Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 09.05.2007
LSG NRW: genehmigung, abrechnung, innere medizin, dialyse, ausführung, versorgung, berechtigung, qualifikation, kinderheilkunde, behandlung
Landessozialgericht NRW, L 10 KA 22/06
Datum:
09.05.2007
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
10. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 10 KA 22/06
Vorinstanz:
Sozialgericht Düsseldorf, S 14 KA 62/05
Sachgebiet:
Vertragsarztangelegenheiten
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts
Düsseldorf vom 26.04.2006 wird zurückgewiesen. Der Kläger trägt die
Kosten in beiden Rechtszügen. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
1
Die Beteiligten streiten darüber, ob dem Kläger eine Genehmigung zur Durchführung
und Abrechnung der Immunapherese bei aktiver rheumatoider Arthritis
(Immunapherese) zu erteilen ist.
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Der 1957 geborene Kläger ist Facharzt für Innere Medizin und zur vertragsärztlichen
Versorgung in T zugelassen. Mit Bescheid vom 14.01.1998 genehmigte ihm die
Beklagte die Teilnahme an der Dialyse-Vereinbarung gem. § 135 Abs. 2 Fünftes Buch
Sozialgesetzbuch (SGB V) zur Ausführung und Abrechnung von
Blutreinigungsverfahren und mit weiterem Bescheid vom 03.09.1998 die Durchführung
und Abrechnung der ambulanten LDL-Elimination als extrakorporales
Hämotherapieverfahren (LDL-Apherese) nach Nr. 1.1 der Richtlinien des
Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Einführung neuer
Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB-Richtlinien; nunmehr BUB-
Richtlinien = Richtlinien über die Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und
Behandlungsmethoden vom 10.12.1999, Bundesanzeiger Nr. 56 vom 21.03.2000).
Nach Inkrafttreten der Anlage 9.1 zu den Bundesmantelverträgen-Ärzte (BMV-Ä) zum
01.07.2002 wurde dem Kläger die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung
eines Versorgungsauftrags nach § 3 Abs. 3 Buchst. a) dieser Anlage zur umfassenden
nephrologischen Behandlung und Betreuung chronisch niereninsuffizienter Patienten
erteilt.
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Mit Schreiben vom 02.10.2003 wies die Beklagte den Kläger auf Änderungen der BUB-
Richtlinien und insbesondere daraufhin, dass neben der LDL-Apherese die
Immunapherese in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)
aufgenommen worden und zur Durchführung dieser Behandlung eine Genehmigung
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erforderlich sei. Sie regte einen entsprechenden Antrag des Klägers an und führte weiter
aus, dass gegen eine Genehmigung zur Durchführung von Immunapheresen keine
Bedenken bestünden, da die dafür erforderliche fachliche Qualifikation derjenigen zur
Durchführung und Abrechnung von LDL-Apheresen entspreche.
Unter Bezugnahme auf dieses Schreiben beantragte der Kläger am 23.10.2003 die
Erteilung einer entsprechenden Genehmigung.
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Nunmehr wies die Beklagte den Kläger zunächst mit Schreiben vom 05.01.2004 darauf
hin, dass entgegen der Information vom 02.10.2003 die begehrte Genehmigung nur
Ärzten erteilt werden könne, die über die fachliche Befähigung nach § 4 der
Vereinbarung gem. § 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung von
Blutreinigungsverfahren (Qualitätssicherungsvereinbarung zu den
Blutreinigungsverfahren) verfügten. Danach könne ausschließlich Nephrologen eine
Genehmigung erteilt werden Ausnahmen lasse die Vorschrift nicht zu. Mit Bescheid vom
26.05.2004 lehnte die Beklagte sodann den Antrag des Klägers mit entsprechender
Begründung ab.
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Mit dagegen erhobenem Widerspruch führte der Kläger aus, dass er als fachlich
befähigter Arzt i.S.d. § 4 der Qualitätssicherungsvereinbarung zu den
Blutreinigungsverfahren vom 16.06.1997 anerkannt worden sei; ebenso sei ihm ohne
jeden Vorbehalt die Durchführung und Abrechnung eines Versorgungsauftrages i.S.d.
