Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen, Az. L 16 B 20/02 KR ER
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Landessozialgericht NRW, L 16 B 20/02 KR ER
Datum:
18.04.2002
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
16. Senat
Entscheidungsart:
Beschluss
Aktenzeichen:
L 16 B 20/02 KR ER
Vorinstanz:
Sozialgericht Düsseldorf, S 1 KR 118/01 ER
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Auf die Beschwerden der Antragsgegnerin zu 1) bis 3) und 5) bis 7) wird
der Beschluss des Sozialgerichts Düsseldorf vom 08.02.2000 geändert.
Der Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung wird abgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind in beiden Rechtszügen nicht zu erstatten.
Gründe:
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Die zulässigen Beschwerden der Antragsgegnerinnen zu 1) bis 3) und 5) bis 7) denen
das Sozialgericht nicht abgeholfen hat, sind begründet. Zur Überzeugung des Senats
sind die Voraussetzungen für den Erlass einer einstweiligen Anordnung gemäss § 86 b
Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) in der ab 02.01.2002 geltenden Fassung - die als
Änderung des Prozessrechts auch für das bereits anhängige Verfahren gilt (BSG SozR
3-2500 § 15 Nr. 1) - nicht erfüllt. Denn nach § 86 b Abs. 2 Satz 2 SGG sind einstweilige
Anordnungen nur zur Regelung eines vorläufigen Zustandes in Bezug auf ein streitiges
Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher
Nachteile nötig erscheint. Abgesehen davon, dass die von der Antragstellerin begehrten
Regelungen mangels Rückabwicklungsmöglichkeit endgültigen und nicht nur
vorläufigen Charakter haben, erscheinen sie zur Abwendung wesentlicher Nachteile
nicht nötig. Denn ein Erfolg der Antragstellerin im Hauptsacheverfahren erscheint dem
Senat nach der im einstweiligen Rechtsschutzverfahren nur summarisch erfolgten
Prüfung als nicht überwiegend wahrscheinlich. Die Gewährung vorläufigen
Rechtsschutzes kommt aber nach allgemeiner Auffassung nur bei Vorliegen eines
Anordnungsanspruchs in Betracht.
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Die Antragstellerin behauptet zu Unrecht, sie sei durch die Zulassung Nummer
O/P/LH/0000/00 - DOKU-Nr. 000.0 zur ambulanten Rehabilitation in der Form der
erweiterten Physiotherapie (EAP)/ambulanten orthopädisch-traumatologischen
Rehabilitationen (AOTR) zugelassen worden. Denn mit dem unter dieser Nummer
geführten Bescheid vom 00.00.1998 erteilte die Antragsgegnerin zu 6), zugleich namens
und im Auftrag der Antragsgegnerinnen zu 1) und 7) und des BKK-Landesverbandes
Nordrhein-Westfalen, der Antragstellerin die Zulassung aufgrund § 124 des
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Sozialgesetzbuchs Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) "zur
Abgabe krankengymnastischer Leistungen". Das Erbringen von Leistungen in Form der
EAP/AOTR ist einzig und allein Gegenstand der zwischen der Arbeitsgemeinschaft C
Krankenkassen und der Antragstellerin am 00.00.1996 geschlossenen Vereinbarung
über die Durchführung ambulanter Rehabilitationsbehandlungen. Gegenstand dieser
Vereinbarung ist die Erbringung der komplexen ambulanten Rehabilitation als
ergänzende Leistung zur Rehabilitation (§ 43 Nr. 2 i.V.m. § 40 SGB V a.F.) bei im
einzelnen aufgelisteten Indikationen aus dem orthopädisch-traumatologischen Bereich
für Versicherte der Krankenkassen (§ 1 Abs. 1 der Vereinbarung).
Ob es sich bei dieser Vereinbarung um einen öffentlich-rechtlichen statusbegründenden
Vertrag handelt, kann nach Auffassung des Senats dahingestellt bleiben. Zweifel an der
Rechtmäßigkeit einer Zulassungsentscheidung bestehen allerdings deshalb, da es
weder für den Anspruch des Versicherten auf ambulante Reha-Maßnahmen noch für die
Zulassung der Leistungserbringer bis Ende 1999 einen eigenständige Rechtsgrundlage
gegeben hat; der Anspruch der Versicherten wurde nicht von § 40 SGB V erfasst,
sondern aus § 27 Abs. 1 SGB V abgeleitet (Heilmittel nach Nr. 3, andere medizinische
und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation einschließlich Belastungserprobung und
Arbeitstherapie nach Nr. 6). Soweit die Zulassung eines Leistungserbringers aber
ausnahmsweise durch Abschluss eines Versorgungsvertrages zu geschehen hat, muss
dies im Gesetz ausdrücklich angeordnet sein (z.B. § 109, 111 SGB V, § 72 SGB XI,
siehe hierzu ausführlich BSG Urteil vom 05.07.2000 - B 3 KR 12/99 R - BSGE 87, 14 ff. -
SozR 3-2500 § 40 Nr. 3).
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Jedenfalls hat die Arbeitsgemeinschaft C Krankenkassen auftragsgemäß die
Vereinbarung über die Durchführung ambulanter Rehabilitationsbehandlung vom
00.00.1996 fristgerecht zum 00.00.1999 gekündigt (Kündigungsschreiben vom
00.00.1999). Diese Kündigung entspricht der vertraglichen Regelung des § 12 Abs. 2
und verstößt nach Auffassung des Senats nicht gegen die verfassungsrechtlich
geschützten Grundrechte der Antragstellerin aus Art. 12 oder Art. 14 Grundgesetz. Die
Vereinbarung über die Erbringung der speziellen Therapieart EAP stand von vornherein
unter dem Vorbehalt einer Kündigung mit einer Frist von drei Monaten zum Ende eines
Kalenderjahres. Eine auf Dauer geschützte, verfassungsrechtlich bedeutsame Position
ist somit nach dem erkennbaren Willen beider Vertragsparteien nicht entstanden.
