Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 08.03.2007

LSG NRW: klinik, ohne aussicht auf erfolg, stationäre behandlung, krankengeschichte, entlassung, wohnung, ambulante behandlung, dokumentation, persönlichkeitsstörung, unterbringung

Landessozialgericht NRW, L 16 KR 88/05

Datum:

08.03.2007

Gericht:

Landessozialgericht NRW

Spruchkörper:

16. Senat

Entscheidungsart:

Urteil

Aktenzeichen:

L 16 KR 88/05

Vorinstanz:

Sozialgericht Münster, S 9 KR 136/01

Nachinstanz:

Bundessozialgericht, B 3 KR 8/07 B

Sachgebiet:

Krankenversicherung

Rechtskraft:

rechtskräftig

Tenor:

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts (SG)

Münster vom 6. April 2005 wird zurückgewiesen. Kosten haben die

Beteiligten einander im Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Dem

Kläger werden Kosten nach § 192 Abs 1 S. 1 Nr 2 des

Sozialgerichtsgesetzes (SGG) in Höhe von 1000 EUR auferlegt. Die

Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten, ob die Beklagte die Kosten des weiteren stationären Aufenthalts

des Beigeladenen vom 9. bis zum 28. April 1999 in der Westfälischen Klinik für

Psychiatrie und Psychotherapie N (WK N) zu tragen verpflichtet ist. Der klagende

Landschaftsverband ist Träger der Klinik und überörtlicher Sozialhilfeträger.

Der am 00.00.1960 geborene und bei der Beklagten gegen Krankheit versicherte

Beigeladene war und ist alkoholabhängig. Nach der Wende aus Mitteldeutschland

zugezogen, war er im Zeitraum von 1996 bis 1999 jedenfalls 14 Mal stationär behandelt

worden, bevor er nach seiner letzten Entlassung am 29.1. am 10.2.1999 erneut in der

WK N aufgenommen wurde - "mit einer BAK (Blutalkoholkonzentration) von 2,18

Promille von Polizei und Feuerwehr zur Aufnahme gebracht, nachdem es in der Stadt zu

auffälligen Verhaltensweisen gekommen war" (nichtdatierter Bericht der Ärztin im

Praktikum W). Wie zuvor wurde neben der Alkoholabhängigkeit u.a. eine

Persönlichkeitsstörung mit emotionaler Instabilität diagnostiziert. Nach dem Inhalt bei

der Krankengeschichte der WK N befindlicher, mit Handzeichen abgezeichneter

"Verlaufsberichte" wurde der Beigeladene am 13.3.1999 um 24 Uhr entlassen, nachdem

er seit dem Mittag des Vortages nicht mehr in die Klinik zurückgekehrt war. Am Abend

des 19.3.1999 suchte der Beigeladene, stark intoxikiert und in Begleitung seines

Betreuers um Wiederaufnahme nach (Verlaufsbericht vom selben Tage). Zuvor hatte der

Beigeladene mit Ärzten der Klinik über die von ihm erstrebte Wiederaufnahme in der

Klinik verhandelt (Schreiben des Oberarztes N1 an den Leitenden Arzt der WKP vom

16.3.1999) und seit einiger Zeit telefonisch mit einem Bombenanschlag gedroht, wenn

man sich nicht richtig verhalte (Bericht des Oberarztes N1 über einen Vorfall vom

15.3.1999). Die Wiederaufnahme am 19.3.1999 erfolgte mit der bekannten Diagnose.

Zum Zweck der Aufnahme heißt es im "Stammblatt" der Klinik "strukturierte Maßnahmen

erforderlich Zwischenlösung betreute Einzelmaßnahmen als Vorbereitung für WG". Die

Beklagte gab gegenüber der WK N eine Kostenübernahmeerklärung, befristet bis zum

28. März 1999, ab.

Am 8. April 1999 wurde der Beigeladene auf die Station 23/3 der WK N verlegt. In einer

bei der Krankengeschichte befindlichen "Pflegeanamnese" wird mitgeteilt, der

Beigeladene habe seine Wohnung zum 29.4.1999 gekündigt; Aufnahmeanlaß seien die

Vorbereitung auf betreutes Wohnen, Motivation zur Abstinenz und Förderung

lebenspraktischer Fähigkeiten und der Tagesstruktur. Der Eintrag im Verlaufsbericht

vom 9. April 1999 lautet: "Die Entlassung des Patienten ist für die nächste Woche

vorgesehen, für den Fall, daß ihm keine eigene Wohnung zur Verfügung steht, soll sich

der Patient mit dem Gedanken an das HdW anfreunden."

Mit Datum des 15. April 1999 stellte die Klinik bei der Beklagten nach Vordruck einen

Kostenübernahme-Verlängerungsantrag für die Zeit ab dem 29. März 1999 und gab an,

am 23.3.1999 sei eine Verlegung des Beigeladenen innerhalb des Hauses erfolgt; er sei

noch aggressiv verstimmt und habe dabei Gedanken der Selbstaufgabe; er sei eigen-

und fremdgefährdend und drohe mit Suizid und Anschlägen; es seien

verhaltentherapeutische und medikamentöse Maßnahmen geplant (Antidepressiva und

sedierend); ein Entlassungstag sei nicht absehbar. Die Entlassung des Beigeladenen

erfolgte am 28. April 1999 (die Wiederaufnahmen jedenfalls am 27.5. und 27.7.1999

sowie am 9.6.2000).

