Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen, Az. L 4 KR 142/01
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Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen
Urteil vom 18.06.2003 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Lüneburg S 9 KR 88/00
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 4 KR 142/01
Die Berufung wird zurückgewiesen. Der Kläger hat die außergerichtlichen Kosten der Beklagten zu erstatten. Im
Übrigen sind keine Kosten zu erstatten.
Tatbestand:
Der Kläger macht als Konkursverwalter über das Vermögen der D. Krankenhaus-behandlungskosten für den bei der
Beklagten versicherten E. (Beigeladener) geltend.
Der Beigeladene befand sich vom 12. Januar bis 29. Januar 1998 wegen En-doprothesenlockerung rechtes
Kniegelenk im Klinikum F. in stationärer Behand-lung. Es liegt eine Verordnung von Krankenhausbehandlung des
Orthopäden G. (8. Januar 1998) vor. Das Klinikum F. und der Beigeladene schlossen am 12. Ja-nuar 1998 einen
"Behandlungsvertrag” ab. Die Rechnung über den stationären Aufenthalt ging bei der Beklagten am 9. Februar 1998
ein.
Mit Schreiben vom 10. Februar 1998 an das Klinikum F. und Schreiben vom 14. Juli 1998 an den Kläger lehnte die
Beklagte eine Kostenübernahme ab, da keine vertraglichen Beziehungen nach § 108 Sozialgesetzbuch – Fünftes
Buch (SGB V) zwischen ihr und dem Klinikum bestünden. Der Kläger legte eine Vereinbarung über die Abtretung der
Leistungen des Versicherten aus Anlass der erbrachten stationären Behandlung gegenüber der Beklagten vom 22.
März 2000 vor.
Dem war Folgendes vorausgegangen:
Bis Ende 1997 war der Bereich F. Teil der Hamburger H ... An dem in Niedersach-sen gelegenen Standort Wintermoor
erfolgte eine spezielle medizinische Be-handlung für komplizierte bakterielle Knochen- und Gelenkerkrankungen. Die
En-do-Klinik mit dem Bereich Wintermoor fielen unter den Versorgungsvertrag mit Hamburger Krankenkassen. Im
Laufe des Jahres 1997 beschloss die Unterneh-mensführung der Endo-Klinik, den Standort Wintermoor aus
wirtschaftlichen Gründen aufzugeben und das gesamte Behandlungskonzept in Hamburg zentral durchzuführen. Die in
Wintermoor tätigen Ärzte und Mitarbeiter der Endo-Klinik wollten den Standort Wintermoor nach dem 31. Dezember
1997 als selbstständi-ges Krankenhaus auf eigene Rechnung fortführen. Im August 1997 wurde des-halb eine
Gesellschaft gegründet, die am 4. September 1997 in das Handelsre-gister eingetragen wurde. Diese Gesellschaft, die
jetzige Gemeinschuldnerin, er-warb mit Verträgen vom 13. Oktober 1997 und mit Zustimmung des Landes Nie-
dersachsen das Betriebsgelände und das Anlagevermögen Wintermoor. Aus-weislich des notariellen Vertrages war
Verkäuferin die Verwaltungsgesellschaft Endo-Klinik als Alleineigentümerin des auf dem Erbbaugrundstück
Wintermoor gelegenen Objekts (vgl Vertrag des Notars I. vom 13. Oktober 1997; Urkunden-rolle 683/1997 G mit
Anlage; vgl Bl 48 der Beiakten Band I – Verfahren L 4 KR 147/01 -). Das Land Niedersachsen machte den Übergang
des Erbbaurechts da-von abhängig, dass der für die spätere Gemeinschuldnerin gestellte Antrag auf Aufnahme in den
Krankenhausplan des Landes Niedersachsen bis zum 31. De-zember 1997 positiv beschieden werde.
