Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 22.07.2010
LSG NRW (zahnärztliche behandlung, schwerer fall, leistung, behandlung, versorgung, schwere, sgg, wörterbuch, krankenversicherung, höhe)
Landessozialgericht NRW, L 11 KR 14/10
Datum:
22.07.2010
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
11. Senat
Entscheidungsart:
Beschluss
Aktenzeichen:
L 11 KR 14/10
Vorinstanz:
Sozialgericht Gelsenkirchen, S 17 KR 97/09
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts
Gelsenkirchen vom 26.11.2009 wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht
zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.
Gründe:
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I.
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Die Klägerin begehrt die Erstattung von Kosten einer Implantatversorgung.
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Im April 2009 beantragte die 1986 geborene Klägerin unter Vorlage einer
Bescheinigung und eines Kostenvoranschlags des Facharztes für Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgie Dr. Dr. O die Übernahme der Kosten für eine Implantatbehandlung.
Nach der Bescheinigung des Dr. Dr. O vom 27.03.2009 sind bei der Klägerin die
Weisheitszähne und die Zähne 23, 25, 36, 32, 31, 41, 42 und 47 nicht angelegt. Geplant
sei für die Unterkieferfront eine implantatgetragene Brückenkonstruktion von 32 nach 42
mit Insertion von zwei Implantaten als Brückenpfeiler. Bei der Nichtanlage von
insgesamt acht Permanentes sei eine Indikation zur GKV-Leistung für diese chirurgisch-
prothetische Rehabilitation gegeben. Die voraussichtlichen Gesamtkosten beliefen sich
auf 1.366,52 EUR.
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Die Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom 08.04.2009 ab. Eine für die
Implantatversorgung erforderliche Ausnahmeindikation bestehe nicht.
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Mit ihrem Widerspruch machte die Klägerin geltend, bei ihr liege bei Nichtanlage von
insgesamt zwölf Zähnen, davon allein im Unterkiefer acht, ein Fall von besonderer
Schwere vor.
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Mit Widerspruchsbescheid vom 20.05.2009 wies die Beklagte den Widerspruch zurück:
Nach § 27 Abs. 1 Nr. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) umfasse die
Krankenbehandlung, auf die Versicherte Anspruch hätten, auch die zahnärztliche
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Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz. Implantologische
Leistungen gehörten aber nur dann zur zahnärztlichen Behandlung, wenn seltene vom
Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 SGB V
festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vorlägen. Dies sei
hier nicht der Fall; insbesondere liege keine generalisierte genetische Nichtanlage von
Zähnen vor. Eine solche bestehe nur, wenn sich ein Kiefer von seinem
Erscheinungsbild her wesentlich durch die Nichtanlage von Zähnen auszeichne. Davon
sei nur auszugehen, wenn mindestens neun Zähne je Kiefer fehlten.
Mit ihrer Klage vom 03.06.2009 hat die Klägerin vorgetragen, der Entscheidung des
Bundessozialgerichts (BSG) vom 13.07.2004 - B 1 KR 37/02 R - könne nicht gefolgt
werden. Die Schlussfolgerung des BSG, "generalisiert" bedeute, dass die
überwiegende Zahl der typischerweise bei einem Menschen angelegten Zähne fehlen
müsse, sei nicht nachzuvollziehen und lasse sich dem Wortlaut nicht entnehmen.
"Generalisiert" könne ebenfalls bedeuten, dass es sich um eine bedeutsame oder
erhebliche Angelegenheit handele. Bei ihr fehlten acht der im Unterkiefer
typischerweise vorhandenen Zähne. Dies sei die Hälfte des normalen Zahnbesatzes,
die Hälfte könne ebenfalls als "generalisiert" angesehen werden. Zudem seien
zwischenzeitlich weitergehende Erkenntnisse zur Implantatversorgung gewonnen
worden, so dass durchaus auch eine geänderte Auffassung des GBA erfolgen könne.
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Die Klägerin hat beantragt,
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die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 08.04.2009 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 20.05.2009 zu verurteilen, die Kosten für die
Implatatbehandlung im Unterkiefer durch den Facharzt für Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgie Dr. Dr. O entsprechend dem Kostenvoranschlag vom 26.03.2009 zu
übernehmen.
