Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen, Az. L 11 KA 93/05

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Landessozialgericht NRW, L 11 KA 93/05
Datum:
23.08.2006
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
11. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 11 KA 93/05
Vorinstanz:
Sozialgericht Düsseldorf, S 14 KA 5/04
Sachgebiet:
Vertragsarztangelegenheiten
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts
Düsseldorf vom 27.07.2005 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
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Die Beteiligten streiten darüber, ob der klagenden Gemeinschaftspraxis während ihres
Bestehens ein höheres maximal abrechenbares Punktzahlvolumen (Individualbudget)
nach § 7 des Honorarverteilungsmaßstabes der Beklagten (HVM) in der Fassung ab
01.07.1999 zugestanden hat.
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Die beiden Mitglieder der Klägerin waren als Allgemeinarzt/praktischer Arzt vom
01.01.1999 bis 31.12.2004 in Gemeinschaftspraxis tätig und in E zur vertragsärztlichen
Versorgung zugelassen. Dr. H ist seit dem 01.07.1993 zugelassen und war bis zum
31.12.1998 in einer anderen Gemeinschaftspraxis tätig, Dr. L ist seit dem 01.10.1993
zugelassen.
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Die Beklagte erkannte auf der Grundlage des Bemessungszeitraumes 3. Quartal 1997
bis 2. Quartal 1998 der Gemeinschaftspraxis ein Individualbudget von 762.862,0
Punkten zu; der Fachgruppendurchschnitt beträgt 1.224.132,0 Punkte. Unter
Berücksichtigung eines erlaubten Zuwachses von 26.871,3 Punkten erfolgte im Quartal
III/1999 eine Kürzung in Höhe von 131.916,7 Punkten.
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Mit Schreiben vom 17.12.1999 beantragte die Klägerin eine Erhöhung des
Individualbudgets. Dieses sei unzureichend, bei seiner Bemessung sei nicht
berücksichtigt worden, dass die Praxis erst seit dem 01.01.1999 bestehe. Dr. H sei in
der früheren Gemeinschaftspraxis der Aufbau eines Patientenstammes nicht möglich
gewesen, die Einzelpraxis von Dr. L habe Ende 1998 erst 21 Quartale bestanden. Von
daher könnten die Referenzquartale nicht maßgeblich sein. Sie beantragte ein
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unbegrenztes Wachstum der Praxis bis zum Fachgruppendurchschnitt, hilfsweise, die
Bemessung des Individualbudgets nach dem Punktzahlvolumen der
Gemeinschaftspraxis im Jahre 1999. Mit Bescheid vom 15.03.2000 gab die Beklagte
dem Antrag insoweit statt, als sie den Bemessungszeitraum auf die Quartale I/1999 und
II/1999 festsetzte. Sie errechnete danach ein Punktzahlvolumen von 764.388,0 Punkten,
so dass die Kürzung für das Quartal III/1999 entsprechend reduziert wurde. Die Klägerin
legte Widerspruch ein und machte geltend, auch das neue Individualbudget sei nicht
ausreichend. Mit Widerspruchsbescheid vom 29.11.2000 wies die Beklagte den
Widerspruch zurück, da nach der Systematik des HVM eine weitere Erhöhung nicht in
Betracht komme.
Die Klägerin hat daraufhin am 20.12.2000 Klage erhoben. Zur Begründung hat sie
vorgetragen, beide Partner hätten zu Beginn der Gemeinschaftspraxis gerade erst die
fünfjährige Aufbauphase zurückgelegt, so dass sie sich zu Beginn ihres
Zusammenschluss noch in der Aufbauphase befunden hätten. Die Festlegung des
Bemessungszeitraumes auf die Quartale I/1999 und II/1999 sei willkürlich, denn in
diesen beiden Quartalen sei ein niedrigerer Umsatz erzielt worden. Daher müsse
zumindest der Durchschnitt der vier Quartale des Jahres 1999 für die Bemessung des
Individualbudgets herangezogen werden. Unabhängig davon müsse ihr eingeräumt
werden, den Fachgruppendurchschnitt zu erreichen.
