Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen, Az. L 17 U 2/04

LSG NRW: therapie, malignes melanom, berufliche tätigkeit, hauterkrankung, mitwirkungspflicht des versicherten, verfügung, unterlassen, anerkennung, wahrscheinlichkeit, bilanz
Landessozialgericht NRW, L 17 U 2/04
Datum:
28.09.2005
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
17. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 17 U 2/04
Vorinstanz:
Sozialgericht Dortmund, S 36 U 34/03
Sachgebiet:
Unfallversicherung
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts
Dortmund vom 26. November 2003 wird zurückgewiesen. Kosten sind
auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
Tatbestand:
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Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte der Klägerin wegen der Folgen einer
Berufskrankheit (BK) nach Nr. 5101 der Anlage zur Berufskrankheitenverordnung (BKV)
Verletztenrente gewähren muss.
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Die im November 1949 geborene Klägerin hat von 1965 bis 1968 eine Ausbildung zur
Friseurin erfolgreich durchlaufen und war in diesem Beruf bis 1971 und ab 1981 bis zum
Beginn ihrer Arbeitsunfähigkeit im Juli 2000 vorwiegend im Damenfach 3 Tage/Woche
teilzeitbeschäftigt. Dabei hatte sie alle anfallenden Friseurarbeiten zu verrichten und
kam mit Haarwaschmitteln, Styling-Produkten, Fixiermitteln und Haarfarben in
Berührung. Um ihre Haut zu schützen, benutzte sie Vinyl- und Folienhandschuhe sowie
Hautschutzcremes. Anfang Januar 2000 traten im Bereich der Fingerzwischenräume
und Fingerseitenkanten Rötungen, Bläschen und Schuppungen auf, die sich innerhalb
weniger Wochen auch auf die Handinnenflächen ausbreiteten. Der niedergelassene
Hautarzt und Allergologe Dr. N aus T diagnostizierte ein allergisches Kontaktekzem und
zeigte der Beklagten am 29. Februar 2000 den Verdacht auf eine beruflich bedingte
Hauterkrankung an. Vom 03. bis zum 18. April, vom 09. bis zum 17. Juni und ab dem 18.
Juli 2000 schrieb er die Klägerin arbeitsunfähig krank.
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Die Beklagte übernahm "aus vorbeugenden Gründen" die Kosten der ambulanten
hautfachärztlichen Behandlung, gewährte der Klägerin Schulungen zur
Intensivierung/Verbesserung von Hautschutz- und -pflegemaßnahmen am Arbeitsplatz,
klärte den Arbeitgeber über Präventionsmaßnahmen auf und ließ die Klägerin durch
den niedergelassenen Hautarzt, Allergologen und Umweltmediziner Dr. L aus E
untersuchen. Dieser beschrieb in seiner Stellungnahme vom 14. Juli 2000 ein
Kontaktekzem an beiden Händen, sah die konkrete Entstehungsgefahr einer BK und riet
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zu einer engmaschigen hautfachärztlichen Behandlung, die die Klägerin wahrnahm.
Dennoch heilten die Hauterscheinungen - auch während der Arbeitsunfähigkeit - nicht
vollständig ab. Im November 2000 stellte Dr. L "weiterhin Ekzeme über den
Handgelenken streckseitig" fest und empfahl, die Arbeitsunfähigkeit bis zur
vollständigen Abheilung fortzusetzen. Es sei "sehr fraglich", ob die Klägerin ihren
erlernten Beruf weiter ausüben könne.
Die Beklagte leitete daraufhin ein Feststellungsverfahren ein und ließ die Klägerin von
der Hautärztin Prof. Dr. T, Chefärztin der Dermatologischen Klinik im Krankenhaus C in
G, untersuchen. In ihrem Gutachten vom 01. März 2002 diagnostizierte sie ein
kumulativ-subtoxisches Kontaktekzem der Hände, das wahrscheinlich (teil-)ursächlich
durch die beruflichen Chemikalien und die Feuchtbelastung entstanden sei. Daneben
bestehe der Verdacht auf eine anlagebedingte Minderbelastbarkeit des Hautorgans mit
erhöhter Bereitschaft, Hautekzeme zu entwickeln (atopische Disposition). Das
Hautleiden sei weder schwer noch wiederholt rückfällig gewesen und habe die Klägerin
nicht gezwungen, ihre Friseurtätigkeit aufzugeben. Denn sie habe (noch) nicht alle
präventiven Haut- und Arbeitsschutzmaßnahmen ausgeschöpft. Zudem stünden weitere
Therapiemöglichkeiten zur Verfügung, wie z.B. die "PUVA-Badtherapie zum Hardening"
(sog. Balneophototherapie bzw. Photochemotherapie). Dadurch lasse sich der
Hautzustand weiter verbessern und stabilisieren. Um die Verträglichkeit von
Schutzhandschuhen bei vermehrter Schweißbildung (Hyperhidrosis manuum) zu
steigern, sei eine Leitungswasseriontophorese indiziert.
