Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 30.10.2006, L 11 KA 126/04

Entschieden
30.10.2006
Schlagworte
Bemessungszeitraum, Abrechnung, Untätigkeitsklage, Erfüllung, Budget, Trennung, Behandlung, Klageerweiterung, Klageänderung, Verfügung
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Landessozialgericht NRW, L 11 KA 126/04

Datum: 30.10.2006

Gericht: Landessozialgericht NRW

Spruchkörper: 11. Senat

Entscheidungsart: Urteil

Aktenzeichen: L 11 KA 126/04

Vorinstanz: Sozialgericht Düsseldorf, S 17 KA 29/02

Sachgebiet: Vertragsarztangelegenheiten

Rechtskraft: nicht rechtskräftig

Tenor: Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 03.11.2004 wird zurückgewiesen. Der Kläger hat auch die Kosten des Berufungsverfahren zu tragen. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand: 1

2Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit der Honorarabrechnung für das Quartal III/2000 sowie über die Bemessung des Individualbudgets (IB) des Klägers.

3Der Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der Beklagten sieht seit dem 01.07.1999 Regelungen über einen IB der Vertragsärzte vor; diese Regelung ist in die ab dem 01.07.2004 geltende Honorarvereinbarung (HVV) zwischen der Beklagten und den nordrheinischen Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen übernommen worden. Nach § 7 Abs. 1 HVM erhält jede vertragsärztliche Praxis ein individuelles Leistungsbudget (Punktzahlengrenzwert). Über dieser Grenze liegende Abrechnungspunktzahlen werden nicht vergütet. Gemäß § 7 Abs. 6 HVM wurde das IB aus den Umsätzen der Quartale III/97 bis II/98 ermittelt. Dabei wird der Umsatz nach Abzug von 3 % für Finanzierungen neu niedergelassener Ärzte sowie des Wachstums unterdurchschnittlich abrechnender Praxen mit dem Faktor 10 multipliziert; dieser Wert ergibt das maximal zulässige Punktzahlvolumen. Diese Punktzahl wird in den einzelnen Quartalen mit der Fachgruppenquote multipliziert und die so errechnete Punktmenge mit 10 Pf. bzw. 5,11 Cent vergütet. § 7 a Abs. 7 lit. d HVM räumte dem Vorstand die Möglichkeit ein, auf Antrag aus Sicherstellungsgründen Zuschläge auf den individuellen Punktzahlengrenzwert zu bewilligen; nach § 7 Abs. 8 konnte der Vorstand weitere Ausnahmeregelungen treffen.

4Der Kläger ist seit dem 01.03.1997 als Chirurg in C zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen; er hatte eine seit 1978 bestehende Praxis übernommen. In Anwendung der genannten Bestimmung des HVM hatte die Beklagte bei einem Fachgruppendurchschnitt von 955.273 Punkten für den Kläger ein IB von 1.035.149

Punkten ermittelt. Im Quartalsabrechnungsbescheid für das dritte Quartal 2000 wurde ein budgetrelevanter Leistungsbedarf von 1.339.637 Punkten anerkannt. Unter Berücksichtigung der Fachgruppenquote von 81,8058 % ergab sich für das Quartal ein individuelles Punktzahlvolumen von 846.812,1 Punkte (praxisindividuelle Quote 60,7627 %).