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Die Klägerin hatte den Quartalsabrechnungsbescheid des Quartals III/1999
angefochten; nach Erlass des Widerspruchsbescheides vom 22.05.2002 hat sie am
28.05.2001 klageerweiternd unter Bezugnahme auf ihr bisheriges Vorbringen die
Rücknahme der Kürzungen gefordert. Im weiteren Verfahren hat die Klägerin ihre Klage
am 26.09.2001 auf die Abrechnungsbescheide für die Quartale IV/1999, I/2000 und
II/2000 (in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 04.09.2001) und am
20.09.2002 auf die Abrechnungsbescheide für die Quartale III/2000 und I/2001 (in der
Fassung des Widerspruchsbescheides vom 27.08.2002) erstreckt. Sie hat geltend
gemacht, nach der Rechtsprechung des BSG sei das von der Beklagten zugebilligte
dreiprozentige Wachstum für unterdurchschnittlich abrechnende Praxen nicht
ausreichend. Wenn sie die Möglichkeit dazu erhalten hätte, hätte sie weit höhere
Wachstumsraten erzielt. Die Wahl der beiden ersten Quartale einer neu gegründeten
Gemeinschaftspraxis als Referenz für das in der Folgezeit mögliche Wachstum habe
den Zweck, eine bis dahin unterdurchschnittlich abrechnende Praxis möglichst lange
unter dem Durchschnitt festzuhalten. Auf Grund der erheblichen Kürzungen hätten die
Partner ihren Arbeitseinsatz in der Praxis reduziert und eine Reihe von Nebentätigkeiten
angenommen, um wirtschaftlich überleben zu können.
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Mit Urteil vom 27.07.2005 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Ein Anspruch
auf Erhöhung des Individualbudgets aus Sicherstellungsgründen bestehe nicht, da die
Gemeinschaftspraxis ihren Gesamtleistungsbedarf gegenüber dem
Bemessungszeitraum nicht gesteigert habe. Auch die Honorarkürzungen in den
angefochtenen Honorarbescheiden seien zu Recht erfolgt, da ein Zuwachs beim
Honorar angesichts der nicht gesteigerten budgetrelevanten Punktmengen nicht
zuzugestehen sei.
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Gegen das am 09.08.2005 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 07.09.2005 Berufung
eingelegt. Entgegen der Ansicht des Sozialgerichts habe die Beklagte das
Individualbudget nicht zutreffend berechnet. Die Gemeinschaftspraxis habe in den
streitgegenständlichen Quartalen regelmäßig unterdurchschnittlich abgerechnet. Nach
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der Rechtsprechung des BSG müsse jedoch eine unterdurchschnittlich abrechnende
Praxis innerhalb von fünf Jahren den Durchschnitt der Fachgruppe erreichen können.
Der im HVM zugestandene Zuwachs von 3 % entspreche nicht der Rechtsprechung des
BSG. Es sei irrelevant, ob es in dem Zeitraum nach den angefochtenen Quartalen zu
weiteren Kürzungen gekommen sei. Maßgeblich sei allein, dass der Praxis eine
Steigerung des Individualbudgets habe zugestanden werden müssen. Unabhängig
davon ergebe sich ein Anspruch auf Zuwachs aus § 13 Abs. 1
Honorarverteilungsvertrag (HVV) in der ab 01.01.2006 geltenden Fassung, der nach §
13 Abs. 2 HVV auf alle Fassungen des HVM ab dem 3. Quartal 1999 anzuwenden sei.
Danach bestehe die Möglichkeit eines jährlichen Honorarzuwachses von 10 %.
Die Klägerin beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 27.07.2005 zu ändern und die Beklagte
unter Aufhebung des Bescheides vom 15.03.200 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 29.11.2000 zu verurteilen, über den Antrag auf Erhöhung
des Individualbudgets unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu
entscheiden sowie die Beklagte unter Aufhebung des Abrechnungsbescheides für das
Quartal III/1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.05.2001, der
Abrechnungsbescheide für die Quartale IV/1999, I/2000 und II/2000 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 04.09.2001 und der Abrechnungsbescheide für die
Quartale IV/2000 und I/2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
27.08.2002 zu verurteilen, über ihr Honorar in den Quartalen III/1999, IV/1999, I/2000 bis
III/2000 und I/2001 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu
entscheiden.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend und weist darauf hin, dass die
Klägerin unter der Voraussetzung, dass sie ihre Leistungsmenge gegenüber dem
Bemessungszeitraum gesteigert hätte, die Möglichkeit gehabt hätte, bis zum
Fachgruppendurchschnitt zu wachsen. Die Leistungsmenge sei jedoch nicht gesteigert
worden.
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Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes, auch hinsichtlich des
Vorbringens der Beteiligten, wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der
Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, der Gegenstand der mündlichen
Verhandlung gewesen ist.
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Entscheidungsgründe:
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Da es um Ansprüche aus der Zeit des Bestehens der Gemeinschaftspraxis geht, ist
diese weiterhin befugt, das Verfahren zu betreiben. Die zulässige Berufung ist nicht
begründet, denn das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Die
Gemeinschaftspraxis hatte keinen Anspruch auf ein höheres Individualbudget und auch
die Kürzungen in den angefochtenen Honorarabrechnungen sind nicht zu beanstanden.
Zur Begründung nimmt der Senat auf die zutreffenden Ausführungen des Sozialgerichts
Bezug (§ 153 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz(SGG)).
