Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 30.10.2006
LSG NRW: bemessungszeitraum, abrechnung, untätigkeitsklage, erfüllung, budget, trennung, behandlung, klageerweiterung, klageänderung, verfügung
Landessozialgericht NRW, L 11 KA 126/04
Datum:
30.10.2006
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
11. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 11 KA 126/04
Vorinstanz:
Sozialgericht Düsseldorf, S 17 KA 29/02
Sachgebiet:
Vertragsarztangelegenheiten
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts
Düsseldorf vom 03.11.2004 wird zurückgewiesen. Der Kläger hat auch
die Kosten des Berufungsverfahren zu tragen. Die Revision wird nicht
zugelassen.
Tatbestand:
1
Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit der Honorarabrechnung für das Quartal
III/2000 sowie über die Bemessung des Individualbudgets (IB) des Klägers.
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Der Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der Beklagten sieht seit dem 01.07.1999
Regelungen über einen IB der Vertragsärzte vor; diese Regelung ist in die ab dem
01.07.2004 geltende Honorarvereinbarung (HVV) zwischen der Beklagten und den
nordrheinischen Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen übernommen
worden. Nach § 7 Abs. 1 HVM erhält jede vertragsärztliche Praxis ein individuelles
Leistungsbudget (Punktzahlengrenzwert). Über dieser Grenze liegende
Abrechnungspunktzahlen werden nicht vergütet. Gemäß § 7 Abs. 6 HVM wurde das IB
aus den Umsätzen der Quartale III/97 bis II/98 ermittelt. Dabei wird der Umsatz nach
Abzug von 3 % für Finanzierungen neu niedergelassener Ärzte sowie des Wachstums
unterdurchschnittlich abrechnender Praxen mit dem Faktor 10 multipliziert; dieser Wert
ergibt das maximal zulässige Punktzahlvolumen. Diese Punktzahl wird in den einzelnen
Quartalen mit der Fachgruppenquote multipliziert und die so errechnete Punktmenge mit
10 Pf. bzw. 5,11 Cent vergütet. § 7 a Abs. 7 lit. d HVM räumte dem Vorstand die
Möglichkeit ein, auf Antrag aus Sicherstellungsgründen Zuschläge auf den individuellen
Punktzahlengrenzwert zu bewilligen; nach § 7 Abs. 8 konnte der Vorstand weitere
Ausnahmeregelungen treffen.
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Der Kläger ist seit dem 01.03.1997 als Chirurg in C zur vertragsärztlichen Versorgung
zugelassen; er hatte eine seit 1978 bestehende Praxis übernommen. In Anwendung der
genannten Bestimmung des HVM hatte die Beklagte bei einem
Fachgruppendurchschnitt von 955.273 Punkten für den Kläger ein IB von 1.035.149
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Punkten ermittelt. Im Quartalsabrechnungsbescheid für das dritte Quartal 2000 wurde
ein budgetrelevanter Leistungsbedarf von 1.339.637 Punkten anerkannt. Unter
Berücksichtigung der Fachgruppenquote von 81,8058 % ergab sich für das Quartal ein
individuelles Punktzahlvolumen von 846.812,1 Punkte (praxisindividuelle Quote
60,7627 %).
Der Kläger legte mit Schreiben vom 29.01.2001 Widerspruch gegen die Honorarkürzung
nach § 7 HVM ein. Im Zuge eines Schriftwechsels mit der Beklagten forderte er mit
Schreiben vom 15.05.2001 die Berücksichtigung der Abrechnungswerte seines
Praxisvorgängers. Dies ergebe sich aus § 7 Abs. 3 HVM, wonach neue Praxen die
Werte des Vorgängers "übernähmen", falls diese über dem durchschnittlichen
Punktzahlengrenzwert angesiedelt waren. Eine Auslegung dahingehend, dass diese
Regelung nicht gelte, wenn - wie in seinem Fall - der Arzt bereits vor dem
Bemessungszeitraum zugelassen gewesen sei, sei mit Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG)
unvereinbar. Es gebe keinen sachlichen Grund, einen Arzt, der eine Praxis schon vor
dem mehr oder weniger willkürlich festgelegten Bemessungszeitraum übernommen
gehabt habe, die Übernahme der Vorgängerwerte zu verweigern, während ein Arzt bei
Praxisübernahme nach dem Bemessungszeitraum diese Werte übernehme. § 7 Abs. 3
HVM sei insoweit als Spezialregelung gegenüber § 7 a Abs. 6 HVM anzusehen und
enthalte offensichtlich eine Bestandsgarantie für Praxen, deren Niederlassungsdauer
insbesondere unter Berücksichtigung der Niederlassungsdauer des Vorgängers am
30.06.1999 bereits mehr als 21 Quartale betragen habe. Die Übernahme der Werte des
Praxisvorgängers sei auch aus Sicherstellungsgründen gerechtfertigt, denn wenn
Leistungen, die die Vorgängerpraxis in Erfüllung ihres Sicherstellungsauftrages erbracht
habe, jetzt nicht mehr abgerechnet werden könnten, sei die weitere Erfüllung des
Sicherstellungsauftrages gefährdet.
