Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen, Az. L 3 KA 42/01
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Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen
Urteil vom 17.07.2002 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Hannover S 5 KA 246/97
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 3 KA 42/01
Die Berufung wird zurückgewiesen. Der Kläger hat die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Beklagten auch im
Berufungsverfahren zu erstatten.
Tatbestand:
Der Kläger begehrt eine weitergehende Honorierung der von ihm als Belegarzt in den Quartalen I bis III/1996
erbrachten vertragsärztlichen Leistungen.
Der Kläger ist als Facharzt für Innere Medizin zur vertragsärztlichen Versorgung in E. zugelassen. Neben seiner
ambulanten Tätigkeit ist er als Belegarzt in dem acht Planbetten aufweisenden Krankenhaus E. tätig. Träger dieses
Krankenhau-ses ist die Beigeladene zu 5), deren Geschäftsführer wiederum der Kläger ist (vgl. das Schreiben der
Beigeladenen zu 5) vom 02.07.2002).
Der 1996 geltende Honorarverteilungsmaßstab (HVM) Primärkassen (PK) der Beklagten vom 18. November 1995 und
der HVM Ersatzkassen (EK) der Be-klagten vom gleichen Tag sahen jeweils in der Ziffer II der Anlagen 2 besondere
Vergütungsregelungen für Belegärzte vor. Danach sollten dem Belegarzt nament-lich nur solche Leistungen vergütet
werden, die im BMÄ bzw. in der E-GO mit 150 Punkten oder mehr bewertet sind, für eine Vielzahl von einzelnen
Gebühren-ziffern war nur eine abgesenkte Vergütung vorgesehen.
In Anwendung dieser HVMe setzte die Beklagte das dem Kläger zustehende Ho-norar für das Quartal I/1996 auf
45.332,01 DM, für das Quartal II/1996 auf 104.752,76 DM und für das Quartal III/1996 auf 119.755,90 DM fest. Die
hierge-gen vom Kläger jeweils eingelegten Widersprüche wies sie mit Bescheiden vom 21. März 1997 zurück.
Zur Begründung seiner am 21. April 1997 erhobenen Klage hat der Kläger gel-tend gemacht, dass der für das
Krankenhaus E. vereinbarte Pflegesatz ärztliche und medizinisch-technische Leistungen nicht abdecke. Insbesondere
Labor- und Röntgenleistung und Ultraschalluntersuchungen würden nicht im Krankenhaus, sondern ausschließlich in
seiner eigenen Praxis mit von ihm eingestellten Praxis-personal unter Einsatz ihm gehörender Geräte durchgeführt.
Der Kläger nehme als Belegarzt bei dem Krankenhaus E. zwar dessen Räumlichkeiten, nicht aber Pflegepersonal
oder irgend welche Gerätschaften in Anspruch. Derartige Sach- und Personalleistungen würden seitens des
Krankenhauses nicht vorgehalten.
Mit Urteil vom 21. März 2001, dem Kläger zugestellt am 30. April 2001, hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen.
Zur Begründung hat es insbesondere aus-geführt: Nach den "Grundsätzen für die Gestaltung von Verträgen zwischen
Krankenhausträgern und Belegärzten” vom 08. August 1959 habe der Kranken-hausträger die zur sachgemäßen
Durchführung der ärztlichen Tätigkeit notwendi-ge Ausrüstung im zumutbaren Umfang zur Verfügung zu stellen. Die
Inanspruch-nahme der Räume, des Instrumentariums, des Pflegepersonals und der übrigen Hilfskräfte – mit
Ausnahme nachgeordneter Ärzte – entstehenden Kosten seien vom Krankenhausträger zu übernehmen und würden
daher mit dem Pflegesatz abgegolten. Dementsprechend sehe die zwischen dem Träger des Krankenhau-ses, der
Beigeladenen zu 5), und den Beigeladenen zu 1) bis 4) für das Jahr 1996 abgeschlossene Pflegesatzvereinbarung
auch eine Position in Höhe von 84.667,00 DM für die Abdeckung des "medizinischen Bedarfes” vor. Es sei nicht
ersichtlich, dass damit lediglich, wie vom Beigeladenen zu 5) geltend gemacht, die Kosten für Verbandsmaterial und
Arzneimittel abgedeckt werden sollten. Sollte dies gleichwohl so sein, wäre eine derartige Regelung als eine
gesetzwidri-ge Umgehung der Trennung zwischen allgemeinen Krankenhausleistungen und belegärztlichen Leistungen
zu interpretieren; eine solche könne jedenfalls nicht zu Lasten der Beklagten gehen.
