Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 04.12.2003, L 5 KR 244/02

Entschieden
04.12.2003
Schlagworte
Führung des haushalts, Krankheit, Satzung, Haushalt, Behandlung, Ursache, Begründung, Ehemann, Voraussetzung, Verhandlung
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Landessozialgericht NRW, L 5 KR 244/02

Datum: 04.12.2003

Gericht: Landessozialgericht NRW

Spruchkörper: 5. Senat

Entscheidungsart: Urteil

Aktenzeichen: L 5 KR 244/02

Vorinstanz: Sozialgericht Köln, S 4 KR 282/00

Sachgebiet: Krankenversicherung

Rechtskraft: rechtskräftig

Tenor: Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 06.06.2002 wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand: 1

2Die Klägerin begehrt die Gewährung von Haushaltshilfe bzw. die Erstattung von Kosten, die ihr durch eine selbstbeschaffte Haushaltshilfe entstanden sind.

3Die bei der Beklagten krankenversicherte Klägerin ist verheiratet mit Dr. T U; aus der Ehe sind die Kinder U1 (geboren 00.00.1988) und U2 (geboren 00.00.1990) hervorgegangen. Die Klägerin leidet etwa seit 1999 an einer Alkoholsuchterkrankung. Wegen dieser Erkrankung verließ sie im Januar 2000 die gemeinsame Wohnung und lebt seither getrennt von ihrem Ehemann und ihren Kindern.

4Den am 16.02.2000 gestellten Antrag auf Gewährung von Haushaltshilfe ab dem 10.01.2000 lehnte die Beklagte durch den Bescheid vom 10.03.2000 ab: Es seien weder die Voraussetzungen des § 38 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) noch die des § 20 der Satzung erfüllt, denn die Unfähigkeit der Klägerin, den Haushalt weiterzuführen, beruhe nicht auf der Inanspruchnahme einer stationären oder einer anderen Behandlungsmaßnahme, für die sie als Krankenkasse die Kosten trage.

5Den dagegen unter dem 17.03.2000 eingelegten Widerspruch wies die Beklagte durch den Widerspruchsbescheid vom 22.11.2000 zurück.

Die Klägerin hat am 08.12.2000 Klage vor dem Sozialgericht Düsseldorf erhoben. 6

7Zur Begründung hat sie vorgetragen: Es sei eine direkte Folge der bei ihr bestehenden Alkoholsuchtkrankheit, dass sie den gemeinsamen Haushalt mit ihrem Ehemann und ihren Kindern verlassen habe. Für die Gewährung von Haushaltshilfe müsse es als unerheblich angesehen werden, dass insoweit eine räumliche Trennung bereits vor Inanspruchnahme der Haushaltshilfe erfolgt sei.

Die Klägerin hat beantragt, 8

9die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 10.03.2000 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 22.11.2000 zu verurteilen, die Kosten für die von ihr selbstbeschaffte Haushaltshilfe mit Wirkung ab 10.01.2000 zu erstatten.

Die Beklagte hat beantragt, 10

die Klage abzuweisen. 11

12Sie hat an der Auffassung festgehalten, dass weder Gesetz noch Satzung einen Anspruch auf Haushaltshilfe begründeten.

13Das Sozialgericht hat die Klage durch Urteil vom 06.06.2002 abgewiesen. Wegen der Begründung wird auf die Entscheidungsgründe Bezug genommen.

14Gegen das ihr am 22.11.2002 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 23.12.2002 Berufung eingelegt. Zur Begründung wiederholt sie ihr erstinstanzliches Vorbringen und macht ferner geltend, dass für die Haushaltsführung im Zeitraum vom 10.01.2000 bis zum 10.07.2000 7.200,- Euro aufgewandt worden seien; am 15.08.2000 und am 21.06.2001 habe sie Suizidversuche unternommen, in deren Folge sie stationär behandelt worden sei. Die Kosten dieser Behandlung seien jeweils von der Beklagten getragen worden.

Die Klägerin beantragt, 15

16das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 06.06.2002 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 10.03.2000 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.11.2000 zu verurteilen, ihr Kosten in Höhe von 7.200,- Euro zu erstatten.

Die Beklagte beantragt, 17

die Berufung zurückzuweisen. 18

Sie hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend. 19

20Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird verwiesen auf den übrigen Inhalt der Streitakten sowie der Verwaltungsakten der Beklagten, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.

Entscheidungsgründe: 21

22Die Klage ist zulässig. Die Bescheide der Beklagten vom 10.03.2000 und 22.11.2000 sind dahingehend auszulegen, dass die Beklagte hierin (auch) den Anspruch der Klägerin auf Gewährung von Haushaltshilfe bzw. Kostenerstattung geprüft und verneint hat. Ferner hat der Ehemann der Klägerin im Termin zur mündlichen Verhandlung klargestellt, dass Klage und Berufung im Namen der Klägerin erhoben bzw. eingelegt worden sind.