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Ergänzend ist auszuführen: Soweit die Beklagte als Bemessungszeitraum des
Individualbudgets die beiden ersten Quartale des Bestehens der Gemeinschaftspraxis
gewählt hat, war dies für die Klägerin günstiger als die von ihr hilfsweise geforderte
Zugrundelegung aller vier Quartale 1999. Im Referenzzeitraum hat die
Gemeinschaftspraxis nämlich im Quartal durchschnittlich 490.097,85 Punkte
abgerechnet, während bezogen auf das Jahr 1999 der Quartalsdurchschnitt bei
482.298,8 Punkten lag. Wie mit den Partnern der Klägerin in der mündlichen
Verhandlung ausführlich erörtert, ist es auch nicht zulässig, aus den erfolgten
Kürzungen den Schluss zu ziehen, sie beruhten darauf, dass die Praxis ihre Leistungen
gegenüber dem Bemessungszeitraum ausgeweitet habe. Wie schon das Sozialgericht
dargelegt hat, errechnet sich das Individualbudget aus Umsätzen, denen vor Einführung
des Individualbudgets durchweg ein niedrigerer Punktwert als 10 Pf. zu Grunde lag.
Somit musste sich unter den Bedingungen des Individualbudgets bei der
Zugrundelegung eines Punktwertes von 10 Pf. automatisch auch bei gleich bleibendem
Punktzahlvolumen eine Kürzung nach § 7 HVM ergeben. Verglichen werden kann
daher nur der Gesamtleistungsbedarf in Punkten, der dem Individualbudget unterliegt.
Insoweit ist festzustellen, dass mit Ausnahme des Quartals IV/1999 die
Gemeinschaftspraxis in allen Quartalen nach dem Bemessungszeitraum den dort
abgerechneten durchschnittlichen Leistungsbedarf nicht mehr erreicht hat.
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Soweit die Klägerin unter Hinweis auf die Entscheidung des BSG vom 10.12.2003
(SozR 4-2500 § 85 Nr. 5) eine Zuwachsmöglichkeit bis zum Fachgruppendurchschnitt
fordert, trifft zwar zu, dass die früher geltende Zuwachsregelung in § 7 Abs. 3 Satz 2
HVM mit einer Beschränkung des Zuwachses auf jährlich 3 % als unzureichend beurteilt
worden ist. Gleichwohl ergibt sich auch unter diesem Gesichtspunkt kein Anspruch auf
ein höheres Individualbudget. Das BSG geht in dem genannten Urteil davon aus
(Randnr. 26), eine unterdurchschnittlich abrechnende Praxis müsse die Möglichkeit
haben, durch Erhöhung der Zahl der von ihr behandelten Patienten den
durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe zu erreichen. Es kann dahinstehen, ob es das
BSG insoweit für ausreichend hält, dass nur die Fallzahl steigt oder ob nicht auch - wie
die Formulierungen im letzten Satz der zitierten Randnummer nahelegen - mit der
Fallzahlsteigerung eine Umsatzsteigerung verbunden sein muss. Die
Gemeinschaftspraxis hatte nämlich auch keine Steigerung der Fallzahl zu verzeichnen.
Die durchschnittliche Fallzahl im Bemessungszeitraum betrug 482, der Durchschnitt der
Quartale III/1999 bis I/2004 betrug ebenfalls 482 Fälle. Die Gemeinschaftspraxis hat
also weder den individualbudgetrelevanten Leistungsbedarf noch die Fallzahl
gesteigert. Die Klägerin hat auch selbst vorgetragen, die Partner der
Gemeinschaftspraxis hätten ihre ärztliche Tätigkeit in der Praxis reduziert und durch
Aufnahme bzw. Intensivierung von Nebentätigkeiten einen anderweitigen Verdienst
erreicht. Vor diesem Hintergrund ist nicht verständlich, weshalb die Klägerin meint, trotz
dieser Reduzierung des Einsatzes und einer Verringerung des Leistungsbedarfs müsse
ihr ein höheres Honorar als im Bemessungszeitraum zustehen.
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Ein solcher Anspruch ergibt sich insbesondere nicht aus § 13 Abs. 1 HVV, der gemäß
Abs. 2 rückwirkend seit dem 01.10.1999 gilt. Diese Vorschrift sieht eine
Zuwachsmöglichkeit von 10 % nur bei einer Steigerung des Leistungsbedarfes
gegenüber dem Bemessungszeitraum vor. Angesichts des Rückgangs des
Leistungsbedarfs ist nicht nachvollziehbar, weshalb die Klägerin meint, ihren Anspruch
auf diese Vorschrift stützen zu können.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG (in der hier noch anzuwendenden
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Fassung bis 01.01.2002).
Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.
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