5Der Kläger legte mit Schreiben vom 29.01.2001 Widerspruch gegen die Honorarkürzung nach § 7 HVM ein. Im Zuge eines Schriftwechsels mit der Beklagten forderte er mit Schreiben vom 15.05.2001 die Berücksichtigung der Abrechnungswerte seines Praxisvorgängers. Dies ergebe sich aus § 7 Abs. 3 HVM, wonach neue Praxen die Werte des Vorgängers "übernähmen", falls diese über dem durchschnittlichen Punktzahlengrenzwert angesiedelt waren. Eine Auslegung dahingehend, dass diese Regelung nicht gelte, wenn - wie in seinem Fall - der Arzt bereits vor dem Bemessungszeitraum zugelassen gewesen sei, sei mit Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) unvereinbar. Es gebe keinen sachlichen Grund, einen Arzt, der eine Praxis schon vor dem mehr oder weniger willkürlich festgelegten Bemessungszeitraum übernommen gehabt habe, die Übernahme der Vorgängerwerte zu verweigern, während ein Arzt bei Praxisübernahme nach dem Bemessungszeitraum diese Werte übernehme. § 7 Abs. 3 HVM sei insoweit als Spezialregelung gegenüber § 7 a Abs. 6 HVM anzusehen und enthalte offensichtlich eine Bestandsgarantie für Praxen, deren Niederlassungsdauer insbesondere unter Berücksichtigung der Niederlassungsdauer des Vorgängers am 30.06.1999 bereits mehr als 21 Quartale betragen habe. Die Übernahme der Werte des Praxisvorgängers sei auch aus Sicherstellungsgründen gerechtfertigt, denn wenn Leistungen, die die Vorgängerpraxis in Erfüllung ihres Sicherstellungsauftrages erbracht habe, jetzt nicht mehr abgerechnet werden könnten, sei die weitere Erfüllung des Sicherstellungsauftrages gefährdet.

6Die Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom 20.06.2001 ab, da ein Ausnahmetatbestand zur anderweitigen Bestimmung des IB im Sinne der geltenden Bestimmungen nicht ersichtlich sei und wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 15.01.2002 zurück.

7Der Kläger hat am 18.02.2002 Klage erhoben, mit der er die Aufhebung des Quartalsabrechnungsbescheides vom 24.01.2002 sowie des Widerspruchsbescheides vom 15.01.2002 beantragt hat. Er hat gefordert, der Abrechnung der Quartale III/00 und ab III/01 das Punktzahlvolumen des Praxisvorgängers in Höhe von 1.415.856,1 Punkte zu Grunde zu legen. Ferner dürfe bei der Abrechnung für das Quartal III/00 keine Fachgruppenquote berücksichtigt werden. Prozessual hat er die Auffassung vertreten, die Klage gegen den Abrechnungsbescheid sei als Untätigkeitsklage zulässig, da die Beklagte seinen diesbezüglichen Widerspruch noch nicht beschieden habe. In der Sache hat er an seiner Auffassung festgehalten, dass das Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit verletzt werde, wenn ihm nicht das Punktzahlvolumen seines Praxisvorgängers zugebilligt werde. Er habe die Kostenstruktur dieser Praxis übernommen und werde gleichwohl an einem Punktzahlvolumen festgehalten, das unter den besonderen Bedingungen der Einarbeitung und des Aufbaus der Praxis zustandegekommen sei. Demgegenüber könnten andere Ärzte bei Übernahme einer Praxis nach dem Bemessungszeitraum das Punktzahlvolumen eines seit Jahren berufstätigen Arztes übernehmen. Die Ungleichbehandlung sei verfassungswidrig. Er könne mit den Einnahmen aus seiner Vertragsarzttätigkeit kaum die Kosten seiner Praxis decken und erziele lediglich durch die Einkünfte aus der Privatpraxis im Ergebnis einen Gewinn. Die Beklagte sei auch deshalb zur Zubilligung der Werte der

Vorgängerpraxis verpflichtet, weil ihr Vorstand am 11.02.1998 beschlossen habe, dass bei Übernahme einer Praxis die Basisfallzahlen übernommen würden, wenn sie über dem Durchschnittswert der entsprechenden Fachgruppe lägen. In Ausführung dieses Beschlusses sei mit Schreiben vom 07.03.1998 eine im dritten Quartal 1997 vorgenommene Kürzung rückgängig gemacht worden. Für den Abzug der Fachgruppenquote fehle es an einer Rechtsgrundlage, denn der HVM regele in § 7 Abs. 2 nicht in hinreichend bestimmter Art und Weise, unter welchen Voraussetzungen die Fachgruppenquote gebildet werde und wie sie zu berücksichtigen sei.

8Das Sozialgericht hat mit Beschluss vom 03.02.2003 das Verfahren wegen der Untätigkeitsklage abgetrennt. Nachdem die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 25.03.2003 den Widerspruch des Klägers gegen den Quartalsabrechnungsbescheid III/00 zurückgewiesen hatte, hat der Kläger die Untätigkeitsklage für erledigt erklärt und zugleich die Klage auf den Abrechnungsbescheid erstreckt.