Anlage 9.1 zum BMV-Ä genehmigt worden. Daraus ergebe sich, dass er - ebenso wie
alle Ärzte, die übergangsrechtlich die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung
von Dialyseleistungen erhalten hätten - den Internisten mit Schwerpunktbezeichnung
Nephrologie gleichzustellen sei. Wenn die BUB-Richtlinie vom 08.07.2003 das
Abgrenzungskriterium jetzt anders beschreibe, könne daraus schon aus Gründen des
Bestandsschutzes nicht geschlossen werden, dass die Genehmigungsvoraussetzungen
nunmehr enger gefasst würden. Selbst die Beklagte zweifele - wie sich aus ihrem
Schreiben vom 02.10.2003 ergebe - nicht an seiner fachliche Befähigung.
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Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 31.03.2005 zurück.
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Mit seiner Klage vom 08.04.2005 hat der Kläger ergänzend vorgetragen, im Rahmen der
Neuordnung der Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten habe die
Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) darauf hingewiesen, dass Ärzte ohne
Schwerpunktbezeichnung Nephrologie, die vor dem 01.07.2002 eine Genehmigung zur
Erbringung von Dialyseleistungen nach der Qualitätssicherungsvereinbarung gem. §
135 Abs. 2 SGB V erhalten bzw. die entsprechenden Voraussetzungen der
bestehenden Qualitätssicherungsvereinbarung erfüllt hätten, im Rahmen dieses
Vertrages Ärzten, die über die Berechtigung zum Führen der Schwerpunktbezeichnung
Nephrologie verfügen, gleichgestellt seien. Im Übrigen entspreche die erforderliche
fachliche Qualifikation für die Berechtigung zur Durchführung und Abrechnung von LDL-
Apheresen derjenigen zur Durchführung von Immunapheresen. Die Genehmigung, LDL-
Apheresen durchzuführen, sei ihm von der Beklagten bereits erteilt worden. Insoweit sei
eine Selbstbindung der Beklagten mit der Folge eingetreten, dass ihm die Erweiterung
der Genehmigung nicht versagt werden könne.
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Der Kläger hat beantragt,
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die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 26.05.2004 in der Fassung des
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Widerspruchsbescheides vom 31.03.2005 zu verurteilen, ihm die Genehmigung zur
Durchführung und Abrechnung der Immunapherese bei aktiver rheumatoider Arthritis
nach den BUB-Richtlinien zu den Apheresen zu erteilen.
Die Beklagte hat beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Das Sozialgericht (SG) Düsseldorf hat die Klage mit Urteil vom 26.04.2006 abgewiesen:
Eine Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Immunapheresen dürfe nur
Ärzten erteilt werden, die berechtigt seien, die Schwerpunktbezeichnung Nephrologie
zu führen (§ 2 der Anlage A der BUB-Richtlinien vom 24.03.2003 i.V.m. § 4 der
Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren vom 22.03.2002). Zu
diesen Ärzten gehöre der Kläger nicht; er könne sich auch nicht auf Bestandsschutz
berufen. Die Immunapherese sei erst 2003 in den Leistungskatalog der GKV
aufgenommen worden; als neu hinzugekommene Leistung gehöre sie nicht zum
bisherigen Bestand. Die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung eines
Versorgungsauftrages nach § 3 Abs. 3 Buchstabe a) der Anlage 9.1 zu den BMV-Ä
umfasse - wie sich schon aus der Anlage 9.1.3 ergebe - die Immunapherese ebenfalls
nicht. Im Übrigen enthalte das Schreiben der Beklagten vom 02.10.2003 keine
Zusicherung i.S.d. § 34 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X).
