Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen, Az. L 10 KA 67/02

LSG NRW: bemessungszeitraum, wachstum, rka, vertragsarzt, versorgung, vergütung, rechtswidrigkeit, rückstellung, sicherstellung, gestaltungsspielraum
Landessozialgericht NRW, L 10 KA 67/02
Datum:
23.07.2003
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
10. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 10 KA 67/02
Vorinstanz:
Sozialgericht Düsseldorf, S 17 KA 49/01
Nachinstanz:
Bundessozialgericht, B 6 KA 76/03 R
Sachgebiet:
Vertragsarztrecht
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf
wird zurückgewiesen. Die Kläger tragen die außergerichtlichen Kosten
des Beklagten auch für das Berufungsverfahren. Die Revision wird
zugelassen.
Tatbestand:
1
Die Kläger wenden sich gegen die Begrenzung des abrechenbaren Punktzahlvolumens
für vertragsärztliche Leistungen im Quartal IV/ 1999 gem. § 7 HVM - Individualbudget -.
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Ab dem Quartal III/99 führte die Beklagte in ihrem Honorarverteilungsmaßstab (HVM)
die Regelungen der sogenannten Individualbudgets ein (Beschluss der
Vertreterversammlung vom 17.04.1999, Rhein. Ärzteblatt VI/99, rückwirkend geändert
durch den Beschluss vom 07.08.1999, Rhein. Ärzteblatt IX/99). Gemäß § 7 Abs. 1 HVM
erhält jede vertragsärztliche Praxis ein individuelles Leistungsbudget
(Punktzahlengrenzwert). Abrechnungspunktzahlen, die diese Grenze überschreiten,
werden nicht vergütet. Nach § 7 Abs. 6 gelten als Bemessungszeitraum die Quartale
III/97 bis II/98. Das individuelle Leistungsbudget wird aus den individuellen Umsätzen
des Durchschnittes des Bemessungszeitraums ermittelt.
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Die Kläger sind als HNO-Ärzte in E zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Für
das streitige Quartal wurden mit Bescheid vom 13.04.2000 die Regelung über das
Individualbudget angewendet. Das maximal zulässige Punktzahlvolumen der Kläger
wurde mit 2.506.497,2 Punkten (2 Ärzte) angegeben, der durchschnittliche
Punktzahlengrenzwert der Fachgruppe mit 1.938.622,0 (2 Ärzte). Die Überschreitung
der maximal abrechenbaren Punktzahl wurde mit 352.511,5 Punkten festgestellt. Mit
ihrem Widerspruch machten die Kläger geltend, die Kürzung in Höhe von 352.511,5
Punkten nach § 7 HVM als Fallzahlzuwachsbegrenzung verstoße gegen die geltende
Rechtsprechung und sei unwirksam. Der Widerspruch wurde mit Widerspruchsbescheid
vom 03.01.2001 zurückgewiesen; die in § 7 HVM getroffene Regelung zum
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Individualbudget sei mit der gesetzlichen Vorgabe in § 85 Abs. 4 Sozialgesetzbuch
Fünftes Buch (SGB V) - Gesetzliche Krankenversicherung - vereinbar, da sie dem Ziel
diene, bei begrenzten Gesamtvergütungen und Steigen der Leistungsmenge dem
einzelnen Vertragsarzt eine gewisse Planungs- und Kalkulationssicherheit im Voraus,
d.h. vor Leistungserbringung, zu geben. Unter diesen Voraussetzungen könne für die
Festlegung des dem Vertragsarzt zustehenden Kontingents auch an sein früheres
Leistungsvolumen angeknüpft werden. Dieses gelte um so mehr, als für Inhaber neu
gegründeter Praxen in § 7 a Abs. 6 HVM eine Ausnahmeregelung getroffen worden sei.
Eine derart beschaffene Regelung genüge den Erfordernissen, die das
Bundessozialgericht (BSG) durch aktuelle Rechtsprechung entwickelt habe.
Dagegen haben die Kläger am 05.02.2001 (Montag) Klage erhoben und vorgetragen, es
sei nicht zulässig, dass sie, die über dem Fachgruppendurchschnitt lägen, nicht
wachsen könnten, sondern auf den Status quo eingefroren würden. Eine solch strikte
Begrenzung sei nicht zulässig; ein gewisses Wachstum müsse zugelassen werden.
Derartige Begrenzungen habe die Rechtsprechung bisher nur im zahnärztlichen
Bereich, für den aber andere Voraussetzungen gelten würden, als zulässig erachtet.