9Mit Urteil vom 03.11.2004 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Es hat die Klageerweiterung als sachdienlich angesehen, die Klage aber sowohl hinsichtlich des Abrechnungsbescheides wie der Entscheidung zur Erhöhung des IB für unbegründet gehalten. Die Regelung, wonach bei Übernahme einer Praxis das IB des Vorgängers übernommen werde, sei nicht einschlägig, da im Bemessungszeitraum der Kläger selbst zugelassen gewesen sei. Aus der Festlegung des Bemessungszeitraums ergebe sich zwangsläufig die unterschiedliche Behandlung von Ärzten, die im Bemessungszeitraum schon vertragsärztlich zugelassen gewesen seien und Ärzten, die erst nach diesem Zeitraum eine Praxis übernommen hätten. Eine solche Ungleichbehandlung sei der Festlegung von Stichtagsregelungen immanent. Gründe für eine Erhöhung des IB lägen nicht vor, denn der Kläger habe seine Gesamtleistungsmenge seit dem Bemessungszeitraum nicht gesteigert. Dabei habe er die absolut höchste Gesamtleistungsmenge im Quartal III/97 abgerechnet.

10Gegen das ihm am 16.11.2004 zugestellte Urteil hat der Kläger am 16.12.2004 Berufung eingelegt. Er hält an seiner Auffassung fest, dass die Abrechnungswerte des Vorgängers zu Grunde zu legen seien. Der Auffassung des Sozialgerichts, dass jeder Stichtagsregelung eine Ungleichbehandlung innewohne, treffe zwar im Ansatz zu, jedoch sei zu berücksichtigen, dass der Normgeber bei der Festsetzung von Bemessungszeiträumen nicht willkürlich handeln dürfe. Ein Bemessungszeitraum von nur einem Jahr trage nicht dem Umstand Rechnung, dass das Einkommen Selbstständiger starken Schwankungen unterliege. Ferner habe das Sozialgericht nicht berücksichtigt, dass die Beklagte auf Grund ihrer aus den Schreiben vom 07.03.1998 folgenden "Selbstbindung" verpflichtet sei, die Werte der Vorgängerpraxis zu Grunde zu legen. Im Übrigen wiederholt der Kläger seine erstinstanzlichen Ausführungen.

Der Kläger beantragt, 11

12das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 03.11.2004 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung des Abrechnungsbescheides für das Quartal III/00 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25.03.2003 sowie des Bescheides vom 20.06.2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.01.2002 über die Abrechnung des Honorars im Quartal III/00 sowie über den Antrag auf Erhöhung des Individualbudgets unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt, 13

die Berufung zurückzuweisen. 14

Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend. 15

16Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung durch den Berichterstatter ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

17Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes, auch hinsichtlich des Vorbringens der Beteiligten, wird auf den Inhalt der Gerichtsakten sowie der Verwaltungsakten der Beklagten verwiesen, der Gegenstand der Entscheidung gewesen ist.

Entscheidungsgründe: 18

19Die zulässige Berufung ist nicht begründet, denn das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen.

20Zutreffend hat das Sozialgericht auch das Begehren des Klägers auf Erhöhung des IB als Gegenstand des Verfahrens angesehen, obwohl der Kläger insoweit in seinem Antrag in der Klagschrift den einschlägigen Bescheid vom 20.6.2001 nicht erwähnt hatte. Aus der Angabe des Widerspruchsbescheids vom 15.1.2002 im Antrag ergab sich aber mit hinreichender Deutlichkeit, dass der Kläger auch den die Erhöhung des IB ablehnenden Bescheid anfechten wollte. Da er selbst darauf hingewiesen hat, dass bezüglich des Quartalsabrechnungsbescheides noch kein Widerspruchsbescheid ergangen war, war klar, dass der auf den Widerspruchsbescheid vom 15.1.2002 bezogene Aufhebungsantrag auf den Bescheid vom 20.6.2001 zielte. Soweit der Kläger im Verfahren nach der Trennung den Quartalsabrechnungsbescheid (wieder) zum Gegenstand des Verfahrens um die Erhöhung des IB gemacht hat, hat das Sozialgericht jedenfalls die Sachdienlichkeit der Klageänderung 99 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG)) bejaht, so dass hierüber nicht mehr zu befinden ist.