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Mit seiner gegen das am 06.06.2006 zugestellte Urteil am 14.06.2006 eingelegten
Berufung hat der Kläger u.a. vorgetragen, zwischen LDL- und Immunapherese bestehe
eine enge Verwandtschaft; die Indikationsstellung habe in erster Linie durch
Nephrologen bzw. den Nephrologen fachlich gleichgestellten Vertragsärzten zu
erfolgen. Da in den BUB-Richtlinien im Hinblick auf die Qualitätsanforderungen an den
die Apherese durchführenden Arzt auf die entsprechenden Anforderungen im Bereich
der Nephrologie und Dialyse verwiesen werde, geschehe dies aufgrund der engen
Verwandtschaft der einzelnen Verfahren ohne Ansehung des speziellen
Aphereseverfahrens. Dies bedeute, dass er unbegrenzt und ohne jede Einschränkung
Leistungen der Nephrologie und Dialyse - also auch eine Immunapherese - abrechnen
könne, zumal ihm eine Genehmigung hinsichtlich der LDL-Apherese bereits erteilt
worden sei. Eine weitere Genehmigung hinsichtlich der Immunapherese sei nicht
erforderlich; diese habe allenfalls deklaratorische Bedeutung. Im Übrigen habe er als
fachärztlich tätiger Internist schon viele Jahre vor Inkrafttreten der ersten Vereinbarung
zu den Blutreinigungsverfahren Dialysebehandlungen durchgeführt und über die
Regelungen aus dem Jahr 1997 die fachliche Gleichstellung erlangt. Es bestehe kein
dafür sprechender Gesichtspunkt, dass nunmehr für die Immunapherese eine
weitergehende Qualifikation verlangt werden könne. Wenn über § 2 der Anlage A der
BUB-Richtlinien vom 24.03.2003 i.V.m. § 4 der Vereinbarung zu den
Blutreinigungsverfahren vom 22.03.2002 die Durchführung der Immunapherese nur
Ärzten mit der Schwerpunktbezeichnung Nephrologie vorbehalten sei, sei dies unter
dem historischen Gesichtspunkt zu verstehen, dass alle am 01.10.1997 in der
vertragsärztlichen Versorgung tätigen Dialyseärzte den Nephrologen im Sinne von § 4
der Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren bereits
gleichgestellt gewesen seien. Deshalb irre das SG, wenn es aus der "Verschlichtung"
von § 4 der Vereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren den Schluss ziehe, dass nur
noch Nephrologen die fachliche Befähigung nachweisen könnten. Dementsprechend
ergebe sich auch aus den Übergangsregelungen in § 10 der
Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren, dass - unter
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bestimmten Voraussetzungen - auch Nichtnephrologen mit der gebotenen fachlichen
Beziehung zur Durchführung der Immunapherese berechtigt seien.
Der Kläger beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 26.04.2006 abzuändern und die Beklagte
unter Aufhebung des Bescheides vom 26.05.2004 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 31.03.2005 zu verurteilen, ihm die Genehmigung zur
Durchführung und Abrechnung der Immunapherese bei aktiver rheumatoider Arthritis
nach den BUB-Richtlinien zu den Apheresen zu erteilen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung des Klägers zurückzuweisen.
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Die Beklagte hat unter Bezugnahme auf die sozialgerichtliche Entscheidung
vorgetragen: Dem Kläger sei mit Bescheid vom 03.09.1998 in Anlehnung an die
damalige Formulierung der NUB- / BUB-Richtlinie ausdrücklich nur eine Genehmigung
zur Durchführung und Abrechnung der LDL-Apherese erteilt worden und gerade keine
allgemeine Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Apheresen als
extrakorporale Hämotherapieverfahren. Der Bundesausschuss habe die BUB-Richtlinie
unter dem 24.03.2003 entscheidend geändert. Unter der neuen Überschrift "Ambulante
Durchführung der Apheresen als extrakorporale Hämotherapieverfahren" sei erstmals
eine "allgemeine" Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Apheresen als
extrakorporale Hämotherapieverfahren vorgesehen (§ 2). Welche Apheresen zu den
vom Bundesausschuss anerkannten Behandlungsmethoden gehörten, erschließe sich
nach der Neufassung nur noch über den Katalog der Indikationen (§ 3). Zwar werde
insofern eine Parallelität zwischen der LdL- und Immunapheresen geschaffen, als
hinsichtlich der fachlichen Genehmigungsvoraussetzungen einheitlich an § 4 der
Dialysevereinbarung angeknüpft werde. Dies lasse aber gerade nicht den Schluss zu,
dass die "alten" LdL-Genehmigungen automatisch erweitert auszulegen seien. Das
Gegenteil sei der Fall. Hätte nämlich der Normgeber unabhängig vom Zeitpunkt der
Aufnahme einer Apherese-Leistung in den Leistungskatalog eine Durchführung und
Abrechnung der Immunapherese durch alle Inhaber von LdL-Genehmigungen gewollt,
hätte er dies in Übergangsbestimmungen regeln können; er habe aber nicht getan. Die
Übergangsregelung des § 10 der Dialysevereinbarung sei - mangels einer
entsprechenden Verweisungsnorm in den BUB-Richtlinien - nicht auf Apheresen
übertragbar.
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Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und
die Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.
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Entscheidungsgründe:
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Die zulässige Berufung des Klägers ist nicht begründet.