Die Beklagte bat die WK mit Schreiben vom 3.5.1999 um einen ärztlichen Bericht und

die Beantwortung konkreter Fragen. Sie erhielt am 19.5.1999 einen weiteren,

vorgedruckten, mit dem Datum des 12.5.1999 erstellten Kostenübernahme-

Verlängerungsantrag, mit dem mitgeteilt wurde, der Beigeladene sei nach der Entgiftung

gespannt, erregt und drohe mit Fremdschädigung; es sei Psycho-/Soziotherapie

geplant. Nachdem die Klinik auf einen erneut an den Medizinischen Dienst der

Krankenversicherung (MDK) abgesandten Bericht verwiesen hatte, befand Dr. X vom

MDK in seinem auf Veranlassung der Beklagten erstellten Gutachten vom 16.11.1999,

nach der Entgiftung habe noch eine Affektlabilität bestanden mit der Folge aggressiver

Ausbrüche aus nichtigem Anlaß; die Fortsetzung der psychotherapeutischen

Behandlung habe dann zur Besserung geführt; der Beigeladene sei dann in eine

therapeutische Wohngemeinschaft (WG) nach M verlegt worden; stationäre Therapie sei

bis zum 28.4.1999 erforderlich gewesen; über den 28.3.1999 hinaus hätten ausgeprägte

psychische Symptome bestanden; ambulante Therapie sei wegen der hohen

Behandlungsintensität erforderlich gewesen; eine Rückfallprophylaxe sei nicht

durchgeführt worden. Auf die Bitte der Beklagten, konkrete Fragen zu beantworten,

erwiderte Dr. X mit Schreiben vom 1.3.2000, zur Beantwortung der Fragen sei die

medizinische Akte der Klinik erforderlich. Die WK N verweigerte der Beklagten mit

Hinweis "auf die bekannten Erwägungen" (will heißen die Rechtsprechung des 3.

Senats des Bundessozialgerichts (BSG)) die Einsicht in die Krankengeschichte und

behauptete, sie habe dem MDK eine ärztliche Verlaufsdokumentation geschickt.

Bei der Krankengeschichte befinden sich ein Schreiben des Ärztlichen Leiters der

Abteilung Suchtkrankheiten Priv-Doz. Dr. S und des Oberarztes F vom 6.5.1999 an "die

Institutsambulanz im Hause" und - nachgeheftet: ein nicht datiertes Schreiben der Ärztin

im Praktikum W über die stationäre Aufnahme am 19.3.1999, ein weiteres, nicht

datiertes Schreiben derselben mit Angaben zum "Verlauf" und zu Daten vom 19.3. bis

zum 8.4.1999 sowie entsprechende, nicht datierte und maschinenschriftlich mit "Herr

F/Sche" abschließende Vermerke zum "Verlauf" am 9., 16., 23. und 28.4.1999. Zum

"Verlauf" und zum 22.3.1999 wird aaO u.a. ausgeführt, der Beigeladene zeige keine

Entzugserscheinungen; es werde besprochen, daß eine betreute Wohneinrichtung

gefunden werden solle, wenn sich das psychische Befinden des Beigeladenen

ausreichend gebessert habe; derzeit sei er konzentrationsgemindert, weiche Fragen

aus, sei depressiv, wechsele gelegentlich in eine gereizte Stimmungslage und lehne

insbesondere jegliche Verantwortung für die unter Alkoholeinfluß geschehenen

Handlungen ab.

Dr. X stellte in seinem weiteren Gutachten vom 24.5.2000 fest: Neuroleptika (Atosil 50

mg) seien eingesetzt worden am 20. und vom 24. bis zum 27.3. sowie vom 20. bis zum

21.4.1999; neben der Alkoholabhängigkeit habe nach Angaben der Klinik eine

Persönlichkeitsstörung mit depressiven und selbstunsicheren Zügen vorgelegen; nach

Angaben der Klinik habe man Psychotherapie (direktiv), kognitives Training,

Ergotherapie und Soziotherapie durchgeführt; der Unterschied zu einer

Entwöhnungsbehandlung liege im wesentlichen darin, daß bei dieser eine längerfristig

angelegte systematische Behandlung im Rahmen eines Gesamtplans durchgeführt

werde; dazu hätten im fraglichen Zeitraum beim Kläger die persönlichen

Voraussetzungen gefehlt; möglich und notwendig gewesen sei ein kurzfristig

angelegtes, pragmatisch orientiertes direktives Vorgehen; Bestandteil der

Krankenhausbehandlung sei auch die Eingliederung in eine betreute Wohneinrichtung

gewesen; welcher Sozialhilfeträger insoweit eine Kostenzusage erteilt habe, werde von

der Klinik nicht mitgeteilt; ob und wo eine Über- Unter- oder Fehlversorgung von

Suchtpatienten erfolge, könne schon wegen der uneinheitlichen Diagnosestellungen

wohl nur im Rahmen von methodisch hinreichend qualitätsgesicherten Untersuchungen

geklärt werden.

Nachdem die Klinik die Übersendung der Krankengeschichte verweigerte, obwohl der

Betreuer des Beigeladenen die behandelnden Ärzte von der Schweigepflicht entbunden

hatte, lehnte die Beklagte eine weitere Kostenübernahme ab (Schreiben vom

15.8.2001). Der Kläger beanspruchte am 5.12.2001 unter Vorlage einer Rechnung vom

25.10.2001 die Zahlung von 11.224,80 DM für die Behandlung des Beigeladenen im

Zeitraum vom 29.3. bis zum 28.4.1999.