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Hierauf gestützt lehnte es die Beklagte mit Bescheid vom 22. Mai 2002 ab, eine BK
nach Nr. 5101 der Anlage zur BKV anzuerkennen, weil die Klägerin weiterhin als
Friseurin arbeiten könne, wenn sie alle Hautschutz- und -pflegemaßnahmen
konsequent umsetze und ihre Hautbeschwerden gezielt und intensiv behandle.
Dagegen erhob die Klägerin am 29. Mai 2002 Widerspruch und behauptete, sie habe
alle Maßnahmen zur Vermeidung der Hauterkrankung durchgeführt. Außerdem legte sie
eine Bescheinigung des Hautarztes Dr. N vor, wonach die PUVA-Badbehandlung keine
anerkannte Therapieform darstelle und deshalb aus dem Leistungskatalog der
gesetzlichen Krankenkassen gestrichen worden sei.
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Dem widersprach Prof. Dr. T mit Schreiben vom 04. September 2002. Anschließend zog
die Beklagte eine beratungsärztliche Stellungnahme der niedergelassenen Hautärztin
und Allergologin Dr. T1 aus H vom 21. Oktober 2002 bei, wonach die Klägerin an einer
schweren und wiederholt rückfälligen Hauterkrankung leide, die berufsbedingt
entstanden sei. Allerdings sei sie nicht gezwungen, ihre Friseurtätigkeit aufzugeben,
weil sie noch keine PUVA-Badbehandlung durchgeführt habe, die sich bei schwer
therapierbaren Handekzemen bewährt habe. Zudem könne eine
Leitungswasseriontophorese der vermehrten Schweißbildung entgegenwirken. Mit
Widerspruchsbescheid vom 26. Februar 2003 wies die Beklagte den Widerspruch
zurück.
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Dagegen hat die Klägerin am 12. März 2003 Klage vor dem Sozialgericht (SG)
Dortmund erhoben und vorgetragen, sie habe den Friseurberuf bk-bedingt aufgeben.
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Zu Beweiszwecken hat das SG von Amts wegen ein Gutachten des niedergelassenen
Facharztes für Hautkrankheiten, Allergologie, Phlebologie und Umweltmedizin Dr. med.
Dipl. Ing. S aus E1 eingeholt. In seinem Gutachten vom 07. August 2003 ist der
Sachverständige (SV) zu dem Ergebnis gelangt, dass die Klägerin derzeit an einer
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deutlich umgrenzten Juckflechte (Neurodermitis circumscripta = Lichen Vidal) leide, die
nicht auf die berufliche Tätigkeit zurückzuführen sei. Gegen ein allergisches
Kontaktekzem spreche der negative Epikutantest, die Lokalisation der
Hautveränderungen und die Tatsache, dass die Klägerin den vermeintlichen
Berufsschadstoffen seit Jahren nicht mehr ausgesetzt sei. Während ihrer Berufstätigkeit
habe sie an einer Störung der Schweißabsonderung mit Bläschenbildung gelitten
(dyshidrotisches Ekzem). Diese schwere Hauterkrankung sei anlagebedingt entstanden,
durch die berufliche Feuchtarbeit verschlimmert worden und derzeit abgeheilt. Erneute
Bläschenbildungen und sonstige Entzündungsreaktionen könnten mit Steroiden
(Kortison) und austrocknenden (gerbstoffhaltigen) Bädern behandelt werden. Beim
Abklingen der Beschwerden empfehle sich der Einsatz von gerbstoffhaltigen Cremes
(Tannosynt/Tannolact). Um Bläschenschüben vorzubeugen, seien Iontophoresen und
Bade- bzw. Creme-PUVA-Behandlungen angezeigt. Bei der Creme-PUVA werde die
Haut eingecremt und anschließend mit UVA-Licht bestrahlt. Bei dieser "lokalen PUVA-
Therapie" handele es sich um eine wirksame Methode mit gesichertem
Behandlungserfolg, die auch die gesetzlichen Krankenkassen finanzierten.
Mit Urteil vom 26. November 2003 hat das SG die Klage abgewiesen: Die Klägerin leide
an einem anlagebedingten dyshidrotischen Ekzem, das die berufliche Feuchtarbeit
verschlimmert habe. Diese Verschlimmerung könne jedoch nicht als BK anerkannt
werden, weil die Klägerin nicht gezwungen gewesen sei, den Friseurberuf aufzugeben.
