Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen, Az. L 5 KR 156/00

LSG NRW: umbau, medizinische rehabilitation, vertreter, behinderung, wohnung, familie, kommunikation, eltern, krankenkasse, fortbewegung
Landessozialgericht NRW, L 5 KR 156/00
Datum:
06.02.2001
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
5. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 5 KR 156/00
Vorinstanz:
Sozialgericht Köln, S 19 KR 27/99
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom
08.11.1999 wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand:
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Der klagende Sozialhilfeträger begehrt von der beklagten Krankenkasse die Erstattung
von Kosten, die ihm durch den behinderten gerechten Umbau des PKW der
gesetzlichen Vertreter des Beigeladenen entstanden sind.
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Der am ...1988 geborene Beigeladene leidet an einer schweren Tetraspastik mit
geistiger Behinderung, Hüftluxation, multipler Gelenkfehlstellung, Neigung zu
spastischen Bronchitiden, oraler Hypersensibilität und Unruhezuständen mit
anhaltendem Schreien. Er erhält Leistungen bei häuslicher Pflege (Pflegestufe III) nach
dem Elften Buch des Sozialgesetzbuches (SGB XI).Die Beklagte hat den Beigeladenen
u.a. mit einem Rollstuhl sowie einem Rollfietaufsatz ausgestattet.
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Am 31.01.1997 beantragten die gesetzlichen Vertreter des Beigeladenen bei der
Beklagten die Übernahme der Kosten für die Umrüstung ihres PKW zum
Behindertenfahrzeug. Durch Bescheid vom 21.04.1997 entschied die Beklagte, dass sie
sich an den Gesamtaufwendungen für den behindertengerechten Umbau des PKW auf
der Grundlage des eingereichten Kostenvoranschlages mit 40 v.H. beteiligen werde.
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Der Kläger erklärte sich gegenüber den gesetzlichen Vertretern des Beigeladenen
durch Bescheid vom 22.05.1997, der eine Rechtsmittel belehrung nicht enthielt, bereit,
die Kosten für den Umbau des PKW bis zu einer Höhe von 14.485,-- DM zuzüglich
Mehrwertsteuer zu übernehmen.
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Am 10.07.1997 machte der Kläger bei der Beklagten einen Anspruch auf Erstattung der
ihm entstandenen Aufwendungen geltend. Die Beklagte übersandte dem Kläger unter
um 06.08.1997 eine Abschrift des dem gesetzlichen Vertreter des Beigeladenen
erteilten Bescheides und zahlte - dieser Entscheidung entsprechend - an den Kläger
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6.663,10 DM (40 % des Rechnungsbetrages); eine darüber hinausgehende
Kostenerstattung verweigerte sie.
Der Kläger hat am 27.05.1998 Klage vor dem Verwaltungsgericht Köln erhoben, mit der
er einen Erstattungsanspruch gemäß § 102 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X)
geltend gemacht hat. Das Verwaltungsgericht Köln hat den Rechtsstreit durch
Beschluss vom 21.01.1999 an das Sozialgericht Köln verwiesen und zur Begründung
ausgeführt, dass für den Kläger nur ein Erstattungsanspruch gemäß § 104 SGB X in
Betracht komme. In diesem Fall sei aber gemäß § 114 SGB X die Zuständigkeit des
Sozialgerichts Köln gegeben, weil der Anspruch gegen den erstattungspflichtigen
Leistungsträger, der sich nur aus § 33 SGB V ergeben könne, dem Sozialrecht
zuzurechnen sei.
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Der Kläger hat im sozialgerichtlichen Vefahren die Ansicht vertreten, die
Voraussetzungen des § 33 Abs. 1 SGB V seien erfüllt: Durch den Transport in einem
behindertengerechten Fahrzeug könne der Beigeladene einerseits am sozialen Leben
im erweiterten Umkreis der Wohnung teilnehmen, zum anderen könne er auch
medizinisch notwendige Arztbesuche realisieren. Zudem sei zu den Grundbedürfnissen
eines behinderten Kindes auch die Teilnahme an den täglichen Aktivitäten seiner
Familie zu rechnen. Anderen falls würde die ohnehin aufgrund der Behinderung nicht zu
vermeidende teilweise bestehende Isolation noch weiter verstärkt.
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Der Kläger hat beantragt,
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die Beklagte zu verurteilen, ihm die restlichen Kosten für den behindertengerechten
Umbau des PKW der Eltern des Kindes ..., geboren am ...1988, in Höhe von 9.994,65
DM nebst 4 % Zinsen hieraus seit dem 10.07.1997 zu erstatten.
