Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 06.02.2001, L 5 KR 156/00

Entschieden
06.02.2001
Schlagworte
Umbau, Medizinische rehabilitation, Vertreter, Behinderung, Wohnung, Familie, Kommunikation, Eltern, Krankenkasse, Fortbewegung
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Landessozialgericht NRW, L 5 KR 156/00

Datum: 06.02.2001

Gericht: Landessozialgericht NRW

Spruchkörper: 5. Senat

Entscheidungsart: Urteil

Aktenzeichen: L 5 KR 156/00

Vorinstanz: Sozialgericht Köln, S 19 KR 27/99

Sachgebiet: Krankenversicherung

Rechtskraft: rechtskräftig

Tenor: Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 08.11.1999 wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand: 1

2Der klagende Sozialhilfeträger begehrt von der beklagten Krankenkasse die Erstattung von Kosten, die ihm durch den behinderten gerechten Umbau des PKW der gesetzlichen Vertreter des Beigeladenen entstanden sind.

3Der am ...1988 geborene Beigeladene leidet an einer schweren Tetraspastik mit geistiger Behinderung, Hüftluxation, multipler Gelenkfehlstellung, Neigung zu spastischen Bronchitiden, oraler Hypersensibilität und Unruhezuständen mit anhaltendem Schreien. Er erhält Leistungen bei häuslicher Pflege (Pflegestufe III) nach dem Elften Buch des Sozialgesetzbuches (SGB XI).Die Beklagte hat den Beigeladenen u.a. mit einem Rollstuhl sowie einem Rollfietaufsatz ausgestattet.

4Am 31.01.1997 beantragten die gesetzlichen Vertreter des Beigeladenen bei der Beklagten die Übernahme der Kosten für die Umrüstung ihres PKW zum Behindertenfahrzeug. Durch Bescheid vom 21.04.1997 entschied die Beklagte, dass sie sich an den Gesamtaufwendungen für den behindertengerechten Umbau des PKW auf der Grundlage des eingereichten Kostenvoranschlages mit 40 v.H. beteiligen werde.

5Der Kläger erklärte sich gegenüber den gesetzlichen Vertretern des Beigeladenen durch Bescheid vom 22.05.1997, der eine Rechtsmittel belehrung nicht enthielt, bereit, die Kosten für den Umbau des PKW bis zu einer Höhe von 14.485,-- DM zuzüglich Mehrwertsteuer zu übernehmen.

6Am 10.07.1997 machte der Kläger bei der Beklagten einen Anspruch auf Erstattung der ihm entstandenen Aufwendungen geltend. Die Beklagte übersandte dem Kläger unter um 06.08.1997 eine Abschrift des dem gesetzlichen Vertreter des Beigeladenen erteilten Bescheides und zahlte - dieser Entscheidung entsprechend - an den Kläger

6.663,10 DM (40 % des Rechnungsbetrages); eine darüber hinausgehende Kostenerstattung verweigerte sie.

7Der Kläger hat am 27.05.1998 Klage vor dem Verwaltungsgericht Köln erhoben, mit der er einen Erstattungsanspruch gemäß § 102 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) geltend gemacht hat. Das Verwaltungsgericht Köln hat den Rechtsstreit durch Beschluss vom 21.01.1999 an das Sozialgericht Köln verwiesen und zur Begründung ausgeführt, dass für den Kläger nur ein Erstattungsanspruch gemäß § 104 SGB X in Betracht komme. In diesem Fall sei aber gemäß § 114 SGB X die Zuständigkeit des Sozialgerichts Köln gegeben, weil der Anspruch gegen den erstattungspflichtigen Leistungsträger, der sich nur aus § 33 SGB V ergeben könne, dem Sozialrecht zuzurechnen sei.

8Der Kläger hat im sozialgerichtlichen Vefahren die Ansicht vertreten, die Voraussetzungen des § 33 Abs. 1 SGB V seien erfüllt: Durch den Transport in einem behindertengerechten Fahrzeug könne der Beigeladene einerseits am sozialen Leben im erweiterten Umkreis der Wohnung teilnehmen, zum anderen könne er auch medizinisch notwendige Arztbesuche realisieren. Zudem sei zu den Grundbedürfnissen eines behinderten Kindes auch die Teilnahme an den täglichen Aktivitäten seiner Familie zu rechnen. Anderen falls würde die ohnehin aufgrund der Behinderung nicht zu vermeidende teilweise bestehende Isolation noch weiter verstärkt.