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Die Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom 20.06.2001 ab, da ein
Ausnahmetatbestand zur anderweitigen Bestimmung des IB im Sinne der geltenden
Bestimmungen nicht ersichtlich sei und wies den Widerspruch mit
Widerspruchsbescheid vom 15.01.2002 zurück.
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Der Kläger hat am 18.02.2002 Klage erhoben, mit der er die Aufhebung des
Quartalsabrechnungsbescheides vom 24.01.2002 sowie des Widerspruchsbescheides
vom 15.01.2002 beantragt hat. Er hat gefordert, der Abrechnung der Quartale III/00 und
ab III/01 das Punktzahlvolumen des Praxisvorgängers in Höhe von 1.415.856,1 Punkte
zu Grunde zu legen. Ferner dürfe bei der Abrechnung für das Quartal III/00 keine
Fachgruppenquote berücksichtigt werden. Prozessual hat er die Auffassung vertreten,
die Klage gegen den Abrechnungsbescheid sei als Untätigkeitsklage zulässig, da die
Beklagte seinen diesbezüglichen Widerspruch noch nicht beschieden habe. In der
Sache hat er an seiner Auffassung festgehalten, dass das Gebot der
Honorarverteilungsgerechtigkeit verletzt werde, wenn ihm nicht das Punktzahlvolumen
seines Praxisvorgängers zugebilligt werde. Er habe die Kostenstruktur dieser Praxis
übernommen und werde gleichwohl an einem Punktzahlvolumen festgehalten, das
unter den besonderen Bedingungen der Einarbeitung und des Aufbaus der Praxis
zustandegekommen sei. Demgegenüber könnten andere Ärzte bei Übernahme einer
Praxis nach dem Bemessungszeitraum das Punktzahlvolumen eines seit Jahren
berufstätigen Arztes übernehmen. Die Ungleichbehandlung sei verfassungswidrig. Er
könne mit den Einnahmen aus seiner Vertragsarzttätigkeit kaum die Kosten seiner
Praxis decken und erziele lediglich durch die Einkünfte aus der Privatpraxis im Ergebnis
einen Gewinn. Die Beklagte sei auch deshalb zur Zubilligung der Werte der
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Vorgängerpraxis verpflichtet, weil ihr Vorstand am 11.02.1998 beschlossen habe, dass
bei Übernahme einer Praxis die Basisfallzahlen übernommen würden, wenn sie über
dem Durchschnittswert der entsprechenden Fachgruppe lägen. In Ausführung dieses
Beschlusses sei mit Schreiben vom 07.03.1998 eine im dritten Quartal 1997
vorgenommene Kürzung rückgängig gemacht worden. Für den Abzug der
Fachgruppenquote fehle es an einer Rechtsgrundlage, denn der HVM regele in § 7 Abs.
2 nicht in hinreichend bestimmter Art und Weise, unter welchen Voraussetzungen die
Fachgruppenquote gebildet werde und wie sie zu berücksichtigen sei.
Das Sozialgericht hat mit Beschluss vom 03.02.2003 das Verfahren wegen der
Untätigkeitsklage abgetrennt. Nachdem die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom
25.03.2003 den Widerspruch des Klägers gegen den Quartalsabrechnungsbescheid
III/00 zurückgewiesen hatte, hat der Kläger die Untätigkeitsklage für erledigt erklärt und
zugleich die Klage auf den Abrechnungsbescheid erstreckt.