Mit der am 29. Mai 2001 eingelegten Berufung macht der Kläger geltend, dass sich das Krankenhaus E. gerade nicht
in der Lage sehe, nichtärztliches Personal und die erforderliche technische Ausstattung bereit zu halten. Auch wenn
das belegärztliche Honorar nach Maßgabe des § 121 Abs. 3 Satz 2 Sozialgesetzbuch Buch V Gesetzliche
Krankenversicherung (SGB V) unter Berücksichtigung der Besonderheiten der belegärztlichen Tätigkeiten im HVM zu
regeln sei und die daran anknüpfenden Bestimmungen in den Ziffern II der Anlagen 2 der HVMe der Beklagten im
Grundsatz nicht zu beanstanden seien, habe die Beklagte gleich-wohl versäumt, den Besonderheiten des
vorliegenden Falles angemessen Rech-nung zu tragen. Das Krankenhaus E. sei nicht in der Lage, über Pflegesatzver-
einbarungen von den Kassen die erforderlichen zusätzlichen finanziellen Mittel für die Bereitstellung nichtärztlichen
Personals und die Anschaffung der erforderli-chen technischen Geräte zu erhalten. Dementsprechend könne er eine
bessere Honorierung beanspruchen, wenngleich er keine konkrete Anspruchsgrundlage für sein Begehren zu
benennen vermöge.
Auch wenn die sich im Krankenhaus befindlichen technischen Gerätschaften for-mal im Eigentum der Beigeladenen
zu 5) ständen, würden sämtliche Kosten, die im Zusammenhang mit ihrem Betrieb ständen, von ihm, dem Kläger, und
nicht von der Beigeladenen zu 5) getragen. Die Geräte seien damit wirtschaftlich seiner Praxis zuzuordnen, zumal er
die Geräte mit eigenem Praxispersonal betreibe und alle anfallenden Kosten trage. Teilweise seien die betreffenden
Rechnungen zu-nächst auf die Beigeladene zu 5) ausgestellt worden und in der Folgezeit von ihm erstattet worden.
Die Nachfrage des Berichterstatters, weshalb sich der Kläger zur Begleichung von auf die Klinik ausgestellten
Rechnungen bereit gefunden habe, ist unbeantwortet geblieben.
Der Kläger beantragt,
1. das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 21. März 2001 und die Honorarbescheide der Beklagten für die
Quartale I/1996, II/1996 und III/1996 in der Fassung der Widerspruchsbescheide vom 21. März 1997 zu ändern und 2.
die Beklagte zu verurteilen, die von ihm in den Quartalen I/1996 – III/1996 abgerechneten belegärztlichen Leistungen
mit den vollen Punktzahlen des BMÄ bzw. der E-GO zu vergüten.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Die Beklagte hebt hervor, dass eine nur abgestaffelte Vergütung für belegärztli-che Leistungen sachgerecht sei. Ein
Belegarzt müsse anders als ein nicht beleg-ärztlich tätiger Kollege die Sachkosten nicht selber tragen.
Die Beigeladenen stellen keine Anträge.
Die Beigeladene zu 1) hebt hervor, dass das Krankenhaus E. über Röntgen- EKG- und Laborgeräte verfüge.