Der Landschaftsverband hat am 18.12.2001 Klage erhoben und in erster Instanz

vorgetragen: Ziel der Behandlung sei zunächst die Entgiftung gewesen nebst

Verbesserung der Abstinenzmotivation sowie Entaktualisierung der fremd- und

autoaggressiven Tendenzen; ca. Mitte April 1999 habe sich herausgestellt, daß eine

Rückkehr des Versicherten in die eigene Wohnung mit großer Wahrscheinlichkeit die

Gefahr eines kurzfristigen Rückfalls beinhalten würde; deshalb sei mit dem Versicherten

die Aufnahme in eine betreute Wohnform angestrebt und vorbereitet worden; zu diesem

Zweck habe seine Krankheitseinsicht und - Motivation verbessert und stabilisiert werden

müssen; Ende März/Anfang April 1999 sei die depressive Symptomatik mit

Affektschwankungen unverändert gewesen; erst am 8.4.1999 habe man den

Versicherten auf eine andere Station verlegen können; dort habe er noch regelmäßig

aggressive Verhaltensweisen gezeigt; erst Mitte April 1999 habe er eine zunehmend

aktivere Mitarbeit gezeigt; auch der MDK habe eine ambulante Therapie als nicht

ausreichend bezeichnet und im übrigen sei auf das multimodale Therapieprogramm zu

verweisen, an dem der Versicherte unstreitig teilgenommen habe.

Das SG hat den Betreuer des Beigeladenen beigeladen. Dieser hat seine

Bestallungsurkunde vom 30.10.1998 vorgelegt. Ihm ist die Sorge für die Gesundheit des

Beigeladenen, die Aufenthaltsbestimmung und die Vermögenssorge übertragen.

Die Beklagte hat Einsicht in die vom SG beigezogene Krankengeschichte der WK N

genommen und erklärt: sie komme zu dem Ergebnis, daß weitere

Krankenhausbehandlung nicht erforderlich gewesen sei; die streitige Behandlung

könne nicht isoliert gesehen werden, sondern nur in Zusammenhang mit insbesondere

der vorhergehenden, vom Beigeladenen abgebrochenen Behandlung in der WK vom

10.2. bis zum 13.3.1999, bei der man bei ihrem Abbruch am 12.3.1999 zunächst keine

Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung oder eine sonstige

Behandlungsnotwendigkeit gesehen habe, obwohl der Beigeladene mit fremd- und

eigenaggressiven Handlungen gedroht habe; schon am 5.3.1999 sei in der

Pflegedokumentation festgehalten, daß der Versicherte nicht in seine Wohnung zurück,

sondern lieber betreut wohnen möchte; schon am 22.3.1999 sei die Wohnung des

Versicherten nach dem Verlaufsbericht aufgelöst worden und aus zahlreichen weiteren

Eintragungen (wird ausgeführt) werde deutlich, daß die Wohnungsproblematik im

Vordergrund gestanden habe; im streitigen Zeitraum habe sich der Beigeladene achtmal

mit seinem Betreuer außerhalb auf Wohnungssuche oder zu anderen Zwecken

begeben; aus einem Eintrag in der Verlaufsdokumentation vom 9.4.1999 ergebe sich,

daß die Entlassung bereits viel früher habe erfolgen sollen; die Medikation mit Atosil

gegen Unruhe/Schlaflosigkeit sei vom Pflegepersonal eigenständig ohne Hinzuziehung

eines Arztes unverändert bis zur Entlassung bei Bedarf eingesetzt worden; in der

spärlichen Dokumentation mit sieben, überwiegend pflegerischen Eintragungen für die

streitige Zeit finde sich keine Begründung, warum Krankenhausbehandlung noch

notwendig gewesen sein solle.

Das SG hat Beweis erhoben durch Einholung eines Gutachtens von dem Nervenarzt Dr.

N aus Bad H bei Q. Der Sachverständige ist zu dem Ergebnis gelangt, stationäre

Krankenhausbehandlung des Beigeladenen sei bis zu seiner Verlegung am 8.4.1999

auf die Station 23/3 erforderlich gewesen; für die folgende Zeit seien keine spezifisch

ärztlichen oder psychologischen Maßnahmen dokumentiert, die unter Fokussierung auf

bestimmte Problembereiche des Beigeladenen eine stationäre

Krankenhausbehandlung mit psychotherapeutischer Gewichtung gerechtfertigt hätten.

Auf den Inhalt des Gutachtens von Dr. N vom 12.6.2004 im Einzelnen wird Bezug

genommen.

Die Bevollmächtigten des Klägers haben Einsicht in die Krankengeschichte der WK

genommen und eingewandt, die Einschätzung des Sachverständigen sei falsch,

insbesondere im Lichte der Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) vom

13.5.2004, B 3 KR 18/03 R.

Der Kläger hat in erster Instanz beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an ihn 5739,15 EUR nebst 2 % Zinsen über dem

Basiszinssatz der Europäischen Zentralbank (EZB) seit dem 16.12.2001 zu zahlen.

Die Beklagte und Berufungsbeklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat ihre Rechtsauffassung durch das Gutachten des Sachverständigen bestätigt

gesehen.

Der Beigeladene ist nicht vertreten gewesen.

Das SG Münster hat die Beklagte mit Urteil vom 6. April 2005 verurteilt, dem Kläger die

Kosten der stationären Behandlung des Beigeladenen in der Zeit vom 29.2.1999 bis

einschließlich 8.4.1999 zu erstatten und den zu erstattenden Betrag mit 2 % Zinsen über

dem Basissatz der EZB seit dem 16.12.2001 zu verzinsen. Zur Begründung hat das SG

ausgeführt, es folge den Ausführungen des Sachverständigen in vollem Umfang.

Der Kläger hat gegen das Urteil - den Hauptbeteiligten zugestellt am 14.4.2005 - am

12.5.2005 Berufung eingelegt. Auf den Hinweis des erkennenden Gerichts, daß das SG

die Klage in Anbetracht des Zeitraums vom 9. bis zum 28.4.1999 - offenbar unrichtig -

nur in den Gründen, nicht aber im Tenor seiner Entscheidung abgewiesen habe, hat das

SG den Tenor des Urteils mit Beschluss vom 4.11.2005 dahin berichtigt, daß die Klage

im übrigen abgewiesen werde.

