Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 17.07.2002, L 3 KA 42/01

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen

Urteil vom 17.07.2002 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht Hannover S 5 KA 246/97

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 3 KA 42/01

Die Berufung wird zurückgewiesen. Der Kläger hat die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Beklagten auch im Berufungsverfahren zu erstatten.

Tatbestand:

Der Kläger begehrt eine weitergehende Honorierung der von ihm als Belegarzt in den Quartalen I bis III/1996 erbrachten vertragsärztlichen Leistungen.

Der Kläger ist als Facharzt für Innere Medizin zur vertragsärztlichen Versorgung in E. zugelassen. Neben seiner ambulanten Tätigkeit ist er als Belegarzt in dem acht Planbetten aufweisenden Krankenhaus E. tätig. Träger dieses Krankenhau-ses ist die Beigeladene zu 5), deren Geschäftsführer wiederum der Kläger ist (vgl. das Schreiben der Beigeladenen zu 5) vom 02.07.2002).

Der 1996 geltende Honorarverteilungsmaßstab (HVM) Primärkassen (PK) der Beklagten vom 18. November 1995 und der HVM Ersatzkassen (EK) der Be-klagten vom gleichen Tag sahen jeweils in der Ziffer II der Anlagen 2 besondere Vergütungsregelungen für Belegärzte vor. Danach sollten dem Belegarzt nament-lich nur solche Leistungen vergütet werden, die im BMÄ bzw. in der E-GO mit 150 Punkten oder mehr bewertet sind, für eine Vielzahl von einzelnen Gebühren-ziffern war nur eine abgesenkte Vergütung vorgesehen.

In Anwendung dieser HVMe setzte die Beklagte das dem Kläger zustehende Ho-norar für das Quartal I/1996 auf 45.332,01 DM, für das Quartal II/1996 auf 104.752,76 DM und für das Quartal III/1996 auf 119.755,90 DM fest. Die hierge-gen vom Kläger jeweils eingelegten Widersprüche wies sie mit Bescheiden vom 21. März 1997 zurück.

Zur Begründung seiner am 21. April 1997 erhobenen Klage hat der Kläger gel-tend gemacht, dass der für das Krankenhaus E. vereinbarte Pflegesatz ärztliche und medizinisch-technische Leistungen nicht abdecke. Insbesondere Labor- und Röntgenleistung und Ultraschalluntersuchungen würden nicht im Krankenhaus, sondern ausschließlich in seiner eigenen Praxis mit von ihm eingestellten Praxis-personal unter Einsatz ihm gehörender Geräte durchgeführt. Der Kläger nehme als Belegarzt bei dem Krankenhaus E. zwar dessen Räumlichkeiten, nicht aber Pflegepersonal oder irgend welche Gerätschaften in Anspruch. Derartige Sach- und Personalleistungen würden seitens des Krankenhauses nicht vorgehalten.

Mit Urteil vom 21. März 2001, dem Kläger zugestellt am 30. April 2001, hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es insbesondere aus-geführt: Nach den "Grundsätzen für die Gestaltung von Verträgen zwischen Krankenhausträgern und Belegärzten” vom 08. August 1959 habe der Kranken-hausträger die zur sachgemäßen Durchführung der ärztlichen Tätigkeit notwendi-ge Ausrüstung im zumutbaren Umfang zur Verfügung zu stellen. Die Inanspruch-nahme der Räume, des Instrumentariums, des Pflegepersonals und der übrigen Hilfskräfte – mit Ausnahme nachgeordneter Ärzte – entstehenden Kosten seien vom Krankenhausträger zu übernehmen und würden daher mit dem Pflegesatz abgegolten. Dementsprechend sehe die zwischen dem Träger des Krankenhau-ses, der Beigeladenen zu 5), und den Beigeladenen zu 1) bis 4) für das Jahr 1996 abgeschlossene Pflegesatzvereinbarung auch eine Position in Höhe von 84.667,00 DM für die Abdeckung des "medizinischen Bedarfes” vor. Es sei nicht ersichtlich, dass damit lediglich, wie vom Beigeladenen zu 5) geltend gemacht, die Kosten für Verbandsmaterial und Arzneimittel abgedeckt werden sollten. Sollte dies gleichwohl so sein, wäre eine derartige Regelung als eine gesetzwidri-ge Umgehung der Trennung zwischen allgemeinen Krankenhausleistungen und belegärztlichen Leistungen zu interpretieren; eine solche könne jedenfalls nicht zu Lasten der Beklagten gehen.

