgründe: 21

22Der Senat entscheidet ohne mündliche Verhandlung durch den Berichterstatter 155 Abs. 3 und 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG)).

23Die zulässige Berufung ist nicht begründet. Das SG hat zu Recht entschieden, dass die Klage zulässig und begründet ist.

24Die Klage ist zulässig. Insbesondere besteht für die in der Form der Bescheidungsklage erhobene Klage (vgl. §§ 54 Abs. 1 Satz 1, 131 Abs. 3 SGG) ein Rechtsschutzbedürfnis.

25Die Klägerin muss sich nicht auf die Möglichkeit verweisen lassen, einen auf Feststellung eines bezifferten Schadenersatzanspruchs gerichteten Verpflichtungsantrag zu stellen. Denn die Beschränkung auf einen bloßen Bescheidungsantrag ist statthaft, wenn die an sich mögliche Verpflichtungsklage kein geeigneteres Instrument zur Rechtsverfolgung darstellt (vgl. BVerwG, Urt. v. 16.12.1993 - 3 C 55/89 - RdL 1994, 159). So liegt es hier. Zwischen der Klägerin und der Beklagten ist nicht der materielle Schadenersatzanspruch, sondern lediglich die Befugnis bzw. Verpflichtung der Beklagten zu dessen Feststellung im Verhältnis zum Beigeladenen streitig. Dabei kann die Klägerin davon ausgehen, dass die Beklagte eine mit den gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen in Einklang stehende Entscheidung treffen wird, sobald ihre Verpflichtung hierzu rechtskräftig feststeht. Im Hinblick darauf ist es nicht gerechtfertigt, die Klägerin mit den weitergehen den prozessualen Risiken zu belasten, die sich daraus ergeben, dass der Beigeladene seine Schadenersatzverpflichtung auch in der Sache bestreitet.

26Zu Recht hat bereits das SG ausgeführt, dass die Klägerin sich keinesfalls schon unter dem Gesichtspunkt des Rechtsschutzbedürfnisses darauf verweisen lassen muss, ihr Schadenersatzbegehren im Zivilrechtswege durchzusetzen. Das BSG hat bereits frühzeitig darauf hingewiesen, dass der durch die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZÄV) festzusetzende öffentlich-rechtliche Schadenersatzanspruch gegen den Vertragszahnarzt gegebenenfalls unabhängig von etwaigen zivilrechtlichen Ansprüchen besteht (BSG, Urt. v. 20.05.1992 - 14a/6 RKa9/90 - SozR 3-5555 § 12 Nr. 3 S. 14 f.). Ob dieser Schadenersatzanspruch mit Inkrafttreten des 2. GKV-NOG entfallen ist, ist eine Frage der Begründetheit der vorliegenden Klage. Das Rechtsschutzbedürfnis an einer Sachentscheidung wird durch sie nicht berührt.

27Die Klage ist auch begründet. Die Klägerin hat einen Anspruch darauf, dass die Beklagte in der Sache über den von ihr geltend gemachten Schadenersatzanspruch gegen den Beigeladenen durch Verwaltungsakt entscheidet.

28Die öffentlich-rechtliche Schadenersatzpflicht des Vertragszahnarztes wegen mangelhafter Prothetikleistungen ergibt sich aus dem Gesamtzusammenhang der Regelungen des SGB V und des EKV-Z (vgl. näher BSG, Urt. v. 20.05.1992 a.a.O; Urt. v. 03.12.1997 - 6 RKa 40/96 - USK 97149). Sie ist durch die Regelungen des 2. GKV- NOG nicht beseitigt worden.

29Die durch das 2. GKV-NOG in der Zeit vom 03.01.1998 bis 31.12.1998 eingetretenen Gesetzesänderungen betreffen maßgeblich nämlich nur den Leistungsanspruch des Versicherten und den Honoraranspruch des Vertragszahnarztes: Nach dem zuvor geltenden Recht erfüllte die Krankenkasse ihre Leistungspflicht gegenüber dem Versicherten dadurch, dass sie ihren Anteil an den Kosten der Versorgung an die KZÄV zahlte 30 Abs. 3 Satz 1 SGB V in der bis zum 02.01.1998 geltenden Fassung (a.F.)). Der Zahlungsanspruch des Vertragszahnarztes gegen den Versicherten war auf den von diesem zu tragenden Anteil begrenzt 30 Abs. 3 Satz 3 SGB V a.F.). Nach § 30 Abs. 4 Satz 1 SGB V in der Fassung des 2. GKV-NOG erfüllte die Krankenkasse den Leistungsanspruch des Versicherten hingegen durch Zahlung des Festzuschusses an ihn. Als Folge davon richtete sich der gesamte Zahlungsanspruch des Vertragszahnarztes gegen den Versicherten 30 Abs. 4 Satz 2 SGB V). Das bedeutete gleichzeitig, dass die beklagte KZÄV weder Zahlungen der Krankenkassen entgegennahm noch entsprechendes Honorar an die Vertragszahnärzte auskehrte. Ebenso wurde dieses Honorar auch nicht auf der Grundlage des jeweiligen Honorarverteilungsmaßstabs aus der Gesamtvergütung gezahlt, sondern gemäß § 87a Satz 1 SGB V nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Zahnärzte.