Der Kläger trägt vor: das SG stütze sich auf das Gutachten des Sachverständigen Dr. N,

nach dem insoweit keine ausreichende Dokumentation vorliege, was, wie schon in

erster Instanz vorgetragen, nicht richtig sei; das SG habe sich nicht damit

auseinandergesetzt, daß auch nach Feststellung von Dr. N eine sofortige

Verschlechterung bei Entlassung aus der vollstationärer Behandlung gedroht habe; was

der Sachverständige für die Zeit bis zum 8.4.1999 ausgeführt habe, gelte auch für die

Zeit danach; soweit der Sachverständige ausführe, daß die Zeit nach dem 8.4.1999

auch dem Therapieziel der Abstinenzsicherung zuzuordnen sei, führe das nicht zur

Ablehnung der Notwendigkeit der vollstationären Behandlung; es sei eine kurzfristige

Verlegung in eine betreute WG geplant gewesen, um einen Rückfall zu verhindern; das

habe vorausgesetzt, daß die Abstinenz bis zum Verlegungszeitpunkt aufrechterhalten

geblieben sei (Verweis auf die konkrete Betrachtungsweise des 3. Senats des BSG im

Urteil vom 13.5.04, B 3 KR 18/03 R); zwar existierten zweiseitige Verträge zum

nahtlosen Übergang von der Krankenhausbehandlung zur Rehabilitation; diesen

Verträgen habe die Klinik aber entsprochen, sich um Rehabilitations-Maßnahmen

bemüht und die Kasse davon unterrichtet.

Der Kläger und Berufungskläger beantragt,

das Urteil des SG Münster vom 8.4.2005 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, an

ihn weitere 3634,70 EUR nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem

Basissatz der Europäischen Zentralbank seit dem 16.12.2001 zu zahlen.

Die Beklagte und Berufungsbeklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie macht geltend: die Behauptung, daß die Kasse vertragsgemäß über die Suche nach

einer geeigneten Unterbringungsmöglichkeit unterrichtet worden sei, sei falsch; bereits

bei der Vorbehandlung in der WK N vom 10.2. bis zum 3.3.1999 sei die Notwendigkeit

der Unterbringung in der Form betreuten Wohnens gesehen worden; gegen die

Notwendigkeit von Krankenhausbehandlung spreche vor allem, daß der Beigeladene

an therapeutischen Maßnahmen des Hauses häufig gar nicht teilgenommen habe, weil

er lieber Playstation gespielt habe; außerdem ergebe sich aus der Dokumentation, daß

er sich zwar vereinzelt betreute Einrichtungen angesehen habe, letztlich aber auf

Wohnungssuche gewesen sei, um eine WG mit zwei Mitpatienten zu bilden; es habe

sich also letztlich um nichtbetreute Maßnahmen gehandelt.

Der Beigeladene hat vor dem Senat keinen Antrag gestellt.

Sein Betreuer hat mitgeteilt, er sei immer noch Betreuer des Beigeladenen; seines

Wissens sei dieser über das Sozialamt bei der Beklagten freiwillig gegen Krankheit

versichert; die Beklagte sei es auch die die früheren wie die der streitigen Behandlung

nachfolgenden Krankenhausaufenthalte bezahlt habe; im Zustand des Beigeladenen

sei seit der streitigen Zeit keine wesentliche Besserung eingetreten.

Wegen des Sachverhalts im übrigen wird auf den Inhalt der vorbereitenden Schriftsätze

in beiden Rechtszügen verwiesen. Außer den Streitakten haben vorgelegen und sind

Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen: ein Band Verwaltungsakten der

Beklagten sowie die von der WK N zusammengestellte Krankengeschichte (2 Bd.).

Entscheidungsgründe:

Da die Beklagte Berufung gegen das Urteil des SG Münster vom 6.4.2005 nicht

eingelegt hat, war nur noch darüber zu befinden, ob dem Kläger als Träger der Klinik

eine Vergütung für die Behandlung des Beigeladenen im Zeitraum vom 9. bis zum

28.4.1999 in der WK N zusteht.

Die Berufung des Klägers ist unbegründet, denn in der Zeit vom 9. bis zum 28.4.1999

war eine stationäre Behandlung des Beigeladenen in einem psychiatrischen

Fachkrankenhaus nicht erforderlich.

Ungeachtet der Frage, auf welchen Rechtsgrundlagen der vom Kläger erhobene

Anspruch im übrigen letztlich herzuleiten sein mag (vgl. dazu BSG, Urt.v. 13.5.04, B 3

KR 18/03 R = BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr 2, v. 16.2.05, B 1 KR 18/03 R =

SozR 4-2500 § 39 Nr 4, v. 7. 7. 05, B 3 KR 40/04 R = USK 2005-66 und LSG NW Urt.v.

15.12.05, L 5 KR 162/04 LSG NW), konnte der Vergütungsanspruch des

Krankenhauses gegen die Kasse nur dann entstehen, wenn die Behandlung des

Beigeladenen im noch streitigen Zeitraum vom 8. bis zum 28.4.1999 erforderlich in dem

Sinne war, daß das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre

oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden

konnte (§ 39 Abs 1 S. 2 iVm § 12 Abs 1 SGB V). Darauf und auf das

Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs 1 SGB V wiesen aber ohnehin auch der seinerzeit

noch ungekündigte Vertrag der Kranken-hausgesellschaft Nordrhein-Westfalen mit u.a.

der Beklagten nach § 112 Abs 2 Nr 1 SGB V (in seiner am 1.1.1997 in Kraft getretenen

Fassung) in seinen § 1, 2 Abs 1 und 3 hin, wie auch der Vertrag gemäß § 112 Abs 2 Nr

2 SGB V über die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der

Krankenhausbehandlung vom 6.3.1991.