Mit der am 29. Mai 2001 eingelegten Berufung macht der Kläger geltend, dass sich das Krankenhaus E. gerade nicht in der Lage sehe, nichtärztliches Personal und die erforderliche technische Ausstattung bereit zu halten. Auch wenn das belegärztliche Honorar nach Maßgabe des § 121 Abs. 3 Satz 2 Sozialgesetzbuch Buch V Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) unter Berücksichtigung der Besonderheiten der belegärztlichen Tätigkeiten im HVM zu regeln sei und die daran anknüpfenden Bestimmungen in den Ziffern II der Anlagen 2 der HVMe der Beklagten im

Grundsatz nicht zu beanstanden seien, habe die Beklagte gleich-wohl versäumt, den Besonderheiten des vorliegenden Falles angemessen Rech-nung zu tragen. Das Krankenhaus E. sei nicht in der Lage, über Pflegesatzvereinbarungen von den Kassen die erforderlichen zusätzlichen finanziellen Mittel für die Bereitstellung nichtärztlichen Personals und die Anschaffung der erforderli-chen technischen Geräte zu erhalten. Dementsprechend könne er eine bessere Honorierung beanspruchen, wenngleich er keine konkrete Anspruchsgrundlage für sein Begehren zu benennen vermöge.

Auch wenn die sich im Krankenhaus befindlichen technischen Gerätschaften for-mal im Eigentum der Beigeladenen zu 5) ständen, würden sämtliche Kosten, die im Zusammenhang mit ihrem Betrieb ständen, von ihm, dem Kläger, und nicht von der Beigeladenen zu 5) getragen. Die Geräte seien damit wirtschaftlich seiner Praxis zuzuordnen, zumal er die Geräte mit eigenem Praxispersonal betreibe und alle anfallenden Kosten trage. Teilweise seien die betreffenden Rechnungen zu-nächst auf die Beigeladene zu 5) ausgestellt worden und in der Folgezeit von ihm erstattet worden. Die Nachfrage des Berichterstatters, weshalb sich der Kläger zur Begleichung von auf die Klinik ausgestellten Rechnungen bereit gefunden habe, ist unbeantwortet geblieben.

Der Kläger beantragt,

1. das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 21. März 2001 und die Honorarbescheide der Beklagten für die Quartale I/1996, II/1996 und III/1996 in der Fassung der Widerspruchsbescheide vom 21. März 1997 zu ändern und 2. die Beklagte zu verurteilen, die von ihm in den Quartalen I/1996 – III/1996 abgerechneten belegärztlichen Leistungen mit den vollen Punktzahlen des BMÄ bzw. der E-GO zu vergüten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beklagte hebt hervor, dass eine nur abgestaffelte Vergütung für belegärztli-che Leistungen sachgerecht sei. Ein Belegarzt müsse anders als ein nicht beleg-ärztlich tätiger Kollege die Sachkosten nicht selber tragen.

Die Beigeladenen stellen keine Anträge.

Die Beigeladene zu 1) hebt hervor, dass das Krankenhaus E. über Röntgen- EKG- und Laborgeräte verfüge.

Die Beigeladenen zu 2) und 3) weisen darauf hin, dass unter Zugrundelegung des Standpunktes des Klägers Finanzmittel, die für die vertragsärztliche Honorie-rung vorgesehen seien, zweckwidrig der Sache nach zur Deckung solcher Aufga-ben verwandt werden müssten, für die nach den Vorschriften über die Kranken-hausfinanzierung andere Kostenträger zuständig seien.

Die Beigeladene zu 5) schließt sich dem Berufungsvorbringen des Klägers an.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und auf den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Über die vorliegende Berufung entscheidet der Senat mit dem von allen Beteilig-ten erklärten Einverständnis (vgl. die Erklärungen des Klägers, der Beklagten und der Beigeladenen zu 2) und 3) im Erörterungstermin am 17. Juni 2002, den Schriftsatz der Beigeladenen zu 1) vom 03. Juli 2001, den Schriftsatz der Beige-ladenen zu 4) vom 01. Juli 2002 und den Schriftsatz der Beigeladenen zu 5) vom 02. Juli 2002) durch seinen Berichterstatter als Einzelrichter ohne mündliche Ver-handlung.

Die zulässige Berufung hat keinen Erfolg. Der Kläger hat keinen Anspruch auf die Gewährung eines weitergehenden Honorars für die streitbefangenen Quartale I/1996 bis III/1996.

Nach § 85 Abs. 4 Satz 1 SGB V verteilt die Kassenärztliche Vereinigung (KV) die Gesamtvergütungen an die Vertragsärzte. Dabei wendet sie den im Benehmen mit den Verbänden der Krankenkassen festgesetzten Verteilungsmaßstab an (Satz 2). Damit korrespondiert ein Anspruch des einzelnen Vertragsarztes auf Teilhabe an den Gesamtvergütungen nach Maßgabe der von der KV erlassenen HVMe. Diesem Anspruch hat die Beklagte mit den angefochtenen Honorarab-rechnungen für die Quartale I bis III/1996 entsprochen. In diesen Bescheiden hat sie die ambulanten und die belegärztlichen vertragsärztlichen Leistungen des Klägers nach Maßgabe der Bestimmungen der Bewertungsmaßstäbe und der HVMe honoriert.

Dabei wird weder vom Kläger geltend gemacht noch ist sonst für den Senat er-sichtlich, dass die Vorgaben der Bewertungsmaßstäbe oder der HVMe von der Beklagten rechnerisch oder sachlich unzutreffend umgesetzt worden sein könn-ten.