21Der Honorarbescheid für das Quartal III/00 ist nicht zu beanstanden; ebensowenig kann der Kläger eine Erhöhung seines IB beanspruchen. Zur Vermeidung von Wiederholungen nimmt der Senat zur Begründung zunächst auf die zutreffenden Ausführungen des Sozialgerichts Bezug 153 Abs. 2 SGG). Die Einwendungen des Klägers gegen diese Begründung greifen nicht durch.

22Zu Unrecht meint der Kläger, § 7 Abs. 3 HVM (damalige Fassung, jetzt § 7 Abs. 5 lit. f HVV) müsse als "Bestandsschutzregelung" § 7 Abs. 6 HVM vorgehen. Dabei übersieht er, dass diese Regelung nur für die Fälle gilt, in denen bereits ein IB gemäß § 7 Abs. 1 HVM ermittelt worden war. Die vom Kläger in Anspruch genommene Regelung steht im Kontext der Bestimmungen zum erlaubten Zuwachs einer Praxis. Nur dann, wenn der Praxisvorgänger in dem für alle Ärzte geltenden Bemessungszeitraum ein überdurchschnittlich hohes Budget erzielt hatte, gilt dieses Budget auch für den Praxisübernehmer; ansonsten besteht für ihn nur die Möglichkeit des Zuwachses bis zum Fachgruppendurchschnitt. Zutreffend hat das Sozialgericht entschieden, dass es sachgerecht ist, wenn diese Regelung keine Anwendung auf diejenigen Ärzte findet, die bereits vor dem Bemessungszeitraum eine bestehende Praxis übernommen haben. Die Sachgerechtigkeit ergibt sich schon daraus, dass für diese Ärzte ein "eigenes" IB ermittelt werden konnte.

23Der Kläger verkennt auch bei seiner Argumentation, dass es nicht statthaft ist, die Punktmenge des IB, das mit einem festen Punktwert von 10 Pf. bzw. 5,11 Cent vergütet wird, mit dem Punktmengenvolumen vor Einführung des IB zu vergleichen, das mit floatenden Punktwerten vergütet worden war. Seine Forderung, aus "Bestandsschutzgründen" müsse er auch unter den Bedingungen des IB das gleiche Punktmengenvolumen abrechnen dürfen wie der Praxisvorgänger, beachtet nicht, dass dieses Punktmengenvolumen nicht mit festen Punktwerten vergütet worden war, m.a.W. nicht zwingend zur gleichen Honorarhöhe geführt hat wie dies bei einer Abrechnung nach dem festen Punktwert der Fall wäre. Dies macht die von der Beklagten vorgelegte Übersicht über den Gesamtleistungsbedarf deutlich: Der Kläger hat im Bemessungszeitraum im Quartal durchschnittlich 1.462.576 Punkte abgerechnet, die durchschnittliche Quartalsumsätze in Höhe von 106.716,00 DM ergeben haben. Dieser Umsatz hat nach Abzug von 3 % zu dem "IB-relevanten" Mengenvolumen von 1.035.149 Punkten geführt. Der Kläger hat also im Bemessungszeitraum die gleiche Punktmenge erzielt wie sein Praxisvorgänger (1,4 Millionen Punkte), während der Punktzahlengrenzwert des IB numerisch unter diesen abgerechneten Punktmengen liegt. Die im Bemessungszeitraum abgerechnete Punktmenge zeigt im Übrigen, dass er keineswegs als Berufsanfänger gegenüber erfahrenen Ärzten im Nachteil war. Dies belegt auch der Umstand, dass er in den beiden ersten Quartalen des Bemessungszeitraumes die höchsten IB-relevanten Umsätze erzielt hat. Von daher ist nicht nachvollziehbar, weshalb er geltend macht, er sei zu Beginn seiner Tätigkeit noch unerfahren bezüglich der Abrechnungsmöglichkeiten gewesen.