Denn die schwere Hauterkrankung könne mit Kortison, gerbstoffhaltigen Bädern,
Cremes, einer Iontophorese und einer PUVA-Therapie erfolgreich behandelt werden,
wie der SV Dr. S überzeugend begründet habe.
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Nach Zustellung am 18. Dezember 2003 hat die Klägerin gegen dieses Urteil am 06.
Januar 2004 Berufung eingelegt und ausgeführt, dass Wirksamkeit, Nebenwirkungen
und Langzeitrisiken der PUVA-Behandlung weder belegt noch erforscht seien. Daher
habe der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen diese Methode aus dem
vertragsärztlichen Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung
ausgeschlossen. Ihr dürfe aus medizinisch-ethischen Gründen nicht zugemutet werden,
sich den unerforschten Risiken der PUVA-Behandlung auszusetzen. Diese
Heilmethode sei keinesfalls duldungspflichtig.
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Die Klägerin beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 26. November 2003 zu ändern und die
Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 22. Mai 2002 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 26. Februar 2003 zu verurteilen, ihr wegen der Folgen
einer BK nach Nr. 5101 der Anlage zur BKV Verletztenrente nach einer MdE von
mindestens 20 v. H. zu gewähren.
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Die Beklagte, die dem angefochtenen Urteil beipflichtet, beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Sie hat die Empfehlungen des Berufsverbands Deutscher Dermatologen e.V. zur
Phototherapie und Photochemotherapie vorgelegt.
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Der Senat hat den zusammenfassenden Bericht des Arbeitsausschusses "Ärztliche
Behandlung" des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die
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Beratungen des Jahres 1999 zur Bewertung der Balneophototherapie beigezogen. Dort
wird u.a. darauf hingewiesen, dass die Langzeitnebenwirkungen der
Photochemotherapie noch nicht vollständig geklärt seien. Ca. 15 Jahre nach der ersten
Behandlung mit PUVA nehme das Hautkrebsrisiko (malignes Melanom) zu,
insbesondere bei Patienten, die 250 oder mehr Behandlungen erhalten hätten.
Der Gemeinsame Bundesausschusses, Unterausschuss "Ärztliche Behandlung", aus
Siegburg hat dem Senat unter dem 27. Juli 2004 eine "Patienteninformation zur lokalen
PUVA-Therapie (Creme-PUVA-Therapie)" übersandt, wonach zu dieser
Behandlungsmethode nur wenige Langzeitbeobachtungen vorlägen und deshalb
"möglicherweise" nicht alle Nebenwirkungen in vollem Umfang bekannt seien. Wie bei
jeder natürlichen oder künstlichen Lichteinwirkung seien "unter Umständen" auch bei
dieser Behandlungsform Langzeitnebenwirkungen "denkbar", wie vermehrte
Hautalterung und die spätere Entwicklung von Hauttumoren. Nach einer Stellungnahme
der Geschäftsführung des Bewertungsausschusses der Kassenärztlichen
Bundesvereinigung (KBV) vom 10. Mai 2005 könne die Creme-PUVA-Therapie nach
dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) abgerechnet werden. Dasselbe gelte für
die "orale PUVA-Therapie", bei der vor der Bestrahlung mit UVA zur
Photosensibilisierung ein psorenhaltiges Medikament eingenommen werde (Schreiben
des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 30. August 2004).
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Abschließend hat der Senat von Amts wegen eine Stellungnahme des SVen Dr. S
eingeholt. Dieser hat unter dem 08. Juli 2005 dargelegt, dass die lokale Creme-PUVA-
Therapie bei der Klägerin indiziert sei und als etablierte Behandlungsmethode auch
über die gesetzliche Krankenkasse abgerechnet werden könne. Andere
Therapieformen, wie das Baden größerer Körperareale (Bade-PUVA) oder die
Einnahme psorenhaltiger Medikamente (orale PUVA), schieden bei Handkrankheiten
von vornherein aus. Die Gefahr, aufgrund einer lokalen Creme-PUVA an einem
Hautkrebsleiden zu erkranken, sei "eher gering", wenn sie ein erfahrener Dermatologe
durchführe. Ein sorgfältiger, gewissenhafter und erfahrener Dermatologe, der die
Behandlungschancen und -risiken abwäge, könne der Klägerin die Creme-PUVA ohne
Einschränkung empfehlen. Zudem komme als weitere Therapiealternative der Einsatz
von Calcineurininhibitoren (wie Protopic ® und Elidel ®) in Betracht, die jedoch im Jahre
2000 noch nicht zur Verfügung gestanden hätten.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der
Gerichts- und Verwaltungsakte (Az.: 000) Bezug genommen. Beide Akten waren
Gegenstand der mündlichen Verhandlung.