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Die Kläger haben beantragt,
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die Beklagte unter Aufhebung des Widerspruchsbescheides vom 03.01.2001 zu
verurteilen, über den Widerspruch der Kläger gegen den Abrechnungsbescheid IV/99
erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden, hilfsweise,
die Sprungrevision zuzulassen. Die Beklagte hat beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie hat ausgeführt, mengenbegrenzende Honorarverteilungsregelungen auf der
Grundlage individueller Bemessungsgrundlagen seien in der höchst- und
obergerichtlichen Rechtsprechung mehrfach für recht- bzw. verfassungsmäßig erachtet
worden. Einen Grundsatz, dass eine individuelle Kontingentierung nur zulässig sei,
wenn eine Aufspaltung der Honorarverteilung in eine Vergütung nach festen
Punktwerten einerseits sowie in eine abschließende Restvergütung nach
schwankenden Punktewerten vorgesehen sei, habe das BSG in seinen Entscheidungen
nicht aufgestellt. Es habe lediglich eine HVM-Regelung, die anders als die der
Beklagten eine entsprechende Differenzierung vorsehe, für grundsätzlich zulässig
erachtet. Ebenso habe das BSG individuelle Kontingentierungen mit festen
Punktwerten, die an individuelle Abrechnungswerte vergangener Quartale anknüpften,
im Grundsatz nicht beanstandet. Es habe vielmehr festgestellt, dass die
Kassen(zahn)ärztliche Vereinigung berechtigt sei, der Budgetierung der
Gesamtvergütungen durch Einführung einer am bisherigen Umsatz der einzelnen
praxisorientierten Bemessungsgrenze Rechnung zu tragen, bis zu der (zahn-)ärztliche
Leistungen nach festen Punktwerten vergütet würden. Es sei nur nicht mit dem
Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit vereinbar, wenn die mit der individuellen
Bemessungsgrenze beabsichtigte Vergütungsbegrenzung neu gegründete oder unter
dem Durchschnitt liegende Praxen faktisch daran hindere, ihren Umsatz durch einen
Zugewinn von Patienten zumindest bis zum durchschnittlichen Umsatz der Fachgruppe
steigern zu können. Dies sei durch die streitige Regelung des § 7 HVM gewährleistet.
Darüber enthalte der hier maßgebliche HVM Sondervorschriften, die eine Anpassung
der Individualwerte erlaubten.
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Das SG hat mit Urteil vom 14.08.2002 die Klage abgewiesen; es hat die im streitigen
Quartal zugrunde zu legenden Regelungen des HVM als rechtmäßig erachtet.
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Gegen das am 09.09.2002 zugestellte Urteil haben die Kläger am 04.10.2002 Berufung
eingelegt, nachdem die Beklagte ihre Zustimmung zur Sprungrevision nicht erteilt hatte.
Sie haben zur Begründung im wesentlichen vorgetragen, auch wenn ihre Punktzahlen
über dem Fachgruppendurchschnitt lägen, müsse ein gewisses Wachstum zugelassen
werden. Vor dem 01.01.1998 habe bereits ein höherer Punktzahlengrenzwert
bestanden, der drastisch herabgesetzt worden sei und nunmehr als
Fachgruppendurchschnitt angenommen werde. Sie lägen also gar nicht über dem
Fachgruppendurchschnitt, weil dieser unzutreffend bestimmt worden sei. Die
Referenzquartale III/97 bis II/98 lägen zu weit vor dem Zeitpunkt des Inkrafttretens der ab
III/99 geltenden Regelungen. Ferner sei in den den Referenzquartalen folgenden
Quartalen keine Arztzahldynamisierung durchgeführt worden, so dass dies weiter zu
Lasten der Ärzte in den betreffenden Honorartöpfen gehe. In seinen Ausführungen, dass
nur ca. 60% der Leistungen in das Individualbudget fielen, hinsichtlich der übrigen 40%
ein Wachstum möglich sei, habe das SG übersehen, dass sie keine maßgeblichen
Umsätze mit Leistungen erzielten, die unter diese 40% fielen.
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Die Kläger beantragen,
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das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 14.08.2002 abzuändern und die Beklagte
unter Aufhebung des Widerspruchsbescheides vom 03.01.2001 zu verurteilen, unter
Beachtung der Rechtsauffassung des Senats über ihren Widerspruch gegen den
Bescheid vom 13.04.2000 neu zu entscheiden.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 14.08.2002
zurückzuweisen.
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Zur Begründung verweist sie auf die Entscheidung des 11. Senates des
Landessozialgerichts Nordrhein - Westfalen (LSG NRW) vom 20.12.2002 - L 11 KA
85/02 -, wonach die Einrichtung von Individualbudgets mit § 85 Abs. 4 SGB V vereinbar
sei. In diesem Urteil sei der HVM nur insoweit beanstandet worden, als er für Praxen,
deren Individualbudget unter dem Fachgruppendurchschnitt liege, lediglich einen
unterschiedslosen Punktzahlenzuwachs bis zum durchschnittlichen
Punktzahlengrenzwert der Fachgruppe von 3% gegenüber dem jeweiligen
Vorjahresquartal zulasse. Den Klägern sei jedoch bereits ein maximal zulässiges
Punktzahlvolumen zugestanden worden, das weit oberhalb des Grenzwertes der
Fachgruppe liege.
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Hinsichtlich des Sach- und Streitstandes im Übrigen nimmt der Senat Bezug auf die
Gerichtsakte und den Verwaltungsvorgang der Beklagten. Diese waren Gegenstand der
mündlichen Verhandlung.
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Entscheidungsgründe:
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Die zulässige Berufung ist unbegründet.
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Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Die Kläger sind durch den angefochtenen
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Bescheid nicht beschwert, da dieser rechtmäßig ist. Die diesem zu Grunde liegenden
Regelungen des § 7 HVM sind nicht zu beanstanden.