Daß die Behandlung des Beigeladenen im noch streitigen Zeitraum vom 9. bis zum

28.4.1999 in diesem Sinne nicht erforderlich war, steht zur Überzeugung des Senats

zunächst aufgrund des Gutachtens des Sachverständigen Dr. N fest, das der Senat wie

schon das SG für in allen Belangen überzeugend hält.

Der Sachverständige Dr. N hat in seinem Gutachten vom 12.6.2004 weiterhin u.a.

festgestellt: neben der Alkoholabhängigkeit hätten das fremdaggressive Verhalten des

Beigeladen und seine soziale Isolation durchaus einer Persönlichkeitsfehlentwicklung

oder Persönlichkeitsstörung zugeordnet werden dürfen; trotz verbaler Androhungen

eines Suizids im Vorfeld der stationären Aufnahme am 19.3.1999 sei eine suizidale

Gefährdung von den Ärzten der Klinik als nicht so alarmierend aufgefasst worden, daß

sie Unterbringungsmaßahmen für erforderlich gehalten hätten; nicht erkennbar sei,

warum die Verlegung erst am 8.4.1999 möglich gewesen sein solle; bereits bei der

vorangegangenen Behandlung habe man gesehen, daß betreutes Wohnen erforderlich

gewesen sei; eine Persönlichkeitsstörung könne man in diesem Rahmen gar nicht mit

Erfolg behandeln; die Gabe von Atosil zur Beruhigung sei nicht gleichbedeutend wie bei

einer Einstellung auf Neuroleptica; Behandlungsziel sei nach dem Kurvenblatt vom 9.

bis 22.4.1999 die Planung einer strukturierten Wohnform gewesen; als Behandlung

seien Soziotraining und medikamentöse Unterstützung bei Unruhe vorgesehen

gewesen; für die Zeit nach der Verlegung des Beigeladenen auf Station 23/3 finde sich

nur noch ein Eintrag pro Tag; eine inhaltliche Dokumentation der

psychotherapeutischen Behandlung wäre wünschenswert gewesen; die von den

Bevollmächtigten des Klägers behauptete Behandlung sei durch die Dokumentation

nicht zu belegen; in der Zeit 8.4. bis zum 28.4.99 habe die dokumentierte Behandlung

nicht den Kriterien einer stationäre Krankenhausbehandlung genügt; bis zum 8.4.1999

scheine die Behandlung auf der geschützten Station einer psychiatrischen Klinik mit

einem ständig rufbereiten Arzt aufgrund möglicher Entzugssymptome und aggressiver

Ausbrüche des Beigeladenen durchaus erforderlich gewesen zu sein; welche

Maßnahmen mit welchem Behandlungsziel nach dem 8.4.1999 eine weitere

Stabilisierung oder grundlegende Behandlung der Persönlichkeitsstörung hätten

bewirken sollen, werde aus der Krankengeschichte nicht deutlich; es habe nicht damit

gerechnet werden können, daß sich durch die dokumentierten

Behandlungsmaßnahmen im Zeitraum nach dem 8.4.1999 eine grundlegende

Änderung der Störung in der Persönlichkeitsstruktur des Beigeladenen hätten bewirken

lassen.

Die Bewertung des Dr. X vom MDK vom 16.11.1999 konnte demgegenüber nicht

maßgebend sein. Sie beruhte, wie er selbst mit Schreiben vom 1.3.2000 eingeräumt hat,

auf einer unvollständigen Einsicht in den zugrundeliegenden Sachverhalt. Maßgeblich

konnte auch das nicht sein, was Dr. X dann in seinem Gutachten vom 24.5.2000 auf

breiterer Basis festgestellt hat, denn seine Äußerungen gleiten dort ins Ungefähre ab,

soweit es gilt, die konkrete Frage zu klären, ob im Zeitraum vom 8. - 28.4.1999 die

besonderen Mittel eines psychiatrischen Fachkrankenhauses erforderlich waren, um

Gesundheitsstörungen des Beigeladenen zu begegnen.

Die Richtigkeit Ausführungen des Sachverständigen, die auf einer beeindruckenden

Auswertung der vom WK zur Verfügung gestellten Unterlagen fußen, finden in der

Krankengeschichte der Klinik ihre vollständige Bestätigung. Es ist auch das

Berufungsvorbringen des Klägers nicht annähernd geeignet, die Richtigkeit der

Ausführungen des Sachverständigen in Zweifel zu ziehen, und die Anhörung des Dr. X1

von der WK vor dem Senat unterstreicht noch die Berechtigung der Beklagten, die

Bezahlung der Vergütung für die Zeit vom 9.4. bis zum 28.4.1999 zu verweigern, weil

jedenfalls in diesem Zeitraum Krankenhausbehandlung nicht erforderlich war.

Die streitige Behandlung sollte nämlich vor allem der Überbrückung des Zeitraums

dienen, in dem die Möglichkeit der Unterbringung des Beigeladenen in einer Wohnung

gefunden und verwirklicht war, in der er nicht sich selbst überlassen und deshalb

erhöhter Gefahr ausgesetzt war, in seinem Suchtverhalten rückfällig zu werden;

medizinisch therapeutische Ziele waren insoweit von unter - oder nebengeordneter

Bedeutung; keinesfalls lagen aber im Zeitraum nach dem 8. April 1999 noch

Gesundheitsstörungen des Beigeladenen vor, denen nur mit den Mitteln eines

fachpsychiatrischen Krankenhauses zum Zwecke ihrer Erkennung, Heilung oder auch

Linderung hätte begegnet werden können. Das gilt insbesondere gleichermaßen, soweit

