Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 04.12.2003
LSG NRW (führung des haushalts, krankheit, satzung, haushalt, behandlung, ursache, begründung, ehemann, voraussetzung, verhandlung)
Landessozialgericht NRW, L 5 KR 244/02
Datum:
04.12.2003
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
5. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 5 KR 244/02
Vorinstanz:
Sozialgericht Köln, S 4 KR 282/00
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom
06.06.2002 wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand:
1
Die Klägerin begehrt die Gewährung von Haushaltshilfe bzw. die Erstattung von Kosten,
die ihr durch eine selbstbeschaffte Haushaltshilfe entstanden sind.
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Die bei der Beklagten krankenversicherte Klägerin ist verheiratet mit Dr. T U; aus der
Ehe sind die Kinder U1 (geboren 00.00.1988) und U2 (geboren 00.00.1990)
hervorgegangen. Die Klägerin leidet etwa seit 1999 an einer Alkoholsuchterkrankung.
Wegen dieser Erkrankung verließ sie im Januar 2000 die gemeinsame Wohnung und
lebt seither getrennt von ihrem Ehemann und ihren Kindern.
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Den am 16.02.2000 gestellten Antrag auf Gewährung von Haushaltshilfe ab dem
10.01.2000 lehnte die Beklagte durch den Bescheid vom 10.03.2000 ab: Es seien
weder die Voraussetzungen des § 38 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches
(SGB V) noch die des § 20 der Satzung erfüllt, denn die Unfähigkeit der Klägerin, den
Haushalt weiterzuführen, beruhe nicht auf der Inanspruchnahme einer stationären oder
einer anderen Behandlungsmaßnahme, für die sie als Krankenkasse die Kosten trage.
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Den dagegen unter dem 17.03.2000 eingelegten Widerspruch wies die Beklagte durch
den Widerspruchsbescheid vom 22.11.2000 zurück.
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Die Klägerin hat am 08.12.2000 Klage vor dem Sozialgericht Düsseldorf erhoben.
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Zur Begründung hat sie vorgetragen: Es sei eine direkte Folge der bei ihr bestehenden
Alkoholsuchtkrankheit, dass sie den gemeinsamen Haushalt mit ihrem Ehemann und
ihren Kindern verlassen habe. Für die Gewährung von Haushaltshilfe müsse es als
unerheblich angesehen werden, dass insoweit eine räumliche Trennung bereits vor
Inanspruchnahme der Haushaltshilfe erfolgt sei.
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Die Klägerin hat beantragt,
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die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 10.03.2000 in der Fassung des
Widerspruchsbescheides vom 22.11.2000 zu verurteilen, die Kosten für die von ihr
selbstbeschaffte Haushaltshilfe mit Wirkung ab 10.01.2000 zu erstatten.
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Die Beklagte hat beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie hat an der Auffassung festgehalten, dass weder Gesetz noch Satzung einen
Anspruch auf Haushaltshilfe begründeten.
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Das Sozialgericht hat die Klage durch Urteil vom 06.06.2002 abgewiesen. Wegen der
Begründung wird auf die Entscheidungsgründe Bezug genommen.
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Gegen das ihr am 22.11.2002 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 23.12.2002
Berufung eingelegt. Zur Begründung wiederholt sie ihr erstinstanzliches Vorbringen und
macht ferner geltend, dass für die Haushaltsführung im Zeitraum vom 10.01.2000 bis
zum 10.07.2000 7.200,- Euro aufgewandt worden seien; am 15.08.2000 und am
21.06.2001 habe sie Suizidversuche unternommen, in deren Folge sie stationär
behandelt worden sei. Die Kosten dieser Behandlung seien jeweils von der Beklagten
getragen worden.
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Die Klägerin beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 06.06.2002 zu ändern und die Beklagte
unter Aufhebung des Bescheides vom 10.03.2000 in Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 22.11.2000 zu verurteilen, ihr Kosten in Höhe von 7.200,-
Euro zu erstatten.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Sie hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird verwiesen auf den
übrigen Inhalt der Streitakten sowie der Verwaltungsakten der Beklagten, der
Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.
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Entscheidungsgründe:
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Die Klage ist zulässig. Die Bescheide der Beklagten vom 10.03.2000 und 22.11.2000
sind dahingehend auszulegen, dass die Beklagte hierin (auch) den Anspruch der
Klägerin auf Gewährung von Haushaltshilfe bzw. Kostenerstattung geprüft und verneint
hat. Ferner hat der Ehemann der Klägerin im Termin zur mündlichen Verhandlung
klargestellt, dass Klage und Berufung im Namen der Klägerin erhoben bzw. eingelegt
worden sind.
