Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 29.12.2004
LSG NRW: verordnung, berufungsfrist, verwaltungsverfahren, sachleistung, körperpflege, ausnahmefall, abgabe, fehlbehandlung, kontrolle, vertragsarzt
Datum:
Gericht:
Spruchkörper:
Entscheidungsart:
Vorinstanz:
Sachgebiet:
Tenor:
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Aktenzeichen:
Rechtskraft:
Landessozialgericht NRW, L 5 KR 44/04
29.12.2004
Landessozialgericht NRW
5. Senat
Urteil
L 5 KR 44/04
Sozialgericht Dortmund, S 40 (41) KR 303/01
Krankenversicherung
rechtskräftig
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Dortmund
vom 19.01.2004 wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand:
Im Streit ist die Erstattung der Kosten für Fußpflege.
Die 1937 geborene Klägerin ist bei der Beklagten versichert. Aufgrund einer Verordnung
der seinerzeit behandelnden Hautärztin von medizinischer Fußpflege wegen einer
Pilzerkrankung der Füße übernahm die Beklagte aufgrund einer Erklärung in einem
Erörterungstermin am 28.11.1996 in dem wegen dieser Leistung seinerzeit anhängig
gemachten Verfahrens vor dem SG Dortmund (S 12 KR 23/96) die Kosten der
medizinischen Fußpflege zur Beseitigung des krankheitsbedingten Zustandes der Füße.
Auf die Vorlage weiterer Rechnungen über medizinische Fußpflege im Zeitraum von
Januar 1999 bis Mai 2000 lehnte die Beklagte mit Schreiben vom 13.02.2001 eine
Erstattung der insoweit entstandenen Kosten ab, da nur bei ärztlicher Behandlung die
Kosten der Fußpflege übernommen werden könnten. Auf den Einwand der Klägerin, dass
Fußpflege typischerweise von Ärzten verordnet und dann von entsprechend ausgebildeten
Fachkräften durchgeführt werde, lehnte sie erneut mit Bescheid vom 03.04.2001 eine
Kostenübernahme für die medizinische Fußpflege ab. Die Klägerin machte mit ihrem
Widerspruch geltend, ihre behandelnden Ärzte hätten zunächst die Fußpflege verordnet.
Aufgrund einer Falschinformation der Beklagten über die Leistungsvoraussetzungen seien
dann keine Verordnungen mehr erfolgt. Sie reichte im Widerspruchsverfahren weitere
Rechnungen über medizinische Fußpflege aus dem Zeitraum Juni 2000 bis Mai 2001 ein.
Mit Widerspruchsbescheid vom 23.08.2001 wies die Beklagte den Widerspruch zurück.
Ihre ablehnende Entscheidung stützte sie u.a. darauf, dass medizinische Fußpflege nur bei
ärztlicher Verordnung übernommen werden könne.
Mit der am 21.09.2001 erhobenen Klage hat die Klägerin geltend gemacht, entgegen der
Ansicht der Beklagten handele es sich bei der Fußpflege nicht um eine Maßnahme der
Körperpflege, sondern um eine solche der Krankenbehandlung. Insoweit trug sie vor, dass
aufgrund ärztlicher Pflegebehandlungen ihre Füße deformiert und "verunstaltet" seien und
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daher medizinische Fußpflege erforderlich sei.
Das Sozialgericht hat einen Befundbericht vom dem Hautarzt Dr. X (Bericht vom
18.11.2003) eingeholt, der die medizinische Erforderlichkeit von Fußpflege verneint hat.
Mit Urteil vom 19.01.2004 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen.
Gegen das ihr am 28.01.2004 zugestellte Urteil hat die Klägerin mit einem am 01.03.2004
(Montag) beim Sozialgericht eingegangenen Schriftsatz vom 20.02.2004 Berufung
eingelegt. Sie rügt eine "fragwürdige Urteilsfindung" des Sozialgerichts und trägt zur Sache
vor, die behandelnden Ärzte hätten aufgrund Intervention der Beklagten Verordnungen zur
Fußbehandlung verweigert und die erforderlichen Maßnahmen zur Pflege "degradiert".
Während des Verfahrens ist für die Klägerin ein Betreuer bestellt worden. Er hat mitgeteilt,
dass die seit 1999 entstandenen Kosten für die Fußpflege weder beziffert noch belegt
werden könnten.
Dem Vorbringen der Klägerin ist der Antrag zu entnehmen,
das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 19.01.2004 zu ändern und die Beklagte unter
Aufhebung der Bescheide vom 13.02.2001 und 03.04.2001 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 23.08.2001 zu verurteilen, ihr die seit Januar 1999
angefallenen Kosten für medizinische Fußpflege zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung durch den Berichterstatter ohne
mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.
Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der
Gerichtsakten sowie der Verwaltungsakten der Beklagten verwiesen, der Gegenstand der
Entscheidung gewesen ist.
Entscheidungsgründe:
Die Berufung ist zulässig, insbesondere ist die Berufungsfrist von einem Monat (§ 151 Abs.