Zur Begründung wird auf die folgenden Ausführungen des 11. Senats des LSG NRW in
der Entscheidung vom 20.11.2002 (L 11 KA 85/02) hingewiesen, denen der erkennende
Senat beitritt:
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"Die Einrichtung von Individualbudgets ist mit § 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V vereinbar,
wonach die Kassenärztlichen Vereinigungen (KAVen) bei der Verteilung Art und
Umfang der Leistungen der Vertragsärzte zu Grunde zu legen haben. Zwar gebietet es
die berufsregelnde Tendenz dieser Bestimmung, dass die Honorarverteilung an den
Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung gebunden ist, demzufolge ärztliche
Leistungen prinzipiell gleichmäßig zu vergüten sind (vgl. statt aller BSG, Urt. v.
03.12.1997 - 6 RKa 21/97 - BSGE 81, 213, 217 f. = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23). Das BSG
hat es aber mit diesem Grundsatz für vereinbar gehalten, wenn KÄVen eine gesetzlich
angeordnete strikte Begrenzung des Anstiegs der Gesamtvergütung über die
Honorarverteilung weitergeben (BSGE 81, 213, 219 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23). Das
kann, wie im vorliegenden Fall, auch über individuelle Kontingentgrenzen geschehen
(BSG, Urt. v. 21.10.1998 - B 6 KA 71/97 R u.a. - BSGE 83, 52, 54 ff. = SozR 3-2500 § 85
Nr. 28). Denn vor dem Hintergrund einer begrenzten Gesamtvergütung muss entweder
eine Begrenzung der abrechenbaren Einzelleistungen vorgenommen oder auf feste
Punktwerte verzichtet werden. Angesichts dieser Alternativen ist es nicht zu
beanstanden, wenn eine KÄV der Garantie eines festen Punktwertes pro Praxis den
Vorrang vor einer Honorierung sämtlicher Punkte mit einem floatenden Punktwert gibt
(vgl. dazu ausführlich KVNo aktuell 4/99, S. 3 ff.). Mit Rücksicht hierauf deckt § 85 Abs. 4
Satz 3 SGB V auch Maßnahmen der Leistungsmengensteuerung, wie es in der
Überschrift zu § 7 HVM ausdrücklich heißt.
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Die Möglichkeiten der Gestaltung des HVM sind dabei nicht durch § 85 Abs. 4 Sätze 6
und 7 SGB V in der Fassung des GKV-Solidaritätsstärkungsgesetzes abschließend
vorgegeben. Nach diesen Bestimmungen besteht "insbesondere" die Möglichkeit,
Regelleistungsvolumina mit festen Punktwerten zu vergüten und den Punktwert bei
Überschreitung dieser Volumina abzustaffeln. Durch die Wendung "insbesondere" ist
dabei jedoch klar gestellt, dass der weitergehenden Gestaltungsmacht der KÄVen keine
verbindlichen, abschließenden Vorgaben gemacht werden sollten.
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Die Einführung der Individualbudgets scheitert nicht daran, dass im Zeitpunkt des
Inkrafttretens von § 7 HVM die Gesamtvergütung, anders als z.B. bei der zitierten
Entscheidung des BSG vom 03.12.1997, nicht strikt budgetiert war. Denn jedenfalls
unterliegt sie über § 71 Abs. 2 SGB V dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität und
damit einer verbindlichen Anbindung an die Entwicklung des Beitragsaufkommens.
Wesentliche Unterschiede zu einer von vornherein vorgegebenen festen Budgetierung
ergeben sich daraus nicht. Denn auch bei einer ihrem Anstieg nach von vornherein
begrenzten Gesamtvergütung besteht ebenso wie bei einem zahlenmäßig festgelegten
Budget die Alternative, entweder Leistungsmengen zu begrenzen oder aber sich mit
dem "Hamsterradeffekt" und in seiner Folge einem verfallenden Punktwert abzufinden.
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Unschädlich ist, dass - wiederum anders als zum Zeitpunkt der zitierten Entscheidungen
des BSG - seit dem 01.07.1997 bereits im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für
vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) eine Budgetierung nach Praxis- und
Zusatzbudgets vorgesehen ist. Denn dies nimmt den KÄVen nicht das Recht,
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mengensteuernde Regelungen zu treffen, um ihrer Verantwortung für die Sicherstellung
der vertragsärztlichen Versorgung (§ 75 Abs. 1 Satz 1 SGB V) gerecht zu werden.
Praxisbudgets reduzieren lediglich den Anreiz zu immer weiterer Vermehrung der
abrechenbaren Leistungen. Da aber selbst für die Leistungen des budgetierten "grünen"
Bereichs keine festen Punktwerte gelten, ist es auch nach dem 01.07.1997 Aufgabe der
KÄVen, im Rahmen der Honorarverteilung das Notwendige und Mögliche zur
Gewährleistung ausreichender Punktwerte zu tun und auf regionaler Ebene eintretende
unerwünschte Verwerfungen zwischen einzelnen Arztgruppen und auch innerhalb einer
Arztgruppe zu verhindern (BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 23; vgl. im übrigen auch BSG, Urt.
v. 13.03.2002 - B 6 KA 48/00 R, 1/01 R - zur Veröffentlichung in BSGE und/oder SozR
vorgesehen). Regelungen, die wie die Individualbudgets dem Ziel einer Stabilisierung
des Punktwertes dienen, sind daher in Honorarverteilungsmaßstäben unverändert
statthaft.