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Entscheidungsgründe:
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Die Berufung ist unbegründet.
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Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen, weil der Bescheid vom 22. Mai 2002 in der
Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 26. Februar 2003 (§ 95 des
Sozialgerichtsgesetzes [SGG]) rechtmäßig ist und die Klägerin nicht beschwert (§ 54
Abs. 2 Satz 1 SGG). Sie hat nämlich keinen Anspruch auf Zahlung einer
Verletztenrente, weil sie trotz ihrer schweren bzw. wiederholt rückfälligen
Hauterkrankung nicht gezwungen war, alle Tätigkeiten zu unterlassen, die für die
Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich
waren oder sein können.
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Nach § 56 Abs. 1 Satz 1 des Siebten Buches des Sozialgesetzbuches (SGB VII) haben
Versicherte Anspruch auf Rente, wenn ihre Erwerbsfähigkeit infolge einer BK (§ 7 Abs.
1 SGB VII) über die 26. Woche nach dem Versicherungsfall hinaus um wenigstens 20
v.H. gemindert ist. Verlieren Versicherte ihre Erwerbsfähigkeit, erhalten sie Vollrente (§
56 Abs. 3 Satz 1 SGB VII). Ist ihre Erwerbsfähigkeit gemindert, wird Teilrente geleistet;
sie wird in Höhe des Vomhundertsatzes der Vollente festgesetzt, der dem Grad der MdE
entspricht (§ 56 Abs. 3 Satz 2 SGB VII).
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Nach § 9 Abs. 1 SGB VII sind BKen solche Krankheiten, die die Bundesregierung durch
Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates bezeichnet hat und die Versicherte
infolge einer Tätigkeit erleiden, die Versicherungsschutz nach §§ 2, 3 oder 6 SGB VII
begründet. Die BK nach Nr. 5101 erfasst schwere oder wiederholt rückfällige
Hauterkrankungen, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die
Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich
waren oder sein können.
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Mit Bescheid vom 22. Mai 2002 hat die Beklagte bindend (§ 77 SGG) anerkannt, dass
die Klägerin an einer schweren bzw. wiederholt rückfälligen Hauterkrankung leidet, die
durch ihre berufliche Tätigkeit als Friseurin verursacht worden ist. Dort teilt sie der
Klägerin nämlich wörtlich mit: "Ihre Tätigkeit als Friseurin hat folgende Hauterkrankung
verursacht: kumulativ-subtoxisches Handekzem Die beruflich verursachte
Hauterkrankung ist schwer bzw. wiederholt rückfällig ". Legt man diese Erklärung vom
Empfängerhorizont aus (vgl. hierzu: Engelmann in: von Wulffen, SGB X, 5. Aufl. 2005, §
33 Rn.3; Krasney in: Kasseler Kommentar, § 33 SGB X Rn. 3), so kann sie - schon
ihrem Wortlaut nach - nur so verstanden werden, dass die Beklagte mit ihr zumindest
das erforderliche Krankheitsbild (schwere oder wiederholt rückfällige Hauterkrankung)
und den Ursachenzusammenhang ("hat verursacht") zwischen der schädigenden
Tätigkeit ("als Friseurin") und der Erkrankung ("kumulativ-subtoxisches Handekzem")
rechtsverbindlich feststellen wollte. Hierzu war sie nicht nur befugt, sondern nach § 9
Abs. 4 SGB VII sogar verpflichtet. Denn nach dieser Vorschrift haben die
Unfallversicherungsträger vor Unterlassung einer noch verrichteten gefährdenden
Tätigkeit darüber zu entscheiden, ob die übrigen Voraussetzungen für die Anerkennung
einer BK erfüllt sind, wenn die Anerkennung einer Krankheit als BK den
Unterlassungszwang voraussetzt. Hierdurch soll der Betroffene Rechtssicherheit
erhalten. Denn ihm kann nicht zugemutet werden, seine versicherte (und
existenzsichernde) Tätigkeit aufzugeben, bevor der Unfallversicherungsträger über die
Anerkennungsvoraussetzungen verbindlich entschieden hat (Kater in: Kater/Leube,
Gesetzliche Unfallversicherung, 1997, § 9 Rn. 107; Mehrtens/ Perlebach, Die
Berufskrankheitenverordnung, § 9 Rn. 43; Streubel in: LPK-SGB VII, 2000, § 9 Rn. 51)
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Die Klägerin war jedoch aufgrund der Hautkrankheit nicht gezwungen, alle Tätigkeiten
zu unterlassen, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben
der Krankheit ursächlich waren oder sein können. Dieser Unterlassungszwang hat zwei
Funktionen: Zum einen soll er ausschließen, dass Bagatellerkrankungen als BK
anerkannt und entschädigt werden. Vor allem aber soll er verhindern, dass der
Versicherte auf dem gefährdenden Arbeitsplatz verbleibt, weil dies die Krankheit
verschlimmern und die Entschädigungspflicht erhöhen kann (vgl. BSG, Urteil vom 23.