Die Endo-Klinik stellte den Betrieb in Wintermoor vor Weihnachten 1997 ein. Die von ihr betreuten Patienten wurden
nach Hause entlassen. Die Beschäftigungs-verhältnisse mit den Ärzten und übrigen Mitarbeitern endeten am 31.
Dezember 1997.
Die Aufnahme des Klinikums Wintermoor in den Niedersächsischen Kranken-hausplan war Gegenstand verschiedener
Gespräche, an denen ua Vertreter der Initiatoren, des Niedersächsischen Sozialministeriums sowie die Mitglieder des
Planungsausschusses nach § 9 Nds Gesetz zum Bundesgesetz zur wirtschaftli-chen Sicherung der Krankenhäuser
und zur Regelung der Krankenhauspflege-sätze – Nds KHG - idF vom 12. November 1986 (Nds GVBl S 343),
geändert durch § 29 des Gesetzes vom 19. Dezember 1995 (Nds GVBl S 463), teilnahmen (vgl Ergebnis der
Niederschrift der Planungsausschusssitzung vom 10. Dezember 1997; Bl 34 der Beiakte Band II,
Informationsschreiben des Niedersächsischen Sozialministeriums vom 19. Januar 1998; Bl 103 der Beiakte Band II –
Verfahren L 4 KR 147/01 -).
Den Antrag des Klinikums Wintermoor vom 22. Juli 1997 auf Aufnahme in den Niedersächsischen Krankenhausplan
lehnte das Niedersächsische Sozialministe-rium mit Bescheid vom 27. Februar 1998 ab (vgl Bl 158 bis 160 der
Beiakte Band II – Verfahren L 4 KR 147/01 -).
Der Kläger hat am 13. Juni 2000 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Lüneburg er-hoben. Er macht als Konkursverwalter
über das Vermögen der Klinikum Winter-moor Betriebsgesellschaft mbH die Erstattung von Krankenhauskosten in
Höhe von 26.619,38 DM nebst Mahnkosten und Zinsen für den Beigeladenen geltend, da die Bezahlung der vom
Klinikum erbrachten Leistungen von der Beklagten zu Unrecht verweigert worden sei.
Das SG hat die Klage mit Urteil vom 11. April 2001 abgewiesen. Sie sei unbe-gründet. Das Klinikum Wintermoor sei
während der Behandlungszeit des Beige-ladenen nicht zugelassen gewesen. Es sei auch später nicht zugelassen
worden. Vielmehr sei die Aufnahme in den Niedersächsischen Krankenhausplan durch Bescheid vom 27. Februar
1998 abgelehnt worden. Es gäbe keine Rechtsgrund-lage für eine Übernahme der Behandlungskosten während des
Schwebezustan-des, also zwischen dem Antrag auf Aufnahme in den Krankenhausplan und der Entscheidung
darüber. Ein Vertrauensschutz gegenüber der Gemeinschuldnerin sei nicht gegeben. Die Beklagte habe das Klinikum
Wintermoor nicht im Glauben gelassen, dass eine Aufnahme in den Krankenhausplan erfolgen würde. Sollte ein
solches Vertrauen erweckt worden sein, so hätte hierfür allenfalls das Ministe-rium, nicht aber die Beklagte
einzustehen. Im Übrigen sei dem Klinikum Winter-moor bekannt gewesen, dass am 10. Dezember 1997 ein Gespräch
mit dem Pla-nungsausschuss stattgefunden habe. Ein Kostenanspruch ergebe sich auch nicht aus dem
Gesichtspunkt einer Notfallbehandlung. Denn eine Notfallsituation sei aus der Diagnose betreffend den Beigeladenen
nicht ersichtlich. Hinzu komme, dass der Kläger im Verwaltungsverfahren vorgetragen habe, dass sich die im Ja-nuar
1998 im Klinikum Wintermoor behandelten Patienten überwiegend bereits vor dem 1. Januar 1998 zur Operation
angemeldet hätten. Schließlich folge ein Anspruch des Klägers auch nicht aus dem Gesichtspunkt des
Systemversagens.