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Die Beklagte hat beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie hat die Auffassung vertreten, dass bei der Klägerin ein - wie vom Gesetzgeber
gefordert - besonders schwerer Fall, der eine Ausnahmeindikation begründe, nicht
bestehe. Das Fehlen von acht Zähnen im Unterkiefer falle nicht unter die geregelten
enumerativen Ausnahmetatbestände. Zwischenzeitlich sei der Klägerin ein
Kassenzuschuss für den Implantat gestützten Zahnersatz in Höhe der Regelversorgung
von 371,20 EUR bewilligt worden.
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Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 26.11.2009 abgewiesen: Da die
angefochtenen Bescheide rechtsfehlerfrei seien, sei auf die zutreffenden Gründe des
Widerspruchsbescheides vom 20.05.2009 zu verweisen. Dieser entspreche der
Rechtsprechung des BSG, von der abzuweichen kein Anlass bestehe. Die vom BSG
vertretene Auffassung sei auch nicht unter dem Gesichtspunkt der Weiterentwicklung
der Implantatversorgung zu korrigieren. Bei der Aufstellung des Indikationskatalogs
habe sich der GBA an den gesetzlichen Vorgaben zu orientieren, die
Ausnahmeindikationen nur für besonders schwere Fälle vorsähen, und nicht daran, ob
zwischenzeitlich ein medizinisch-technischer Fortschritt erzielt worden sei oder die
Implantatversorgung kostengünstiger durchgeführt werden könne.
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Mit ihrer gegen das am 17.12.2009 zugestellte Urteil gerichteten Berufung vom
11.01.2010 verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter: Auch bei Fehlen von acht Zähnen
in einem Kiefer sei von einer generalisierenden genetischen Nichtanlage und einer
erhebliche Deformität auszugehen. Außer einer herausnehmbaren Zahnprothese, die
ihr in ihrem Alter nicht zumutbar sei, bestehe keine andere sinnvolle Möglichkeit, einen
Zahnersatz herbeizuführen, der ihr ein menschenwürdiges Leben ermögliche. Jede
andere Auslegung verletzte sie in ihrem Grundrecht aus Art. 1 Grundgesetz. Sie habe
zwischenzeitlich die Implantate einsetzen lassen; die Kosten dafür hätten - ausweislich
der überreichten Rechnungen - 3.496,94 EUR betragen, von denen der von der
Beklagten getragene Festzuschuss i.H.v. 371,20 EUR in Abzug gebracht werde.
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Die Klägerin beantragt schriftsätzlich sinngemäß,
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das Urteil des Sozialgerichts Gelsenkirchen vom 26.11.2009 abzuändern und die
Beklagte unter Abänderung des Bescheides vom 08.04.2009 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 20.05.2009 zu verurteilen, ihr die Kosten für die
Implantatbehandlung im Unterkiefer durch den Facharzt für Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgie Dr. Dr. O in Höhe von 3.125,04 EUR zu erstatten.
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Die Beklagte beantragt schriftsätzlich sinngemäß,
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die Berufung der Klägerin zurückzuweisen.
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Der Senat hat die Beteiligten auf seine Absicht hingewiesen, die Berufung der Klägerin
ohne mündliche Verhandlung durch Beschluss gemäß § 153 Abs. 4
Sozialgerichtsgesetz (SGG) zurückzuweisen.
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Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakten
und die Verwaltungsvorgänge des Beklagten Bezug genommen.
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II.
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Der Senat kann über die Berufung der Klägerin nach § 153 Abs. 4 SGG durch
Beschluss entscheiden, weil er die Berufung einstimmig für unbegründet hält und eine
mündliche Verhandlung entbehrlich ist. Der Senat hat die Beteiligten hierzu angehört.
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Die zulässige Berufung der Klägerin ist nicht begründet.
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Das SG hat die Klage mit zutreffender Begründung, auf die Bezug genommen wird (§
153 Abs. 2 SGG), abgewiesen. Ergänzend führt der Senat aus:
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Als Rechtsgrundlage des auf Kostenerstattung gerichteten Anspruchs kommt nur § 13
Abs. 3 Alt. 2 SGB V in Betracht, nachdem die Klägerin sich die streitige Behandlung
selbst beschafft hat. Die Voraussetzungen für eine solche Kostenerstattung sind indes
nicht erfüllt. Nach § 13 Abs. 3 Alt. 2 SGB V hat eine Krankenkasse nur dann, wenn sie
eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch dem Versicherten Kosten für die
selbst beschaffte Leistung entstanden sind, diese Kosten in der entstandenen Höhe zu
erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Letzteres war hier nicht der Fall. Zwar hat
die Klägerin die Versorgung des Unterkiefers erst vornehmen lassen, nachdem die
Beklagte ihr ablehnende Bescheide erteilt hat (BSG, Urteil vom 19.06.2001 - B 1 KR
23/00 R -); eine Anspruch der Klägerin scheitert aber, weil - über den von der Beklagten
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gewährten Festkostenzuschuss hinaus - ein Primäranspruch auf eine Versorgung mit
implantatgestützter Zahnprothetik nicht besteht.