Die Beigeladenen zu 2) und 3) weisen darauf hin, dass unter Zugrundelegung des Standpunktes des Klägers
Finanzmittel, die für die vertragsärztliche Honorie-rung vorgesehen seien, zweckwidrig der Sache nach zur Deckung
solcher Aufga-ben verwandt werden müssten, für die nach den Vorschriften über die Kranken-hausfinanzierung andere
Kostenträger zuständig seien.
Die Beigeladene zu 5) schließt sich dem Berufungsvorbringen des Klägers an.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und auf den Inhalt
der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Über die vorliegende Berufung entscheidet der Senat mit dem von allen Beteilig-ten erklärten Einverständnis (vgl. die
Erklärungen des Klägers, der Beklagten und der Beigeladenen zu 2) und 3) im Erörterungstermin am 17. Juni 2002,
den Schriftsatz der Beigeladenen zu 1) vom 03. Juli 2001, den Schriftsatz der Beige-ladenen zu 4) vom 01. Juli 2002
und den Schriftsatz der Beigeladenen zu 5) vom 02. Juli 2002) durch seinen Berichterstatter als Einzelrichter ohne
mündliche Ver-handlung.
Die zulässige Berufung hat keinen Erfolg. Der Kläger hat keinen Anspruch auf die Gewährung eines weitergehenden
Honorars für die streitbefangenen Quartale I/1996 bis III/1996.
Nach § 85 Abs. 4 Satz 1 SGB V verteilt die Kassenärztliche Vereinigung (KV) die Gesamtvergütungen an die
Vertragsärzte. Dabei wendet sie den im Benehmen mit den Verbänden der Krankenkassen festgesetzten
Verteilungsmaßstab an (Satz 2). Damit korrespondiert ein Anspruch des einzelnen Vertragsarztes auf Teilhabe an den
Gesamtvergütungen nach Maßgabe der von der KV erlassenen HVMe. Diesem Anspruch hat die Beklagte mit den
angefochtenen Honorarab-rechnungen für die Quartale I bis III/1996 entsprochen. In diesen Bescheiden hat sie die
ambulanten und die belegärztlichen vertragsärztlichen Leistungen des Klägers nach Maßgabe der Bestimmungen der
Bewertungsmaßstäbe und der HVMe honoriert.
Dabei wird weder vom Kläger geltend gemacht noch ist sonst für den Senat er-sichtlich, dass die Vorgaben der
Bewertungsmaßstäbe oder der HVMe von der Beklagten rechnerisch oder sachlich unzutreffend umgesetzt worden
sein könn-ten.
Der Kläger wendet sich allein dagegen, dass die Beklagte bei der Berechnung seiner Honoraransprüche auch die
Vorgaben in den Ziffern II der Anlagen 2 zu den HVMen für die PK und EK bezüglich der belegärztlichen Tätigkeit des
Klä-gers herangezogen hat. Der Kläger ist der Auffassung, dass diese Honorarbe-stimmungen in seinem Fall
ungeachtet dessen nicht zur Anwendung gelangen könnten, dass er in dem von der Beklagten angenommenen
Umfang belegärztli-che Leistungen erbracht habe. Diesem Ansatz vermag der Senat ebenso wenig wie das
Sozialgericht zu folgen.