Der Kläger hat gegen dieses ihm am 17. Mai 2001 zugestellte Urteil am 18. Juni 2001 (Montag) Berufung vor dem
Landessozialgericht (LSG) eingelegt.
Der Kläger trägt im Wesentlichen vor, solange nicht festgestanden habe, ob der zum Jahreswechsel beabsichtigte
Trägerwechsel zustande kommen würde, sei es für die zahlungspflichtigen Krankenkassen gleichgültig gewesen, ob
sie für die im Klinikum Wintermoor angefallenen Krankenhaus- und Behandlungskosten ih-rer Versicherten über den
Hamburger oder über den Niedersächsischen Kran-kenhausplan belastet würden. Ihre Leistungsverweigerung und die
formale Beru-fung auf die nachträglich, nämlich mit Bescheid vom 27. Februar 1998 weggefal-lene, Zulassung des
Klinikums ab 1. Januar 1998 verstoße daher gegen das Ge-bot von Treu- und Glauben. Zu Lasten der Beklagten falle
weiter ins Gewicht, dass bei Behandlungsbeginn weder die beteiligten Krankenkassen und Vertrags-ärzte noch die
spätere Gemeinschuldnerin davon unterrichtet gewesen seien, dass der Trägerwechsel für die 120 Betten nicht
zustande kommen würde. Sie hätten im Interesse ihrer Versicherten auf eine Fortdauer des bisherigen Rechts-
zustandes vertrauen können und müssen; die in Wintermoor behandelten Pati-enten seien mit denjenigen
gleichzustellen, die im hamburger Betrieb der Endo-Klinik behandelt worden seien. Es sei auch objektiv ungeklärt und
folglich den Beteiligten unbekannt gewesen, ob das im letzten Quartal 1997 überraschend geänderte Konzept der
Endo-Klinik, die in Wintermoor behandelten Patienten für septische Gelenkoperationen nicht der späteren
Gemeinschuldnerin zu überlas-sen, sondern nach Hamburg zu übernehmen, die Zustimmung der zuständigen
Behörden in Niedersachsen und Hamburg finden würde. Die Krankenkassen und auch die Beklagte hätten hiervon erst
erfahren, nachdem der Ablehnungsbe-scheid vom 27. Februar 1998 rechtskräftig geworden sei. Vorher hätten sie ihre
Vertragsärzte auch nicht verlässlich informieren können. Aus dieser Unsicherheit über die Übernahme der Wintermoor-
Betten nach Hamburg und unveränderte Finanzierung über den bisher zuständigen Hamburger Krankenhausplan oder
ihre Zuweisung in den Niedersächsischen Krankenhausplan ab 1. Januar 1998 erge-be sich ein erhöhter
Vertrauensschutz zu Gunsten der behandelten Patienten und der späteren Gemeinschuldnerin. Dies habe die
Kostentragungspflicht der Be-klagten für die in der Schwebezeit vorgenommenen Operationen ihres Versi-cherten zur
Folge. Im Übrigen habe die Beklagte – wie alle übrigen Krankenkas-sen auch – das berechtigte Vertrauen ihrer
Vertragsärzte und der Versicherten insoweit gefördert, als sie nach der Besprechung vom 10. Dezember 1997 kei-
nerlei Hinweise und Verlautbarungen herausgegeben hätte, dass bis zur endgül-tigen Entscheidung über den Antrag
vom 22. Juli 1997 eine Patientenbehandlung in Wintermoor auf ihre Kosten nicht zulässig sein solle. Wenn sie dieses
berech-tigte Vertrauen der Beteiligten für die Zeit ab 1. Januar 1998 hätte erschüttern wollen, wären nach der
Besprechung vom 10. Dezember 1997 eindeutige Mittei-lungen an die Vertragsärzte erforderlich gewesen. Die
Verantwortung für diese unterlassenen Hinweise könne die Beklagte nicht auf das Sozialministerium ab-schieben.