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Die Beklagte hat beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie hat entgegnet: Die behindertengerechte Umrüstung eines PKW s sei nicht der
medizinischen Rehabilitation zuzurechnen. Das Grundbedürfnis des Beigeladenen,
eine gewisse Mobilität im Umkreis der Wohnung zu befriedigen, sei durch die
Versorgung mit den von ihr zur Verfügung gestellten Hilfsmitteln erfüllt.
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Der Beigeladene hat keinen Antrag gestellt.
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Das Sozialgericht Köln hat die Klage durch Urteil vom 08.11.1999 abgewiesen. Wegen
der Begründung wird auf die Entscheidungsgründe Bezug genommen.
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Der Kläger hat am 10.04.2000 gegen die Nichtzulassung der Berufung im Urteil des
Sozialgerichts Köln vom 08.11.1999 Beschwerde eingelegt, der das Sozialgericht
abgeholfen hat.
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Zur Begründung trägt der Kläger vor: Zwar habe das Bundessozialgericht mit zwei
Urteilen vom 06.08.1998 - Az.: B 3 KR 3/97, B 3 KR 8/97 - klargestellt, dass das
Autofahren als solches nicht zu den Grundbedürfnissen eines Menschen zähle. Hierbei
habe das BSG allerdings nur über das eigenständige Führen eines PKW entschieden.
Andererseits sei durch den 8. Senat des BSG in dem Urteil vom 26.02.1991 (Az.: 8 RKn
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13/90) die Hilfsmitteleigenschaft eines schwenkbaren Autositzes für das von der
Ehefrau des Hilfe empfängers geführte Kraftfahrzeug bejaht worden. In den
Entscheidungen aus dem Jahr 1998 sei ausdrücklich offen gelassen worden, ob die
Frage einer behindertengerechten Ausstattung eines PKW zur mitfahrenden Benutzung
durch ein behindertes Kind anders zu beurteilen sei. Es gehöre aber sicher zu den
Grundbedürfnissen des täglichen Lebens, dass ein behindertes Kind oder ein
behinderter Jugendlicher in der Lage sein müsse, mit seiner Familie an deren
alltäglichen Aktivitäten teilnehmen zu können und nicht zurückstehen zu müssen.
Gerade für einen behinderten jungen Menschen, dem ohnehin nur begrenzte
Möglichkeiten zum Aufbau sozialer Kontakte zur Verfügung stünden, sei es von
besonderer Wichtigkeit, wenig stens am sozialen Leben seiner engsten Angehörigen
teilhaben zu können. Die Beklagte könne gegenüber diesem Bedürfnis nicht mit Erfolg
auf die von ihr zur Ermöglichung der Fortbewegung im engeren Umkreis der Wohnung
gewährten Hilfsmittel verweisen.
Der Kläger beantragt,
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die Beklagte unter Änderung des Urteils des Sozialgerichts Köln vom 08.11.1999 zu
verurteilen, ihm die Kosten für den behindertengerechten Umbau des PKW der
gesetzlichen Vertreter des Beigeladenen in Höhe von 9.994,65 DM nebst 4 % Zinsen
seit dem 10.07.1997 zu erstatten.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Sie hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird verwiesen auf den
übrigen Inhalt der Streitakten, der Verwaltungsakten der Beklagten und des Klägers, der
Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.
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Entscheidungsgründe:
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Die kraft Zulassung zulässige Berufung des Klägers ist nicht begründet. Das
Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Ein Anspruch des Klägers auf
Erstattung der ihm entstandenen Kosten für den behindertengerechten Umbau des PKW
der gesetzlichen Vertreter des Beigeladenen in Höhe von 9.994,65 DM besteht nicht.
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Der Erstattungsanspruch gemäß § 104 Abs. 1 Satz 1 des Zehnten Buches des
Sozialgesetzbuches (SGB X) setzt u.a. voraus, dass der Berechtigte gegen den
erstattungspflichtigen Leistungsträger vor rangig einen Anspruch auf die Gewährung der
entsprechenden Sozialleistung hat.