Die Rechtmäßigkeit von § 7 HVM wird vor diesem Hintergrund auch nicht dadurch in
Frage gestellt, dass die Regelung alle Arztgruppen betrifft und damit (anders als die
Fälle individueller Kontingentgrenzen, über die das BSG bisher entschieden hat), nicht
nur eine einzelne Arztgruppe wie z.B. die der Zahnärzte. Vielmehr hat die Beklagte dem
Umstand, dass die betroffenen Arztgruppen nicht homogen sind, dadurch Rechnung
getragen, dass sie die durchschnittlichen Punktzahlengrenzwerte nach Arzt- und
Untergruppen differenziert berechnet hat. Auf diese Weise wird das Maß an
Homogenität hergestellt, das auch der Konzeption der Praxisbudgets im EBM-Ä zu
Grunde liegt. Dieses Maß an Differenzierung hält auch der Gesetzgeber für
grundsätzlich ausreichend, wie § 85 Abs. 4 Satz 5 SGB V in der Fassung des GKV-
Solidaritätsstärkungsgesetzes zeigt.
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Es ist nicht zu beanstanden, dass § 7 HVM für das individuelle Leistungsbudget an das
im sogenannten Bemessungszeitraum der Quartale III/1997 bis II/1998 erzielte Honorar
anknüpft.
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Das BSG hat bereits zur Bildung fachgruppenbezogener Honorarkontingente
entschieden, es sei auch außerhalb eines unmittelbar durch das Gesetz begrenzten
Anstiegs der Gesamtvergütungen sachgerecht und vom Gestaltungsspielraum bei der
Honorarverteilung gedeckt, die Honorarkontingente auf der Grundlage eines bestimmten
Basisjahres festzuschreiben (Urt. v. 28.01.1998 - B 6 KA 96/96 R - SozR 3-2500 § 85 Nr.
24). Dadurch werde verhindert, dass Leistungsausweitungen einer Fachgruppe Einfluss
auf die Honorierung ärztlicher Leistungen in anderen Fachgruppen hätten. Für
individuelle Kontingente in der Form von Individualbudgets gilt nichts anderes. Denn
auch sie verfolgen das Ziel, Mengenausweitungen (in diesem Fall der einzelnen Praxis)
zu Lasten der übrigen Vertragsärzte zu verhindern.
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Dabei muss auch die Beschränkung auf den Zeitraum lediglich eines Jahres
hingenommen werden. Die Beklagte stand insoweit vor dem Problem, einen auch von
den rechtlichen Rahmenbedingungen her in sich geschlossenen Zeitraum auswählen
zu müssen. Dabei erscheint es sachgerecht, diesen Zeitraum erst mit dem Quartal
III/1997 wegen der Geltung der Praxisbudgets ab dem 01.07.1997 beginnen zu lassen.
Eine Erweiterung des Zeitraums über ein Jahr hinaus bis zum Quartal II/1999 wäre nicht
praktikabel gewesen, weil die Honorarwerte bereits für die Abrechnung des Quartals
III/1999 vorliegen mussten. Allgemeinen Schwankungen, aufgrund derer der
Bemessungszeitraum nicht vollständig für die Praxisentwicklung repräsentativ ist und
die durch einen längeren Bemessungszeitraum nicht ausgeglichen werden, kann
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dadurch begegnet werden, dass § 7 Abs. 3 Satz 2 HVM auch Budgeterhöhungen
aufgrund Steigerungen des Punktevolumens zulässt. Für größere Schwankungen, die
auf atypischen Besonderheiten im Bemessungszeitraum beruhen, hat die Beklagte
insbesondere mit § 7a Abs. 6, 7 Buchst. d) und 8 HVM hinreichende
Ausnahmevorschriften geschaffen.
Die Beklagte konnte dabei rechtsfehlerfrei an das in der Vergangenheit erzielte Honorar
und nicht an die angeforderte oder zugestandene Leistungs- bzw. Punktmenge
anknüpfen. Bereits in der Entscheidung vom 21.10.1998 (BSGE 83, 52, 57 = SozR 3-
2500 § 85 Nr. 28) hat das BSG ausgeführt, es sei nicht zu beanstanden, wenn eine
individuelle Kontingentregelung "an die Abrechnungsergebnisse" des einzelnen Arztes
"in vergangenen Zeiträumen", d.h. an den eigenen Praxisumsatz in der Vergangenheit
anknüpfe. Zwar war Gegenstand dieser Entscheidung eine HVM-Bestimmung, die sich
auf das individuelle Punktevolumen in der Vergangenheit bezog. Die Formulierungen
des BSG lassen jedoch den Schluss zu, dass auch ein Anknüpfen an den Praxisumsatz
und damit an das Honorarvolumen nicht zu beanstanden ist. Nur auf diese Weise lässt
sich im Übrigen eine honorarverteilungsgerechte Lösung erzielen. Wenn nämlich, wie
dargestellt, die Festlegung eines lediglich durch Fachgruppenquoten modifizierten
einheitlichen Punktwertes bei gleichzeitiger Leistungsmengenbegrenzung zulässig ist,
ist es vor dem Hintergrund stark differierender Punktwerte in den einzelnen Arztgruppen
ausgeschlossen, das zugestandene Punktevolumen als Basis für die Festlegung des
Budgets zu nehmen. Dieses ist nämlich bereits unter den Bedingungen der
Praxisbudgets ermittelt worden. Durch die unterschiedliche Budgetbildung,
insbesondere die Aufteilung in praxis- und zusatzbudgetbezogene sowie budgetfreie
Leistungen haben sich die individuellen Punktevolumina weit auseinander entwickelt.