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Der Kläger ist durch die angefochtenen Bescheide nicht im Sinne von § 54 Abs. 2 Satz
1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) beschwert; denn diese Bescheide sind nicht rechtswidrig.
Die Beklagte hat dem Kläger zu Recht die Erteilung der beantragten Genehmigung
versagt. Der Kläger erfüllt die hierfür erforderlichen Voraussetzungen - wie das SG mit
zutreffender Begrünung, auf die Bezug genommen wird (§ 153 Abs 2. SGG) - nicht.
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Ergänzend ist auszuführen:
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I.
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Nach § 135 Abs. 1 SGB V haben die Bundesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen
über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in die
vertragsärztliche Versorgung zu entscheiden; nur anerkannte Untersuchungs- und
Behandlungsmethoden dürfen von den Vertragsärzten zu Lasten der Krankenkassen
erbracht werden. Die Partner der Bundesmantelverträge sind befugt, in Vereinbarungen
mit normativer Wirkung (BSG, Urteil vom 06.09.2000 - B 6 KA 36/99 R - in SozR 3-2500
§ 135 Nr. 15) Qualitätsanforderungen festzulegen (§ 135 Abs. 2 SGB V), deren Erfüllung
durch die Vertrags(zahn)ärzte Voraussetzung für die Abrechnung
vertrags(zahn)ärztlicher Leistungen ist. Ebenso sind sie berechtigt, steigenden
Anforderungen an die Qualität der vertragsärztlichen Leistungen dadurch Rechnung zu
tragen, das bereits aufgestellte Qualitätsanforderungen angepasst werden.
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Hinsichtlich der Apheresen als extrakorporales Hämotherapieverfahren in der
vertragsärztlichen Versorgung wurde wie folgt verfahren:
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1. Mit den NUB-Richtlinien vom 04.12.1990 (Deutsches Ärzteblatt 88, Heft 14, A-1192,
und Bundesarbeitsblatt 2/1991, S. 33) wurde die LDL-Apherese (erstmals) als neue
Behandlungs- bzw. Untersuchungsmethode anerkannt. Die fachlichen Anforderungen
zur Durchführung der LDL-Apherese wurden dahin gehend festgelegt, dass diese von
Ärzten erfüllt werden, die zur Durchführung von extrakorporalen
Blutbehandlungsverfahren berechtigt sind und die über besondere Kenntnisse des
Fettstoffwechsels verfügen.
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2. Die NUB-Richtlinen vom 24.04.1998 (Bundesanzeiger Nr. 136 vom 25.07.1998;
Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 31-32, A-1930) verwiesen hinsichtlich der fachlichen
Anforderungen auf die in der Vereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren gem. § 135
Abs. 2 SGB V festgelegten Genehmigungsvoraussetzungen, also die Vereinbarung von
Qualifikationsvoraussetzungen gem. § 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und
Abrechnung von Blutreinigungsverfahren (Qualitätssicherungsvereinbarung zu den
Blutreinigungsverfahren) vom 16.06.1997. Nach deren § 4 wurde die fachliche
Befähigung für die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Dialyse - außer bei
Ärzten mit der Schwerpunktbezeichnung Nephrologie oder der Gebietsbezeichnung
Kinderheilkunde - auch bei den Ärzten mit der Berechtigung zum Führen der
Gebietsbezeichnung Innere Medizin ohne Schwerpunktbezeichnung Nephrologie - also
Ärzten wie dem Kläger - als nachgewiesen angesehen, wenn diese im Einzelnen
aufgeführte Voraussetzungen erfüllten.
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Durch den uneingeschränkten Verweis in den NUB-Richtlinen vom 24.04.1998 auf die
Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren vom 16.06.1997
wurden auch dessen Übergangsregelungen in § 10 einbezogen, die u.a. bestimmten,
unter welchen Voraussetzungen Ärzte, die nicht über die Berechtigung zum Führen der
Schwerpunktbezeichnung Nephrologie verfügten und die vor dem Inkrafttreten der
Vereinbarung - also letztlich auf der Grundlage der NUB-Richtlinien vom 04.12.1990 -
Leistungen der Dialyse in der vertragsärztlichen Versorgung erbracht hatten, diese
Leistungen weiterhin erbringen können.