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Es kann offen bleiben, ob der Erstattungsanspruch des Klägers bereits daran scheitert,
dass die Beklagte gegenüber dem Beigeladenen durch den Bescheid vom 21.04.1997
eine Entscheidung zum Umfang ihrer Leistungspflicht getroffen hat. Zwar folgt aus der
Verpflichtung der Sozialleistungsträger zur engen Zusammenarbeit, dass die
Leistungspflicht des nach den §§ 102ff SGB X auf Erstattung in Anspruch genommenen
Leistungsträgers grundsätzlich durch die gegenüber dem Leistungsempfänger
ergangenen Bescheide begrenzt ist (vergl. BSG, Urteil vom 12.05.1999, B 7 AL 74/98 R,
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SozR 3-1300 § 104 Nr.15 mit weiteren Nachweisen). Dies gilt nach der neueren
Rechtsprechung des Bundessozialgerichts jedoch nur insoweit, als der
erstattungspflichtige Träger bindend über den Leistungsanspruch entschieden hat
(BSG, Urteil vom 23.06.1993, Az: 9/9a RV 35/91, SozR 3-1300 § 112 Nr.2). Hier könnte
der mit keiner Rechtsmittelbelehrung versehene Bescheid vom 21.04.1997 nicht
bindend geworden sein, weil der Kläger mit dem am 10.07.1997 gestellten
Erstattungsanspruch inzidenter auch diese Entscheidung der Beklagten angegriffen hat.
Dies kann jedoch dahin gestellt bleiben, weil ein Anspruch des Beigeladenen gegen die
Beklagte auf die Gewährung von Leistungen zum behindertengerechten Umbau des
PKW seiner gesetzlichen Vertreter nicht gegeben ist; deshalb kann auch der Kläger von
der Beklagten nicht gemäß § 104 Abs. 1 Satz 1 SGB X die Erstattung seiner
Aufwendungen verlangen.
Als Anspruchsgrundlage für den Beigeladenen, von der beklagten Krankenkasse
Leistungen zum behindertengerechten Umbau des PKW seiner Eltern zu verlangen,
kommt hier ersichtlich ausschließlich § 33 Abs. 1 des Fünften Buches des
Sozialgesetzbuches (SGB V) in Betracht.
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Gemäß § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Seh-
und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im
Einzelfall erforderlich sind, den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine
Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine
Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V
ausgeschlossen sind. Im vorliegenden Fall scheitert der Anspruch des Beigeladenen
daran, dass das begehrte Hilfsmittel nicht erforderlich ist, um eine Behinderung
auszugleichen.
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Ein Hilfsmittel ist nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (SozR 3-2500
Nrn. 3, 5) bei der hier allein in Betracht kommenden 2. Alternative des § 33 Absatz 1
Satz 1 SGB V nur dann "erforderlich", wenn sein Einsatz zur Lebensbetätigung im
Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse benötigt wird. Zu diesen
Grundbedürfnissen gehören zum einen die körperlichen Grundfunktionen (Gehen,
Stehen und Treppensteigen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören,
Nahrungsaufnahme, Ausscheidung) und zum anderen die elementare Körperpflege, das
selbständige Wohnen sowie die dazu erforderliche Erschließung eines gewissen
körperlichen und geistigen Freiraums, der auch die Aufnahme von Informationen, die
Kommunikation mit anderen zur Vermeidung von Vereinsamung sowie das Erlernen
eines lebensnotwendigen Grundwissens (Schulwissens) umfasst. Maßstab ist stets der
gesunde Mensch, zu dessen Grundbedürfnissen der kranke oder behinderte Mensch
durch die medizinische Rehabilitation und mit Hilfe des von der Krankenkasse
gewährten Hilfsmittels wieder aufschließen soll (BSG, Urteil vom 16.09.1999, Az.: B 3
KR 8/98 R, m.w.N.). Dabei ist danach zu unterscheiden, ob das Hilfsmittel unmittelbar
den Ausgleich der beeinträchtigten Körperfunktion bezweckt oder ob die Hilfsmittel nur
mittelbar bzw. teilweise Organfunktionen ersetzen. Letztere werden nur dann als
Hilfsmittel im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung angesehen, wenn sie die
Auswirkungen der Behinderung nicht nur in einem bestimmten Lebensbereich
(Beruf/Gesellschaft/Freizeit), sondern im gesamten täglichen Leben ("allgemein")
beseitigen oder mildern (vergl. BSG Urteil vom 06.08.1998, Az: B 3 KR 3/97 R, SozR 3-
2500 § 33 Nr.29 mit weiteren Nachweisen). Eine über die Befriedigung eines solchen
Grundbedürfnisses hinausgehende soziale Rehabilitation ist Aufgabe anderer
Sozialleistungssysteme, so u.a. der Eingliederungshilfe nach dem
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Bundessozialhilfegesetz (BSHG, vergl. BSG, Urteil vom 06.08.1998 aaO). Der
behindertengerechte Umbau des PKW der Eltern des Beigeladenen und die sich daraus
ergebende Möglichkeit des Mitfahrens dient nicht der Befriedigung eines derartigen
Grundbedürfnisses.