die Suchterkrankung des Klägers in Betracht steht, wie für seine psychische Erkrankung

im übrigen. Dies wird nicht nur durch die Ausführungen des Sachverständigen evident,

das lag vielmehr nach dem Inhalt der Krankengeschichte und auch nach den

Darlegungen des Dr. X1 vor dem Senat auch seinerzeit schon so klar auf der Hand, daß

eine Entscheidung der Krankenhausärzte, den Beigeladenen aus Gründen seiner

Gesundheitsstörungen und nicht aus Gründen des Fehlens einer geeigneten

Unterbringungsmöglichkeit weiterhin in der Klinik zu behalten, unvertretbar gewesen

wäre. Diese Offensichtlichkeit tritt sogar im Vortrag der Bevollmächtigten des Klägers

deutlich zu Tage, soweit diese auf die Abstinenzsicherung als Grund der Behandlung

verweisen. Die zwischen dem 1. und dem 3. Senat des BSG streitige Frage, ob nur der

Nachweis der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung im o.a. Sinn der

Vergütungsanspruch des Krankenhauses auslöst oder ob es ausreicht, wenn die

Entscheidung der Krankenhausärzte "vertretbar" erscheint, war hier deshalb ohne jede

Bedeutung (vgl. BSG Urt.v. 13.5.04, B 3 KR 18/03 R = BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 §

39 Nr 2 und den Vorlagebeschluß des 1. Senats des BSG vom 7.11.2006, B 1 KR 32/04

R).

Sicherlich hat der Beigeladene an dem multimodale Therapieprogramm der Klinik

teilgenommen; sicherlich haben auch, wie der Kläger dies betont, regelmäßig ärztliche

Visiten stattgefunden. Darüber, insbesondere über Inhalt und Ergebnis solcher

Teilnahme und auch der dort erwähnten Therapiekonferenz vom 15.4.1999 findet sich in

der Krankengeschichte der Klinik - jedenfalls den noch streitigen Zeitrum betreffend -

außer tabellarischen Vermerken (etwa in den mit Namenskürzeln abgezeichneten

Vermerken in den grünen Planungs- und Nachweisblättern für April 1999) wenig.

Welches Therapieangebot bestand, wird eigentlich eher deutlich an den zahlreichen

Vermerken in den Verlaufsberichten darüber, daß der Beigeladene - im streitigen

Zeitraum beginnend ab dem 12.4.1999 - wieder einmal eine Teilnahme verweigert hatte.

Bis dahin war nach dem Inhalt der Planungs- und Nachweisblätter seit Beginn des

Monats praktisch nichts geschehen als "Fortwährende Betreuung und ständige

Beobachtung" sowie "Entlastender und orientierungsgebender Gesprächskontakt",

während man nach den Verlaufsberichten für die Zeit vom 1. bis zum 11.4.1999 eher

den Eindruck gewinnt, daß der freundliche und ruhige Patient, lange und gut schläft,

Spaß beim Kegeln und dem Spielen an der Playstation hat, Ausgang nimmt, seine

Mutter besucht usw. bis er sich am 12.4.1999 in der Morgenrunde weigerte, den

Küchendienst zu übernehmen. In der Folgezeit bis zum 20.4.1999 fallen vermehrte

Vermerke darüber auf, daß der Patient sich der Teilnahme an Therapieren zu entziehen

suche, aber auch deutlich vermehrte Vermerke darüber, daß er sich deutlich intensiver

außerhalb um eine Wohnung "für sich" bemühte und zwar nicht einmal notwendig um

eine solche im Rahmen betreuten Wohnens. Nur für die Zeit vom 21.4. bis zum

23.4.1999 finden sich aaO in der Folge von "Problemen mit seiner Wohnung" wieder

Vermerke über Unruhe und Aggressionen, denen man mit "Bed. Medikation" begegnet

sei, ein Zeitraum zu dessen Ende dann freilich anscheinend vom Oberarzt F im o.a.

Eintrag zum Datum des 23.4.1999 vermerkt ist: "Zunehmend adäquater und gelassener

in seinen Reaktionen".

Zur Entlassung am 28.4.1999 ist es nach dem Verlaufsbericht vom 27.4.1999

gekommen, nachdem der Patient an diesem Tage den dringenden Wunsch geäußert

hatte, entlassen zu werden. In den Planungs- und Nachweisblättern finden sich für den

gesamten streitigen Zeitraum 4 Eintragungen über "Visiten" (für den 13., 16., 19. und

23.4.1999) 3 Eintragungen über "Einzelgespräche" (für den 13., 19. und 23. 4.1999) und

2 Eintragungen einer "Therapiekonferenz" (für den 15. und 23.4.1999) neben

zahlreichen Eintragungen zu Belangen wie u.a. "Wecken/selbständiges Aufstehen",

"Hilfe beim Umgang mit persönlichem Eigentum", Bettenmachen und Anleitung zum

Beziehen von Betten", "Teilnahme an Stationsversammlung, Morgenrundem,

Abendrunde, Forum" pp.