Erst durch die Verknüpfung mit den proportional differierenden Punktwerten sind
leistungs- und verteilungsgerechte Honorare entstanden. Nur das Abstellen auf das
Honorar lässt folglich auch eine mit dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit
vereinbare Bestimmung der individuellen Leistungsbudgets erwarten.
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Etwas anderes gälte nur dann, wenn sich die bis zum 30.06.1998 bestehenden
Budgetbedingungen als rechtswidrig erwiesen hätten. In diesem Fall wäre es
unzulässig, den rechtswidrigen Honorierungszustand für die Zukunft in Gestalt der
Individualbudgets fortzuschreiben. Anhaltspunkte für eine solche Rechtswidrigkeit
bestehen jedoch nicht. Vielmehr ist die Zulässigkeit der Regelungen zum Praxisbudget
im EBM-Ä vom BSG ausdrücklich bestätigt worden (Urt. v. 08.03.2000 - B 6 KA 7/99 R -
BSGE 86, 16 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 23). Auch die auf dieser Grundlage fußenden
HVM-Regelungen der Beklagten, soweit es sich um die zur Absicherung der
Praxisbudgets eingeführten Fallzahlzuwachsbegrenzungen gehandelt hat, hat das BSG
für zulässig gehalten (Urt. v. 13.03.2002 - B 6 KA 1/01 R). Die übrigen im
Bemessungszeitraum geltenden HVM-Bestimmungen sind ebenfalls rechtlich nicht
beanstandet worden.
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Zulässig ist dabei, dass die Honorare für die in §§ 6 Abs. 3, 7 Abs. 1 Satz 3 HVM näher
bezeichneten Leistungen nicht ins Individualbudget einfließen. Dabei handelt es sich
nämlich sämtlich um Leistungen, die kraft gesetzlicher Anordnung oder zur
Sicherstellung der Honorarverteilungsgerechtigkeit vorab bzw. gesondert zu vergüten
sind. An diese Vorgaben, die Ausfluss höherrangigen Rechts sind, ist die Beklagte bei
der Ausgestaltung ihres HVM jedoch zwingend gebunden.
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Die Beklagte durfte sämtliche, also auch neue und unterdurchschnittliche Praxen, an der
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Finanzierung des Wachstums dieser Praxen durch Rückstellung von 3 % des in die
Individualbudgets einfließenden Umsatzes beteiligen (§ 7 Abs. 1 Satz 4 HVM).
Grundsätzlich ist eine solidarische Finanzierung derartiger Gemeinschaftsaufgaben
nicht zu beanstanden. Wenn und soweit sich hierdurch für kleinere Praxen
unzureichende Wachstumsmöglichkeiten ergeben, handelt es sich um eine
Fragestellung, die allein im Rahmen der Zuwachsregelung des § 7 Abs. 3 HVM zu
beantworten ist.
Der von der Beklagten mit § 7 Abs. 1 Satz 2, Abs. 2 Satz 2 HVM gewählten Lösung kann
nicht entgegen gehalten werden, sie sei rechtswidrig, weil die Punkte oberhalb des
Punktzahlengrenzwertes gänzlich unberücksichtigt blieben. Zwar legt die Formulierung
der Vorschrift ein solches Verständnis auf den ersten Blick nahe. Tatsächlich handelt es
sich dabei aber lediglich um die Beschreibung einer Rechenoperation. Im Ergebnis
werden jedoch nicht etwa bestimmte individualisierbare Leistungen nicht vergütet.
Vielmehr sinkt statt dessen mit der Überschreitung des Punktzahlengrenzwertes die
Vergütung für die einzelne erbrachte Leistung (vgl. hierzu BSGE 81, 213, 221 = SozR 3-
2500 § 85 Nr. 23; ebenso zuvor bereits BSGE 78, 98, 108 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 12).
Ebenso führt es nicht zur Rechtswidrigkeit von § 7 HVM, dass unterhalb der
Punktzahlengrenzwerte liegende, "nicht verbrauchte" Punkte in einzelnen Quartalen
nicht auf andere Quartale übertragen werden können (so die Fallgestaltung in BSGE 81,
213 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23) und dass es auch keine Restvergütung wie im der
Entscheidung BSGE 83, 52 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 zu Grunde liegenden
Sachverhalt gibt. Das Fehlen einer Kompensationsmöglichkeit im Jahreszeitraum
beruht vielmehr auf der unterschiedlichen Honorarausgestaltung. In den vom BSG
entschiedenen Fällen war ein Jahreskontingent fest geschrieben worden, das
seinerseits auf einem Mittelwert von mindestens vier Quartalen beruhte. Vor diesem
Hintergrund war es sachgerecht und konsequent, Ausgleichsregeln vorzusehen. Für die
Beklagte bestand hierzu jedoch keine Notwendigkeit. Denn sie hat die
Individualbudgets quartalsbezogen festgelegt, weil auch der Anteil der quartalsweisen
Auszahlung der Gesamtvergütung festgelegt ist (s. dazu KVNo aktuell August 2001
Honorar extra).