24Unabhängig davon, dass nach dem Gesagten ohnehin der Vergleich mit den abgerechneten Punktenmengen des Praxisvorgängers fehl geht, ergibt sich auch aus dem Schreiben der Beklagten vom 7.3.1998 keine "Selbstbindung" zur Übernahme füherer Werte, da sich der Beschluss vom 11.02.1998 nur auf die Fallzahlen bezieht und hinsichtlich der Bestimmung des IB in dem ab 01.07.1999 geltenden HVM eine eigenständige Regelung getroffen worden ist.

25Soweit sich der Kläger gegen den Bemessungszeitraum wendet, erschließt sich dem Senat nicht, weshalb ein Bemessungszeitraum von einem Jahr nicht ausreichend sein soll, den Umsatz einer Arztpraxis ausreichend zuverlässig abzubilden. Das BSG hat in dem Urteil vom 10.12.2003 (SozR 4-2500 § 85 Nr. 5) ausdrücklich die Festlegung einer individuellen Honorarobergrenze unter Zugrundelegung des Honorars aus vier früheren Quartalen gebilligt. Der Kläger macht auch nicht geltend, dass im Bemessungszeitraum atypische Umstände vorgelegen hätten. Ebensowenig hat das BSG in dem genannten Urteil Bedenken gegen die Quotierung des für den einzelnen Arzt zulässigen Punktzahlvolumens entsprechend dem im jeweiligen Honorartopf zur Verfügung stehenden Honorarvolumens zur Gewährung eines festen Punktwertes geäußert, so dass auch die Angriffe des Klägers gegen die sogenannte Fachgruppenquote fehl gehen. In dem genannten Urteil hat das BSG eine Zuwachsmöglichkeit auch nur für unterdurchschnittlich abrechnende Praxen gefordert. Es hat ausdrücklich darauf hingewiesen, dass weder aus § 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V noch aus dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit sich ableiten lasse, dass es beim Eingreifen von Honorarbegrenzungsmaßnahmen gestattet sein müsse, in Honorarumsätze oberhalb des Fachgruppendurchschnittes hineinzuwachsen (a. a. O. Randnr. 21). Der Kläger hat ein über den Fachgruppendurchschnitt liegendes IB erhalten. Soweit er sich für seine Forderung auf Zuwachsmöglichkeit auf das Urteil vom 21.10.1998 (SozR 3-2500 § 85 Nr. 28) bezieht, beachtet er nicht die Fortentwicklung dieser Rechtsprechung im Urteil

vom 10.12.2003 (a. a. O., s. auch BSG, Beschluss vom 06.09.2006 - B 6 KA 54/05 B).

26Dem Senat erschließt sich auch nicht, weshalb der Kläger meint, betriebswirtschaftlich sei er auf ein höheres IB angewiesen, weil er die Praxis mit den bestehenden Strukturen und daraus folgenden Betriebsausgaben übernommen habe. Davon abgesehen, dass es unzulässig ist, Betriebsausgaben allein den Betriebseinnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit gegenüber zu stellen, weil auch die Erzielung von Einnahmen aus Privatpraxis eine entsprechende Praxisorganisation erfordert, zeigen die vorgelegten betriebswirtschaftlichen Auswertungen, dass der Kläger in allen Jahren von 1997 bis 2000 einen deutlichen Gewinn erzielt hat. Dabei ist im Jahre 2000 der Gewinn trotz praktisch unveränderter Einnahmen sowohl aus vertrags- wie privatärztlicher Tätigkeit deutlich gestiegen. Dies zeigt, dass letztlich wohl eher eine unwirtschaftliche Praxisorganisation für die beklagten wirtschaftlichen Probleme maßgeblich gewesen ist.

27Für eine Erhöhung des IB aus Sicherstellungsgründen hat der Kläger nichts Neues vorgetragen, so dass sich weitere Ausführungen des Senats erübrigen.

28Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 197 a SGG i. V. m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung.

Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor. 29

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