Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 12.09.2001
LSG NRW: geistige behinderung, eltern, geburt, körperliche untersuchung, wahrscheinlichkeit, schwangerschaft, kinderarzt, anerkennung, imbezillität, computer
Landessozialgericht NRW, L 10 VJ 45/96
Datum:
12.09.2001
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
10. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 10 VJ 45/96
Vorinstanz:
Sozialgericht Dortmund, S 7 (25) V 241/94
Sachgebiet:
Entschädigungs-/Schwerbehindertenrecht
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts
Dortmund vom 25.06.1996 wird zurückgewiesen. Der Beklagte hat die
außergerichtlichen Kosten der Klägerin für den zweiten Rechtszug zu
erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
1
Die Klägerin streitet um Versorgung nach dem Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung
von Infektionskrankheiten bei Menschen (Infektionsschutzgesetz -IfSG), in Kraft getreten
am 01.01.2001.
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Die 1970 geborene Klägerin wurde am 31.08.1970 im Alter von etwa 4 Monaten im
Gesundheitsamt I erstmalig gegen Diphtherie, Tetanus (Wundstarrkrampf) und Pertussis
(Keuchhusten) geimpft.
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Am 30.12.1989 beantragte sie unter Übersendung schriftlicher Erklärungen der V X, N Q
und D X1 die Anerkennung einer körperlichen und geistigen Behinderung als
Impfschaden nach dem bis zum 31.12.2000 geltenden Gesetz zur Verhütung und
Bekämpfung übertragbarer Krankheiten beim Menschen (Bundes-Seuchengesetz -
BSeuchG) mit der Begründung, wenige Stunden nach der Impfung habe sie ständig
geweint, am Tag danach habe sie völlig verändert und teilnahmslos im Bett gelegen. Mit
der Impfung sei ein Bruch in ihrer Entwicklung eingetreten. Der behandelnde Kinderarzt
Dr. X habe ihren Eltern zu verstehen gegeben, dass sich diese Veränderungen
zurückentwickeln würden. Trotz Bedenken ihrer Mutter habe er zwei weitere Impfungen
gegen Masern empfohlen und durchgeführt. Wegen der Differenzen in der Beurteilung
ihrer Entwicklung habe sie den Arzt gewechselt und sei ab 1971 von dem Kinderarzt Dr.
C behandelt worden.
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Auf Anforderung des Beklagten übersandte Dr. N, Kinderklinik des Allgemeinen
Krankenhauses für die Stadt I, Unterlagen über die am 30.09.1970 auf Veranlassung
des Kinderarztes Dr. X durchgeführte EEG-Untersuchung (Anamnesebericht, Bericht
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über das Ergebnis der EEG-Untersuchung, Arztbrief an Dr. X). Ferner lagen dem
Beklagten Berichte und Arztbriefe über Untersuchungen der Klägerin im Mai/Juni 1973
in der Klinik X und im Juni 1973 in der DRK-Kinderklinik T, über ambulante und
stationäre Behandlungen von Juli bis Oktober 1975, im November 1976 und von Januar
bis April 1977 in der D-Jugendklinik O sowie eine im Oktober 1977 ausgestellte
Bescheinigung des Kinderarztes Dr. C und ein Befundbericht der Internisten Dres. H/I
von Dezember 1989 vor.
Auf Veranlassung des Beklagten erstattete Dr. B, Neurologische Klinik der Ruhr-
Universität C im St. K-Hospital, sein Gutachten vom 13.10.1990. Auf seine Empfehlung,
zur Klärung der Ursache der Gesundheitsstörungen eine computer- und
kernspintomographische Untersuchung, eine Chromosomenanalyse, sowie
Untersuchungen zum Ausschluss von Stoffwechselkrankheiten zu veranlassen, wurde
im Januar 1991 eine computer- und kernspintomographische Untersuchung im Institut
für Strahlendiagnostik in den Städtischen Kliniken E durchgeführt. Prof. Dr. N1 wertete
das Computertomogramm als normal. Kernspintomographisch hat er lediglich eine
geringe Erweiterung des Ventrikelsystems feststellen können. Zeichen für eine
postvakzinale Encephalopathie verneinte er.
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Nach versorgungsärztlicher Auswertung der medizinischen Unterlagen und Gutachten
lehnte der Beklagte durch Bescheid vom 22.03.1991 Versorgung nach dem BSeuchG
ab; die Gesundheitsstörungen der Klägerin stünden in keinem ursächlichen
Zusammenhang mit der Impfung.
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Mit ihrem Widerspruch machte die Klägerin geltend, im Hinblick auf die von ihr
beigebrachten schriftlichen Zeugenerklärungen sowie den Umstand, dass das
neurologische Gutachten von Dr. B zu keinem eindeutigen Ergebnis gekommen sei,
müsse ein Gutachten von einem auf die Beurteilung von Impfschäden spezialisierten
Arzt eingeholt werden.
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Daraufhin beauftragte der Beklagte Prof. Dr. X1/Prof. Dr. T, Klinik und Poliklinik für
Kinder und Jugendliche, Universität F, mit einer weiteren Begutachtung. Die Gutachter,
die weitere Zusatzuntersuchungen, u. a. eine Stoffwechsel- und
Chromosomenuntersuchung sowie eine Computer- und Kernspintomographie
durchführten, konnten eine Ursache für die körperliche und geistige Behinderung der
Klägerin nicht feststellen (Gutachten vom 01.03.1999). Der gesamte klinische Verlauf
einschließlich zahlreicher objektiver Zusatzuntersuchungen spreche in keiner Weise für
eine postvakzinale Schädigung. Bei dem vorliegenden schweren Krankheitsbild hätte
nach der Impfung ein schweres neurologisches Krankheitsbild, wie Krämpfe und
sonstige Reaktionen, vorliegen müssen. Das EEG vom 30.09.1970 sei jedoch als
normal beschrieben worden, und die körperliche Untersuchung zum gleichen Zeitpunkt
habe lediglich eine etwas retardierte statische Entwicklung gezeigt. Dass die
durchgeführten Zusatzuntersuchungen nicht den Nachweis der äthiologischen
Zuordnung des Krankheitsbildes erbracht hätten, sei kein Beweis für einen ursächlichen
Zusammenhang mit der durchgeführten Impfung, denn bei 40 % aller Fälle könnten
geistige Behinderungen tatsächlich nicht zugeordnet werden. Allein die Tatsache einer
genetischen Belastung in der mütterlichen Familie lasse eine hirnorganische Einbuße
bei der Klägerin auf genetischer Basis als möglich erscheinen. Eine pränatale
Schädigung der Klägerin könne z. B. auch in der Tatsache begründet sein, dass im 6.
und 7. Schwangerschaftsmonat eine Präeklampsie vorgelegen habe und die Geburt 3
Wochen vor dem errechneten Termin erfolgt sei.
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Daraufhin wies der Beklagte den Widerspruch durch Widerspruchsbescheid vom
29.08.1994 zurück.