Der Kläger hat beantragt, 9

10die Beklagte zu verurteilen, ihm die restlichen Kosten für den behindertengerechten Umbau des PKW der Eltern des Kindes ..., geboren am ...1988, in Höhe von 9.994,65 DM nebst 4 % Zinsen hieraus seit dem 10.07.1997 zu erstatten.

Die Beklagte hat beantragt, 11

die Klage abzuweisen. 12

13Sie hat entgegnet: Die behindertengerechte Umrüstung eines PKW s sei nicht der medizinischen Rehabilitation zuzurechnen. Das Grundbedürfnis des Beigeladenen, eine gewisse Mobilität im Umkreis der Wohnung zu befriedigen, sei durch die Versorgung mit den von ihr zur Verfügung gestellten Hilfsmitteln erfüllt.

Der Beigeladene hat keinen Antrag gestellt. 14

Das Sozialgericht Köln hat die Klage durch Urteil vom 08.11.1999 abgewiesen. Wegen der Begründung wird auf die Entscheidungsgründe Bezug genommen.

16Der Kläger hat am 10.04.2000 gegen die Nichtzulassung der Berufung im Urteil des Sozialgerichts Köln vom 08.11.1999 Beschwerde eingelegt, der das Sozialgericht abgeholfen hat.

17

Zur Begründung trägt der Kläger vor: Zwar habe das Bundessozialgericht mit zwei Urteilen vom 06.08.1998 - Az.: B 3 KR 3/97, B 3 KR 8/97 - klargestellt, dass das Autofahren als solches nicht zu den Grundbedürfnissen eines Menschen zähle. Hierbei habe das BSG allerdings nur über das eigenständige Führen eines PKW entschieden. Andererseits sei durch den 8. Senat des BSG in dem Urteil vom 26.02.1991 (Az.: 8 RKn 15

13/90) die Hilfsmitteleigenschaft eines schwenkbaren Autositzes für das von der Ehefrau des Hilfe empfängers geführte Kraftfahrzeug bejaht worden. In den Entscheidungen aus dem Jahr 1998 sei ausdrücklich offen gelassen worden, ob die Frage einer behindertengerechten Ausstattung eines PKW zur mitfahrenden Benutzung durch ein behindertes Kind anders zu beurteilen sei. Es gehöre aber sicher zu den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens, dass ein behindertes Kind oder ein behinderter Jugendlicher in der Lage sein müsse, mit seiner Familie an deren alltäglichen Aktivitäten teilnehmen zu können und nicht zurückstehen zu müssen. Gerade für einen behinderten jungen Menschen, dem ohnehin nur begrenzte Möglichkeiten zum Aufbau sozialer Kontakte zur Verfügung stünden, sei es von besonderer Wichtigkeit, wenig stens am sozialen Leben seiner engsten Angehörigen teilhaben zu können. Die Beklagte könne gegenüber diesem Bedürfnis nicht mit Erfolg auf die von ihr zur Ermöglichung der Fortbewegung im engeren Umkreis der Wohnung gewährten Hilfsmittel verweisen.

Der Kläger beantragt, 18

19die Beklagte unter Änderung des Urteils des Sozialgerichts Köln vom 08.11.1999 zu verurteilen, ihm die Kosten für den behindertengerechten Umbau des PKW der gesetzlichen Vertreter des Beigeladenen in Höhe von 9.994,65 DM nebst 4 % Zinsen seit dem 10.07.1997 zu erstatten.

Die Beklagte beantragt, 20

die Berufung zurückzuweisen. 21

Sie hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend. 22

23Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird verwiesen auf den übrigen Inhalt der Streitakten, der Verwaltungsakten der Beklagten und des Klägers, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.

Entscheidungsgründe: 24

Die kraft Zulassung zulässige Berufung des Klägers ist nicht begründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Ein Anspruch des Klägers auf Erstattung der ihm entstandenen Kosten für den behindertengerechten Umbau des PKW der gesetzlichen Vertreter des Beigeladenen in Höhe von 9.994,65 DM besteht nicht.

26Der Erstattungsanspruch gemäß § 104 Abs. 1 Satz 1 des Zehnten Buches des Sozialgesetzbuches (SGB X) setzt u.a. voraus, dass der Berechtigte gegen den erstattungspflichtigen Leistungsträger vor rangig einen Anspruch auf die Gewährung der entsprechenden Sozialleistung hat.