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Die Beklagte ist berechtigt, - wie durch § § 7 Abs. 2 Satz 2, Abs. 3 Satz 1 geschehen -,
die Vertragsärzte jedenfalls für einen vorübergehenden Zeitraum grundsätzlich an das
im Bemessungszeitraum erzielte Honorar binden. Dabei darf sie sich insbesondere von
der Erwägung leiten lassen, dass Praxen mit einem durchschnittlichen Umsatz die
Belastungen, die sich aus der Begrenzung des Vergütungsanspruchs ergeben können,
zu verkraften imstande sind. Im Rahmen einer dem Normgeber erlaubten typisierenden
Betrachtungsweise ist der erreichte Praxisumsatz nämlich ein entscheidendes Indiz für
den Umfang, in dem der einzelne Vertragsarzt nach seiner persönlichen Entscheidung
und/oder der von ihm vorgefundenen und nicht beeinflussbaren äußeren Bedingungen
tätig sein will bzw. muss und in der, Vergangenheit ohne die Gefährdung der Existenz
seiner Praxis auch tätig geworden ist (BSGE 83, 52, 57 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28). Das
gilt umso mehr, als sich größere Schwankungen im Leistungsverhalten bei langjährig
betriebenen und etablierten Praxen in der Regel nur in begrenztem Umfang ergeben.
Diese zunächst für den vertragszahnärztlichen Bereich getroffene Feststellung hat das
BSG später auf den vertragsärztlichen Bereich unter Hinweis darauf ausgedehnt, es
spreche nichts dafür, dass hier grundlegend andere Verhältnisse als im
vertragszahnärztlichen Bereich bestünden (Urt. v. 13.03.2002 - B 6 KA 48/00 R -).
Dieser Einschätzung schließt sich der Senat an.
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Es kommt hinzu, dass nur ein Teil der vertragsärztlichen Honorare der
Individualbudgetierung unterliege, während im budgetfreien, durch § 7 Abs. 1 Satz 3
HVM beschriebenen Bereich weiter Honorarsteigerungen möglich sind. Die dort
aufgeführten Honoraranteile umfassen, wie die Beklagte in der mündlichen
Verhandlung eingeräumt hat, in etwa 40 % der Gesamtvergütung. Allein die
Vorwegabzüge des § 6 Abs. 3 HVM machen etwa ein Viertel der Gesamtvergütung aus
(KVNo aktuell Extra 8/01, S. 7). Die Bindung an das im Bemessungszeitraum erzielte
Honorar dient in zulässiger Weise den von der Beklagten mit der in § 7 HVM geregelten
Leistungsmengensteuerung verfolgten Zielen. Das BSG hat zu Begrenzungen der
Gesamtpunktzahl, der Fallzahl und des Fallwertes ausgeführt, sie verringerten den
Anreiz zur Ausweitung der Leistungsmenge. Gleichzeitig gewährleisteten sie für den
einelnen Vertragsarzt ein hohes Maß an Kalkulationssicherheit (vgl. 1.E. BSG, Urt, v.
08.03.2000 - B 6 KA 7/99 R - BSGE 86, 16, 21 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 23; Urt. v.
13.03.2002 - B 6 KA 1/01 R; zuvor schon Urt. v. 21.10.1998 - B 6 KA 60/97 R - USK
98181). Diese Erwägungen treffen auch auf § 7 HVM zu. Gewiss wird damit die Chance
des einzelnen Vertragsarztes gemindert, durch seinen Erfolg, die Attraktivität seiner
Behandlung oder die Organisation seiner Praxis neue Patienten zu gewinnen oder
sonst durch mehr Leistungen ein höheres Honorar zu erwirtschaften, und insofern der
Wettbewerb unter den Vertragsärzten eingeschränkt. Diese Anreizminderung darf die
Beklagte jedoch zur Erreichung der vorgenannten Ziele hinnehmen, zumal diese Ziele
nicht minder als die Förderung des Wettbewerbs unter den Vertragsärzten letztlich der
Qualitätssteigerung in der medizinischen Versorgung dienen.
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Das Ziel der Berechenbarkeit des individuellen Einkommens wird dabei auch nicht
deshalb verfehlt, weil - jedenfalls bei den vom Senat zu entscheidenden Streitigkeiten
und auch im vorliegenden Fall - der genaue Punktzahlengrenzwert erst nach Ablauf der
jeweiligen betroffenen Quartale mitgeteilt worden ist. Zwar hat das BSG in seiner
Entscheidung zur rückwirkenden Einführung der Teilbudgets dargelegt, Vorschriften,
welche die vertragsärztliche Leistungserbringung steuerten, begründeten einen
besonderen Vertrauensschutz, weil im Nachhinein eine Umsteuerung nicht möglich sei
(vgl. Urt. v. 17.09.1997 - 6 RKa 36/97 - BSGE 81, 86, 92 f. = SozR 3-2500 § 87 Nr. 18).
Diese Erwägungen greifen hier jedoch nicht durch.
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Denn die Beklagte hat bereits mit dem Heft KVNo-Aktuell 4/1999 im Mai 1999
Handreichungen zur Berechnung der Individualbudgets überreicht, die eine im
Wesentlichen verlässliche Einschätzung ermöglichten. Wenn aber selbst die verspätete
Bekanntgabe einer Norm im Hinblick auf vorangegangene, sie ankündigende
Rundschreiben zulässig ist (vgl. BSG, Urt. v. 07.02.1996 - 6 RKa 68/94 - BSGE 77, 288,
290 f. = SozR 3-2500 § 85 Nr. 11), so kann im vorliegenden Fall nichts anderes gelten.