März 1999, Az: B 2 U 12/98, SozR 3-2200 § 551 Nr. 12). Ein Zwang zum Unterlassen
entfällt, solange andere Mittel zur Verfügung stehen, die sicherstellen, dass der
Versicherte die betreffende Tätigkeit weiter ausüben kann. Zu diesen Mitteln gehören
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neben persönlichen Schutzmaßnahmen (z.B. das Tragen von Schutzhandschuhen)
auch medizinische (Heilbehandlungs-) Maßnahmen (Mehrtens/ Perlebach, a.a.O., § 9
Rn. 27.5). Akute Bläschenbildungen und sonstige Entzündungsreaktionen lassen sich
mit Steroiden (Kortison) und austrocknenden (gerbstoffhaltigen) Bädern behandeln.
Klingen die Beschwerden ab, empfiehlt sich das Auftragen gerbstoffhaltiger Cremes
(Tannosynt/Tannolact), um den Heilprozess zu unterstützen. Mit der Iontophorese-
Therapie kann erneuten Bläschenschüben vorgebeugt werden. Als weitere
Behandlungsalternative kommt zudem der Einsatz von Calcineurininhibitoren (wie
Protopic ® und Elidel ®) in Betracht. Dies hat der Sachverständige Dr. S in seinem
Gutachten 07. August 2003 und seiner ergänzenden Stellungnahme 08. Juli 2005
überzeugend dargelegt. Der Klägerin stehen somit eine Fülle erfolgsversprechender
Therapiemöglichkeiten zur Verfügung, die einem Zwang zur Aufgabe der
Friseurinnentätigkeit entgegenstehen. Folglich kommt es auf die Rechtsfrage, die die
Klägerin in den Vordergrund ihrer Berufungsbegründung gestellt hat, ob ihr eine Creme-
PUVA unter "medizinisch-ethischen" Gesichtspunkten zumuten ist, nicht (mehr)
entscheidend an.
Der Senat ist jedoch der Ansicht, dass sich die Klägerin einer Creme-PUVA-Therapie
unterziehen müsste, wenn dies die einzig erfolgsversprechende
Behandlungsmöglichkeit wäre. Hierfür sind folgende Überlegungen maßgebend: Der
Unterlassungszwang ist keine Rechtspflicht, sondern eine bloße Obliegenheit, die der
Versicherungsträger nicht erzwingen oder gar zwangsweise durchsetzen kann. Weigert
sich der Versicherte, an (zumutbaren) Heilbehandlungsmaßnahmen mitzuwirken,
verliert er den Anspruch auf BK-Leistungen. Denn der Versicherungsfall tritt erst ein,
wenn der Versicherte (objektiv) gezwungen ist, die gefährende Tätigkeit zu unterlassen
(BSG, Urteil vom 22. August 2000, Az: B 2 U 34/99 R, SozR 3-5670 Anl 1 Nr. 2108 Nr. 2;
Ricke in: Kassler Kommentar, SGB VII, § 9 Rn. 5). Demgegnüber statuiert § 63 des
Ersten Buches des Sozialgesetzbuches (SGB I) eine Mitwirkungspflicht des
Versicherten: Danach soll er sich nämlich auf Verlangen des zuständigen
Leistungsträgers einer Heilbehandlung unterziehen, wenn er wegen Krankheit oder
Behinderung Sozialleistungen beantragt und zu erwarten ist, dass die
Heilbehandlungsmaßnahme eine Besserung seines Gesundheitszustands herbeiführen
oder eine Verschlechterung verhindern wird. Diese Voraussetzungen liegen vor, weil
die PUVA-Therapie nach Überzeugung aller Sachverständigen (Prof. Dr. T, Dr. T1 und
Dr. S) den Hautzustand voraussichtlich bessern und stabilisieren wird. Auch der
behandelnde Hautarzt Dr. N bestreitet die Wirksamkeit dieser Methode nicht, sondern
weist (zutreffend) darauf hin, dass die "PUVA-Badtherapie", die Prof. Dr. T empfohlen
hatte, nicht als vertragsärztliche Leistung zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen
erbracht werden darf. Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen begründet
dies mit unerwünschten Nebenwirkungen und vor allem mit den unbekannten
Langzeitrisiken.