27

Es kann offen bleiben, ob der Erstattungsanspruch des Klägers bereits daran scheitert, dass die Beklagte gegenüber dem Beigeladenen durch den Bescheid vom 21.04.1997 eine Entscheidung zum Umfang ihrer Leistungspflicht getroffen hat. Zwar folgt aus der Verpflichtung der Sozialleistungsträger zur engen Zusammenarbeit, dass die Leistungspflicht des nach den §§ 102ff SGB X auf Erstattung in Anspruch genommenen Leistungsträgers grundsätzlich durch die gegenüber dem Leistungsempfänger ergangenen Bescheide begrenzt ist (vergl. BSG, Urteil vom 12.05.1999, B 7 AL 74/98 R, 25

SozR 3-1300 § 104 Nr.15 mit weiteren Nachweisen). Dies gilt nach der neueren Rechtsprechung des Bundessozialgerichts jedoch nur insoweit, als der erstattungspflichtige Träger bindend über den Leistungsanspruch entschieden hat (BSG, Urteil vom 23.06.1993, Az: 9/9a RV 35/91, SozR 3-1300 § 112 Nr.2). Hier könnte der mit keiner Rechtsmittelbelehrung versehene Bescheid vom 21.04.1997 nicht bindend geworden sein, weil der Kläger mit dem am 10.07.1997 gestellten Erstattungsanspruch inzidenter auch diese Entscheidung der Beklagten angegriffen hat. Dies kann jedoch dahin gestellt bleiben, weil ein Anspruch des Beigeladenen gegen die Beklagte auf die Gewährung von Leistungen zum behindertengerechten Umbau des PKW seiner gesetzlichen Vertreter nicht gegeben ist; deshalb kann auch der Kläger von der Beklagten nicht gemäß § 104 Abs. 1 Satz 1 SGB X die Erstattung seiner Aufwendungen verlangen.

28Als Anspruchsgrundlage für den Beigeladenen, von der beklagten Krankenkasse Leistungen zum behindertengerechten Umbau des PKW seiner Eltern zu verlangen, kommt hier ersichtlich ausschließlich § 33 Abs. 1 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) in Betracht.

29Gemäß § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Sehund Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Im vorliegenden Fall scheitert der Anspruch des Beigeladenen daran, dass das begehrte Hilfsmittel nicht erforderlich ist, um eine Behinderung auszugleichen.

30Ein Hilfsmittel ist nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (SozR 3-2500 Nrn. 3, 5) bei der hier allein in Betracht kommenden 2. Alternative des § 33 Absatz 1 Satz 1 SGB V nur dann "erforderlich", wenn sein Einsatz zur Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse benötigt wird. Zu diesen Grundbedürfnissen gehören zum einen die körperlichen Grundfunktionen (Gehen, Stehen und Treppensteigen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnahme, Ausscheidung) und zum anderen die elementare Körperpflege, das selbständige Wohnen sowie die dazu erforderliche Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums, der auch die Aufnahme von Informationen, die Kommunikation mit anderen zur Vermeidung von Vereinsamung sowie das Erlernen eines lebensnotwendigen Grundwissens (Schulwissens) umfasst. Maßstab ist stets der gesunde Mensch, zu dessen Grundbedürfnissen der kranke oder behinderte Mensch durch die medizinische Rehabilitation und mit Hilfe des von der Krankenkasse gewährten Hilfsmittels wieder aufschließen soll (BSG, Urteil vom 16.09.1999, Az.: B 3 KR 8/98 R, m.w.N.). Dabei ist danach zu unterscheiden, ob das Hilfsmittel unmittelbar den Ausgleich der beeinträchtigten Körperfunktion bezweckt oder ob die Hilfsmittel nur mittelbar bzw. teilweise Organfunktionen ersetzen. Letztere werden nur dann als Hilfsmittel im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung angesehen, wenn sie die Auswirkungen der Behinderung nicht nur in einem bestimmten Lebensbereich (Beruf/Gesellschaft/Freizeit), sondern im gesamten täglichen Leben ("allgemein") beseitigen oder mildern (vergl. BSG Urteil vom 06.08.1998, Az: B 3 KR 3/97 R, SozR 3- 2500 § 33 Nr.29 mit weiteren Nachweisen). Eine über die Befriedigung eines solchen Grundbedürfnisses hinausgehende soziale Rehabilitation ist Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme, so u.a. der Eingliederungshilfe nach dem

Bundessozialhilfegesetz (BSHG, vergl. BSG, Urteil vom 06.08.1998 aaO). Der behindertengerechte Umbau des PKW der Eltern des Beigeladenen und die sich daraus ergebende Möglichkeit des Mitfahrens dient nicht der Befriedigung eines derartigen Grundbedürfnisses.

