Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 02.06.2005, P 34/04

Entschieden
02.06.2005
Schlagworte
Innere medizin, Versorgung, Körperpflege, Gesundheitszustand, Ernährung, Nahrung, Zukunft, Gerichtsverfahren, Hilfsperson, Gutachter
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Landessozialgericht NRW, L 6 (3) P 34/04

Datum: 02.06.2005

Gericht: Landessozialgericht NRW

Spruchkörper: 6. Senat

Entscheidungsart: Urteil

Aktenzeichen: L 6 (3) P 34/04

Vorinstanz: Sozialgericht Köln, S 23 P 191/03

Sachgebiet: Pflegeversicherung

Rechtskraft: nicht rechtskräftig

Tenor: Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 09.08.2004 wird zurückgewiesen. Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand: 1

Die Klägerin beansprucht ab September 2002 Leistungen nach der Pflegestufe II. 2

Die 1926 geborene und bei der Beklagten pflegeversicherte Klägerin erhält seit Oktober 1998 Leistungen nach der Pflegestufe I. Grundlage für die Zuerkennung dieser Pflegestufe war ein im Verfahren S 23 P 92/00 vor dem Sozialgericht Köln erstelltes Gutachten des Sachverständigen Dr. L vom 31.10.2000, wonach die Klägerin im Bereich der Grundpflege täglich Hilfe im Umfang von 65 Min. benötigt.

4Am 12.09.2002 stellte die Klägerin einen Änderungsantrag, weil sich ihr Pflegebedarf wesentlich erhöht habe. Nach Auswertung eines vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) eingeholten Gutachtens des Arztes Dr. U vom 31.01.2003 lehnte die Beklagte die Gewährung einer höheren Pflegestufe mit Bescheid vom 27.01.03 ab, da bei einem täglichen Hilfebedarf von 69 Min im Bereich der Grundpflege die Voraussetzungen für die Pflegestufe II nicht gegeben seien.

5Die Klägerin legte gegen diese Entscheidung Widerspruch ein und reichte nach Aufforderung der Beklagten ein Pflegetagebuch zu den Akten. Nach Einholung zweier Kurzgutachten vom MDK nach Aktenlage wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin mit Widerspruchsbescheid vom 04.09.2003 zurück.

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Mit der am 29.09.2003 erhobenen Klage beansprucht die Klägerin die Zahlung von Pflegegeld nach der Pflegestufe II. Sie hat einen an ihren Hausarzt X gerichteten Arztbrief des St. B Krankenhauses L vom 23.10.2003 vorgelegt und vorgetragen, ihr Gesundheitszustand habe sich seit 2003 erheblich verschlechtert. Sie könne kaum noch 3

einen Schritt gehen.

7Das Sozialgericht hat zunächst einen Befundbericht vom dem Facharzt für Innere Medizin X vom 08.04.04 eingeholt, dem zahlreiche Arztberichte beigefügt waren und sodann ein Sachverständigengutachten bei dem Internisten Dr. L1 in Auftrag gegeben. Dieser hat in seinem Gutachten vom 14.05.2004 dargelegt, dass es bei der Klägerin zu einer langsamen Erhöhung des Hilfebedarfs komme. Sie benötige nunmehr Hilfe im Bereich der Grundpflege im Umfang von 102 Min. täglich. Davon entfielen 59 Min. auf den Bereich der Körperpflege, 9 Min auf das mundgerechte Zubereiten der Nahrung und 34 Min. auf Hilfe bei der Mobilität.

8Mit Urteil vom 09.08.2004 hat das SG hat die Klage abgewiesen. Die Voraussetzungen für die Pflegestufe II seien nicht erfüllt. Auch wenn sich der Hilfebedarf bei der Klägerin deutlich erhöht habe, werde der für die Pflegestufe II notwendige Umfang von mindestens 120 Min. täglich nicht erreicht.

9Gegen das ihr am 14.09.2004 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 30.09.2004 Berufung eingelegt. Sie hat einen Bericht des Radiologen Dr. C vom 17.09.2004 sowie eine weitere ärztliche Bescheinigung des Internisten X vom 28.09.2004 vorgelegt und ergänzend vorgetragen, sie könne seit vier Jahren das Haus nicht mehr alleine verlassen. Sie sei in jeder Weise auf Hilfe angewiesen. Aufgrund einer Herzerkrankung und eines Diabetus Mellitus II sei ihr Gesundheitszustand sehr angegriffen.

10Die Klägerin ist ausweislich Postzustellungsurkunde am 06.05.2005 ordnungsgemäß zum Termin geladen worden. Sie hat angegeben, zum Termin nicht erscheinen zu können. Das Gericht hat die Klägerin daraufhin über die Sach- und Rechtslage und insbesondere das Ergebnis der Beweisaufnahme informiert (Hinweisschreiben vom 17.05.2005). Die Klägerin hat mitgeteilt, sie halte das Rechtsmittel aufrecht.

Sie hat schriftsätzlich sinngemäß beantragt, 11

12das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 09.08.2004 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 27.01.2003 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 04.09.2003 zu verurteilen, ihr ab September 2002 Leistungen nach der Pflegestufe II zu zahlen.

Die Beklagte hat schriftsätzlich beantragt, 13

die Berufung zurückzuweisen. 14

Sie sieht die Voraussetzungen für die Pflegestufe II als nicht gegeben an. 15

16Der Senat hat Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens von dem Arzt Dr. L2. Dieser hat in dem Gutachten vom 22.12.2004 einen täglichen Pflegebedarf von 106 Min für die Grundpflege ermittelt. Die Voraussetzungen für die Pflegestufe II lägen nicht vor. Der Senat nimmt im Übrigen auf den Inhalt des Gutachtens Bezug.