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3. Nach den NUB-Richtlinien vom 07.09.1999 (Bundesanzeiger Nr. 214 vom
12.11.1999; Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 46, A-3000) war die Genehmigung nur noch
zu erteilen, wenn der Arzt die in Abschnitt I (Dialyse) § 4 (fachliche Befähigung) der
Qualifikationsvoraussetzungen gem. § 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und
Abrechnung von Blutreinigungsverfahren festgelegten Anforderungen an die fachliche
Befähigung erfüllt und nachweist. Einen Verweis auf Übergangsregelungen enthalten
die NUB - wie sich aufgrund der konkreten Bezugnahme auf § 4 der Vereinbarung zu
den Blutreinigungsverfahren ergibt - nicht mehr.
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4. Unter dem 22.03.2002 wurden in der Vereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren
die Anforderungen an die fachliche Befähigung dahingehend geändert, dass nur noch
Ärzte mit der Schwerpunktbezeichnung Nephrologie bzw. der Gebietsbezeichnung
Kinderheilkunde zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Dialyse berechtigt
waren. Im Übrigen wurden die zuvor in der Vereinbarung enthaltenen
Übergangsregelungen (§ 10) nicht fortgeschrieben und lediglich Übergangsregelungen
für Ärzte geschaffen, die im Wesentlichen zusätzlich bei Ärzten bzw. Einrichtungen, die
zum 01.07.2002 über eine Genehmigung verfügten, tätigt werden.
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5. Die geänderten Anforderungen an die fachliche Befähigung wurden mit den BUB-
Richtlinien vom 24.03.2003 (Bundesanzeiger Nr. 123 vom 08.07.2003) in § 2 der Anlage
A: "Anerkannte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden" letztlich durch
Fortschreibung der NUB-Richtlinien vom 07.09.1999 übernommen. Gleichzeitig wurde
die Immunapherese erstmals als Behandlungsmethode anerkannt (§ 3 Nr. 3.2 der
Anlage A "Anerkannte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden" der BUB-
Richtlinien).
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II.
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Davon ausgehend hat der Kläger keinen Anspruch auf eine Genehmigung zur
Durchführung und Abrechnung der Immunapherese.
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1. Die Durchführung und Abrechnung der Apheresen im Rahmen der vertragsärztlichen
Versorgung ist nach § 2 Satz 1 der Anlage A der BUB-Richtlinien in der - zum Zeitpunkt
des Antrags des Klägers und auch weiterhin geltenden - Fassung vom 24.03.2003 erst
nach Erteilung der Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung zulässig.
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Eine solche Genehmigung besitzt der Kläger nicht.
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Die Beklagte weist zu Recht darauf hin, dass dem Kläger mit Bescheid vom 03.09.1998
lediglich die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung der ambulanten LDL-
Elimination als extrakorporales Hämotherapieverfahren (LDL-Apherese) nach Nr. 1.1
der NUB-Richtlinien erteilt worden ist. Angesichts des eindeutigen Wortlauts der mit
diesem Verwaltungsakt getroffenen Regelung scheidet eine weitergehende Auslegung
aus. Insbesondere ergibt sich kein Anhaltspunkt für das inzidenter zum Ausdruck
gebrachte Verständnis des Klägers, dass von der Genehmigung vom 03.09.1998
andere, in ihr nicht genannte, insbesondere zum damaligen Zeitpunkt nicht einmal in
das Leistungssystem der GKV aufgenommene, also erst in Zukunft anzuerkennende
Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden, wie hier das erst mit Wirkung zum
24.03.2003 aufgenommene Verfahren der Immunapherese, erfasst seien.
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2. Der Kläger hat auch keinen Anspruch auf die begehrte Genehmigung.
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Diese ist nach § 2 Satz 2 der Anlage A der BUB-Richtlinien in der Fassung vom
24.03.2003 nur "zu erteilen, wenn der Arzt die in Abschnitt I (Dialyse) § 4 (fachliche
Befähigung) der Qualifikationsvoraussetzungen gemäß § 135 Abs. 2 SGB V zur
Ausführung und Abrechnung von Blutreinigungsverfahren festgelegten Anforderungen
an die fachliche Befähigung erfüllt und nachweist".