31Der behindertengerechte Umbau des PKW ist zunächst nicht notwendig, um das elementare Grundbedürfnis des Beigeladenen im Rahmen der Fortbewegung zu gewährleisten.Das Grundbedürfnis der Erschließung eines gewissen körperlichen Freiraums ist nur im Sinne eines Basisausgleichs und nicht als ein vollständiges Gleichziehen mit den letztlich unbegrenzten Mobilitätsmöglichkeiten des Gesunden zu verstehen. Der Basisausgleich umfasst insoweit die Fähigkeit, sich in der Wohnung zu bewegen und die Wohnung zu verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang an die frische Luft zu gelangen (BSG Urteil vom 16.09.1999, Az:B 3 KR 8/98 R mit weiteren Nachweisen). Von daher ist es schon zweifelhaft, ob ein PKW, der einen weitaus größeren Fortbewegungsradius als die zu Fuß erreichbaren Wegstrecken eröffnet, überhaupt ein Hilfsmittel im Sinne des § 33 SGB V sein kann (vergl. BSG, Urteil vom 06.08.1998 aaO). Dies kann hier jedoch dahingestellt bleiben. Der Beigeladene vermag nämlich - mit fremder Hilfe - mittels des von der Beklagten zur Verfügung gestellten Rollstuhls und des Rollfietaufsatzes das Grundbedürfnis der Fortbewegung zu befriedigen. Jedenfalls besteht kein Anhaltspunkt dafür, dass er insoweit auf die Benutzung eines PKW angewiesen sein könnte. Hierin besteht der Unterschied zu der Entscheidung des BSG vom 26.02.1991 (Az:8 RKn 13/90 SozR 3-2500 § 33 Nr.3), in der die Hilfsmitteleigenschaft eines schwenkbaren Autositzes bejaht worden war. Der Kläger jenes Verfahrens war zur Befriedigung seines Grundbedürfnisses auf Mobilität auf die Nutzung eines PKW angewiesen.

32Das im Falle des Beigeladenen nur in Betracht kommende Mitfahren in dem behindertengerecht umgebauten PKW stellt auch unter dem Gesichtspunkt der sozialen Kommunikation und Integration kein von der beklagten Krankenkasse durch die Gewährung eines Hilfsmittels zu befriedigendes Grundbedürfnis dar. Die soziale Kommunikation und Integration ist dadurch gewährleistet, dass der Beigeladene in seiner Familie lebt und dadurch im Rahmen seiner Möglichkeiten die Gelegenheit zur Kommunikation seinen Eltern besitzt. Die Nutzung des PKW, die dem Beigeladenen durch den behindertengerechten Umbau ermöglicht wird, betrifft lediglich die Teilnahme an dem Teilbereich der gemeinsamen Aktivitäten der Familie, bei dem der Gebrauch eines Kraftfahrzeuges Voraussetzung ist. Überwiegend dürfte es sich dabei um Freizeitaktivitäten handeln. Hieraus folgt, dass nur ein Ausschnitt des allgemeinen Lebens betroffen ist; nur hier würde sich das begehrte Hilfsmittel auswirken.

33Zu eigenständigen Aktivitäten ausserhalb seines Wohnumfeldes ist der Beigeladene aufgrund seines Gesundheitszustandes nicht in der Lage. Der Gesichtspunkt der Integration in den Kreis gleich altriger Jugendlicher, der der Entscheidung des BSG vom 16.04.1998 (Az: B 3 KR 9/97 R, SozR 3-2500 § 33 Nr.27) über die Hilfsmittel eigenschaft eines Rollstuhl-Bikes zugrunde lag, kann deshalb im Falle des Beigeladenen keine Geltung beanspruchen.

34Der Kläger hat auch aus anderen Vorschriften (§§ 102, 103, 105 SGB X) keinen Erstattungsanspruch gegen die Beklagte, weil diese Vorschriften ebenso wie § 104 SGB X zur Grundvoraussetzung haben, dass die Beklagte zur Leistung verpflichtet gewesen wäre.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG). 35

Anlass, die Revision zuzulassen, hat nicht bestanden. 36

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