17Wegen der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen. Diese waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

Entscheidungsgründe: 18

Der Senat konnte die Streitsache verhandeln und entscheiden, obwohl für die Beteiligten niemand erschienen ist. Die Beteiligten, die beide ihr Abwesenheit entschuldigt haben, sind in den Ladungen auf diese Möglichkeit hingewiesen worden 124 Abs. 1, 153 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz -SGG- ).

20Die zulässige Berufung der Klägerin ist nicht begründet. Das Sozialgericht hat zu Recht abgelehnt, der Klägerin die Pflegestufe II zuzuerkennen. Die angefochtenen Bescheide der Beklagten sind rechtmäßig.

21Nach § 48 Abs. 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) ist, soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die bei Erlass eines Verwaltungsaktes vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt, der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben. Eine wesentliche, d.h. pflegestufenrelevante Änderung ist nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme bisher (noch) nicht eingetreten, auch wenn sich der Gesundheitszustand seit der Feststellung der Pflegestufe I im Jahr 1998 deutlich insbesondere in den Grunderkrankungen verschlechtert und sich der Gesamtpflegebedarf entsprechend auf jetzt 106 Minuten erhöht hat. Diese Änderung ist aber nicht so erheblich, dass nun bereits die Voraussetzungen für die Zuerkennung der Pflegestufe II erreicht werden.

22Der Klägerin steht kein Anspruch auf Pflegegeld nach der Pflegestufe II zu, weil die Voraussetzungen nach § 15 Abs.1 S.1 Nr.2 i.V.m § 15 Abs.3 Nr. 2 SGB XI nicht vorliegen. Nach § 15 Abs.1 S.1 Nr.2 SGB XI setzt die Zuordnung eines Pflegebedürftigen zur Pflegestufe II voraus, dass er bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedarf und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt werden. Außerdem verlangt § 15 Abs.3 Nr.2 SGB XI, dass der Zeitaufwand, den eine nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, täglich im Wochendurchschnitt drei Stunden täglich beträgt, wobei auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen müssen. Für die Zuordnung zur Pflegestufe II ist nur der Umfang des Pflegebedarfs bei den gewöhnlichen und wiederkehrenden Verrichtungen maßgebend, die § 14 Abs. 4 SGB XI in die Bereiche Körperpflege, Ernährung und Mobilität sowie den Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung aufteilt (z.B. BSG, Urteil vom 06.08.1998, B 3 P 17/97 R = BSG SozR 3- 3300 § 14 Nr.6).

23Der von der Klägerin benötigte Pflegeumfang erreicht derzeit nicht den Umfang der Pflegestufe II. Dies ergibt sich bereits aus dem MDK-Gutachten des Dr. U und dem im Gerichtsverfahren eingeholten Gutachten der Sachverständigen Dr. L1 vom 14.05.04. Bestätigt wird diese Auffassung durch das Gutachten von Dr. L2 vom 22.12.2004, das der Senat im Berufungsverfahren eingeholt hat. Alle Gutachter kommen übereinstimmend zu der Auffassung, dass der Umfang von mindestens 120 Min täglichen Hilfebedarfs im Bereich der Grundpflege, wie er für die Pflegestufe II Voraussetzung ist, bei der Klägerin noch nicht erreicht wird.

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Ein Hilfebedarf von 59 Min täglich ist im Bereich der Körperpflege notwendig, die fast vollständig von einer Hilfsperson übernommen werden muss. Die Klägerin ist lediglich 19

in der Lage, Gesicht, Hände, Arme und vorderen Oberkörper alleine zu waschen. Insbesondere zur Ganzkörperwäsche und Intimhygiene/Reinigung des Gesäßes ist die komplette Übernahme notwendig. Anders als noch im Mai 2004 benötigt die Klägerin nun auch Hilfe beim Richten der Kleidung nach Toilettengängen und, je nach Tagesform, zum Vorlagenwechsel bei Stressinkontinenz. Zusätzlich sehen Dr. L1 und Dr. L2 übereinstimmend einen Hilfebedarf im Umfang von 9 Min für das mundgerechte Zubereiten der Nahrung. Im Bereich der Mobilität haben die gerichtlichen Sachverständigen einen Bedarf von 34 bzw. 38 Min ermittelt. Hier muss vor allem Hilfe beim An- und Ausziehen geleistet werden, sowie eine geringe Hilfe beim Aufstehen und zu Bett gehen. Wegen der Morgensteifigkeit und der damit einhergehenden Bewegungsunsicherheit ist weitere Hilfe beim Gehen und Stehen erforderlich. Zusätzlich benötigt die Klägerin umfangreiche Unterstützung bei der hauswirtschaftlichen Versorgung im Umfang von etwa 45. Min. Der Senat schließt sich den im Wesentlichen übereinstimmenden Ausführungen der Sachverständigen Dr. L1 und Dr. L2 an. Auch wenn sich nach ihren Darlegungen der Hilfebedarf bei der Klägerin in den letzten Jahren ständig erhöht hat, kann ein solcher von mindestens 120 Min. täglich in der Grundpflege und weiteren 60 Minuten in der hauswirtschaftlichen Versorgung nicht festgestellt werden. Soweit sich nach den überzeugenden Feststellungen der gehörten Sachverständigen bei weiterem Fortschreiten der gesundheitlichen Einschränkungen der Pflegebedarf zukünftig voraussichtlich erhöhen und die Grenze für die Zuerkennung der Pflegestufe II erreicht werden wird, so führt dies nicht zu einer anderen Beurteilung oder einem weiteren Zuwarten des Gerichts. Maßgeblich ist die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung. Die Klägerin hat jederzeit die Möglichkeit, bei der Beklagten einen Änderungsantrag zu stellen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. 25

Der Senat hat die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG) nicht als gegeben angesehen. 26

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