Es bestehe die Notwendigkeit der Beiladung des Landes Niedersachsen, denn ihm – dem Kläger – stünden, falls
seine vorliegende Klage rechtskräftig abgewie-sen werde, mindestens in Höhe der Klageforderungen im vorliegenden
Verfahren und den sieben Parallelverfahren gegen das Land Niedersachsen nach Art 34 Grundgesetz (GG), § 839
Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) Schadenersatzansprü-che zu, weil über den Antrag der späteren Gemeinschuldnerin
auf Aufnahme in den Krankenhausplan des Landes Niedersachsen nicht rechtzeitig vor dem Trä-gerwechsel am 31.
Dezember 1997 / 1. Januar 1998 entschieden oder mindes-tens eine vorläufige Regelung getroffen worden sei.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Lüneburg vom 11. April 2001 aufzuheben, die Beklagte kostenpflichtig und vorläufig
vollstreckbar zu verurteilen, 13.610,27 EUR (26.619,38 DM) nebst 4 % Zinsen seit dem 1. April 1998 sowie
vorgerichtliche Mahnkosten in Höhe von 444,21 EUR (868,80 DM) an den Kläger zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend.
Der Beigeladene hat keinen Antrag gestellt.
Mit den Beteiligten hat am 25. September 2002 ein Termin zur Erörterung des Sachverhalts und der Rechtslage vor
dem Berichterstatter des Senats stattgefun-den. Insoweit wird auf die Sitzungsniederschrift verwiesen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Vorbringens der Beteiligten und des Sach-verhalts wird auf die Gerichtsakten
des ersten und zweiten Rechtszuges sowie auf die Verwaltungsakten der Beklagten und des Niedersächsischen
Ministeriums für Soziales, Frauen, Familie und Gesundheit – Beiakten in dem Parallelverfahren L 4 KR 147/01 -, die
Gegenstand der Entscheidung gewesen sind, verwiesen.
Entscheidungsgründe:
Der Senat konnte mit Zustimmung der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheiden (§ 124 Abs 2
Sozialgerichtsgesetz – SGG -).
Die vom Kläger beantragte Beiladung des Landes Niedersachsen nach § 75 SGG kam nicht in Betracht, denn die
Voraussetzungen für eine notwendige Beiladung iSd § 75 Abs 2 SGG liegen nicht vor.
Die gemäß §§ 143 und 144 Abs 1 Satz 1 Ziff 1 SGG statthafte Berufung ist form- und fristgerecht eingelegt worden
und auch im Übrigen zulässig.
Die Berufung ist jedoch nicht begründet.
Der Kläger hat keinen Anspruch gegenüber der Beklagten aus abgetretenem Recht. Zwar hat der Beigeladene erklärt,
er wolle seinen Kostenerstattungsan-spruch gegen die Beklagte an den Kläger abtreten. Dem Beigeladenen stand je-
doch kein Kostenerstattungsanspruch gegen die Beklagte nach § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V zu.
Nach § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V hat die Krankenkasse Kosten zu erstatten, die dadurch entstehen, dass sie eine
unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte (1. Alternative) oder dass sie eine Leistung zu Unrecht
abge-lehnt hat (2. Alternative). Der Kostenerstattungsanspruch tritt an die Stelle des Anspruchs auf eine Sach- oder
Dienstleistung; er besteht deshalb nur, soweit die selbstbeschaffte Leistung ihrer Art nach zu den Leistungen gehört,
die von den gesetzlichen Krankenkassen als Sachleistung zu erbringen sind. Dabei muss zwi-schen dem die Haftung
der Krankenkasse begründenden Umstand (bei der 1. Alternative: dem Unvermögen zur rechtzeitigen Leistung; bei der
2. Alternative: der rechtswidrigen Ablehnung) einerseits und den Nachteil des Versicherten (Kostenlast) andererseits
ein Kausalzusammenhang bestehen, ohne den die Be-dingung des § 13 Abs 1 SGB V für die Ausnahme vom
Sachleistungsgrundsatz nicht erfüllt ist (ständige Rechtsprechung des Senats; vgl ua Urteil vom 24. Ap-ril 2002 – L 4
KR 49/00 – mwH auf die Rechtsprechung des BSG und des erken-nenden Senats).