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Mit Urteil vom 03.11.2004 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Es hat die
Klageerweiterung als sachdienlich angesehen, die Klage aber sowohl hinsichtlich des
Abrechnungsbescheides wie der Entscheidung zur Erhöhung des IB für unbegründet
gehalten. Die Regelung, wonach bei Übernahme einer Praxis das IB des Vorgängers
übernommen werde, sei nicht einschlägig, da im Bemessungszeitraum der Kläger selbst
zugelassen gewesen sei. Aus der Festlegung des Bemessungszeitraums ergebe sich
zwangsläufig die unterschiedliche Behandlung von Ärzten, die im Bemessungszeitraum
schon vertragsärztlich zugelassen gewesen seien und Ärzten, die erst nach diesem
Zeitraum eine Praxis übernommen hätten. Eine solche Ungleichbehandlung sei der
Festlegung von Stichtagsregelungen immanent. Gründe für eine Erhöhung des IB lägen
nicht vor, denn der Kläger habe seine Gesamtleistungsmenge seit dem
Bemessungszeitraum nicht gesteigert. Dabei habe er die absolut höchste
Gesamtleistungsmenge im Quartal III/97 abgerechnet.
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Gegen das ihm am 16.11.2004 zugestellte Urteil hat der Kläger am 16.12.2004 Berufung
eingelegt. Er hält an seiner Auffassung fest, dass die Abrechnungswerte des
Vorgängers zu Grunde zu legen seien. Der Auffassung des Sozialgerichts, dass jeder
Stichtagsregelung eine Ungleichbehandlung innewohne, treffe zwar im Ansatz zu,
jedoch sei zu berücksichtigen, dass der Normgeber bei der Festsetzung von
Bemessungszeiträumen nicht willkürlich handeln dürfe. Ein Bemessungszeitraum von
nur einem Jahr trage nicht dem Umstand Rechnung, dass das Einkommen
Selbstständiger starken Schwankungen unterliege. Ferner habe das Sozialgericht nicht
berücksichtigt, dass die Beklagte auf Grund ihrer aus den Schreiben vom 07.03.1998
folgenden "Selbstbindung" verpflichtet sei, die Werte der Vorgängerpraxis zu Grunde zu
legen. Im Übrigen wiederholt der Kläger seine erstinstanzlichen Ausführungen.
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Der Kläger beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 03.11.2004 zu ändern und die Beklagte
unter Aufhebung des Abrechnungsbescheides für das Quartal III/00 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 25.03.2003 sowie des Bescheides vom 20.06.2001 in der
Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.01.2002 über die Abrechnung des
Honorars im Quartal III/00 sowie über den Antrag auf Erhöhung des Individualbudgets
unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend.
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Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung durch den Berichterstatter ohne
mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.
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Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes, auch hinsichtlich des
Vorbringens der Beteiligten, wird auf den Inhalt der Gerichtsakten sowie der
Verwaltungsakten der Beklagten verwiesen, der Gegenstand der Entscheidung
gewesen ist.
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Entscheidungsgründe:
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Die zulässige Berufung ist nicht begründet, denn das Sozialgericht hat die Klage zu
Recht abgewiesen.
19
Zutreffend hat das Sozialgericht auch das Begehren des Klägers auf Erhöhung des IB
als Gegenstand des Verfahrens angesehen, obwohl der Kläger insoweit in seinem
Antrag in der Klagschrift den einschlägigen Bescheid vom 20.6.2001 nicht erwähnt
hatte. Aus der Angabe des Widerspruchsbescheids vom 15.1.2002 im Antrag ergab sich
aber mit hinreichender Deutlichkeit, dass der Kläger auch den die Erhöhung des IB
ablehnenden Bescheid anfechten wollte. Da er selbst darauf hingewiesen hat, dass
bezüglich des Quartalsabrechnungsbescheides noch kein Widerspruchsbescheid
ergangen war, war klar, dass der auf den Widerspruchsbescheid vom 15.1.2002
bezogene Aufhebungsantrag auf den Bescheid vom 20.6.2001 zielte. Soweit der Kläger
im Verfahren nach der Trennung den Quartalsabrechnungsbescheid (wieder) zum
Gegenstand des Verfahrens um die Erhöhung des IB gemacht hat, hat das Sozialgericht
jedenfalls die Sachdienlichkeit der Klageänderung (§ 99 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz
(SGG)) bejaht, so dass hierüber nicht mehr zu befinden ist.