Der behindertengerechte Umbau des PKW ist zunächst nicht notwendig, um das
elementare Grundbedürfnis des Beigeladenen im Rahmen der Fortbewegung zu
gewährleisten.Das Grundbedürfnis der Erschließung eines gewissen körperlichen
Freiraums ist nur im Sinne eines Basisausgleichs und nicht als ein vollständiges
Gleichziehen mit den letztlich unbegrenzten Mobilitätsmöglichkeiten des Gesunden zu
verstehen. Der Basisausgleich umfasst insoweit die Fähigkeit, sich in der Wohnung zu
bewegen und die Wohnung zu verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang an die
frische Luft zu gelangen (BSG Urteil vom 16.09.1999, Az:B 3 KR 8/98 R mit weiteren
Nachweisen). Von daher ist es schon zweifelhaft, ob ein PKW, der einen weitaus
größeren Fortbewegungsradius als die zu Fuß erreichbaren Wegstrecken eröffnet,
überhaupt ein Hilfsmittel im Sinne des § 33 SGB V sein kann (vergl. BSG, Urteil vom
06.08.1998 aaO). Dies kann hier jedoch dahingestellt bleiben. Der Beigeladene vermag
nämlich - mit fremder Hilfe - mittels des von der Beklagten zur Verfügung gestellten
Rollstuhls und des Rollfietaufsatzes das Grundbedürfnis der Fortbewegung zu
befriedigen. Jedenfalls besteht kein Anhaltspunkt dafür, dass er insoweit auf die
Benutzung eines PKW angewiesen sein könnte. Hierin besteht der Unterschied zu der
Entscheidung des BSG vom 26.02.1991 (Az:8 RKn 13/90 SozR 3-2500 § 33 Nr.3), in
der die Hilfsmitteleigenschaft eines schwenkbaren Autositzes bejaht worden war. Der
Kläger jenes Verfahrens war zur Befriedigung seines Grundbedürfnisses auf Mobilität
auf die Nutzung eines PKW angewiesen.
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Das im Falle des Beigeladenen nur in Betracht kommende Mitfahren in dem
behindertengerecht umgebauten PKW stellt auch unter dem Gesichtspunkt der sozialen
Kommunikation und Integration kein von der beklagten Krankenkasse durch die
Gewährung eines Hilfsmittels zu befriedigendes Grundbedürfnis dar. Die soziale
Kommunikation und Integration ist dadurch gewährleistet, dass der Beigeladene in
seiner Familie lebt und dadurch im Rahmen seiner Möglichkeiten die Gelegenheit zur
Kommunikation seinen Eltern besitzt. Die Nutzung des PKW, die dem Beigeladenen
durch den behindertengerechten Umbau ermöglicht wird, betrifft lediglich die Teilnahme
an dem Teilbereich der gemeinsamen Aktivitäten der Familie, bei dem der Gebrauch
eines Kraftfahrzeuges Voraussetzung ist. Überwiegend dürfte es sich dabei um
Freizeitaktivitäten handeln. Hieraus folgt, dass nur ein Ausschnitt des allgemeinen
Lebens betroffen ist; nur hier würde sich das begehrte Hilfsmittel auswirken.
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Zu eigenständigen Aktivitäten ausserhalb seines Wohnumfeldes ist der Beigeladene
aufgrund seines Gesundheitszustandes nicht in der Lage. Der Gesichtspunkt der
Integration in den Kreis gleich altriger Jugendlicher, der der Entscheidung des BSG vom
16.04.1998 (Az: B 3 KR 9/97 R, SozR 3-2500 § 33 Nr.27) über die Hilfsmittel
eigenschaft eines Rollstuhl-Bikes zugrunde lag, kann deshalb im Falle des
Beigeladenen keine Geltung beanspruchen.
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Der Kläger hat auch aus anderen Vorschriften (§§ 102, 103, 105 SGB X) keinen
Erstattungsanspruch gegen die Beklagte, weil diese Vorschriften ebenso wie § 104
SGB X zur Grundvoraussetzung haben, dass die Beklagte zur Leistung verpflichtet
gewesen wäre.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).
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Anlass, die Revision zuzulassen, hat nicht bestanden.
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