Der Kläger wendet sich allein dagegen, dass die Beklagte bei der Berechnung seiner Honoraransprüche auch die Vorgaben in den Ziffern II der Anlagen 2 zu den HVMen für die PK und EK bezüglich der belegärztlichen Tätigkeit des Klä-gers herangezogen hat. Der Kläger ist der Auffassung, dass diese Honorarbe-stimmungen in seinem Fall ungeachtet dessen nicht zur Anwendung gelangen könnten, dass er in dem von der Beklagten angenommenen Umfang belegärztli-che Leistungen erbracht habe. Diesem Ansatz vermag der Senat ebenso wenig wie das Sozialgericht zu folgen.

Nach § 121 Abs. 3 Satz 1 SGB V werden auch die belegärztlichen Leistungen aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung vergütet. Dabei hat jedoch die Ver-gütung nach Satz 2 dieser Vorschrift die Besonderheiten der belegärztlichen Tä-tigkeit zu berücksichtigen. Diese bindende gesetzliche Vorgabe hat die Beklagte in den Anlagen 2 ihrer HVMe umgesetzt. Die dort vorgesehenen Einschränkun-gen für die Honorierung der belegärztlichen Tätigkeit orientieren sich überwie-gend an der vorausgegangenen bundesrechtlichen Regelung der Anlage 1 zur E-GO und tragen dem Umstand Rechnung, dass zumindest typischerweise bei ei-ner belegärztlichen Tätigkeit im Gegensatz zu einer sonstigen vertragsärztlichen Tätigkeit aus dem Arzthonorar nicht die allgemeinen Sachkosten und die Kosten für das nichtärztliche Personal abzudecken sind, sondern diese Kostenbestand-teile vom Träger des Krankenhauses getragen und über die Pflegesatzvereinba-rungen letztlich außerhalb der vertragsärztlichen Gesamtvergütungen an die Krankenkassen weitergegeben werden. Vor diesem Hintergrund war die Beklagte nicht nur berechtigt, sondern auch verpflichtet, eine deutliche Kürzung des beleg-ärztlichen Honorars zur Wahrung des verfassungsrechtlich normierten Gleich-heitsgrundsatzes (Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz) zu normieren. Die konkrete Umset-zung der gebotenen Kürzung in den Einzelbestimmungen der Ziffern II der Anla-gen 2 zu den HVMen wird von dem Normsetzungsermessen der Vertreterver-sammlung der Beklagten abgedeckt und lässt keine Rechtsfehler erkennen.

Selbst wenn der Vortrag des Klägers zutreffend sollte, dass im Rahmen seiner belegärztlichen Tätigkeit am Krankenhaus E. die vorstehend genannten Kosten-vorteile nicht zu erzielen sein sollten, ergeben sich daraus keine Bedenken hin-sichtlich der Rechtmäßigkeit der Bestimmungen in den Anlagen 2 der HVMe der Beklagten. Als normative Regelungen können sie nicht jeden Einzelfall gesondert erfassen und regeln, es ist vielmehr rechtlich zulässig und sachgerecht, wenn sie sich an der – auch der gesetzlichen Regelung des § 121 Abs. 3 Satz 2 SGB V zu Grunde liegenden – typischen Ausgestaltung des Belegarztverhältnisses aus-richten. Bedenken sind diesbezüglich um so weniger ersichtlich, als vergleichbare Kürzungsvorschriften bereits seit vielen Jahren in Kraft sind und dementspre-chend der einzelne Belegarzt bei Abschluss des Belegarztvertrages mit dem je-weiligen Krankenhausträger im eigenen wirtschaftlichen Interesse darauf achten kann, ob auch ihm durch die konkrete Ausgestaltung des Belegarztverhältnisses die üblicherweise anzutreffende und den erläuterten Honorarverteilungsbestim-mungen zu Grunde liegenden Kosteneinsparungsmöglichkeiten eines Belegarz-tes eröffnet werden.

Soweit der Kläger außerhalb der vorstehend erläuterten, nach Auffassung des Senates und letztlich auch nach der eigenen Auffassung des Klägers von Rechts wegen nicht zu beanstandenden Honorarverteilungsregelungen eine weiterge-hende Honorierung seiner belegärztlichen Tätigkeit zum Ausgleich der sich aus der Anwendung der Bestimmungen der Anlagen 2 der HVMe ergebenden Einbu-ßen anstrebt, ist für sein Begehren eine Anspruchsgrundlage nicht ersichtlich. Wie bereits erwähnt, hat die beklagte KV nach Maßgabe des § 85 Abs. 4 Satz 2 SGB V die von den Krankenkassen erhaltenen Gesamtvergütungen nach Maß-gabe der HVMe auf die Vertragsärzte zu verteilen. Sie ist gar nicht berechtigt, unter Missachtung der Vorgaben der HVMe einzelnen Vertragsärzten ein weiter-gehendes Honorar zu Gute kommen zu lassen und damit im Ergebnis zugleich die Honoraransprüche der übrigen Vertragsärzte zu schmälern.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG in der im vorliegenden Rechtsstreit noch maßgeblichen bis zum 31.12.2001 geltenden Fassung.

Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs. 2 SGG), sind nicht gegeben.