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Dieser Leistungsausschluss gilt jedoch nicht für die Creme-PUVA-Therapie, die Dr. S
präferiert. Der Unterschied zur PUVA-Badtherapie besteht darin, dass vor der
Bestrahlung mit UV-A-Licht nicht der ganze Körper gebadet, sondern die betroffenen
Hautareale zur Lichtsensibilisierung eingecremt werden. Insofern ist die Creme-PUVA
im Vergleich zur Bade-PUVA die schonendere Behandlungsmethode. Im Übrigen
besteht kein Wertungswiderspruch zum Krankenversicherungsrecht, weil die Creme-
PUVA auch zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden darf.
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Die Langzeitwirkungen der Creme-PUVA-Therapie sind allerdings noch weitgehend
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unbekannt. Nach der "Patienteninformation zur lokalen PUVA-Therapie (Creme-PUVA-
Therapie)", die der Gemeinsame Bundesausschusses übersandt hat, sind - wie bei
jeder natürlichen oder künstlichen Lichteinwirkung - "unter Umständen" auch bei dieser
Behandlungsform Langzeitnebenwirkungen "denkbar". Hierzu können vermehrte
Hautalterung und die spätere Entwicklung von Hauttumoren gehören. Fraglich ist, ob die
Beklagte zur Abwendung einer BK-Anerkennung (und ggf. einer Rentenzahlung)
verlangen kann, dass sich die Klägerin einem (nicht genau quantifizierbaren)
Hautkrebsrisiko aussetzt. Der Senat bejaht diese Frage und greift zur Begründung auf
das Übermaßverbot bzw. den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit zurück, den der
Gesetzgeber in § 65 SGB I konkretisiert hat. Dort sind die Mitwirkungsgrenzen bei
Untersuchungen und Heilbehandlungsmaßnahmen festgelegt (Hauck, SGB I, K § 65
Rn. 6; Lilge in: SGB-SozV-GesKomm, SGB I, § 65 Anm. 2.4). Auch wenn es beim
tatsächlichen Unterlassen nicht unmittelbar um Mitwirkungspflichten geht, so sind die
allgemeinen Rechts- und Zumutbarkeitsgedanken, die in § 65 SGB I zum Ausdruck
kommen, mangels sonstiger Alternativen zumindest sinngemäß bzw. entsprechend
anwendbar. Dies gilt umso mehr, als die Grenzen des Unterlassungszwangs, der vor
allem auf präventiven Gründen beruht, und die Grenzen der Mitwirkung bei
Heilbehandlungen fließend sind.
Nach § 65 Abs. 2 Nr. 1 SGB I können Behandlungen abgelehnt werden, bei denen im
Einzelfall ein Schaden für Leben oder Gesundheit nicht mit hoher Wahrscheinlichkeit
ausgeschlossen werden kann. Die Erkrankung an einem bösartigen (malignen)
Hauttumor (Melanom) stellt einen Schaden für die "Gesundheit" oder sogar für das
Rechtsgut "Leben" dar. Die vorzeitige Hautalterung erfüllt dieses Tatbestandsmerkmal
nach Ansicht des Senats nicht. Es lässt sich (nach heutigem Erkenntnisstand) auch
nicht völlig ausschließen, dass die Creme-PUVA-Therapie ein malignes Melanom
hervorrufen kann, wie der SV Dr. S in seiner ergänzenden Stellungnahme eingeräumt
hat. Ließe sich diese Erkrankung nämlich "ausschließen", wären die vorgedruckte
Patienteninformation und die Einverständniserklärung überflüssig, in denen der Patient
schriftlich bestätigen muss, dass er über die Risiken und Nebenwirkungen der Creme-
PUVA-Therapie aufgeklärt worden ist.
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Die Klägerin wird jedoch "mit hoher Wahrscheinlichkeit" nicht an einem malignen
Melanom erkranken, wenn sie sich einer Creme-PUVA-Behandlung unterzieht. Hohe
Wahrscheinlichkeit bedeutet, dass die Gefahr einer Schädigung nicht ganz gering, nicht
mehr als nur eine ganz entfernt liegende Möglichkeit sein darf (Lilge, a.a.O., § 65 Anm.