30Diejenigen Vorschriften, aus denen sich der öffentlich-rechtliche Schadenersatzanspruch des Vertragszahnarztes für mangelhafte prothetische Leistungen ableitet, sind demgegenüber durch das 2. GKV-NOG nicht maßgeblich berührt worden.

31Der Vertragszahnarzt ist unverändert verpflichtet geblieben, die Versorgung der Anspruchsberechtigten nach den Bestimmungen des EKV-Z durchzuführen 4 Nr. 1 EKV-Z). Unabhängig davon, dass der Anspruch des Versicherten nunmehr unmittelbar auf Kostenerstattung gerichtet war, handelte es sich nach wie vor um einen Anspruch "im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung" 30 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Dementsprechend hatten die Vertragspartner der vertragszahnärztlichen Versorgung auf Bundesebene unverändert gemeinsam und einheitlich Qualitätskriterien für die Versorgung mit Zahnersatz zu vereinbaren 135 Abs. 4 Satz 1 SGB V). Die maßgeblichen Gesichtspunkte, die das BSG vom Fortbestand des öffentlich-rechtlichen Schadenersatzanspruchs auch für den Fall haben ausgehen lassen, dass sich § 30 SGB V nicht mehr dem Sachleistungsprinzip zuordnen lassen sollte (vgl. BSG, Urt. v. 03.12.1997 a.a.O.), haben danach uneingeschränkt weiter Geltung behalten.

32Die darin zum Ausdruck kommende Beschränkung des Kostenerstattungsgedankens auf den Honoraranspruch, nicht hingegen auf etwaige Schadenersatzansprüche, wird durch die Gesetzgebungsmaterialien bestätigt. Danach sind die Vorschriften über die Begutachtungspraxis und das Einigungsverfahren bei fachlichen Streitfällen, die in den Bundesmantelverträgen geregelt sind, durch die Gesetzesänderung unberührt

geblieben (BT-Drucks. 13/6087, S. 28 zu Nr. 28). Nichts anderes ergibt sich daraus, dass die Vertragspartner des Gesamtvertrages nach § 106 Abs. 3 Satz 5 SGB V in der Fassung des 2. GKV-NOG im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nur noch das Verfahren für die Fälle zu regeln hatten, in denen die Krankenkassen den Versicherten Kosten nach § 64 SGB V erstatteten, und nicht auch - wie zuvor - für die Kostenerstattung nach § 30 SGB V a.F. Diese gesetzliche Änderung erfolgte nämlich, wie die Gesetzgebungsmaterialien belegen, lediglich zur Rechts- und Verwaltungsvereinfachung, weil nach § 30 Abs. 4 Satz 3 SGB V nunmehr zwingend vor Beginn der Behandlung ein Heil- und Kostenplan zu erstellen und damit eine vorherige Begutachtung durch die Krankenkasse gewährleistet war (BT-Drucks. 13/6087, S. 28 zu Nr. 28). Eine Umgestaltung des Anspruchssystems für den Fall des Schadenersatzes war damit hingegen erkennbar nicht beabsichtigt.

Sie war zudem von Sinn und Zweck des Anspruchssystems her nicht geboten. Auch in der Zeit vom 03.01.1998 bis 31.12.1998 sind den Vertragszahnärzten über die Festzuschüsse bei wirtschaftlicher Betrachtung Gelder der Versichertengemeinschaft zugeflossen. Deren öffentliches Interesse, nur eine wirtschaftliche und einwandfreie zahnärztliche Versorgung zu finanzieren, hat dabei trotz des veränderten Zahlungswegs ungeschmälert fortbestanden. Auf der Anerkennung dieses öffentlichen Interesses beruht jedoch letztlich der öffentlich-rechtliche Schadenersatzanspruch gegen den Vertragszahnarzt bei Leistung mangelhaften Zahnersatzes.