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Ebenso wenig wird die Eignung von § 7 HVM, das Einkommen berechenbar zu machen
und damit den Punktwert zu stabilisieren, durchgreifend dadurch in Frage gestellt, dass
zwischen die Ermittlung des individuellen Punktzahlvolumens und das Honorar eine
weitere Variable in Gestalt der Fachgruppenquote geschaltet ist (§ 7 Abs. 2 Sätze 3 und
4 HVM). Zwar hat diese, wie die Beklagte selbst einräumt, von Anfang an niedriger
gelegen als angenommen (vgl. dazu KVNo Extra Aktuell 8/01, S. 15). Grund hierfür war,
dass die zur Unterstützung neuer und unterdurchschnittlich abrechnender Praxen
vorgenommene Rückstellung von 3 % des für die Individualbudgets maßgebenden
Honorarvolumens (§ 7 Abs. 1 Satz 4 HVM) nicht ausgereicht hat, um das zulässige
Wachstum dieser Praxen zu finanzieren. Überdies ergab sich ein unterschiedliches
Wachstum in den einzelnen Fachgruppen. Schließlich haben die Fachgruppen ihren
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Leistungsbedarf verschieden stark gesteigert. All dies führt jedoch nicht dazu, dass die
Regelung insgesamt ungeeignet ist oder sich wegen Verstoßes gegen den Grundsatz
der Honorarverteilungsgerechtigkeit als unwirksam erweist. Denn das BSG hat
überzeugend dargelegt, dass dem Normgeber bei komplexen Regelungen im Anfangs-
und Erprobungsstadium ein weiter gehender Gestaltungsspielraum zuzuerkennen ist
(BSG, Urt. v. 29.01.1997 - 6 RKa 3/96 - SozR 3-2500 § 87 Nr. 15). Im Gegenzug muss er
zwar die Umsetzung der Regelung in der Praxis beobachten und gegebenenfalls
Anpassungen bzw. Verfeinerungen vornehmen. Dieser Verpflichtung ist die Beklagte
jedoch nachgekommen. So hat sie mit Wirkung ab dem 01.07.2000 u.a. die
Honorartöpfe neu bestimmt (§ 6 Abs. 5 HVM) und überdies praxisindividuelle
Punktwerte nach Primär- und Ersatzkassen eingeführt (§ 7 Abs. 2 Satz 4 und 5 HVM;
jeweils in der Fassung vom 13.05.2000, Rhein. Ärzteblatt 6/00, S: 75 ff.). Einzelne
Arztgruppen (Kardiologen, Radiologen und Pathologen) sind zum 01.01.2000 - zum Teil
vorübergehend - von den Individualbudgets ausgenommen worden (§ 7 Abs. 1 Satz 1 in
der Fassung vom 27.11.1999; Rhein. Ärzteblatt 1/00, S. 59 ff.). Für Pathologen hat die
Beklagte mit § 7b HVM eine gesonderte Regelung über den Punktzahlengrenzwert
geschaffen, während für die beiden übrigen Arztgruppen seit dem 01.01.2001 ein
veränderter Bemessungszeitraum gilt (§ § 7 Abs. 6 Sätze 1 und 2, 7a Abs. 2 Sätze 1 und
2 HVM in der Fassung vom 25.11.2000, Rhein. Ärzteblatt 1/01, S. 116 ff.). Das zulässige
Wachstum von jährlich maximal 3 % bezieht sich seit dem 01.01. 2000 nicht mehr auf
das Vorjahresquartal, sondern auf den Bemessungszeitraum (§ 7 Abs. 3 Satz 2 in der
Fassung vom 27.11.1999, a.a.O.) und wird seit dem 01.07.2001 getrennt von der
solidarischen Finanzierung neuer Praxen finanziert (§ 7 Abs. 1 Sätze 4 ff. HVM in der
Fassung vom 05.05.2001, Rhein. Ärzteblatt 6/01, S. 93 ff.).
Ob die Bildung von Individualbudgets dabei zeitlichen Grenzen unterliegt,
insbesondere, ob solche Budgets für länger als vier oder fünf Jahre durchgehalten
werden dürfen, ist im vorliegenden Fall nicht zu entscheiden. Denn es geht hier
ausschließlich um die Anfangsphase der individuellen Budgetierung. Jedenfalls hat der
Senat gegen die Geltung der Individualbudgets bis Ende 2002 keine grundsätzlichen
Bedenken.
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Rechtsfehlerfrei hat die Beklagte schließlich der Forderung des BSG Rechnung
getragen, zur Vermeidung von Verstößen gegen die Honorarverteilungsgerechtigkeit für
bestimmte untypische, nicht konkret vorhersehbare Umstände den Vorstand nach Art
einer Generalklausel zu Ausnahmeentscheidungen zu ermächtigen (Urt. v. 21.10.1998 -
B 6 KA 65/97 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 27; BSGE 83, 52, 61 = SozR 3-2500 § 85 Nr.
28). Insoweit beinhaltet § 7a Abs. 7 Buchst. d) HVM eine Ausnahmebestimmung, die
sich speziell auf Sicherstellungsaspekte bezieht und § 7a Abs. 8 HVM eine generelle
Ausnahmeermächtigung für sonstige Fälle. Damit ist sicher gestellt, dass der Vorstand
auf sämtliche atypischen Konstellationen angemessen reagieren kann (vgl. zu diesem
Erfordernis BSG, Urt. v. 03.03.1999 - B 6 KA 15/98 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 31).