7.4; Seewald in: Kasseler Kommentar, SGB I, § 65 Rn. 24). Die Negativformulierung,
dass im Einzelfall ein Schaden für Leben oder Gesundheit "nicht ausgeschlossen"
werden kann, indiziert, dass nur unvorhergesehene Gefahren und Geschehensabläufe
nicht in Rechnung zu stellen sind (Lilge, a.a.O.; Seewald, a.a.O.). Gleichzeitig bürdet der
Gesetzgeber mit der Negativformulierung dem Versicherungsträger die Darlegungs- und
Feststellungslast auf, dass mit hoher Wahrscheinlichkeit kein Gesundheitsschaden
eintreten wird (Mrozynski, SGB I, 3. Aufl. 2003, § 65 Rn. 18; Freitag in: Bochumer
Kommentar zum AT, 1979, § 65 Rn. 24). Seewald (a.a.O., § 65 Rn. 24) sowie
Schönberger/Mehrtens/Valentin (a.a.O., S. 181) gehen davon aus, dass eine
Komplikationsdichte von 4% und mehr die Annahme einer atypischen Gefahr
ausschließt (vgl. auch Mrozynski, a.a.O., § 65 Rn. 18). Derart pauschale Richtwerte sind
nach Ansicht des Senats aber abzulehnen (so auch Lilge, a.a.O., § 65 Anm. 7.5), weil §
65 Abs. 2 Nr. 1 SGB I ausdrücklich auf den "Einzelfall" abstellt. Der Richtwert von 4%
hilft vorliegend auch nicht weiter, weil die Komplikationsrate unbekannt ist und sich erst
in einigen Jahren herausstellen wird. Entscheidend müssen daher die Art der
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Behandlung, die individuellen gesundheitlichen Verhältnisse des Betroffenen und vor
allem der jeweilige Stand der medizinischen Wissenschaft sein (Seewald, a.a.O.).
Schadensrisiken haben eine quantitative und qualitative Dimension. Ob ein
Nebenwirkungsrisiko hinzunehmen ist, hängt davon ab, wie schwer die
Nebenwirkungen sind und wie häufig sie auftreten. Einfache Hautreizungen können
eher hingenommen werden als schwere Organschäden; sehr seltene Nebenwirkungen
sind eher akzeptabel als massenhaft auftretende. Das eigentliche Bewertungsproblem
stellt sich aber erst dann in vollem Umfang, wenn das Nebenwirkungsrisiko auf der
Basis einer Nutzen-Risiko-Bilanz zu bewerten ist. Ob eine Nebenwirkung akzeptabel ist,
hängt davon ab, welche Heilungserwartung mit der Methode verbunden ist. Bei einer
Therapie gegen Erkältungen wird man Nierenfunktionsstörungen für unvertretbar
erachten, während diesselben Nebenwirkungen bei einem Präparat, das
lebensbedrohliche Erkrankungen bekämpfen soll, für vertretbar halten kann. Dabei
spielen neben einer Bewertung nach Schwere, Häufigkeit und Bedrohlichkeit auch
Bewertungen nach Reversibilität, Irreversibilität und therapeutischer Beeinflussbarkeit
eine Rolle.
Bei der Creme-PUVA-Therapie wird die Haut mit einer Salbe gegenüber Licht
sensibilisiert und anschließend mit langwelligem Ultraviolettlicht (UV-A) bestrahlt. Diese
Bestrahlung soll den Heilungsprozess unterstützen. Ungeklärt ist, ob und ggf. ab
welcher Dosis das Ultraviolettlicht auf die Zellteilung der Haut wirkt und Hautkrebs
auslösen kann. Die möglichen Langzeitfolgen der Creme-PUVA-Therapie können
aufgrund der unzureichenden Beherrschbarkeit von Krebserkrankungen im Extremfall
tödlich sein. Um dieses qualitativ hohe Nebenwirkungsrisiko hinzunehmen, müssen
Heilungserwartung und Schweregrad der Erkrankung groß und das quantitative
Erkrankungsrisiko minimal sein. Die Sachverständigen schätzen die Heilungschancen
als hoch ein. Es liegt zwar eine "schwere" Hauterkrankung vor. Verglichen mit
lebensbedrohlichen Erkrankungen zählen Hautleiden aber sicherlich nicht zu den
"schweren" Krankheiten, so dass ihr Schweregrad im Ergebnis eher als gering zu
bewerten ist. Das Erkrankungsrisiko lässt sich nicht quantifizieren. In einer ersten
Nutzen-Risiko-Bilanz spricht der vergleichsweise geringe Schweregrad der
Hauterkrankung in Anbetracht des nicht quantifizierbaren Risikos, an (tödlichem)
Hautkrebs zu erkranken, gegen die Zumutbarkeit der Creme-PUVA-Therapie.