Die von dem Beigeladenen in Anspruch genommene Krankenhausbehandlung war nicht unaufschiebbar. Den
ärztlichen Unterlagen lässt sich nicht entnehmen, dass die Behandlung des Beigeladenen auf einem Notfall beruhte.
Ein Kostener-stattungsanspruch des Beigeladenen iSd § 13 Abs 3 Satz 1 Alternative 1 SGB V scheidet daher aus.
Dasselbe gilt für einen Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 Satz 1 Alter-native 2 SGB V. Denn dem
Beigeladenen stand kein Sachleistungsanspruch ge-gen die Beklagte auf Behandlung im Klinikum Wintermoor zu.
Nach § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 5, § 39 Abs 1 Satz 2, § 108 SGB V haben Versicherte Anspruch auf vollstationäre
Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus iSd § 108 SGB V. Nach § 108 SGB V dürfen die Krankenkassen
Krankenhausbe-handlung nur durch Hochschulkliniken im Sinne des Hochschulbauförderungsge-setzes oder durch
Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder durch
Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ver-bänden der
Ersatzkassen abgeschlossen haben, erbringen.
Diese Voraussetzungen liegen hier – das ist zwischen den Beteiligten unstreitig – nicht vor. Das Klinikum Wintermoor
war weder eine Hochschulklinik, noch war es während der Behandlungszeit des Beigeladenen in den Krankenhausplan
des Landes Niedersachsen aufgenommen. Es hatte auch keinen Versorgungsvertrag mit den Verbänden der
Krankenkassen abgeschlossen. Damit scheidet ein An-spruch des Beigeladenen gegen die Beklagte nach § 13 Abs 3
Satz 1 SGB V aus (vgl auch Urteil des BSG vom 3. November 1999 – B 3 KR 4/99 R = SGb 2001, 193, 194).
Schließlich stand dem Beigeladenen auch kein Anspruch gegen die Beklagte aus dem Gesichtspunkt der
Rechtsscheinshaftung zu. Ein solcher Anspruch setzt voraus, dass ein zur vertragsärztlichen Behandlung
zugelassener Leistungserb-ringer gegenüber dem Versicherten zum Ausdruck gebracht hat, die von ihm durchgeführte
Behandlung werde im Rahmen des Sachleistungssystems der Ge-setzlichen Krankenversicherung kostenfrei
erbracht. Im vorliegenden Fall schei-tert eine Rechtsscheinhaftung der Beklagten daran, dass das Klinikum Winter-
moor und die den Beigeladenen behandelnden Ärzte nicht zur vertragsärztlichen Behandlung zugelassen waren. Sie
waren keine Leistungserbringer der Beklag-ten. Infolgedessen muss die Beklagte für ihr Verhalten auch nicht
einstehen. Auf die Frage, ob der Beigeladene von der fehlenden Zulassung wusste oder wissen musste oder ob er
davon ausging, dass er im Klinikum Wintermoor als Versi-cherter der Beklagten im Wege der Sachleistung behandelt
würde, kommt es nicht an.
Dem Kläger steht gegen die Beklagte auch kein Anspruch aus eigenem Recht zu.