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Die Klage ist jedoch nicht begründet. Der Klägerin steht ein Anspruch auf die Erstattung
von Kosten einer selbstbeschafften Haushaltshilfe im Zeitraum vom 10.01.2000 bis
10.07.2000 in Höhe von 7.200,- Euro nicht zu.
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Unabhängig davon, ob man einen Kostenerstattungsanspruch auf § 38 Abs. 4 SGB V
oder § 13 Abs. 3 SGB V stützt, ist es in jedem Fall Voraussetzung für den jeweiligen
Kostenerstattungsanspruch, dass ein Sachleistungsanspruch auf die Gewährung von
Haushaltshilfe entweder nach § 38 Abs. 1 SGB V oder gemäß § 38 Abs. 2 SGB V i.V.m.
§ 20 der Satzung der Beklagten bestanden hat.
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Dies ist hier nicht der Fall.
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Gemäß § 38 Abs. 1 erhalten Versicherte Haushaltshilfe, wenn ihnen wegen
Krankenhausbehandlung oder wegen einer Leistung nach § 38 Abs. 2 oder 4, §§ 24, 37,
40 oder 41 die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist. Voraussetzung ist ferner,
dass im Haushalt ein Kind lebt, das bei Beginn der Haushaltshilfe das 12. Lebensjahr
noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist.
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Nach § 20 Abs. 1 der Satzung erhalten Versicherte Haushaltshilfe, wenn ihnen die
Weiterführung des Haushaltes wegen Krankheit nicht möglich ist und die Kasse die
Kosten der Behandlung trägt.
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Sowohl der gesetzlichen Vorschrift des § 38 Abs. 1 SGB V wie auch der
Satzungsregelung in § 20 Abs. 1 ist gemeinsam, dass sie vom Sinn und Zweck her die
Gewährung einer Haushaltshilfe dann vorsehen, wenn durch eine stationäre
Behandlungsmaßnahme oder aber durch eine Krankheit die Weiterführung des
Haushalts unmöglich wird. Dabei ist aus der Verwendung des Begriffs "Weiterführung"
zu schließen, dass unmittelbar vor der Gewährung der stationären
Behandlungsmaßnahme oder aber der Erkrankung der Haushalt von dem Versicherten
geführt worden ist. Dies bedeutet, dass die stationäre Behandlungsmaßnahme bzw. die
Krankheit die unmittelbare und alleinige Ursache dafür darstellen muss, dass nunmehr
die Haushaltsführung nicht mehr möglich ist. Ließe man in diesem Zusammenhang
ausreichen, dass die Krankheit gleichsam nur die erste oder auslösende Ursache für die
Hinderung an der Haushaltsführung gewesen sein muss, würde dies zu einer
unangemessenen Ausdehnung des Anspruchs auf Haushaltshilfe führen. Letztlich wäre
dieser Anspruch dann auch zu bejahen, wenn vor Jahren eine Krankheit Auslöser für
Verlassen eines Haushalts war. Erkennbar soll aber durch die hier in Rede stehenden
Vorschriften nur eine unmittelbar durch Krankheit auftretende Notsituation im Hinblick
auf die Versorgung von Kindern unter 12 Jahren gemildert werden.
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Diese Voraussetzungen sind im vorliegenden Fall zum einen deshalb nicht erfüllt, weil
die Klägerin nicht allein aufgrund einer im Januar 2000 aufgetretenen Krankheit an der
Weiterführung des Haushalts gehindert war. Vielmehr hatte sie bereits zuvor - mit ihrem
Auszug - die Führung des Haushalts aufgegeben. Das Verlassen der Wohnung stellt
somit die eigentliche Ursache für die Hinderung an der Haushaltsführung dar.
Unerheblich ist, dass die mit der Alkoholerkrankung der Klägerin verbundenen
Umstände zum Verlassen des Haushalts gezwungen haben.
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Ferner setzen § 38 Abs. 1 SGB V wie auch § 20 der Satzung voraus, dass die
Unterbrechung der Haushaltsführung (temporär) durch die Krankheit bedingt ist und
dass nach Beendigung der stationären Behandlungsmaßnahme bzw. nach Behandlung
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der Krankheit die Führung des Haushalts durch den Anspruchsteller unmittelbar wieder
aufgenommen wird. Auch dies ist hier nicht der Fall, weil die Klägerin nach erfolgreicher
Behandlung ihrer Alkoholsuchtkrankheit einverständlich mit ihrem Ehegatten zuerst die
Entscheidung treffen müsste, wieder in den Haushalt des Ehemannes zurückzukehren.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
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Anlass, die Revision zuzulassen, hat nicht bestanden.
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