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Der Honorarbescheid für das Quartal III/00 ist nicht zu beanstanden; ebensowenig kann
der Kläger eine Erhöhung seines IB beanspruchen. Zur Vermeidung von
Wiederholungen nimmt der Senat zur Begründung zunächst auf die zutreffenden
Ausführungen des Sozialgerichts Bezug (§ 153 Abs. 2 SGG). Die Einwendungen des
Klägers gegen diese Begründung greifen nicht durch.
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Zu Unrecht meint der Kläger, § 7 Abs. 3 HVM (damalige Fassung, jetzt § 7 Abs. 5 lit. f
HVV) müsse als "Bestandsschutzregelung" § 7 Abs. 6 HVM vorgehen. Dabei übersieht
er, dass diese Regelung nur für die Fälle gilt, in denen bereits ein IB gemäß § 7 Abs. 1
HVM ermittelt worden war. Die vom Kläger in Anspruch genommene Regelung steht im
Kontext der Bestimmungen zum erlaubten Zuwachs einer Praxis. Nur dann, wenn der
Praxisvorgänger in dem für alle Ärzte geltenden Bemessungszeitraum ein
überdurchschnittlich hohes Budget erzielt hatte, gilt dieses Budget auch für den
Praxisübernehmer; ansonsten besteht für ihn nur die Möglichkeit des Zuwachses bis
zum Fachgruppendurchschnitt. Zutreffend hat das Sozialgericht entschieden, dass es
sachgerecht ist, wenn diese Regelung keine Anwendung auf diejenigen Ärzte findet, die
bereits vor dem Bemessungszeitraum eine bestehende Praxis übernommen haben. Die
Sachgerechtigkeit ergibt sich schon daraus, dass für diese Ärzte ein "eigenes" IB
ermittelt werden konnte.
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Der Kläger verkennt auch bei seiner Argumentation, dass es nicht statthaft ist, die
Punktmenge des IB, das mit einem festen Punktwert von 10 Pf. bzw. 5,11 Cent vergütet
wird, mit dem Punktmengenvolumen vor Einführung des IB zu vergleichen, das mit
floatenden Punktwerten vergütet worden war. Seine Forderung, aus
"Bestandsschutzgründen" müsse er auch unter den Bedingungen des IB das gleiche
Punktmengenvolumen abrechnen dürfen wie der Praxisvorgänger, beachtet nicht, dass
dieses Punktmengenvolumen nicht mit festen Punktwerten vergütet worden war, m.a.W.
nicht zwingend zur gleichen Honorarhöhe geführt hat wie dies bei einer Abrechnung
nach dem festen Punktwert der Fall wäre. Dies macht die von der Beklagten vorgelegte
Übersicht über den Gesamtleistungsbedarf deutlich: Der Kläger hat im
Bemessungszeitraum im Quartal durchschnittlich 1.462.576 Punkte abgerechnet, die
durchschnittliche Quartalsumsätze in Höhe von 106.716,00 DM ergeben haben. Dieser
Umsatz hat nach Abzug von 3 % zu dem "IB-relevanten" Mengenvolumen von
1.035.149 Punkten geführt. Der Kläger hat also im Bemessungszeitraum die gleiche
Punktmenge erzielt wie sein Praxisvorgänger (1,4 Millionen Punkte), während der
Punktzahlengrenzwert des IB numerisch unter diesen abgerechneten Punktmengen
liegt. Die im Bemessungszeitraum abgerechnete Punktmenge zeigt im Übrigen, dass er
keineswegs als Berufsanfänger gegenüber erfahrenen Ärzten im Nachteil war. Dies
belegt auch der Umstand, dass er in den beiden ersten Quartalen des
Bemessungszeitraumes die höchsten IB-relevanten Umsätze erzielt hat. Von daher ist
nicht nachvollziehbar, weshalb er geltend macht, er sei zu Beginn seiner Tätigkeit noch
unerfahren bezüglich der Abrechnungsmöglichkeiten gewesen.