Es kommt weder ein Herstellungsanspruch noch ein anderer auf den auch im öffentlichen Recht geltenden Grundsatz
von Treu und Glauben (§ 242 BGB) ge-stützter Anspruch in Betracht. Denn die Beklagte hat sich gegenüber dem
Klini-kum Wintermoor weder rechtsfehlerhaft verhalten noch einen Vertrauenstatbe-stand geschaffen, aufgrund dessen
sie für die Krankenhauskosten einstehen müsste. Vielmehr musste das Klinikum Wintermoor aufgrund der klaren und
ein-deutigen Rechtslage selbst wissen, dass eine Behandlung gesetzlich krankenver-sicherter Patienten auf Kosten
der Beklagten nur möglich ist, wenn die Voraus-setzungen des § 108 SGB V erfüllt sind. Aufgrund dessen konnte die
Beklagte weder den Anschein erwecken noch den Anschein aufrecht erhalten, dass sie ab 1. Januar 1998
Krankenhauskosten übernehmen würde. Entsprechendes gilt für die Aufnahme in den Krankenhausplan, für die im
Übrigen nicht die Beklagte, sondern die Landesregierung zuständig ist. Hinzu kommt, dass es nach dem Ge-spräch
mit dem Planungsausschuss im Dezember 1997 für alle Gesprächspart-ner – also auch für das Klinikum Wintermoor
– völlig offen war, wann eine Ent-scheidung über die Aufnahme in den Krankenhausplan erfolgen würde. So ver-tagten
sich die am Zulassungsverfahren Beteiligten auf ein weiteres Gespräch am 13. Januar 1998.
Ein Anspruch aus Geschäftsführung ohne Auftrag (GoA) nach § 677 ff BGB ent-fällt ebenfalls. Zwar sind die §§ 677 ff
BGB im Bereich der gesetzlichen Kranken-versicherung grundsätzlich entsprechend anwendbar (BSG SozR 3-7610 §
683 Nr 1). Aufwendungsersatzansprüche nach den Vorschriften über die GoA sind im öffentlichen Recht jedoch ua
dann nicht gegeben, wenn die Vorschriften des öf-fentlichen Rechts eine erschöpfende Regelung darstellen, die einen
Rückgriff auf die Grundsätze über die GoA nicht erlaubt (BSG, Urteil vom 3. November 1999, aaO, S 193, 195 mwN).
Das ist hier der Fall.
Die Vorschriften über das Leistungsrecht der Versicherten und der Leistungser-bringer im Recht der gesetzlichen
Krankenversicherung (hier insbesondere §§ 39, 69, 108 ff SGB V) regeln die Beziehungen zwischen Krankenkassen
und Leis-tungserbringern insoweit abschließend und verbieten einen Rückgriff auf die GoA. Grund hierfür ist, dass die
Anwendung der Grundsätze über die GoA das Sach-leistungsprinzip empfindlich beeinträchtigen würden. Denn der
Gesetzgeber hat in § 2 Abs 2 SGB V normiert, dass die Versicherten die Leistungen grundsätzlich als Sach- und
Dienstleistungen erhalten. Diese Leistungen werden durch Verträ-ge der Krankenkassen mit den Leistungserbringern
sichergestellt (vgl §§ 72 f, 108 ff SGB V). Eine von diesen Grundsätzen abweichende Regelung würde das
Sachleistungsprinzip gefährden. Deshalb hat sie der Gesetzgeber auch nicht vor-gesehen. Er hat eine
Kostenerstattung daher nur in wenigen Ausnahmen zuge-lassen.
Schließlich scheidet auch ein Anspruch des Klägers aus ungerechtfertigter Berei-cherung aus (§ 812 BGB). Denn
zwischen dem Klinikum Wintermoor und der Be-klagten bestand kein Leistungsverhältnis im Sinne einer zu
erbringenden Ver-tragsleistung (vgl auch BSG, Urteil vom 9. Oktober 2001 - B 1 KR 6/01 R = SGb 2002, 563, 564).
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1, 4 SGG (in der bis zum 1. Januar 2001 geltenden Fassung).
Gründe für die Zulassung der Revision haben nicht vorgelegen (§ 160 Abs 2 Ziff 1 und 2 SGG).