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Mit ihrer am 26.09.1994 beim Sozialgericht (SG) Dortmund erhobenen Klage hat die
Klägerin im Wesentlichen auf ihren Vortrag im Verwaltungsverfahren verwiesen.
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Die Klägerin hat beantragt,
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den Beklagten unter Aufhebung des Bescheides vom 22.03.1991 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 29.08.1994 zu verurteilen, bei ihr "Intelligenzdefekt vom
Grad der Imbezillität, leichte spastische Halbseitenlähmung" als gesundheitliche Folgen
eines Impfschadens anzuerkennen und ihr ab Dezember 1989 Rente wegen
Erwerbsunfähigkeit zu zahlen.
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Der Beklagte hat beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Das SG hat Beweis erhoben durch Einholung des Gutachtens von dem ehemaligen
Direktor der Landeskinderklinik O, Prof. Dr. L, vom 30.06.1995 und dessen ergänzender
Stellungnahme vom 31.01.1996. Der Sachverständige hat bei der Klägerin einen
Intelligenzdefekt vom Grade der Imbezillität sowie eine leichte spastische
Halbseitenlähmung festgestellt und diese Gesundheitsstörungen mit einer Minderung
der Erwerbsfähigkeit (MdE) von 100 vom Hundert (v.H.) bewertet. Entwicklungsknick
und anschließende Entwicklungskurve bei der Klägerin seien ein Indiz dafür, dass die
Gesundheitsstörungen ursächlich auf ein einmaliges, zeitlich eng umgrenztes
Schadensereignis zurückgingen. Die normalen EEG-Befunde ebenso wie die
Computer- und Kernspinbilder seien grundsätzlich nicht geeignet, einen Impfschaden
auszuschließen. Immerhin signalisierten die Bilder vermindertes Hirngewebe und
entsprächen somit den (unspezifischen) Erwartungen bei Impfschaden.
Enthemmungssymptome wie Fieber, schrilles und unstillbares Schreien sowie
Krampfanfälle seien zwar typisch, jedoch nicht obligat für eine akute postvakzinale
Symptomatik, die schon am 1. bis 3. Tag beginne. Gerade bei jungen Säuglingen
stünden aber mindestens gleichwertig wenig spektakuläre krankhafte Symptome wie
Reaktionsverlangsamung, -verlust, Ausdrucksarmut, Apathie, Schläfrigkeit,
Nahrungsverweigerung usw. ganz im Vordergrund. Diese Phase der akuten
postvakzinalen Erkrankung, also der eigentliche Impfschaden, ende nach wenigen
Tagen bis ca. 2 Wochen, um in den Dauerschaden zu münden oder in allmähliche
Wiederherstellung. Nur während der Akutphase seien encephalopathische EEG-
Zeichen oder (nicht obligat) Liquorveränderungen zu finden, beide eine
Encephalopathie anzeigend, jedoch unspezifisch. Ein anschließender Dauerschaden
könne, müsse aber nicht auftreten. Sofern nicht ausschließlich ein Krampfleiden
resultiere, sei für den Dauerschaden mit Intelligenzdefekt, zebralen Lähmungen usw.
typisch die Entwicklungskurve im Sinne des sog. Entwicklungsknicks. Dass
schwerwiegende Dauerschäden in der Regel nur nach schwerwiegender postvakzinaler
Akutsymptomatik aufträten (sog. Parallelitätsregel), sei ebenfalls nicht obligatorisch.
Gerade bei jungen Säuglingen werde nicht nur die überwiegend der
Hemmungssymptomatik zuzuordnende und daher undramatische
Encephalopathiesymptomatik eher häufig falsch eingeschätzt. Es gebe eine für
Impfschäden typische Konstellation. Es gebe jedoch kein Untersuchungsverfahren, das
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einen Impfschaden positiv beweisen könnte. Bildgebende Verfahren seien nur im
Stadium der akuten Encephalopathie und einige Tage darüber hinaus in der Lage,
Zeichen von Gewebsuntergang, Oedem, entzündlicher Reaktion sowie schließlich die
anschließenden Abräumungsvorgänge zu signalisieren, dies jedoch völlig unabhängig
von der Ursache. Aufgrund der Angaben und Aussagen der Eltern, die seit dem Impfjahr
in den ärztlichen Aufzeichnungen dokumentiert seien, und der Erklärungen der Zeugen
müsse mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf einen durch die Dreifachimpfung
verursachten Impfschaden mit anschließendem Dauerschaden geschlossen werden.
Sämtlichen möglichen Konkurrenzdiagnosen (2 Fälle von Epilepsie und ein Fall von
Hypophysentumor in der Familie der Klägerin, sehr geringfügige und vorübergehende
Auffälligkeit der Schwangerschaft, vorzeitiger Geburtstermin, zufällig mit der
Postvakzinal-Periode zusammenfallende Virusinfektion), komme eine deutlich geringere
Wahrscheinlichkeit zu.
Zu den vom Beklagten übersandten Ausführungen von Prof. Dr. N2, N, es fehlten
Hinweise, dass es sich bei den beobachteten Verhaltensauffälligkeiten um Symptome
einer akuten Encephalopathie gehandelt habe, die am 2. oder 3. Tag nach der Impfung
beobachteten Auffälligkeiten seien als normale Impfreaktion nach Verabreichung eines
Impfstoffes mit Pertussis-Komponente zu werten, die Mehrzahl der infantilen
Cerebralparesen würden - mit oder ohne vorausgegangene Pertussisimpfung - im Alter
von 2 bis 7 Monaten manifest, hat der gerichtliche Sachverständige L abschließend
ausgeführt, wenn das Gericht den Angaben der Eltern und Zeuginnen Beweiskraft
zubillige, dann habe die Klägerin im Anschluss an die Impfung eine Encephalopathie
mit anschließendem Entwicklungsknick und Einmündung in den heutigen
Dauerschaden erlitten.
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In der mündlichen Verhandlung am 25.06.1996 sind die Eltern der Klägerin als Zeugen
vernommen worden für die Behauptung, dass sich die Klägerin bis zur Impfung normal
entwickelt habe, danach jedoch ein Entwicklungsknick eingetreten sei. Der Vater hat
ausgesagt, die Klägerin habe sich bis zur Impfung normal entwickelt, sie sei vergnügt
gewesen, habe gelächelt und gequietscht. Am 2. oder 3. Tag nach der Impfung sei das
vorbei gewesen, sie sei so unruhig gewesen, dass er nachts aus dem Schlafzimmer
ausgezogen sei, um Ruhe zu finden. Seine Frau habe ihm von erhöhter Temperatur bei
der Klägerin berichtet. Nach der Impfung sei es zu einem Entwicklungsstopp
gekommen. Die Mutter hat erklärt, man habe mit der Klägerin schäkern können, sie habe
fröhlich reagiert, nach Gegenständen gegriffen und ihre Stimme ausprobiert. Nach der
Impfung habe sie angefangen zu weinen. Am nächsten Tag habe sie im Bett gelegen
und nicht mehr mit einem freien Lachen reagiert. Das Gesicht sei eher eine Grimasse
gewesen. Insgesamt seien ihre Bewegungen irgendwie geschwächt gewesen. Auch
habe sie nicht mehr gelallt. Ob sie Temperatur gemessen habe, wisse sie nicht mehr.