Ohnehin besagt die Teilnahme an der Therapie, "am vollen Programm der Klinik",

letztlich weder, daß sie auch notwendig war, noch, daß sie anderenfalls nur im Rahmen

der stationären Behandlung in einem psychiatrischen Fachkrankenhaus hätte

durchgeführt werden können. Hier steht es zur Überzeugung des Senats fest, daß

jedenfalls die besonderen Mittel eines fachpsychiatrischen Krankenhauses (vgl. dazu

wenngleich zum freilich gravierenderen Bild einer Erkrankung aus dem schizophrenen

Formenkreis: BSG Urt.v. 16.2.05, B 1 KR 18/03 R = SozR 4-2500 § 39 Nr 4). jedenfalls

im jetzt noch streitigen Zeitraum nicht eingesetzt werden mußten;

- nicht zur Entgiftung, die nach dem o.a. Verlaufsbericht für diesen Tag jedenfalls bereits

am 22.3.1999 abgeschlossen gewesen zu sein scheint

- nicht zur Entwöhnung, die nach den eigenen Bekundungen der WK eigentlich nicht

stattgefunden hat

- nicht zur Behandlung der Persönlichkeitsstörung, die nach Bekunden des

Sachverständigen in einem solchen Rahmen gar nicht stattfinden kann

- nicht wegen der Medikation, die im streitigen Zeitraum nur als Bedarfsmedikation

erfolgt ist

- nicht wegen Suiziddrohungen des Beigeladenen, die man, wie der Sachverständige

bemerkt, auch von Seiten der Klinik nicht als so alarmierende betrachtet hat

- nicht, um eine sonst notwendig werdende Unterbringung des Klägers in einem Heim

mit psychiatrischem Fachpersonal zu ersetzen, wie sie hier aktenkundig nie diskutiert

worden ist

- und schließlich auch nicht, weil, wie die Bevollmächtigten des Klägers dies behaupten,

bei einer früheren Entlassung eine sofortige Verschlechterung der

Gesundheitsstörungen des Beigeladenen auch nach dem Inhalt des Gutachtens des

Sachverständigen Dr. N gedroht hätte.

Eine solche hätte nur dann gedroht, wenn der Beigeladene in seinem Suchtverhalten

rückfällig geworden wäre, was allerdings zu besorgen war, wenn er sich selbst

überlassen worden wäre. Deshalb heißt es schon im o.a. Vermerk wohl des Oberarztes

F vom 9.4.1999! sinnvoll wäre sicherlich eine betreute Einrichtung: in Zusammenhang

mit dem Kollegen in M sei eine Unterbringung in einer Wohngemeinschaft angedacht,

jedoch noch ohne konkrete Ergebnisse der Planung. Dementsprechend ist der

Beigeladene dann auch (o.a. Vermerk zum 28.4.1999) in eine Dreierwohngemeinschaft

gezogen, und man sah dabei von Seiten der WK eine angemessene Betreuung des

Beigeladenen durch die Einbeziehung des therapeutischen Teams aus M sichergestellt

(bevor der Beigeladene am 27.5.1999 wegen eines Erregungszustandes unter

Intoxikation nach dem Psych-KG erneut in die WK eingewiesen wurde).

Die Maßnahmen des WK zielten damit jedenfalls seit dem 9.4.1999 eindeutig nicht auf

die Beeinflussung vom Gesundheitsstörungen mit den Mitteln eines fachpsychiatrischen

Krankenhauses, sondern darauf, die Lebensbedingungen des suchtkranken

Beigeladenen so zu gestalten, daß die Wahrscheinlichkeit des Eintritts eines Rückfalls

(und natürlich der damit verbundenen Gefährdungen der Gesundheit) geringer wurden.

Das zu bewerkstelligen mag Aufgabe des Klägers in seiner Eigenschaft als

überörtlicher Träger der Sozialhilfe sein. Einer solche Aufgabe kann er sich aber nicht

dadurch entledigen, daß seine Klinik den Suchtkranken zu Lasten der Krankenkasse so

lange in der Klinik beläßt, bis eine geeignete Unterbringungsmöglichkeit für den

Betreffenden gefunden ist. Dafür stehen die Kassen nach dem Recht des SGB V nicht

ein.

Der Sachverständige hat in der Dokumentation der WK keine weiteren spezifisch

ärztlichen oder psychologischen Maßnahmen ausmachen können, die unter

Fokussierung auf bestimmte Problembereiche eine stationäre Krankenhausbehandlung

mit psychotherapeutischer Gewichtung hätte rechtfertigen können. Der Kläger und/oder

die WK haben solche weiteren Maßnahmen auch im Verlaufe des Gerichtsverfahrens

nicht anführen können. Es muß daher davon ausgegangen werden, daß hier nicht ein

weiterer Fall einer unzureichenden Dokumentation durch die WK zu beklagen ist (vgl.

dazu LSG NW Urt.v. 15.12.05 L 5 KR 162/04 LSG NW), sondern daß jedenfalls im noch

streitigen Zeitraum neben den Eingliederungsbemühungen der WK auch von Seiten der

Klinik keine weiteren spezifisch ärztlichen oder psychologischen Maßnahmen für

erforderlich gehalten worden sind, die nur stationär mit psychotherapeutischer

Gewichtung hätten durchgeführt werden können und durchgeführt worden wären,

wiewohl auch hier auffällt, daß in der hier vorgelegten, nicht paginierten und zeitlich

und/oder sachlich unzureichend geordneten Krankengeschichte zu Beginn des

jeweiligen Aufenthalts ein großer Bogen geschlagen wird - in Form von

Aufnahmebogen, Stammblatt, ärztlichem Befund vom Aufnahmetag, psychiatrischer

Basisbogen, Laborwerten pp -, der sich dann alsbald verläuft in den o.a. Formularen,

wie den Planungs- und Nachweisblättern, Verlaufsberichten, die nach Bekunden der

Klägerin ausschließlich von nichtärztlichen Kräften erstellt werden, sowie vielleicht

ärztlichen Äußerungen, von denen nicht ohne weiteres zu erkennen ist, wer sie wann

gefertigt hat.