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Weitergehende Ausnahmeregelungen brauchte die Beklagte im HVM nicht zu schaffen.
Insbesondere gibt es im Rahmen von Honorarbegrenzungsregeln keinen Anspruch auf
Berücksichtigung jedweder individueller, unter Umständen in Jahrzehnten gewachsener
Praxisstruktur (BSGE 81, 213, 223 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23), abgesehen davon, dass
diese berücksichtigt worden sind, wenn sie sich auch in den Jahren 1997 und 1998 in
der Honorarhöhe ausgedrückt haben.
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Nicht zu beanstanden ist schließlich, dass die Beklagte sowohl hinsichtlich der
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Möglichkeit, den Bemessungszeitraum zu verlegen, als auch in Bezug auf das Recht
des unbegrenzten Wachstums bis zum Fachgruppendurchschnitt zwischen sog. neuen
Praxen, d.h. solchen, die weniger als 21 Quartale bestehen, und den sonstigen sog.
etablierten Praxen differenziert hat. Zwischen Praxisanfängern und solchen
Vertragsärzten, die bereits seit Längerem tätig sind, bestehen Unterschiede von
solchem Gewicht, dass eine Differenzierung hinsichtlich Bemessungszeitraum und der
Veränderung des individuellen Leistungsbudgets nicht sachwidrig ist (vgl. hierzu
grundsätzlich bereits BSGE 81, 213, 222 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23). Insbesondere
kann das Festhalten am Bemessungszeitraum der Quartale III/1997 bis II/1998 bei
solchen Praxen zu erheblichen Ungerechtigkeiten führen, weil und soweit dieser
Zeitraum mitten in ihre Gründungsphase fällt. Die Regelung des § 7a Abs. 6 HVM, die
insoweit eine Ausnahme zulässt, betrifft nämlich Praxen, die ab dem Quartal III/1994
oder später gegründet worden sind, sich also während des Regelbemessungszeitraums
erst im vierten Jahr ihrer Tätigkeit befunden haben. Die Möglichkeit, für die Dauer von
20 Quartalen unbegrenzt wachsen zu dürfen, trägt überdies dem Umstand Rechnung,
dass Anfängerpraxen sich am Markt oftmals nur allmählich etablieren können und erst
nach Ablauf eines bestimmten Zeitraums eine vergleichsweise konstante
Patientenstruktur aufweisen. Indem die Beklagte diesen Zeitraum auf fünf Jahre
veranschlagt hat, ist sie innerhalb des ihr bei der Honorarverteilung zustehenden
Gestaltungspielraums geblieben."
Dem Vortrag der Kläger, unter Berücksichtigung des vor Einführung der
Individualbudgets für HNO-Ärzte geltenden Punktzahlengrenzwertes von 2.030.409 (pro
Arzt) überschritten sie den Fachgruppendurchschnitt nicht, der in dem im streitigen
Quartal geltenden HVM festgesetzte durchschnittliche Punktzahlengrenzwert sei
deshalb unzutreffend bestimmt worden, ist nicht zu folgen. Ein Vergleich der
Punktzahlengrenzwerte aus der Zeit vor Geltung des für den vorliegenden Fall
maßgeblichen HVM mit dem in diesem genannten Punktzahlengrenzwert ist nicht
zulässig. Denn den Werten liegen unterschiedliche Berechnungen zu Grunde, und sie
sind Teil unterschiedlicher Vergütungssysteme. Vor dem 01.07.1999 errechnete sich der
Punktzahlgrenzwert aus den durchschnittlichen Punktzahlen der Ärzte einer Fach-
/Untergruppe (Rhein. Ärzteblatt 1983, Heft 24, S. 1272). Die in dem für das streitige
Quartal maßgeblichen HVM in § 7 Abs. 4 festgesetzten Punktzahlengrenzwerten
ergeben sich aus der Summe der gemäß Abs. 1 zur Verfügung stehenden
Gesamtvergütung je Fach/Untergruppe multipliziert mit dem Faktor 10 und dividiert
durch die Zahl der Ärzte dieser Fach-/Untergruppe im Bemessungszeitraum.
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Dazu, dass die Beklagte mit der im streitigen Quartal geltenden Regelung
rechtsfehlerfrei an das in der Vergangenheit erzielte Honorar und nicht an die
angeforderte oder zugestandene Leistung- bzw. Punktemenge anknüpfen durfte, wird
auf die vorstehend wiedergegebenen Ausführungen des 11. Senats des LSG NRW
verwiesen.
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Das weitere Vorbringen der Kläger, in den Quartalen II/98 bis II/99 sei keine
Arztzahldynamisierung durchgeführt worden, dies gehe zu Lasten der Ärzte in den
betreffenden Honorartöpfen, steht in keinem tatsächlichen oder rechtlichen
Zusammenhang mit der Zulässigkeit der durch § 7 HVM getroffenen Regelungen der
Individualbudgets, die der angefochtenen Honorarabrechnung zu Grunde gelegen
haben, sondern betrifft die Regelungen über die Verteilung der Gesamtvergütung (§ 6
HVM).
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).
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Wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache hat der Senat die Revision
zugelassen (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG).
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