Darüber hinaus hat die Arbeitsgemeinschaft C Krankenkassen durch den im
Kündigungsschreiben angeführten Zusatz, die gekündigte Vereinbarung gelte aufgrund
der geplanten Neuregelung zunächst weiter, der Antragstellerin eine die Wirkung der
Kündigung abmildernde Handhabung und damit eine Art von Übergangsregelung
zugesagt. In diesem Zusammenhang kann auch nicht unbeachtet bleiben, dass die
Antragstellerin nach ihrem eigenen Vorbringen (Antragsschrift vom 00.00.2001)
ausdrücklich keinen Antrag auf Durchführung ambulanter Rehabilitationsleistungen
nach der gesetzlichen Neuregelung gestellt und den ihr von der Antragsgegnerin zu 6)
übersandten Strukturerhebungsbogen zur Überprüfung der Zulassungsvoraussetzungen
nicht ausgefüllt an diese zurückgesandt hat. Das eigene Agieren der Antragsstellerin ist
jedenfalls mitursächlich dafür, dass ihr bislang keine Zulassung für ambulante
Rehabilitation nach § 40 Abs. 1 SGB V neue Fassung (in der Fassung durch das Gesetz
vom 22.12.1999 (BGBl. I S. 2657) zur "GKV-Gesundheitsreform 2000" in Kraft ab
01.01.2000) als "wohnortnahe Einrichtung" erteilt worden ist.
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Die zum 00.00.1999 ausgesprochene Kündigung der Vereinbarung über die
Durchführung ambulanter Rehabilitationsbehandlung muss in Zusammenhang mit der
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zum 01.01.2000 eingetretenen weitreichenden Gesetzesänderung gesehen werden.
Denn mit der ab 01.01.2000 geltenden neuen Fassung des § 40 Abs. 1 SGB V ist
erstmals eine Rechtsgrundlage für alle ambulanten Rehabilitationsmaßnahmen
geschaffen worden. Gleichzeitig hat der Gesetzgeber geregelt, dass die ambulante
Rehabilitation nach § 40 Abs. 1 SGB V neue Fassung grundsätzlich nur in
Einrichtungen nach § 111 SGB V erbracht werden, bei Bedarf aber auch in den in der
gesetzlichen Neufassung erstmals erwähnten "wohnortnahen Einrichtungen", also
Einrichtungen, die nicht ein vollstationäres Angebot bereithalten und deshalb nicht nach
§ 111 SGB V zugelassen werden können. Bis 31.12.1999 stellte die bis dahin geltende
Fassung des § 11 Abs. 2 SGB V alte Fassung klar, dass auch medizinische und
ergänzende Rehabilitationsleistungen zu den Leistungen der Krankenversicherung
gehören. Das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 vom 22.12.1999 verfolgte
demgegenüber die Absicht, ab 01.01.2000, diese Zuordnung der
Rehabilitationsleistungen aufzugeben. Rehabilitationsleistungen sollen danach nicht
als Unterfall der Leistungen der Krankenversicherung angesehen werden, die auf
Vorsorge vor und Bekämpfung von Krankheiten ausgerichtet sind, sondern
eigenständige Leistungen sein. Sie dienen dazu, den Folgen von Krankheiten in Form
von Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen vorzubeugen, sie zu beseitigen oder
zu bessern oder wesentliche Verschlimmerungen abzuwenden (Höfler in Kasseler
Kommentar, Sozialversicherungsrecht, Stand November 2001, § 11 SGB V Randziffer 9,
9a). Die mit der Neuregelung verfolgte Absicht des Gesetzgebers, die Leistungsarten
"Krankenhandlung/Vorsorge" und "Rehabilitation" voneinander abzugrenzen und die
Rehabilitation als eigenständige Leistungskategorie auszugestalten, schlägt auch auf
das Recht der Leistungserbringer durch. Sind bislang Anbieter einzelner
Rehabilitationsmaßnahmen nach § 124 SGB wie Erbringer von Heilmitteln zugelassen
worden, so bedarf es jetzt für die Erbringung ambulanter Rehabilitationsleistungen als
wohnortnahe Einrichtung im Sinne des § 40 Abs. 1 SGB V der Zulassung durch
Verwaltungsakt (so ausdrücklich BSG vom 05.07.2000, a.a.O.).
Nach vorstehendem Ergebnis kann es für das Verfahren im einstweiligen Rechtsschutz
ebenfalls dahingestellt bleiben, ob die Antragsgegnerin zu Recht als Grundlage für die
Zulassung zur ambulanten medizinischen Rehabilitation nach § 40 Abs. 1 SGB V neue
Fassung das Anforderungsprofil verwenden (wollen), das die
Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) als Rahmenempfehlung
vorgegeben hat. Ebenso kann der Senat vorliegend die Frage offen lassen, welche
rechtliche Bedeutung den ab 01.07.2001 in Kraft getretenen Heilmittel-Richtlinien
zukommt. Denn die Antragstellerin hat im Beschwerdeverfahren (Erwiderung vom
25.03.2002) vorgetragen, die darin erfolgte Erweiterung des Behandlungsspektrums sei
nicht Ursache ihres wirtschaftlichen Einbruchs. Die neuen Therapieformen würden im
Rehabilitationszentrum der Antragstellerin durchaus erbracht.
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Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung des
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§ 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).
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Dieser Beschluss ist unanfechtbar, § 177 SGG.
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