Nach § 121 Abs. 3 Satz 1 SGB V werden auch die belegärztlichen Leistungen aus der vertragsärztlichen
Gesamtvergütung vergütet. Dabei hat jedoch die Ver-gütung nach Satz 2 dieser Vorschrift die Besonderheiten der
belegärztlichen Tä-tigkeit zu berücksichtigen. Diese bindende gesetzliche Vorgabe hat die Beklagte in den Anlagen 2
ihrer HVMe umgesetzt. Die dort vorgesehenen Einschränkun-gen für die Honorierung der belegärztlichen Tätigkeit
orientieren sich überwie-gend an der vorausgegangenen bundesrechtlichen Regelung der Anlage 1 zur E-GO und
tragen dem Umstand Rechnung, dass zumindest typischerweise bei ei-ner belegärztlichen Tätigkeit im Gegensatz zu
einer sonstigen vertragsärztlichen Tätigkeit aus dem Arzthonorar nicht die allgemeinen Sachkosten und die Kosten für
das nichtärztliche Personal abzudecken sind, sondern diese Kostenbestand-teile vom Träger des Krankenhauses
getragen und über die Pflegesatzvereinba-rungen letztlich außerhalb der vertragsärztlichen Gesamtvergütungen an die
Krankenkassen weitergegeben werden. Vor diesem Hintergrund war die Beklagte nicht nur berechtigt, sondern auch
verpflichtet, eine deutliche Kürzung des beleg-ärztlichen Honorars zur Wahrung des verfassungsrechtlich normierten
Gleich-heitsgrundsatzes (Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz) zu normieren. Die konkrete Umset-zung der gebotenen Kürzung
in den Einzelbestimmungen der Ziffern II der Anla-gen 2 zu den HVMen wird von dem Normsetzungsermessen der
Vertreterver-sammlung der Beklagten abgedeckt und lässt keine Rechtsfehler erkennen.
Selbst wenn der Vortrag des Klägers zutreffend sollte, dass im Rahmen seiner belegärztlichen Tätigkeit am
Krankenhaus E. die vorstehend genannten Kosten-vorteile nicht zu erzielen sein sollten, ergeben sich daraus keine
Bedenken hin-sichtlich der Rechtmäßigkeit der Bestimmungen in den Anlagen 2 der HVMe der Beklagten. Als
normative Regelungen können sie nicht jeden Einzelfall gesondert erfassen und regeln, es ist vielmehr rechtlich
zulässig und sachgerecht, wenn sie sich an der – auch der gesetzlichen Regelung des § 121 Abs. 3 Satz 2 SGB V zu
Grunde liegenden – typischen Ausgestaltung des Belegarztverhältnisses aus-richten. Bedenken sind diesbezüglich
um so weniger ersichtlich, als vergleichbare Kürzungsvorschriften bereits seit vielen Jahren in Kraft sind und
dementspre-chend der einzelne Belegarzt bei Abschluss des Belegarztvertrages mit dem je-weiligen
Krankenhausträger im eigenen wirtschaftlichen Interesse darauf achten kann, ob auch ihm durch die konkrete
Ausgestaltung des Belegarztverhältnisses die üblicherweise anzutreffende und den erläuterten
Honorarverteilungsbestim-mungen zu Grunde liegenden Kosteneinsparungsmöglichkeiten eines Belegarz-tes eröffnet
werden.
Soweit der Kläger außerhalb der vorstehend erläuterten, nach Auffassung des Senates und letztlich auch nach der
eigenen Auffassung des Klägers von Rechts wegen nicht zu beanstandenden Honorarverteilungsregelungen eine
weiterge-hende Honorierung seiner belegärztlichen Tätigkeit zum Ausgleich der sich aus der Anwendung der
Bestimmungen der Anlagen 2 der HVMe ergebenden Einbu-ßen anstrebt, ist für sein Begehren eine
Anspruchsgrundlage nicht ersichtlich. Wie bereits erwähnt, hat die beklagte KV nach Maßgabe des § 85 Abs. 4 Satz
2 SGB V die von den Krankenkassen erhaltenen Gesamtvergütungen nach Maß-gabe der HVMe auf die Vertragsärzte
zu verteilen. Sie ist gar nicht berechtigt, unter Missachtung der Vorgaben der HVMe einzelnen Vertragsärzten ein
weiter-gehendes Honorar zu Gute kommen zu lassen und damit im Ergebnis zugleich die Honoraransprüche der
übrigen Vertragsärzte zu schmälern.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG in der im vorliegenden Rechtsstreit noch maßgeblichen bis zum
31.12.2001 geltenden Fassung.
Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs. 2 SGG), sind nicht gegeben.