34Im Hinblick auf die unterschiedliche Behandlung von Honoraransprüchen einerseits und Schadenersatzansprüchen andererseits beruft sich die Beklagte auch ohne Erfolg auf die Rechtsprechung des BSG zur Befugnis der KZÄVen, die Rechte der Vertragszahnärzte gegenüber den Krankenkassen wahrzunehmen (Urt. v. 10.04.1990 - 6 RKa 36/89 - BSGE 66, 284, 286). Zwar hat das BSG ausgeführt, dass für eine solche Befugnis zur Realisierung von Vergütungsansprüchen kein Raum sei, soweit sich der Anspruch des Versicherten auf Kostenerstattung richte. Im vorliegenden Fall geht es jedoch nicht um Honoraransprüche des Beigeladenen, sondern um einen Schadenersatzanspruch, der aus den bereits dargelegten Gründen abweichend zu beurteilen ist. Danach hängt die öffentlich-rechtliche Ausgestaltung etwaiger Schadenersatzansprüche nicht davon ab, ob die medizinisch notwendigen Leistungen den Versicherten im Wege der Sachleistung oder der Kostenerstattung gewährt werden.

35Die Zuständigkeit und damit gegebenenfalls auch die Verpflichtung der Beklagten zur Festsetzung des Schadenersatzanspruchs im Wege des Verwaltungsaktes ergibt sich aus § 12 Nr. 6 EKV-Z, der in der Zeit vom 03.01.1998 bis zum 31.12.1998 unverändert gegolten hat. Der Senat folgt auch insoweit der Rechtsprechung des BSG, wonach diese Bestimmung der KZÄV die Rolle als allgemeine Vertragsinstanz zur Entscheidung über Schadenersatzansprüche der Vertragskassen gegen Vertragszahnärzte zuweist (BSG, Urt. v. 20.05.1992 a.a.O.). Entgegen der Auffassung der Beklagten steht dieser Beurteilung nicht entgegen, dass sie in dem genannten Zeitraum weder Zahlungen der Krankenkassen für Zahnersatz entgegenzunehmen noch entsprechende Honorare an die Vertragszahnärzte auszukehren hatte. Denn ein solcher Zusammenhang zwischen Honoraranspruch einerseits und Schadenersatzanspruch andererseits wird von § 12 Nr. 6 EKV-Z nicht vorausgesetzt:

36

§ 12 Nr. 6 EKV-Z ist zum einen in dem bereits dargelegten Sinn als Kompetenzvorschrift zugunsten der Beklagten für die Festlegung von Schadenersatzansprüchen zu lesen. Soweit die Bestimmung die Abwicklung der Schadenersatzansprüche regelt, handelt es 33

sich jedoch lediglich um eine spezielle Vollstreckungsvorschrift, die eine Verrechnung der Forderung mit dem jeweils nächsten Honoraranspruch des Vertragszahnarztes vorsieht. Dass auf diese Weise nur Schadenersatzansprüche durchgesetzt werden könnten, für die zuvor Honorar von der KZÄV an den Vertragszahnarzt gezahlt worden ist, lässt sich § 12 Nr. 6 EKV-Z demgegenüber schon dem Wortlaut nach nicht entnehmen. Dagegen spricht weiter, dass dieser Schadenersatzanspruch, wie das BSG bereits hervorgehoben hat, gerade kein Rückforderungsanspruch für gezahltes Honorar ist (vgl. BSG, Urt. v. 20.05.1992 a.a.O.). Schließlich greift die weitere Zielsetzung des § 12 Nr. 6 Satz 1 EKV-Z, etwaige Schadenersatzansprüche auf möglichst einfachem Wege durch Absetzung von späteren Honoraransprüchen durchzusetzen, auch in Fällen der vorliegenden Art ein.

37Entgegenstehende schutzwürdige Interessen des Vertragszahnarztes sind dabei nicht ersichtlich. Insbesondere läuft er nicht Gefahr, einer doppelten Inanspruchnahme durch die Krankenkasse und den Versicherten ausgesetzt zu werden. Regelmäßig wird er im Hinblick auf den Gedanken der Vorteilsausgleichung einem privatrechtlichen Schadenersatzanspruch des Versicherten nämlich nur insoweit ausgesetzt sein, als dieser nicht von seiner Krankenkasse Zahlung eines weiteren Festzuschuss für die Nachbesserung oder Neuanfertigung des Zahnersatzes verlangen kann. Der infolgedessen auf die Krankenkasse entfallende Teil des entstandenen Schadens kann somit unbedenklich öffentlich-rechtlich durch die KZÄV festgestellt werden. Aus diesem Grund spielt es auch keine Rolle, ob und gegebenenfalls inwieweit sich der Beigeladene und die Versicherte im vorliegenden Fall bereits im Vorfeld vergleichsweise geeinigt haben. Denn die Versicherte war keinesfalls befugt, über den orginären Schadenersatzanspruch der Klägerin zu verfügen.

38Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG in der bis zum 01.01.2002 geltenden Fassung.

39Die Zulassung der Revision erfolgt im Hinblick auf die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG).

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