Daß der Beigeladene sich jedenfalls nach dem 8.4.1999 nicht wegen des

Erfordernisses stationärer Behandlung, sondern im wesentlichen nur noch deshalb in

der WK aufgehalten hat, weil es galt, ihn bis zu seiner Unterbringung möglichst in einer

Wohngemeinschaft rückfallfrei zu halten, hat denn auch Herr Dr. X1 von der WK vor dem

Senat freimütig eingeräumt, indem er bestätigt hat, daß der Beigeladene auch zuvor

schon entlassen worden wäre, wäre eine entsprechende, geschützte Unterbringung

schon zuvor möglich gewesen. Ebenso hat Herr Dr. X1 bestätigt, daß der Beigeladene

sich hier und mitunter die Aufnahme in die WK durch Provokationen ertrotzt hat, um den

Aufenthalt in der WK dann gewissermaßen ebenso eigenmächtig wieder von sich aus

abzubrechen. Die Klinik nahm den Beigeladenen auf und entließ ihn nicht, weil man

befürchtete, ihn bei Nichtaufnahme oder Entlassung alsbald im intoxierten Zustand als

Akutfall wieder aufnehmen zu müssen.

Dieses Risiko rechtfertigt es freilich nicht, einen Suchtkranken auch dann noch zu

Lasten der Kassen in stationärer Krankenhausbehandlung zu belassen, und das

Problem, das die Bevollmächtigten der Klägerin hier in den Vordergrund zu rücken

suchen, stellt sich hier nicht. Soweit zwischen dem 1. und dem 3. Senat des BSG Streit

darüber besteht, ob es zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) geht,

wenn eine Kasse nur abstrakt auf denkbare Behandlungsalternativen hinweist, die im

Einzelfall nicht zu verwirklichen sind (vgl. das o.a ... Urt. des BSG vom 13.5.04, B 3 KR

18/03 R = BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr 2 und den o.a. Vorlagebeschluß des 1.

Senats vom 7.11.2006, B 1 KR 32/04 R), so betraf diese Rechtsprechung, wie bereits

erwähnt, zunächst nur Fälle, in denen der Kasse angelastet wurde, Versicherten mit

psychiatrischen Schwersterkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis nicht

einen konkreten, unbesetzten Platz in einem Heim mit psychiatrisch geschultem

Personal nachgewiesen zu haben, um weitere stationäre Behandlung im

psychiatrischen Fachkrankenhaus entbehrlich zu machen. Es ist schon zweifelhaft, ob

solche Überlegungen übertragen werden könnten auf Fälle der hier vorliegenden Art, in

denen einem Versicherten im Gefolge seiner Suchterkrankung eine

Persönlichkeitsstörung attestiert wird, auf deren Behandlung der stationäre Aufenthalt

bestenfalls nachgeordnet zielt, zumal wenn nicht zur Debatte steht, ob der Versicherte

nicht in einem der wenigen Heime mit psychiatrisch geschultem Personal untergebracht

werden könnte, sondern wenn allenfalls erörtert wird, ob er in eine eigene Wohnung

oder besser in ein Gemeinschaft des betreuten Wohnens entlassen werden soll.

Die von den Bevollmächtigten des Klägers in Bezug genommene Rechtsprechung kann

hier aber schon deshalb nicht einschlägig sein, weil die WK die Kasse vertragswidrig (§

6 Abs 3 S. 2 des o.a. Vertrages nach § 112 Abs 2 Nr 1 SGB V) nicht spätestens an dem

zuvor von der Kasse bestimmten Überprüfungstag folgenden Arbeitstag mit einer

Verlängerungsanzeige von der Weiterbehandlung über den 28.3.1999 hinaus

benachrichtigt hat, sondern rückwirkend erst Wochen später mit der

Verlängerungsanzeige vom 15.4.1999, um die Kasse mit der Anzeige der Entlassung

am 28.4.1999 zu konfrontieren, bevor die Beklagte überhaupt die Möglichkeit hatte, sich

zur Frage einer möglichen Weiterbehandlung zu äußern.

Weil es hier nach allem offensichtlich war und ist, daß man mit Fortführung der

stationären Behandlung in der WK im wesentlichen nur einen Weg gesucht hat, den

Zeitraum möglichst rückfallfrei zu überbrücken, bis zu dem der Beigeladene eine eigene

Wohnung oder Zugang zu einer Einrichtung des betreuten Wohnens gefunden habe

würde, hat der Senat Anlaß gesehen, dem Kläger die Kosten der Gerichtshaltung

aufzuerlegen, die dadurch entstanden sind, daß der Kläger den Rechtsstreit trotz

mehrfachen Hinweises auch durch den Vorsitzenden des Senats auf die

Rechtsmißbräuchlichkeit der Rechtsverfolgung fortgesetzt hat. Dabei kam es nicht

entscheidend darauf an, daß selbst eine den früheren Zeitraum betreffende

Anschlußberufung der Beklagten nicht ohne Aussicht auf Erfolg gewesen wäre. Was die

Höhe der Kosten anbetrifft, so schien der Betrag aus § 192 Abs 1 S. 2 SGG bei weitem

auch dann nicht ausreichend, wenn man außer Acht läßt, daß die Art der

Dokumentation der WK für jeden, der damit befaßt ist, - auch bei erneuter Umsetzung im

Urteil - einen außerordentlichen Zeitaufwand erfordert (der Sachverständige hat auf den

Versuch einer lesbaren Darstellung die Seiten 25 bis 64 des Gutachtens verwandt).

Die Entscheidung über die Kosten folgt aus § 193 Abs 1 und 4 SGG.

Es bestand kein Anlaß, die Revision zuzulassen. Die Rechtssache hat keine

grundsätzliche Bedeutung (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG); insbesondere kam es auf die vom

Kläger angeführte o.a. Rechtsprechung des 3. Senats nicht an; auch weicht das Urteil

nicht von einer Entscheidung des BSG, des Gemeinsamen Senats der obersten

Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichtes (BVerfG) ab und beruht

auf dieser Abweichung (§ 160 Abs 2 Nr 2 SGG).