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Gemäß Abschnitt I § 4 Abs. 1 der in Bezug genommenen
Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren in der ab 01.07.2002
geltenden Fassung vom 22.03.2002 gilt "die fachliche Befähigung für die Ausführung
und Abrechnung von Leistungen der Dialyse" "durch die Vorlage von Zeugnissen
gemäß § 8 Abs. 1 als nachgewiesen, wenn der Arzt berechtigt ist, die
Schwerpunktbezeichnung Nephrologie zu führen". § 4 Abs. 2 der
Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren sieht darüber hinaus
die Möglichkeit des Nachweises der fachlichen Befähigung nur noch für "Ärzte mit der
Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung Kinderheilkunde" unter bestimmten
weiteren Voraussetzungen vor.
42
Der Kläger ist Facharzt für innere Medizin und nicht berechtigt, die
Schwerpunktbezeichnung Nephrologie zu führen. Er erfüllt daher weder die
Voraussetzungen des § 4 Abs. 1 noch die des Abs. 2 der
Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren.
43
3. Der Kläger kann sich demgegenüber weder auf Bestandsschutz, eine Gleichstellung
mit Nephrologen, bereits anerkannte fachliche Befähigung, Übergangsregelungen oder
Diskriminierung bzw. Ungleichbehandlung berufen.
44
a) Bestandsschutz kommt schon von seinem Wortsinn nur dann in Betracht, wenn
überhaupt ein - schützenswerter - Bestand vorliegt, d.h. der sich auf Bestandsschutz
Berufende muss eine gefestigte Rechtsposition innehaben und darauf gesichert
vertrauen können.
45
Der Kläger hat - wie bereits zum Inhalt der ihm mit Bescheid vom 03.09.1998 erteilten
Genehmigung (II. 1.) ausgeführt - hinsichtlich der Immunapherese keine, und erst recht
keine gesicherte, Rechtsposition inne.
46
b) Ebenso wenig führt sein Vorbringen weiter, ihm sei unter Beachtung der 1998
geltenden Regelungen der Qualitätssicherungsvereinbarung zu den
Blutreinigungsverfahren (vom 16.06.1997) die Genehmigung zur Durchführung der LDL-
Apherese erteilt worden; er sei damit den Ärzten mit der Berechtigung, die
Schwerpunktbezeichnung Nephrologie zu führen, gleichgestellt worden.
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Zwar ist sein Vorbringen zutreffend, dass ihm unter dem 03.09.1998 die Durchführung
der LDL-Apherese genehmigt wurde und dass er diese - wie Ärzte mit der
Schwerpunktbezeichnung Nephrologie oder unter bestimmten Voraussetzungen der
Gebietsbezeichnung Kinderheilkunde - erbringen kann. Daraus ergibt sich aber nicht,
dass damit eine fachliche Befähigung i.S.d. § 4 der Qualitätssicherungsvereinbarung für
sämtliche sonstige, insbesondere zukünftige Untersuchungs- und
Behandlungsmethoden der Dialyse anerkannt bzw. der Kläger insoweit auch für
zukünftige Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Ärzten mit der
Schwerpunktbezeichnung Nephrologie gleichgestellt worden ist. Bei Einführung neuer
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Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sind vielmehr regelhaft die
Qualitätsanforderungen i.S.d. § 135 Abs. 2 SGB V festzulegen, die von den
Vertragsärzten - nunmehr - erfüllt werden müssen, um diese neuen Untersuchungs- oder
Behandlungsmethoden zu Lasten der Krankenkassen erbringen zu dürfen.
Dementsprechend kann aus der Annerkennung einer fachlichen Befähigung für eine
Untersuchungs- oder Behandlungsmethode nicht auf eine entsprechende Befähigung
für eine neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode geschlossen werden;
entscheidend sind allein die dafür normierten Anforderungen.
c) Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus dem Verweis des Klägers auf die ihm
erteilte Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung eines Versorgungsauftrags
nach § 3 Abs. 3 Buchstabe a) der Anlage 9.1 zu den BMV-Ä. Diese Anlage regelt - wie
bereits das SG ausgeführt hat - nicht die Frage, ob der Kläger berechtigt ist, Leistungen
der Immunapherese zu erbringen bzw. abzurechnen. Daran ändert auch der Hinweis auf
die Ausführungen der KBV, dass Ärzte ohne Schwerpunktbezeichnung Nephrologie
unter bestimmten Voraussetzungen Ärzten mit dieser Schwerpunktbezeichnung
gleichgestellt seien, nichts. Der Hinweis der KBV bezieht sich nur auf die zum
01.07.2002 erfolgte Neuordnung der Versorgung chronischer niereninsuffizienter
Patienten und soll auch nur "im Rahmen dieses Vertrages" gelten. Letztendlich wurden
damit lediglich die Übergangsregelungen des § 8 der Anlage 9.1 zu den BMV-Ä
erklärend wiederholt, dass auch Vertragsärzte, die nicht zum Führen der
Schwerpunktbezeichnung Nephrologie berechtigt sind und die über eine Genehmigung
zur Ausführung und Abrechnung von der Leistungen der Dialyse verfügen, auf Antrag
einen Versorgungsauftrag erhalten.