Nach § 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 2 SGB V umfasst der Anspruch des Versicherten auf
zahnärztliche Behandlung die Versorgung mit Zahnersatz. Ob dazu auch
implantatgetragener Zahnersatz gehört, war zunächst unklar und im Gesetz nicht
geregelt (vgl. zum früheren Rechtszustand BSG, Urteil vom 03.12.1997 - RKa 40/96 -;
Bundestags-Drucksache 13/4615 S. 9). Durch das Beitragsentlastungsgesetz
(BeitrEntlG) vom 01.11.1996 (Bundesgesetzblatt (BGBl.) I 1631) hat der Gesetzgeber mit
Wirkung ab dem 01.01.1997 bestimmt, dass implantologische Leistungen einschließlich
der Suprakonstruktion nicht zur zahnärztlichen Behandlung gehören und von den
Krankenkassen auch nicht bezuschusst werden dürfen (§ 28 Abs. 2 S. 8 SGB V i.d.F.
des BeitrEntlG). Hiervon wurden in der Folge Ausnahmen zugelassen: Seit dem
01.07.1997 wird - bei Beibehaltung der Ausschlussregelung im Übrigen - eine
Implantatversorgung von der Krankenkasse als Sachleistung gewährt, wenn seltene,
vom GBA in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 SGB V festzulegende Ausnahmeindikationen
für besonders schwere Fälle vorliegen, in denen der implantatgestützte Zahnersatz
Bestandteil einer medizinischen Gesamtbehandlung ist (§ 28 Abs. 2 S. 9 SGB V i.d.F.
des Zweiten Gesetzes zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung
in der gesetzlichen Krankenversicherung). Seit dem 01.01.2000 bestand schließlich in
weiteren vom GBA festzulegenden Ausnahmefällen ein nach Maßgabe des § 30 SGB V
an eine Eigenbeteiligung geknüpfter Anspruch auf Gewährung der zur
implantologischen Versorgung gehörenden Suprakonstruktion, der jedoch die
notwendigen Vorleistungen wie Implantate, Implantataufbauten und implantatbedingte
Verbindungselemente nicht umfasste (§ 30 Abs. 1 S. 5 SGB V i.d.F. des Gesetzes zur
Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 vom 22.12.1999
(BGBl. I 2626)). Die zuletzt genannte Regelung ist mit Wirkung zum 01.01.2005 durch
das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (BGBl. I 2190)
ersatzlos wieder gestrichen worden. Es ist bei dem Leistungsausschluss für
implantologische Leistungen (vgl. § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V) einschließlich
Suprakonstruktion geblieben, es sei denn, dass eine seltene vom GBA in Richtlinien
nach § 92 Abs. 1 SGB V festzulegende Ausnahmeindikation für besonders schwere
Fälle vorliegt, in denen die Krankenkasse diese Leistung einschließlich
Suprakonstruktion als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen
Gesamtbehandlung erbringt.
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Der GBA hat in Buchst. B Ziff. VII 2 der Richtlinie für eine ausreichende, zweckmäßige
und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (Zahnbehandlungs-RL, zuletzt
geändert am 01.03.2006 (Bundesanzeiger 2006, S. 4466)) lediglich folgende
Ausnahmeindikationen aufgestellt:
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a)größere Kiefer- oder Gesichtsdefekte, die ihre Ursache in Tumoroperationen, in
Entzündungen des Kiefers, in Operationen infolge von großen Zysten (z.B. große
follikuläre Zysten oder Keratozysten), in Operationen infolge von Osteopathien, sofern
keine Kontraindikation für eine Implantatversorgung vorliegt, in angeborene
Fehlbildungen des Kiefers (Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten) oder in Unfällen haben,
b)dauerhaft bestehende extreme Xerostomie, insbesondere im Rahmen einer
Tumorbehandlung, c)generalisierte genetische Nichtanlage von Zähnen, d)nicht
willentlich beeinflussbare muskuläre Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich (z.B.