Nach 2 oder 3 Tagen sei sie beim Kinderarzt gewesen, der sie beruhigt habe. Die
weitere Entwicklung der Klägerin sei dann im Zeitlupentempo erfolgt.
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Das SG ist dem Sachverständigen L gefolgt und hat den Beklagten mit Urteil vom
25.06.1996 verurteilt, bei der Klägerin "Intelligenzdefekt vom Grade der Imbezillität,
leichte spastische Halbseitenlähmung" als gesundheitliche Folgen eines Impfschadens
anzuerkennen und ihr ab Dezember 1989 Rente wegen Erwerbsunfähigkeit zu zahlen.
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Gegen das ihm am 18.07.1996 zugestellte Urteil hat der Beklagte am 19.08.1996
Berufung eingelegt und zu deren Begründung vorgetragen, schon ein Impfschaden,
nämlich ein über das übliche Ausmaß einer Impfreaktion hinausgehender
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Gesundheitsschaden, sei nicht nachgewiesen; unter Berücksichtigung der
Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im Sozialen Entschädigungsrecht und
nach dem Schwerbehindertengesetz (AHP) sei von einer üblichen Impfreaktion
auszugehen. Darüber hinaus hat sich der Beklagte auf das Gutachten der Professoren T
und X1 berufen.
Der Beklagte beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 25.06.1996 abzuändern und die Klage
abzuweisen.
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Die Klägerin beantragt,
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die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom
25.06.1996 zurückzuweisen.
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Sie hat sich im Wesentlichen auf die Ausführungen des Sachverständigen L gestützt
und ergänzend vorgetragen, ihre Mutter habe zwar in der Zeit bis zur Impfung den
Kinderarzt Dr. X aufgesucht. Bei den Konsultationen sei es jedoch lediglich um das
Abstillen und die Beratung bei der Ernährungsumstellung gegangen.
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Der Senat hat Beweis erhoben durch Einholung des Befundberichtes vom 02.12.1997
von dem Kinderarzt Dr. C. Ferner sind vom Evangelischen Krankenhaus I
Aufzeichnungen über Geburts- und Wochenbettverlauf übersandt worden. Über
medizinische Unterlagen von Untersuchungen und Behandlungen der Mutter der
Klägerin während der Schwangerschaft verfügt das Evangelische Krankenhaus I nicht
mehr. Ebensowenig sind bei der BEK H Unterlagen über ärztliche Behandlungen der
Klägerin in dem Zeitraum von April bis September 1970 und der Mutter in dem Zeitraum
von 1969 bis April 1970 vorhanden. Die Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe
hat auf Anfrage des Senats mitgeteilt, der Kinderarzt Dr. X habe keinen Praxisnachfolger
gehabt. Weitere Unterlagen über die Untersuchungen der Klägerin im September 1970
als die bereits im Verwaltungsverfahren übersandten sind beim Allgemeinen
Krankenhaus der Stadt I nicht vorhanden.
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Ferner hat der Senat die Mutter der Klägerin, die deren gesetzliche Vertreterin ist, gehört
und den Vater der Klägerin sowie die kaufmännische Angestellte V X und die Hausfrau
N Q im Beisein des zum gerichtlichen Sachverständigen bestellten Prof. Dr. F, Klinik für
Epileptologie der Universität C, als Zeugen zur Entwicklung und dem Verhalten der
Klägerin vor und nach der Impfung vernommen.
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Die Zeuginnen X und Q, die Kinder im Alter der Klägerin haben, haben bekundet, diese
habe auf sie bis zur Impfung einen völlig normalen Eindruck gemacht. Danach habe sie
sich nicht so wie ihre eigenen Kinder entwickelt. Die Eltern haben im Wesentlichen so
wie im erstinstanzlichen Verfahren ausgesagt.
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Der Sachverständige F hat in seinem Gutachten vom 24.06.1999 aufgrund zweitägiger
stationärer Beobachtung im April 1999 zusammenfassend ausgeführt, er halte einen
Impfschaden - in diesem Fall eine eher untypische Encephalopathie eines 4 Monate
alten Säuglings - mit nachfolgender psychomotorischer Entwicklungsverzögerung zwar
für prinzipiell möglich, jedoch nicht für erwiesen. In der Regel handele es sich bei der
Pertussis-Impfencephalopathie um ein schweres Krankheitsbild. Bei Säuglingen könne
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die Symptomatik im Einzelfall auch schleichend und für den Laien weniger offensichtlich
sein. Medizinische Untersuchungen in den Wochen nach der Impfung, die der
Unterscheidung zwischen einer Impfencephalopathie mit sich daraus ergebender
Entwicklungsverzögerung und einer üblichen Impfreaktion, in deren zeitlichem
Zusammenhang eine Entwicklungsverzögerung auffalle, hätten dienen können, seien
nicht erfolgt. Weder die Ende September 1970 noch später durchgeführten
Untersuchungen hätten den im zeitlichen Zusammenhang mit der Impfung
beschriebenen Entwicklungsknick erklären können. Es fänden sich bei einem großen
Teil psychomotorisch entwicklungsretardierter Kinder keine definierten
Krankheitsursachen. Ein vorgeburtlicher Sauerstoffmangel als Ursache entziehe sich
häufig der ärztlichen Beobachtung. Er könne vorliegend nicht sicher ausgeschlossen
werden. Falls bei der Klägerin bis zur Impfung eine unauffällige Entwicklung vorgelegen
haben sollte, sprächen der abrupte Entwicklungsrückstand, d. h. der Verlust erworbener
sog. "Meilensteine" der Entwicklung und die nachfolgenden nur kleinen
Entwicklungsschritte gegen einen Sauerstoffmangel vor oder unter der Geburt. Eine
ebenfalls in Betracht kommende Aufbau- und Stoffwechselstörung sei trotz unauffälligen
Kernspintomographie nicht ausgeschlossen. Aufbau- oder Stoffwechselstörungen
führten nach einer zunächst unauffälligen Entwicklung zu einem Entwicklungsstop. Bei
der Bewertung der Entwicklung bis zur Impfung sei zu berücksichtigen, dass es für den
Laien im Einzelfall schwierig sein könne, Funktionsstörungen unmittelbar nach der
Geburt oder im jungen Säuglingsalter zu erkennen. Der Unterschied zwischen normaler
und krankhafter Entwicklung werde erst mit zunehmendem Alter immer deutlicher. Er
halte die im zeitlichen Zusammenhang mit der Impfung aufgetretenen
Verhaltensauffälligkeiten mit Verlust erworbener Fähigkeiten und nachfolgend
verlangsamter psychomotorischer Entwicklung nicht mit an Sicherheit grenzender
Wahrscheinlichkeit für Symptome einer postvakzinalen Encephalopathie.