49
d) Übergangsreglungen zu Gunsten des Klägers bestehen nicht.
50
Bereits in den NUB-Richtlinien vom 07.09.1999 ist der Verweis auf die in § 10
enthaltenen Übergangsregelungen der Vereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren
entfallen. Es wird ausschließlich auf § 4 dieser Vereinbarung verweisen. Im Übrigen
enthält § 10 der Vereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren in der Fassung vom
22.03.2002 nur noch Übergangsregelungen für Ärzte, die zusätzlich bei Ärzten bzw.
Einrichtungen, die zum 01.07.2002 über eine Genehmigung verfügten, tätigen werden
müssen (s. auch I. 3.).
51
e) Für das nicht weiter substantierte Vorbringen einer Diskriminierung bzw.
Ungleichbehandlung ergibt sich kein Anhaltspunkt. Insbesondere liegt kein Verstoß
gegen den sich aus Artikel 3 Grundgesetz ergebenden Gleichbehandlungsgrundsatz
vor. Dieser gebietet im Wesentlichen, Gleiches gleich und Ungleiches seiner Eigenart
entsprechend verschieden zu behandeln. Soweit der Kläger mit seinem Vorbringen
darauf abzielt, dass er hinsichtlich der Immunapharese nicht Ärzten mit der
Schwerpunktbezeichnung Nephrologie gleichbehandelt werde, verkennt er, dass der
Normgeber berechtigt ist, für die Erbringung vertragsärztlicher Leistungen fachliche
Qualitätsanforderungen an den Leistungserbringer zu erstellen und dabei - wie
vorliegend - auf den Erwerb der Schwerpunktbezeichnung Nephrologie abzustellen. Der
Normgeber kann grundsätzlich frei entscheiden, auf welche Elemente der zu ordnenden
Lebenssachverhalte er seine Unterscheidung stützen will. Eine Grenze ist erst dann
erreicht, wenn sich für eine Ungleichbehandlung kein in angemessenem Verhältnis zu
dem Grad der Ungleichbehandlung stehender Rechtfertigungsgrund finden lässt
(BVerfGE 102, 68) bzw. wenn die gleiche oder ungleiche Behandlung der geregelten
Sachverhalte offenkundig nicht mehr mit einer am Gerechtigkeitsgedanken orientierten
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sachgerechten Betrachtungsweise vereinbar ist (BVerfGE 71, 39, 58; 71, 255, 271).
Dies ist nicht ersichtlich und auch nicht vorgetragen.
53
4. Das Schreiben der Beklagten vom 02.10.2003 enthält keine Zusage i.S.d. § 34 SGB
X.
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§ 34 Abs. 1 SGB erfordert eine von der zuständigen Behörde erteilte Zusage, die dahin
geht, einen bestimmten Verwaltungsakt später zu erlassen oder zu unterlassen
(Zusicherung). Soweit geht indes das Schreiben des Beklagten vom 02.10.2003 nicht;
das Schreiben ist seinem Inhalt nach lediglich als Information für den Kläger (Beratung)
im Wesentlichen über die Änderungen der BUB-Richtlinien zu werten. Soweit der
Beklagte darüber hinaus einen Genehmigungsantrag des Klägers anregt und dazu
ergänzend ausführt, dass gegen die Erteilung der Genehmigung zur Durchführung von
Immunapheresen deshalb keine Bedenken bestünden, weil die geforderte Qualifikation
der für die Durchführung und Abrechnung von LDL-Apheresen entspräche, ist darin
keine bereits regelnde und Verbindlichkeit beanspruchende Maßnahme
(Verwaltungsakt) zu sehen. Dementsprechend beruft sich auch der Kläger nicht darauf,
dass das Schreiben der Beklagten vom 02.10.2003 eine Zusage i.S.d. § 34 SGB X
enthalte.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1
Verwaltungsgerichtsordnung.
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Die Revision ist nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht
vorliegen.
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