23Die Klage ist jedoch nicht begründet. Der Klägerin steht ein Anspruch auf die Erstattung von Kosten einer selbstbeschafften Haushaltshilfe im Zeitraum vom 10.01.2000 bis 10.07.2000 in Höhe von 7.200,- Euro nicht zu.

24Unabhängig davon, ob man einen Kostenerstattungsanspruch auf § 38 Abs. 4 SGB V oder § 13 Abs. 3 SGB V stützt, ist es in jedem Fall Voraussetzung für den jeweiligen Kostenerstattungsanspruch, dass ein Sachleistungsanspruch auf die Gewährung von Haushaltshilfe entweder nach § 38 Abs. 1 SGB V oder gemäß § 38 Abs. 2 SGB V i.V.m. § 20 der Satzung der Beklagten bestanden hat.

Dies ist hier nicht der Fall. 25

Gemäß § 38 Abs. 1 erhalten Versicherte Haushaltshilfe, wenn ihnen wegen Krankenhausbehandlung oder wegen einer Leistung nach § 38 Abs. 2 oder 4, §§ 24, 37, 40 oder 41 die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist. Voraussetzung ist ferner, dass im Haushalt ein Kind lebt, das bei Beginn der Haushaltshilfe das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist.

27Nach § 20 Abs. 1 der Satzung erhalten Versicherte Haushaltshilfe, wenn ihnen die Weiterführung des Haushaltes wegen Krankheit nicht möglich ist und die Kasse die Kosten der Behandlung trägt.

28Sowohl der gesetzlichen Vorschrift des § 38 Abs. 1 SGB V wie auch der Satzungsregelung in § 20 Abs. 1 ist gemeinsam, dass sie vom Sinn und Zweck her die Gewährung einer Haushaltshilfe dann vorsehen, wenn durch eine stationäre Behandlungsmaßnahme oder aber durch eine Krankheit die Weiterführung des Haushalts unmöglich wird. Dabei ist aus der Verwendung des Begriffs "Weiterführung" zu schließen, dass unmittelbar vor der Gewährung der stationären Behandlungsmaßnahme oder aber der Erkrankung der Haushalt von dem Versicherten geführt worden ist. Dies bedeutet, dass die stationäre Behandlungsmaßnahme bzw. die Krankheit die unmittelbare und alleinige Ursache dafür darstellen muss, dass nunmehr die Haushaltsführung nicht mehr möglich ist. Ließe man in diesem Zusammenhang ausreichen, dass die Krankheit gleichsam nur die erste oder auslösende Ursache für die Hinderung an der Haushaltsführung gewesen sein muss, würde dies zu einer unangemessenen Ausdehnung des Anspruchs auf Haushaltshilfe führen. Letztlich wäre dieser Anspruch dann auch zu bejahen, wenn vor Jahren eine Krankheit Auslöser für Verlassen eines Haushalts war. Erkennbar soll aber durch die hier in Rede stehenden Vorschriften nur eine unmittelbar durch Krankheit auftretende Notsituation im Hinblick auf die Versorgung von Kindern unter 12 Jahren gemildert werden.

29Diese Voraussetzungen sind im vorliegenden Fall zum einen deshalb nicht erfüllt, weil die Klägerin nicht allein aufgrund einer im Januar 2000 aufgetretenen Krankheit an der Weiterführung des Haushalts gehindert war. Vielmehr hatte sie bereits zuvor - mit ihrem Auszug - die Führung des Haushalts aufgegeben. Das Verlassen der Wohnung stellt somit die eigentliche Ursache für die Hinderung an der Haushaltsführung dar. Unerheblich ist, dass die mit der Alkoholerkrankung der Klägerin verbundenen Umstände zum Verlassen des Haushalts gezwungen haben.

30

Ferner setzen § 38 Abs. 1 SGB V wie auch § 20 der Satzung voraus, dass die Unterbrechung der Haushaltsführung (temporär) durch die Krankheit bedingt ist und dass nach Beendigung der stationären Behandlungsmaßnahme bzw. nach Behandlung 26

der Krankheit die Führung des Haushalts durch den Anspruchsteller unmittelbar wieder aufgenommen wird. Auch dies ist hier nicht der Fall, weil die Klägerin nach erfolgreicher Behandlung ihrer Alkoholsuchtkrankheit einverständlich mit ihrem Ehegatten zuerst die Entscheidung treffen müsste, wieder in den Haushalt des Ehemannes zurückzukehren.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. 31

Anlass, die Revision zuzulassen, hat nicht bestanden. 32

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