In der mündlichen Verhandlung vom 17.05.2000 hat der Sachverständige F dem Senat
sein Gutachten erläutert.
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Auf den Antrag der Klägerin gem. § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) hat Prof. Dr. H1,
ehemaliger Direktor der Universitätskinderklinik L, sein Gutachten vom 18.09.2000
erstattet. Er hat sich den Ausführungen des Sachverständigen L angeschlossen und
eine postvakzinale Encephalopathie bejaht; andere Ursachen seien weder bekannt
noch eruierbar gewesen.
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In seinen ergänzenden Stellungnahmen vom 27.12.2000 und 08.06.2001 hat sich der
Sachverständige L mit den im Berufungsverfahren eingeholten Gutachten, den
Ausführungen des Sachverständigen F in der mündlichen Verhandlung sowie den
gutachtlichen Äußerungen des vom Beklagten gehörten Arztes für Mikrobiologie und
Kinderheilkunde, Prof. Dr. T1, C1, auseinandergesetzt und abschließend erneut die
Auffassung vertreten, es könne kein vernünftiger Zweifel darin bestehen, dass bei der
Klägerin eine Impfencephalopathie mit nachfolgendem Entwicklungsknick und sich
entwickelndem postvakzinalen Dauerschaden eingetreten sei.
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Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme und des Sach- und Streitstandes im
Einzelnen wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und den beigezogenen
Verwaltungsvorgang des Beklagten sowie die vom Versorgungsamt E übersandten
Schwerbehindertenakten - Gz.: 000 - Bezug genommen. Diese sind Gegenstand der
mündlichen Verhandlung gewesen.
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Entscheidungsgründe:
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Die zulässige Berufung des Beklagten ist unbegründet.
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Der Senat konnte auch in der Sache entscheiden, denn das beklagte Land ist
ungeachtet der Auflösung Landesversorgungsamtes (Art. 1 § 3 Satz 2 des gem. Art. 37
Abs. 2 zum 01.01.2001 in Kraft getretenen 2. ModernG (GVBl. NRW, S. 412 ff.) und
Übertragung von dessen Aufgaben auf die Bezirksregierung Münster jedenfalls derzeit
noch prozessfähig (vgl. Urteil des BSG vom 21.06.2001 - Az.: B 9 V 5/00 -; Urteil des
Senats vom 31.01.2000 - Az.: L 10 Vs 28/00 - NWVBl. 10/2001 S. 401).
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Der angefochtene Bescheid des Beklagten vom 22.03.1991 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 29.08.1994 beschwert die Klägerin rechtswidrig im Sinne
des § 54 Abs. 2 Satz 1 SGG. Das SG hat zu Recht den Beklagten zur Anerkennung der
Gesundheitsstörungen "Intelligenzdefekt vom Grade der Imbezillität, leichte spastische
Halbseitenlähmung" als Impfschadensfolge und zur Leistung von Rente wegen
Erwerbsunfähigkeit verurteilt.
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Gem. den §§ 60 Abs. 1, 2 Nr. 11, 61 des am 01.01.2001 in Kraft getretenen IfSG, die den
Vorschriften des vom SG zu Recht herangezogenen BSeuchG (§§ 51 Abs. 1, 52 Abs. 1
und 2) im Wesentlichen entsprechen, erhält, wer durch eine Schutzimpfung oder durch
eine andere Maßnahme zur spezifischen Prophylaxe, die
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1. von einer zuständigen Landesbehörde öffentlich empfohlen und in ihrem Bereich
vorgenommen wurde,
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2. aufgrund dieses Gesetzes angeordnet wurde,
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3. gesetzlich vorgeschrieben war oder
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4. aufgrund der Verordnungen zur Ausführung der internationalen
Gesundheitsvorschriften durchgeführt worden ist eine gesundheitliche Schädigung
erlitten hat, nach Schutzimpfung wegen des Impfschadens im Sinne des § 2 Nr. 11 oder
in dessen entsprechender Anwendung bei einer anderen Maßnahme wegen der
gesundheitlichen und wirtschaftlichen Folgen der Schädigung auf Antrag Versorgung in
entsprechender Anwendung der Vorschriften des Bundesversorgungsgesetzes (BVG),
soweit dieses Gesetz nichts Abweichendes bestimmt.
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Der Versorgungsanspruch setzt voraus, dass durch schädigende Einwirkungen eine
gesundheitliche (Primär-)Schädigung eingetreten ist und dass Gesundheitsstörungen
vorliegen, die als deren Folgen zu bewerten sind. Die Impfung als das schädigende
Ereignis, der Impfschaden als die (Primär-)Schädigung und die Schädigungsfolgen
müssen mit an Sicherheit grenzender, ernste vernünftige Zweifel ausschließender
Wahrscheinlichkeit erwiesen sein (BSG, Urteil vom 19.03.1986 - Az.: 9a RV 2/84 - in:
SozR. 3850, § 51 BSeuchG Nr. 9). Lediglich für den Zusammenhang zwischen dem
schädigenden Ereignis und der (Primär-)Schädigung sowie zwischen dieser und den
Schädigungsfolgen genügt es, wenn die Kausalität wahrscheinlich gemacht ist (§ 61
Satz 1 IfSG).
43
Wahrscheinlich in diesem Sinne ist die Kausalität dann, wenn wenigstens mehr für als
gegen sie spricht d.h. die für den Zusammenhang sprechende Umstände mindestens
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deutlich überwiegen (vgl. BSG SozR 3850 § 51 Nr 9 mwN sowie BSG vom 15. August
1996 - 9 RVi 1/94 -). Impfschaden ist nach der Legaldefinition des § 2 Nr. 11 lfSG nicht
jede Gesundheitsstörung, die auf der Impfung beruht, vielmehr muß bei dem Betroffenen
ein über die übliche Impfreaktion hinausgehender Gesundheitsschaden als
unerläßliches Mittelglied in der Ursachenkette zwischen Impfung und verbleibender
Gesundheitsstörung tatsächlich festgestellt werden, um rechtlich als Impfschaden
gewertet werden zu können (BSG SozR 3850 § 51 Nr 10; BSG vom 27.08.1998 - B 9 VJ
2/97 R -; vgl. auch AHP 1996, Ziffer 56 Abs. 1).
Diese Voraussetzungen sind zur Überzeugung des Senats erfüllt.
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Ausweislich der Eintragung des Gesundheitsamtes der Stadt I im Impfbuch ist die
Klägerin am 31.08.1970 gegen Diphtherie, Tetanus und Pertussis geimpft worden.
Diese sog. Dreifachimpfung erfolgte aufgrund einer öffentlichen Empfehlung (RdErl. d.
