Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen, Az. L 16 B 48/06 KR

LSG NRW: ärztliche behandlung, berechtigung, krankenversicherung, rechtskraft, dringlichkeit, geldleistung, datum, empfehlung, verfahrensmangel
Landessozialgericht NRW, L 16 B 48/06 KR NZB
Datum:
14.12.2006
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
16. Senat
Entscheidungsart:
Beschluss
Aktenzeichen:
L 16 B 48/06 KR NZB
Vorinstanz:
Sozialgericht Köln, S 9 KR 1013/04
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Berufung
gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts (SG) Köln vom 9. Mai
2006 wird zurückgewiesen. Kosten haben die Beteiligten einander im
Beschwerdeverfahren nicht zu erstatten.
Gründe:
1
Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Berufung durch das SG ist
statthaft und zulässig: es bedurfte insbesondere die Berufung gegen den
Gerichtsbescheid des SG der Zulassung, weil der Wert des Beschwerdegegenstandes
der auf eine Geldleistung gerichteten Klage 500 EURO nicht übersteigt (§ 144 Abs 1 S.
1 Nr 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG)), und es hat das SG die Berufung nicht
zugelassen iS der §§ 144, 145 SGG.
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Die Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Berufung ist indes unbegründet, weil
weder ersichtlich noch dargetan ist, daß die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat
(§ 144 Abs 2 Nr 1 SGG), daß das Urteil von einer Entscheidung des LSG, des
Bundessozialgerichts (BSG) oder des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe
des Bundes abweicht und auf dieser Abweichung beruht (§ 144 Abs 2 Nr 2 SGG), oder
daß ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel
vorliegt, auf dem die Entscheidung des SG beruhen kann (§ 144 Abs 2 Nr 3 SGG).
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Der Kläger hat zwar mit Recht gerügt, daß das Verfahren des SG an einem
wesentlichen Mangel leidet; die Entscheidung des SG konnte jedoch auf dem gerügten
Mangel nicht beruhen. Soweit das SG befunden hat, der Kläger könne den geltend
gemachten Anspruch auf Erstattung der Kosten, die ihm durch die selbst beschaffte
Herz-CT-Untersuchung entstanden seien, nicht aus der zweiten Möglichkeit des § 13
Abs 1 S. 1 des Sozialgesetzbuches (SGB) V herleiten, weil er der Entscheidung der
Beklagten vorgegriffen habe, indem er sich erst nach Beschaffung der Leistung an die
Kasse gewandt habe, so steht dies zwar in Einklang mit der vom SG im
Gerichtsbescheid vom 9.5.2006 auch mitgeteilten höchstrichterlichen Rechtsprechung;
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das SG hat indes insoweit die Tatsache übergangen, daß der Kläger bereits zuvor mit
Schriftsatz vom 8. am 10.3.2006 behauptet hatte, er habe die Beklagte bereits vor
Durchführung der CT-Untersuchung vergeblich um Kostenübernahme gebeten. Dem
aaO im Einzelnen geschilderten Sachverhalt hätte das SG ausgehend von seiner
Rechtsauffassung nachgehen müssen. Darauf, daß das SG dies nicht getan hat, konnte
seine Entscheidung letztlich aber nicht beruhen, denn das SG hat die vom Kläger
erhobene Klage ausdrücklich auch unabhängig von der Frage einer rechtzeitigen
Antragstellung für unbegründet erklärt, weil es sich bei der streitigen Herz-CT-
Untersuchung um eine neue Untersuchungsmethode iS von § 135 SGB V handle, für
deren Anwendung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) der Gemeinsame
Bundesausschuß ausweislich seiner Mitteilung an das SG vom 10.3.2005 eine
Empfehlung (noch) nicht abgegeben habe. Auch insoweit entsprechen die vom SG
mitgeteilten Gründe der von ihm auch mitgeteilten höchstrichterlichen Rechtsprechung,
und insoweit ist kein Fehler im Verfahren des SG gerügt, auf dem die Entscheidung des
SG hätte beruhen können.
Der Kläger hat sich im übrigen darauf beschränkt, mit der Beschwerde die Berechtigung
des von ihm geltend gemachten Anspruchs nachzuweisen. Die Berechtigung des
geltend gemachten Anspruchs zu überprüfen, wäre dem Senat indes wegen des nach
Ansicht des Gesetzgebers verhältnismäßig geringen Beschwerdewertes nur erlaubt,
hätte das SG die Berufung zugelassen oder wären die o.a. Voraussetzungen für ihre
Zulassung durch den Senat gegeben gewesen. Nur aus Gründen des Rechtsfriedens
wird darauf hingewiesen, daß der Kläger insoweit zu Unrecht rügt, das SG habe die
Dringlichkeit der Herz-CT-Untersuchung nicht verneinen dürfen. Der Dringlichkeitsfall
des § 13 Abs 3 S. 1 1. Mögl SGB V, der es der Kasse erlaubt, ausnahmsweise die
Kosten einer selbst beschafften Leistung zu übernehmen, zielt auf den Fall, in dem es
dem Versicherten nicht möglich ist, rechtzeitig (vertrags-)ärztliche Behandlung im
System der GKV zu erlangen, nicht aber auf den Fall, in dem der Versicherte
Behandlung im System der GKV ablehnt, weil er es für angezeigt hält, eine nach dem
Wertesystem der GKV noch nicht hinreichend gesicherte neue Untersuchungsmethode
an die Stelle einer im System anerkannten, wenn auch bekanntermaßen nicht
komplikationslosen Herzkatheteruntersuchung zu setzen, zu deren Durchführung dem
Kläger der behandelnde Kardiologe geraten haben soll.
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Die Entscheidung über die Kosten folgt § 193 Abs 1 und 4 SGG.
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Mit der Zurückweisung der Beschwerde durch den erkennenden Senat wird der
Gerichtsbescheid des SG Köln vom 9.5.2006 rechtskräftig (§ 145 Abs 4 S. 5 SGG).
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Dieser Beschluss ist nicht anfechtbar, § 177 SGG.
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