Spastiken).
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Eine dieser enumerativ genannten Ausnahmeindikationen liegt bei der Klägerin nicht
vor.
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Der Klägerin ist auch nicht in ihrem Verständnis zu folgen, dass eine generalisierte
genetische Nichtanlage von Zähnen bereits dann besteht, wenn "lediglich" acht Zähne,
mithin die Hälfte der typischerweise bei einem Menschen in einem Kiefer angelegten
Zähne fehlen.
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Das BSG hat zu dem Begriff "generalisierte genetische Nichtanlage von Zähnen"
ausgeführt (BSG, Urteil vom 13.07.2004 - B 1 KR 37/02 -):
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"Mit diesem zur Eingrenzung des Phänomens der Zahnlosigkeit verwendeten Begriff
wird zum Ausdruck gebracht, dass ein Stadium mit einem ausgeprägten Fehlen von
Zähnen ausreichen soll, das allerdings der vollständigen Zahnlosigkeit eher nahe
kommen muss als dem Fehlen nur einzelner Zähne bei ansonsten noch als
regelgerecht anzusehenden Gebissverhältnissen. Das ist daraus herzuleiten, dass in
der Medizin unter dem Begriff "generalisiert" eine Ausbreitung über den ganzen Körper
bzw zumindest ein ganzes Organsystem verstanden wird (so zB Pschyrembel,
Klinisches Wörterbuch, 259. Aufl 2002; Zetkin/Schaldach, Wörterbuch der Medizin, 16.
Aufl 1998; Brockhaus/Wahrig, Deutsches Wörterbuch Bd 3, 1981; Duden, Das große
Wörterbuch der deutschen Sprache, Bd 3, 1977, jeweils zum Stichwort
"Generalisierung"). Übertragen auf die Verhältnisse bei Zahn- und Kieferkrankheiten
bedeutet dies, dass die zur Behandlung Anlass gebende körperliche Regelwidrigkeit
zumindest in einem der Kiefer in besonderer Weise ausgeprägt sein muss. Ein Kiefer -
verstanden als ein Organsystem, das bei einem erwachsenen Menschen im Regelfall
mit einer bestimmten Anzahl bleibender Zähne versehen ist - muss sich danach von
seinem Erscheinungsbild her wesentlich durch die Nichtanlage von Zähnen
auszeichnen; ein solcher Zustand wiederum lässt sich nur bejahen, wenn zumindest die
überwiegende Zahl der typischerweise bei einem Menschen angelegten Zähne fehlt.
Eine unterhalb dieser in praktikabler Weise nur zahlenmäßig zu ermittelnden Schwelle
liegende Nichtanlage - verstanden als Hypodontie bzw Oligodontie, wie sie bei der
Klägerin besteht - ist dagegen nicht mehr charakteristisch für die Beurteilung eines
Kiefers als anlagebedingt zahnlos. Sind dem Betroffenen (noch) mehrheitlich bleibende
Zähne gewachsen und ist somit teilweise - wenn auch unter Einschränkungen - die
Kaufunktion bzw die Möglichkeit zur Zerkleinerung fester Nahrung erhalten, kann von
einer "generalisierten" Nichtanlage regelmäßig nicht gesprochen werden. Eine darüber
hinausgehende Sichtweise wäre auch mit dem differenzierenden und einer erweiterten
Auslegung bzw Analogie nicht zugänglichen Wortlaut der Ausnahmeindikation in den
Zahnbehandlungs-RL nicht vereinbar."
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Von dieser Entscheidung abzuweichen, sieht der Senat ebenso wie das SG keinen
begründeten Anlass (so auch LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 25.01.2005 - L 11
KR 3880/04 -; LSG NRW, Urteil vom 11.10.2007 - L 16 KR 53/07 -).
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Ebenso hat das BSG entschieden - auch dem schließt sich der erkennende Senat an - ,
dass § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V und die darauf beruhenden Richtlinien
verfassungsrechtlichen Anforderungen auch in den Fällen entsprechen, in denen die
gesetzlich ausgeschlossene Art der Zahnersatzversorgung als einzig medizinisch
sinnvolle Leistung in Betracht kommt (z.B. BSG, Beschluss vom 23.05.2007 - B 1 KR
27/07 B -; s. auch LSG NRW, Urteil vom 04.02.2010 - L 16 KR 202/09 - m.w.N.).
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Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183, 193 SGG.
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Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2
SGG).
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