IM vom 04.02.1963 - VI B 2 - 20.00 - VI C 1 - 14.13 zu Ziffer 3.21 in Ministerialblatt NRW
1963 I).
46
Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme steht mit an Sicherheit grenzender, ernste
vernünftige Zweifel ausschließender Wahrscheinlichkeit fest, dass die Klägerin als
Folge dieser Impfung einen Impfschaden erlitten hat. Welche Impfreaktion als
Impfschaden anzusehen ist, lässt sich im allgemeinen den AHP - jeweils Nr. 57 der
AHP 1983 und AHP 1996 - entnehmen. Die AHP geben den in der herrschenden
medizinischen Lehrmeinung entsprechenden aktuellen Kenntnis- und Wissensstand
wieder, u.a. auch über Auswirkungen und Ursachen von Gesundheitsstörungen nach
Impfungen (BSG vom 27.08.1998 - B 9 VJ 2/97 R -). Die als medizinische
Sachverständige tätigen Gutachter sind an die in den AHP enthaltenen Erkenntnisse für
Begutachtungen gebunden (BSG aaO mwN). Zwar beruhen die AHP weder auf einem
Gesetz, noch einer Verordnung oder auch nur auf Verwaltungsvorschriften, so dass sie
keinerlei Normqualität haben. Dennoch wirken sie in der Praxis wie Richtlinien für die
ärztliche Gutachtertätigkeit, haben deshalb normähnlichen Charakter und sind im
Interesse einer gleichmäßigen Rechtsanwendung wie untergesetzliche Normen
heranzuziehen (BSG aaO mwN).
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In Nr. 57 Ziffer 11 beschreiben die AHP die üblichen Impfreaktionen und Impfschäden
des 1970 noch gebräuchlichen Vollbakterienimpfstoffs bei einer Pertussis-
Schutzimpfung. Danach kann gelegentlich nach anhaltendem schrillen Schreien, dabei
oft hirnorganische Anfälle, innerhalb von drei Tagen eine Encephalopathie auftreten.
"Schrilles Schreien" oder hirnorganische Anfälle im Sinne einer über das übliche Maß
hinausgehenden Impfreaktion (hierzu auch OLG Stuttgart MedR 2000, 35, 36: schrilles
Schreien als Zeichen einer akuten Impfenzephalopathie) innerhalb der Inkubationszeit
sind indessen nicht nachgewiesen. Weder aus den Erklärungen der Eltern, noch den
Aussagen der Zeuginnen Q und X, noch der Anamneseschilderung der zur Impfung
zeitnahen Untersuchung am 30.09.1970 lässt sich hierzu etwas entnehmen.
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Dies steht dem von der Klägerin geltend gemachten Anspruch jedoch nicht entgegen.
Denn ein schrilles und unstillbares Schreien ist zwar häufig und sehr typisch, jedoch
nicht streng obligat für die postvakzinale Symptomatik (Sachverständiger L im
Gutachten vom 30.06.1995 S. 41). Die AHP (AHP 1983, S. 187 f., 183; AHP 1996, S.
234, 229) beschreiben in Nr. 57 Ziffer 1 b) als Komplikationen am Nervensystem
ausdrücklich die postvakzinale Encephalitis und postvakzinale Encepalopathie.
Allerdings sind diese Ausführungen nicht der Pertussis-Impfung sondern der Pocken-
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Schutzimpfung zugeordnet. Nach übereinstimmender Auffassung der Sachverständigen
L und F gilt die Nr. 57 Ziffer 1b der AHP jedoch auch für die Encephalitis bzw.
Encephalopathie nach Pertussis-Schutzimpfung. Hierin wird zunächst eine
Encephalopathie mit akuten Erscheinungen beschrieben. Das sind:
Bewußtseinstrübung bis zur Bewußtlosigkeit, Fieber über den 10. Tag nach der Impfung
hinaus, seitenbetonte oder generalisierte Krampfanfälle, Gliedmaßenlähmungen,
gelegentlich isolierte Hirnnervenlähmungen, seltener Meningismus. Dem entspricht die
Auffassung der Sachverständigen L (Gutachten vom 30.06.1995 S. 41) und F
(Gutachten vom 24.06.1999 S. 20), die in Fieber, Erbrechen, Bewußtseinsstörung,
Krampfanfällen oder Lähmungserscheinungen Hinweise für eine Impfencephalopathie
sehen. Anhaltspunkte für eine in diesem Sinne symptomintensive Encephalophatie
lassen sich allerdings weder aus den Bekundungen der Eltern noch denen der
Zeuginnen und auch nicht aus sonstigen medizinischen Unterlagen herleiten.
Krampfanfälle sind im Bericht über die am 30.09.1970, allerdings jenseits der
Akutphase, durchgeführte elektroencephalographische Untersuchungen nicht
beschrieben worden. Ein Fieberkrampf im August 1970, den der Klägerin erst seit
September 1971 behandelnde Kinderarzt Dr. C in seinem Bericht von Oktober 1977
erwähnt hat, ist nicht belegt. Gegenüber dem Senat hat die Mutter der Klägerin erklärt,
Fieberkrämpfe nicht festgestellt zu haben.
Ohne eine gesundheitliche Schädigung, die über das übliche Maß einer Impfreaktion
hinausgehen muss, ist die Anerkennung eines Dauerleidens als Folge eines
Impfschadens ausgeschlossen; dies gilt auch dann, wenn außer der Impfung eine
bestimmte Ursache für den Dauerschaden nicht gefunden werden kann (BSG vom
19.03.1986 - 9a RVi 4/84 -). Eine in der Inkubationszeit symptomlos verlaufene
Erkrankung kann demnach keinen Entschädigungsanspruch begründen. Allerdings
kann die postvakzinale Encephalophatie auch symptomarm verlaufen (sog. blande
Encephalopathie). Dann bedarf es einer genauen Feststellung der
Krankheitserscheinngen und Verhaltensauffälligkeiten (z. B. Apathie, abnorme
Schläfrigkeit, Nahrungsverweigerung, Erbrechen), die während der Inkubationszeit nach
der Impfung vorgelegen haben; eine eingehende Ermittlung und Würdigung des
weiteren Verlaufs ist dabei notwendig (hierzu auch BSG vom 19.03.1986 - 9a RVi 4/84 -
). Dabei ist vor allem zu prüfen, ob auf einen Entwicklungsknick (deutlicher
Entwicklungsrückstand, Verlust bereits erworbener Fähigkeiten) im Anschluss an die
Impfung geschlossen werden kann oder ob eine Progredienz von hirnorganischen
Störungen zu erkennen ist (AHP NR. 57 Ziffer 1 b).
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Ob die Inkubationszeit bis zu drei Wochen beträgt (vgl. BSG vom 19.03.1986 - 9a RVi
4/84 -), mag dahinstehen. Auf der Grundlage der Ausführungen der Sachverständigen L
und F steht fest, dass sich eine Impfencephalopathie nach Pertussisimpfung jedenfalls
schon innerhalb von drei Tagen manifestieren kann. Die Verhaltensauffälligkeiten der
Klägerin sind in diesem Zeitrahmen aufgetreten. Dies folgt aus den Bekundungen der
Eltern und der Zeuginnen. Der Vater hat im wesentlichen ausgesagt, nach der Impfung
sei Fieber aufgetreten; seine Tochter sei apathisch gewesen habe ein auffälliges
Verhalten gezeigt und nichts mehr erzählt. Sie sei nach der Impfung unruhig gewesen
und habe solange geweint, dass er aus dem Schlafzimmer ausgezogen sei. Das
Quengeln und Weinen sei in den ersten - drei bis vier Tage nach der Imfpung - am
schlimmsten gewesen. Mit dem Weinen habe auch das Grimassenziehen angefangen.