1 Sozialgerichtsgesetz (SGG)) gewahrt, denn gemäß § 64 Abs. 3 SGG endete die
Berufungsfrist am 01.03.2004, so dass die an diesem Tag beim Sozialgericht
eingegangene Berufungsschrift die Frist gewahrt hat (§ 151 Abs. 2 SGG). In der Sache hat
die Berufung jedoch keinen Erfolg, denn das Sozialgericht hat die Klage zu Recht
abgewiesen.
Die Klage ist unzulässig, soweit die Klägerin ihren Erstattungsanspruch nicht beziffern
kann. Eine Kostenerstattung hat grundsätzlich die Zahlung eines bestimmten Geldbetrages
zum Inhalt. Daher muss ein bezifferter Zahlungsantrag gestellt und dargelegt werden, wie
sich der Betrag im Einzelnen zusammensetzt. Handelte es sich um fortlaufende
Kostenerstattungen, genügt es auch nicht, den Erstattungsbetrag erstmalig im
Verwaltungsverfahren oder in der Klageschrift zu beziffern, vielmehr ist eine Aktualisierung
bis zum Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung erforderlich. Nur ein so bezifferter
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Antrag und eine entsprechende Substantiierung des Sachvortrages bieten eine
hinreichende Grundlage für die gerichtliche Tatsachenfeststellung und eine abschließende
Erledigung des Rechtsstreits (BSG SozR 3-2500 § 37 Nr. 1; BSG, Urteil vom 24.09.2002 -
B 3 P 15/01 R -; Senat, Urteil vom 20.11.2003 - L 5 KR 121/03 -). Im vorliegenden Fall lässt
sich der Kostenerstattungsanspruch allenfalls an Hand der im Verwaltungsverfahren
eingereichten Rechnungen für den Zeitraum von Januar 1999 bis Mai 2001 beziffern. Für
die folgende Zeit hat der Betreuer der Klägerin im Schriftsatz vom 21.09.2004 eingeräumt,
dass die danach entstandenen Kosten weder beziffert noch belegt werden können. Die
Klage ist somit unzulässig, soweit sie den Zeitraum seit Juni 2001 betrifft.
Soweit die Klage zulässig ist, ist sie nicht begründet. Ein Kostenerstattungsanspruch nach
der allein in Betracht kommenden Vorschrift des § 13 Abs. 3 Satz 1 Fünftes Buch
Sozialgesetzbuch (SGB V) ist nicht gegeben. Hinsichtlich der bis zur ablehnenden
Entscheidung vom 13.02.2001 entstandenen Kosten scheitert ein
Kostenerstattungsanspruch schon daran, dass sich die Klägerin vor Inanspruchnahme
dieser Leistungen nicht mit der Beklagten in Verbindung gesetzt hatte bzw. diese Kosten
nicht durch eine ablehnende Entscheidung der Beklagten entstanden sind (vgl. BSG SozR
3-2500 § 13 Nr. 15, 22; BSG, Urteil vom 20.05.2003 - B 1 KR 34/02 R -).
Unabhängig davon setzt ein Kostenerstattungsanspruch auch voraus, dass die streitige
Leistung als Sachleistung hätte erlangt werden können. Daran fehlt es im vorliegenden Fall
schon deshalb, weil die Fußpflege nicht ärztlich verordnet worden war. Nach § 15 Abs. 1
Satz 2 SGB V dürfen die erforderlichen Hilfeleistungen anderer Personen nur erbracht
werden, wenn sie vom Arzt angeordnet und von ihm verantwortet werden. Demgemäß sieht
auch Ziff. 9 der nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V erlassenen Heilmittel- Richtlinien des
Gemeinsamen Bundesausschusses (vom 01.12.2003/16.03.2004, BAnz Nr. 106a vom
09.06.2004) vor, dass die Abgabe von Heilmitteln zu Lasten der Krankenkassen eine
Verordnung durch einen Vertragsarzt voraussetzt. Soweit die Klägerin geltend macht, die
behandelnden Ärzte hätten fehlerhaft die Ausstellung entsprechender Verordnungen
verweigert, ist darauf hinzuweisen, dass Dr. X in seinem Bericht vom 18.11.2003
nachvollziehbar darlegt, aus welchen Gründen er eine medizinische Fußpflege i.S.d.
Entscheidung des BSG vom 16.11.1999 (SozR 3-2500 § 27 Nr. 12) nicht für erforderlich
hält. Im Übrigen verkennt die Klägerin ersichtlich die Reichweite dieser Entscheidung,
denn das BSG ordnet in dieser Entscheidung die Fußpflege grundsätzlich der Körperpflege
zu (a.a.O. S. 65); die Leistungspflicht der Krankenkassen ist auf den Ausnahmefall des
diabetischen Fußes begrenzt, wenn zur Erreichung des therapeutischen Zweckes
einschließlich einer regelmäßigen sachkundigen Kontrolle auf beginnende schädliche
Veränderungen oder im Hinblick auf die Gefahren einer Fehlbehandlung es notwendig ist,
die Fußpflege qualifiziertem medizinischem Personal vorzubehalten (a.a.O. S. 66). Dass
bei einer Pilzerkrankung der Füße ein solcher Ausnahmefall nicht vorliegt, leuchtet ein. Ein
Kostenerstattungsanspruch besteht somit auch deshalb nicht, weil die Klägerin die streitige
Leistung nicht hätte als Sachleistung erlangen können.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.