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Unabhängig davon, dass nach dem Gesagten ohnehin der Vergleich mit den
abgerechneten Punktenmengen des Praxisvorgängers fehl geht, ergibt sich auch aus
dem Schreiben der Beklagten vom 7.3.1998 keine "Selbstbindung" zur Übernahme
füherer Werte, da sich der Beschluss vom 11.02.1998 nur auf die Fallzahlen bezieht und
hinsichtlich der Bestimmung des IB in dem ab 01.07.1999 geltenden HVM eine
eigenständige Regelung getroffen worden ist.
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Soweit sich der Kläger gegen den Bemessungszeitraum wendet, erschließt sich dem
Senat nicht, weshalb ein Bemessungszeitraum von einem Jahr nicht ausreichend sein
soll, den Umsatz einer Arztpraxis ausreichend zuverlässig abzubilden. Das BSG hat in
dem Urteil vom 10.12.2003 (SozR 4-2500 § 85 Nr. 5) ausdrücklich die Festlegung einer
individuellen Honorarobergrenze unter Zugrundelegung des Honorars aus vier früheren
Quartalen gebilligt. Der Kläger macht auch nicht geltend, dass im Bemessungszeitraum
atypische Umstände vorgelegen hätten. Ebensowenig hat das BSG in dem genannten
Urteil Bedenken gegen die Quotierung des für den einzelnen Arzt zulässigen
Punktzahlvolumens entsprechend dem im jeweiligen Honorartopf zur Verfügung
stehenden Honorarvolumens zur Gewährung eines festen Punktwertes geäußert, so
dass auch die Angriffe des Klägers gegen die sogenannte Fachgruppenquote fehl
gehen. In dem genannten Urteil hat das BSG eine Zuwachsmöglichkeit auch nur für
unterdurchschnittlich abrechnende Praxen gefordert. Es hat ausdrücklich darauf
hingewiesen, dass weder aus § 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V noch aus dem Grundsatz der
Honorarverteilungsgerechtigkeit sich ableiten lasse, dass es beim Eingreifen von
Honorarbegrenzungsmaßnahmen gestattet sein müsse, in Honorarumsätze oberhalb
des Fachgruppendurchschnittes hineinzuwachsen (a. a. O. Randnr. 21). Der Kläger hat
ein über den Fachgruppendurchschnitt liegendes IB erhalten. Soweit er sich für seine
Forderung auf Zuwachsmöglichkeit auf das Urteil vom 21.10.1998 (SozR 3-2500 § 85
Nr. 28) bezieht, beachtet er nicht die Fortentwicklung dieser Rechtsprechung im Urteil
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vom 10.12.2003 (a. a. O., s. auch BSG, Beschluss vom 06.09.2006 - B 6 KA 54/05 B).
Dem Senat erschließt sich auch nicht, weshalb der Kläger meint, betriebswirtschaftlich
sei er auf ein höheres IB angewiesen, weil er die Praxis mit den bestehenden Strukturen
und daraus folgenden Betriebsausgaben übernommen habe. Davon abgesehen, dass
es unzulässig ist, Betriebsausgaben allein den Betriebseinnahmen aus
vertragsärztlicher Tätigkeit gegenüber zu stellen, weil auch die Erzielung von
Einnahmen aus Privatpraxis eine entsprechende Praxisorganisation erfordert, zeigen
die vorgelegten betriebswirtschaftlichen Auswertungen, dass der Kläger in allen Jahren
von 1997 bis 2000 einen deutlichen Gewinn erzielt hat. Dabei ist im Jahre 2000 der
Gewinn trotz praktisch unveränderter Einnahmen sowohl aus vertrags- wie
privatärztlicher Tätigkeit deutlich gestiegen. Dies zeigt, dass letztlich wohl eher eine
unwirtschaftliche Praxisorganisation für die beklagten wirtschaftlichen Probleme
maßgeblich gewesen ist.
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Für eine Erhöhung des IB aus Sicherstellungsgründen hat der Kläger nichts Neues
vorgetragen, so dass sich weitere Ausführungen des Senats erübrigen.
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Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 197 a SGG i. V. m. § 154 Abs. 2
Verwaltungsgerichtsordnung.
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Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.
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