Sie habe aufgehört zu lachen, wenn er sie gekitzelt habe (Aussage des Vaters vom
04.11.1998). Die Mutter hat im wesentlichen ausgeführt, das Gesicht der Klägerin sei
maskenhaft, zu einer Grimasse verzogen gewesen; das Lächeln sei nicht mehr
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vorhanden und sie sei apathisch gewesen, habe auch nichts mehr erzählt (Aussage der
Mutter vom 04.11.1998).
Der Senat legt diese Aussagen der Eltern im Zusammenhang mit ihren sonstigen
Darlegungen zugrunde. Die Zeuginnen haben dies im wesentlichen bestätigt. Zudem
sind die geschilderten Verhaltensauffälligkeiten nicht erst im Entschädigungsverfahren
schriftlich und mündlich bekundet worden. Schon in der Anamneseschilderung bei der
zur Impfung zeitnahen Untersuchung am 30.09.1970 sind vom Verhalten der Klägerin
vor der Impfung abweichende Auffälligkeiten dokumentiert. Seinerzeit hat die Mutter der
Klägerin eine am 2. oder 3. Tag nach der Impfung festgestellte Apathie berichtet; das
Kind habe nichts mehr erzählt und sich auffällig verhalten. Diese Angaben sind
glaubhaft, denn sie sind bereits 19 Jahre vor Einleitung des Entschädigungsverfahrens
gemacht worden. Sie beruhen auf einem Wissen, das nicht erst mit dem Befassen der
Sache im Rahmen des Entschädigungsverfahrens entstanden ist (hierzu auch BSG vom
19.03.1986 - 9a RVi 4/84 -), sondern originär vorhanden war. Ebenso sind die späteren
schriftlichen Erklärungen der Eltern und ihre Angaben über die Verhaltensauffälligkeiten
gegenüber den Gutachtern X1 und T im Verwaltungsverfahren ("Nach der Impfung, bei
der sie stark reagiert habe mit Apathie, gewechselt mit unruhigem Verhalten und
quengeligem Verhalten sowie Verziehen des Gesichts"), gegenüber den gerichtlichen
Sachverständigen L (eingehend hierzu S. 14 ff. des Gutachtens vom 30.06.1995) und F
(Gutachten vom 24.06.1999 S. 6) sowie gegenüber dem SG (Vernehmung vom
25.06.1996) und dem Senat (Vernehmung vom 04.11.1998 und 15.09.1999) glaubhaft
und der Entscheidung zugrunde zu legen. Die Erklärungen der Eltern sind im Kern
gleichlautend mit ihren zeitnah zur Impfung dokumentierten Schilderungen vom
30.09.1970. Das gleiche gilt für die Bekundungen der Zeuginnen Q und X (u. a.
Vernehmung vom 04.11.1998), an deren Glaubwürdigkeit der Senat ebensowenig
Zweifel hat. Die schriftlichen Erklärungen der Zeuginnen gegenüber dem
Versorgungsamt vom 28.12.1989 und 08.01.1990 hält der Senat zwar - isoliert
betrachtet - nicht für hinreichend beweiskräftig. Diktion und Inhalt vermitteln den
Eindruck einer zielgerichteten Erklärung. Diese gegen die Glaubwürdigkeit der
Zeuginnen sprechenden Bedenken greifen letztlich jedoch nicht durch. Insbesondere
die mündlichen Aussagen der Zeuginnen X und Q im Gerichtsverfahren - namentlich in
der Beweisaufnahme vom 04.11.1998 - beschränken sich nicht nur auf die vermeintlich
anspruchsbegründenden Tatsachen, sondern auch auf Geschehnisse und Umstände,
die für sich genommen, für die Entscheidung ohne Bedeutung sind (Besuch der
Klägerin und deren Mutter nach der Impfung bei der Zeugin Q im Krankenhaus; deren
Aussage zur Kleidung der Klägerin; Ausziehen des Vaters aus dem gemeinsamen
Schlafzimmer wegen anhaltenden Quengelns und Weinens der Klägerin; Äußerung der
Zeugin X zu den Umständen des Kennenlernens der Klägerin und deren Mutter in der
Mütterberatung). Die Schilderungen der Zeuginnen belegen auch, dass sie - obwohl
nicht Familienangehörige der Klägerin - diese aufmerksam beobachtet haben.
52
Von in den Nr. 57 Ziffer 1b AHP als Symptom einer blanden postvakzinalen
Encephalopathie geschilderten Auffälligkeiten ist damit jedenfalls eine Apathie im Sinne
von "Teilnahmslosigkeit, Leidenschaftslosigkeit" (Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch,
256. Aufl.) bzw. "reduzierter Vigilanz" (so der Sachverständige F) nachgewiesen. Soweit
der Sachverständige F aus den Schilderungen der Mutter und der Zeugin X nur
eingeschränkt ein apathisches Verhalten der Klägerin herleitet (Antwort zu Frage 8 in
der Sitzung vom 17.05.2000), steht dies dem nicht entgegen. Der Senat folgt insoweit
den Ausführungen des Sachverständigen L. Dieser hat im einzelnen dargelegt, warum
der Antwort des Sachverständigen F auf die Frage 8 des Senatsvorsitzenden nicht
53
zugestimmt werden kann. Der Senat nimmt hierauf Bezug (S. 17 der ergänzenden
Stellungnahme vom 27.12.2000); im übrigen ist er der Auffassung, dass die
Einschätzung des Kinderklinikers (L) gegenüber der Einschätzung des Epileptologen
(F) der Vorrang gebührt. Im Gegensatz zum Sachverständigen F geht der Senat mit dem
Sachverständigen L des weiteren davon aus, dass die Apathie immer pathologisch ist,
indessen nicht zwangsläufig in einem Dauerschaden münden muss. Das ist zur
Überzeugung des Senats vielmehr erst dann der Fall, wenn über das Einzelsymptom
"Apathie" ein Entwicklungsknick im Sinn der AHP aaO hinzukommt (hierzu auch BSG
vom 17.12.1997 - 9 R Vi 1/95 -). So liegt es hier. Der geforderte Knick in der
Entwicklung, d. h. ein deutlicher Entwicklungsstillstand mit Verlust bereits erworbener
Fähigkeiten, ist bei der Klägerin durch das Ergebnis der Beweisaufnahme
nachgewiesen. Die vor der Impfung vorhandene Fähigkeit, Interesse an der Umgebung
und Reaktionen zu zeigen, zu lächeln, und zu lautieren, waren unmittelbar nach der
Impfung verlorengegangen. Der Verlust der Fähigkeiten zu lautieren und zu lächeln -
das Lächeln wird von dem Sachverständigen L als "Meilenstein" in der Entwicklung
eines Säuglings gewertet - haben die Eltern der Klägerin nicht erst im
Entschädigungsverfahren angegeben.