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Ein ähnliches Abwägungsproblem stellt sich bei der Zumutbarkeit von
Röntgenuntersuchungen. Auch dabei können (Röntgen-)Strahlen auf die Zellteilung des
Organismus einwirken, was den Ausbruch von (tödlichen) Krebserkrankungen
begünstigen kann. Dennoch werden Röntgenuntersuchungen nicht ausschließlich bei
lebensbedrohlichen Erkrankungen eingesetzt. Zudem handelt es sich bei
Röntgenuntersuchungen "nur" um diagnostische Maßnahmen, mit denen jedenfalls kein
unmittelbarer Heilerfolg verbunden ist, so dass die Nutzen-Risiko-Bilanz im Ergebnis
noch schlechter als bei der Creme-PUVA-Therapie ausfällt. Dennoch nimmt die h.M.
eine Mitwirkungspflicht an, wenn keine anderen Diagnosemethoden ohne
Strahlenbelastung zur Verfügung stehen (Lilge, a.a.O., § 65 Anm. 7.5; Mehrtens,
Gesetzliche Unfallversicherung [Handkommentar], § 65 Anm. 1 a); Mrozynski, a.a.O., §
65 Rn. 19; Schönberger u.a., a.a.O., S. 18; Seewald, a.a.O., § 65 Rn. 25). Die
Mitwirkungspflicht wird damit begründet, dass die Strahlenbelastung im Allgemeinen
weit unter der zulässigen Belastungsgrenze liegt (Schönberger u.a., a.a.O., S. 188).
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Berücksichtigt man diese Grundsätze, so kann die Creme-PUVA-Therapie der Klägerin
zur Abwendung einer BK-Anerkennung (und ggf. einer Verletztenrentenzahlung)
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zugemutet werden. Denn die Creme PUVA-Therapie stellt lediglich eine
Behandlungsalternative dar. Erneute Bläschenbildungen und sonstige
Entzündungsreaktionen können mit Steroiden (Kortison) und austrocknenden
(gerbstoffhaltigen) Bädern behandelt werden. Beim Abklingen der Beschwerden
empfiehlt sich der Einsatz von gerbstoffhaltigen Cremes (Tannosynt/Tannolact). Als
weitere Therapiealternative steht neuerdings der Einsatz von Calcineurininhibitoren wie
Protopic ® und Elidel ® zur Verfügung (Dr. S, Bl. 136 GA). Zudem ist statistisch lediglich
die Entwicklung von spinozellulären Karzinomen nach systemischer PUVA-Behandlung
mit hohen kumulativen UVA-Dosen gesichert. Ferner besteht nach den Leitlinien und
Empfehlungen des Berufsverbands Deutscher Dermatologen e.V. ein signifikantes
Langzeitrisiko erst nach 150 bis 200 PUVA-Behandlungen. Überdies hat der
Sachverständige Dr. S überzeugend dargelegt, dass das Risiko, aufgrund der Creme-
PUVA-Therapie an Hautkrebs zu erkranken, niedriger ist, als die Gefahren, die
typischerweise mit ionisierenden Strahlen (z.B. Röntgenstrahlen) verbunden sind. Hinzu
kommt, dass sich das Risiko, behandlungsbedingt an einem Hautkrebsleiden zu
erkranken, bei der Creme-PUVA-Therapie weiter reduzieren lässt, wenn sie durch einen
erfahrenen Dermatologen durchgeführt wird, der Indikation und Kontraindikation abwägt
und den Behandlungsverlauf kontrolliert. Außerdem ist zu berücksichtigen, dass die
Klägerin aus anderen Gründen offenbar keinem erhöhten Krebsrisiko ausgesetzt ist.
Folglich würde ihr ein sorgfältiger, gewissenhafter und erfahrener Dermatologe in der
Person des behandelnden Arztes unter Abwägung der Behandlungschancen und -
risiken die Creme-PUVA empfehlen. Unter diesen Umständen kann der Klägerin diese
Behandlungsmethode zugemutet werden.
Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 183, 193 SGG.
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Der Senat hat die Revision nicht zugelassen, weil die gesetzlichen Voraussetzungen
hierfür nicht gegeben sind (§ 160 Abs. 2 SGG). Auf die Rechtsfrage, ob sich ein
Versicherter zur Abwendung einer BK-Anerkennung einer Creme-PUVA-Behandlung
unterziehen muss, kommt es angesichts der Fülle der therapeutischen Möglichkeiten
nicht an.
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