Bereits in der zur Impfung zeitnahen Anamneseschilderung vom 30.09.1970 wird
berichtet: "Kind habe nichts mehr erzählt", und bei der 5 Jahre später erfolgten
Untersuchung in der D-Jugendklinik heißt es in der Anamnese: "T habe nicht mehr
gelacht". Das der zur Überzeugung des Senats im Anschluss an die Impfung
eingetretene Zustand als ein Entwicklungsknick und nicht als Fortschreiten von
Entwicklungsstörungen - letzteres spräche für ein seit der Geburt bestehendes
hirnorganisches Leiden - zu beurteilen ist, haben die gehörten Sachverständigen
übereinstimmend bejaht. Aus den Äußerungen der Eltern und der Zeuginnen über die
körperliche und geistige Entwicklung in den ersten Lebensmonaten der Klägerin
ergeben sich, auch unter Berücksichtigung dessen, dass die Entwicklung eines
Säuglings in den ersten Lebensmonaten für den Laien schwierig ist (so der
Sachverständige F), keine Umstände, die als Zeichen für eine hirnorganische Störung
gewertet werden könnten (hierzu AHP Nr. 57 Ziffer 1b).
54
Der Senat merkt an, dass auch die 1991 im Institut für Strahlendiagnostik der
Städtischen Kliniken E angefertigten Computer- und Kernspintomographieaufnahmen
für einen Impfschaden sprechen. Zwar läßt sich ein Impfschaden durch bildgebende
Verfahren, die nach der Akutphase durchgeführt werden, nicht nachweisen. Jedoch
deuten die damals festgestellten Veränderungen - so der Sachverständige L - auf
vermindertes Hirngewebe hin, einen auch bei einem Impfschaden zu erwartenden
Befund.
55
Konkurrierende Ursachen für die Primärschädigung kommen nicht nur nicht in Betracht;
sie sind ausgeschlossen. Das gilt insbesondere für eine mögliche
Stoffwechselerkrankung oder Chromosomenstörung. Ebenso ist angesichts der
ärztlichen Unterlagen der gynäkologischen Abteilung des Evangelischen
Krankenhauses I über die Geburt und die Zeit unmittelbar danach ein
Sauerstoffmangelzustand ausgeschlossen. Die Klägerin hat in dem nach ihrer Geburt
durchgeführten Apgar-Test die höchste Punktzahl erreicht. Auch die kinderärztliche
Untersuchung am 3. Tag nach der Geburt hatte keine krankhaften Befunde ergeben. Ein
Anhalt für einen vorgeburtlichen Sauerstoffmangel ist ebenfalls nicht ersichtlich. Die im
6. und 7. Monat der Schwangerschaft aufgetretene Präeklampsie haben die
Sachverständigen gleichermaßen als Ursache ausgeschlossen. Im Übrigen hätte ein
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Sauerstoffmangel auch zu einer kontinuierlich verlangsamten Entwicklung des
Säuglings führen müssen. Der Entwicklungsknick, nämlich der Verlust bereits
erworbenen Fähigkeiten, wie er bei der Klägerin festzustellen ist, lässt sich mit dem
Krankheitsbild einer durch Sauerstoffmangel verursachten hirnorganischen Störung
nicht in Einklang bringen. Eine genetische Disposition ist ebenfalls zu verneinen. Denn
das epileptische Anfallsleiden, an dem Vater und Schwester der Mutter der Klägerin
gelitten haben bzw. leiden und das gerade dadurch gekennzeichnet ist, dass keine
geistige Behinderung vorliegt, ist bei der Klägerin von den gerichtlichen
Sachverständigen ebenfalls ausgeschlossen worden.
Zutreffend hat das BSG in der Entscheidung vom 19.03.1986 - 9a RVi 4/94 - allerdings
darauf hingewiesen, dass es für die Anerkennung eines Impfschadens nicht ausreicht,
wenn andere Ursachen nicht erkennbar sind; ein solch weites Verständnis des
Wahrscheinlichkeitsbegriffs sei mit den allgemeinen Anforderungen an die
Voraussetzungen für eine Entschädigung nicht vereinbar. Dem vergleichbar ist es, wenn
andere potentiell konkurrierende Ursachen - wie hier - ausgeschlossen werden können.
Ob konkurrierende Ursachen - sofern sie dem Anspruch entgegenstehen - als
rechtshindernde Tatsachen zu bezeichnen sind und die Beweislast insoweit dem
Beklagten obliegt (hierzu Erlenkämper/Fichte, Sozialrecht, 4. Auflage, S. 121), mag
dahinstehen. Konkurrierende Ursachen können in den Kausalitätsabwägungen
denklogisch nur einbezogen werden, wenn die den zugrundeliegenden Tatsachen als
Vollbeweis festgestellt sind (BSG SozR 2200 § 548 Nr. 38; Erlenkämper/Fichte aaO S.
83, 116 f.). Fehlt es daran, kann die konkurrierende Kausalreihe naturgemäß nicht Teil
der Kausalitätsabwägung sein. Denn ist die Tatsachengrundlage für eine potentiell
(rechtshindernde) Ursachenkette nicht erwiesen, würde die Kausalitäts- und
Wahrscheinlichkeitsabwägung nicht auf realen Tatsachen, sondern spekulativen
Kausalitäten beruhen. Demgemäß kann im Einzelfall die notwendige
Wahrscheinlichkeit auch dann als wahrscheinlich beurteilt werden, wenn nach
bestimmten zeitgerechten Komplikationen ein Dauerschaden eintritt und andere
Ursachen als die Impfung nicht in Betracht kommen; dann müssen aber eindeutig mehr
Umstände für als gegen den Zusammenhang sprechen; sie müssen für eine rechtliche
Würdigung gegeneinander abgewogen werden (BSG vom 19.03.1986 - 9a RVi 4/84 -).
So liegt es hier. Konkurrierende Ursachen sind - wie dargestellt - ausgeschlossen.
Soweit der Sachverständige F zum Ergebnis gelangt ist, er halte die im zeitlichen
Zusammenhang mit der ersten DPT-Impfung aufgetretene Verhaltensauffälligkeiten mit
Verlust erworbener Fähigkeiten und nachfolgend kontinuierlich verlangsamter
psychomotorischer Entwicklung nicht mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit
für Symptome eine postvakzinalen Enzephalopathie, liegt dem ein unzutreffender
rechtlicher Ansatz zugrunde. Der Sachverständige bezieht in seine
Kausalitätsabwägung konkurrierende Kausalitäten ein, deren tatsächliche Grundlage
nicht erwiesen und die teilweise spekulativ sind. Anhaltspunkte dafür, dass es in der
Schwangerschaft zu einem Sauerstoffmangel gekommen ist, hat der Sachverständige
nicht feststellen zu können. Dennoch schließt er einen Sauerstoffmangel in der
Schwangerschaft nicht sicher aus und diskutiert als weitere Ursache Aufbau- und
Stoffwechselstörungen des Gehirns, um diese dann neben einer "prinzipiell" möglichen
Enzephalopathie als "auslösende Schädigung" zu werten. Rechtlich ist diese
Vorgehensweise unzulässig. Es kommt nicht darauf an, ob ein Sauerstoffmangel
innerhalb der Schwangerschaft bzw. unter der Geburt oder Aufbau und
Stoffwechselstörungen des Gehirns nach allgemeinen Erkenntnissen vorkommen
können. Maßgebend ist allein die singuläre Situation der Klägerin und nicht das, was
möglicherweise - theoretisch - in Betracht kommen kann. Ergibt sich aber - wie hier -
57
keinerlei Anhalt dafür, dass es zu einem Sauerstoffmangelzustand in der
Schwangerschaft oder unter der Geburt gekommen ist und sind auch Störungen im
Aufbau und Stoffwechsel des Gehirns nach dem Ergebnis der umfangreichen
Beweisaufnahme jedenfalls mit den derzeitigen Untersuchungsmethoden nicht
nachweisen, so scheiden diese potentiellen Ursachen für die Kausalitätsabwägung
angesichts ihres nur spekulativen Charakters aus. Der Sachverständige räumt dies auch
ein, indem er ausführt, eine Schädigung bereits vor dem 31.08.1970 könne er nicht
beweisen. Losgelöst hiervon hält der Senat die Ausführungen des als Kinderkliniker
fachkompetenteren Sachverständigen L für überzeugend. Dieser hat - wie auch der
Sachverständige H1 - sämtliche potentiell konkurrierenden Ursachen ausgeschlossen,
was allerdings für die Anerkennung eines Impschadens nicht ausreichen würde.
Hinzukommen muss vielmehr, dass in der Inkubationszeit Symptome auftreten, die den
Anforderungen der AHP Nr. 57 Ziffer 1 b entsprechen. Das ist der Fall, denn Apathie
und Entwicklungsknick beweisen einen unübliche Impfreaktion (vgl. auch BSG vom
17.12.1997 - 9 R Vi 1/95 - zum Entwicklungsknick infolge einer Pockenschutzimpfung).
Obgleich sich für konkurrierende Ursachenketten nach dem Ergenbis der
Beweisaufnahme keinerlei Anhalt ergibt, verkennt der Senat nicht, dass die Schädigung
der Klägerin prinzipiell auch durch andere - möglicherweise im Verfahren noch nicht
einmal diskutierte - Ursachen hervorgerufen worden sein kann. Ob ein vollständiger
Ausschluß nie möglich sein wird (so der Sachverständige L), mag dahinstehen. im
Rahmen der Kausalitätsprüfung kann solchen, wenig wahrscheinlichen oder gar
unwahrscheinlichen Ursachen keinerlei Bedeutung beigemessen werden. Die für den
Zusammenhang der Pertussis-Impfung mit der Schädigung sprechenden Umstände
überwiegen hier deutlich.
Soweit der vom Beklagten im Verwaltungsverfahren gehörte Gutachter Prof. X1 die
Auffassung vertreten hat, ein Kausalzusammenhang zwischen Impfung und Schaden
lasse sich nicht nachweisen, weil bei 40 % aller Fälle die geistige Behinderung nicht
zugeordnet werden könne, mag dies medizinisch so sein. Hierauf kommt es aber
rechtlich nicht an. Sind konkurrierende Ursachen - wie hier ausgeschlossen und sind
die Voraussetzungen der AHP im übrigen erfüllt (unübliche Impfreaktion in der
Inkubationszeit), kann auf tatsächliche oder vermeintliche statistische Unsicherheiten
schon deswegen nicht abgestellt werden, weil dann niemals ein Impfschaden anerkannt
werden könnte. Da ein unmittelbarer Nachweis des Ursachenzusammenhangs
zwischen Pertussis-Impfung und Enzephalopathie nach übereinstimmender
Einschätzung der Sachverständigen nicht möglich ist, könnte dem immer der
Unsicherheitsfaktor von 40% entgegengehalten und hieraus gefolgert werden, allein
deswegen sei der Ursachenzusammenhang nicht wahrscheinlich. Eine solche
Argumentation widerspricht ersichtlich den Vorgaben der AHP. Die Voraussetzungen für
die Anerkennung eines Impfschadens infolge Pertussis-Impfung sind hierin aufgeführt.
Tatsächliche Unsicherheiten, mögen diese auch einen nicht unerheblichen Prozentsatz
ausmachen, werden nach der Konzeption der AHP in Kauf genommen. Um diese
jedenfalls teilweise kompensieren zu können, geben die AHP gerade vor, dass die
Krankheitserscheinungen und Verhaltensauffälligkeiten "genau" festzustellen sind.
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Soweit der vom Beklagten erhörte Arzt für Mikrobiologie und Kinderheilkunde Prof. T1
meint, es könne mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit von dem Fehlen einer
schweren zentralnervösen Impfkomplikation ausgegangen werden, weil sich
medizinisch die Auffassung durchgesetzt habe, die Ganzkeimimpfung gegen Pertussis
könne nicht zu einer Enzephalopathie mit lebenslangem Hirnschaden führen, steht dies
im Widerspruch zu den AHP und kann schon deswegen nicht berücksichtigt werden. Im
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übrigen ist die Pertussis-Impfung bis 1991 gerade wegen der Gefahr cerebraler
Dauerschäden über einen Zeitraum von mehr als 10 Jahren nicht empfohlen worden
und war noch 1991 Gegenstand heftiger Kontroversen in der medizinischen
Wissenschaft (so OLG Stuttgart MedR 2000, 35, 36 mwN).
Dass nach der Nr. 57 Ziffer 1 b der AHP in der Regel eine Parallelität zwischen dem
Schweregrad des Symptombildes der postvakzinalen Encephalophatie und dem
Ausmaß der Folgen zu beachten ist, kann zu keinem anderen Ergebnis führen. Dabei
handelt es sich, worauf der Sachverständige L zu Recht hingewiesen hat, um eine
Regel, die Ausnahmen zulässt. Gerade bei Kindern und Säuglingen, bei denen die
Encephalophatie wenig spektakulär verläuft bzw. von Dritten empfunden wird, kommt
eine solche Ausnahme - wie hier - in Betracht.
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Folge des somit nachgewiesenen Impfschadens sind - wie das SG ebenfalls zu Recht
entschieden hat - ein Intelligenzdefekt vom Grade der Imbezillität und eine leichte
spastische Halbseitenlähmung, die die Erwerbsunfähigkeit der Klägerin bedingen (§ 31
Abs. 1 BVG).
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Zusammenfassend konnte die Berufung des Beklagten keinen Erfolg haben.
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Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 183, 193 SGG.
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Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2
SGG).
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