Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 02.08.2000, L 4 KR 37/00

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen

Urteil vom 02.08.2000 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht Stade S 1 KR 7/99

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 4 KR 37/00

Die Berufung wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Kostenbeteiligung in Höhe von 13.226,- DM für den Einbau eines Treppenlifts. Der Kläger ist der Witwer und Sonderrechtsnachfolger der am 15. Februar 1928 geborenen und am 19. Oktober 1998 verstorbenen Versicherten C.l (nachfolgend: Versicherte).

Die Versicherte erfüllte seit Dezember 1996 die persönlichen Voraussetzungen für Leistungen wegen Schwerpflegebedürftigkeit gemäß Pflegestufe II nach dem Pflegeversicherungsgesetz (Sozialgesetzbuch Elftes Buch – SGB XI -). Die Versicherte litt u.a. unter den Folgen eines Zustandes nach Unterschenkelamputation links 1945, die als Schädigungsfolge nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) anerkannt war sowie unter einem Zustand nach apoplektischem Insult im Dezember 1996 mit beinbetonter Halbseitenlähmung rechts. In ihrem Pflegegutachten für die Pflegekasse bei der Beklagten auf Grund des Hausbesuchs am 6. Februar 1997 legte die Ärztin D., Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Niedersachsen, dar, dass der Einbau eines Treppenlifts als bauliche Maßnahme zur Anpassung des Wohnumfeldes im Hinblick auf die Katalogverrichtungen die Mobilität betreffend erforderlich sei. Die Versicherte sah vor dem Hintergrund des in Aussicht gestellten Zuschusses von der Pflegekasse bei der Beklagten in Höhe von 5.000,- DM aus Kostengründen zunächst von der empfohlenen Umbaumaßnahme ab (Telefonvermerk der Pflegekasse bei der Beklagten vom 4. März 1997).

Unter Vorlage der Verordnung des Facharztes für Allgemeinmedizin E. vom 20. Januar 1998 beantragte die Versicherte über die Fürsorgestelle des Landkreises Stade einen Treppenlift. Ausweislich des vorgelegten Kostenvoranschlages der Firma F. GmbH würde ein entsprechendes Gerät einschließlich Montage 23.644,- DM kosten. Die Pflegekasse bei der Beklagten gewährte der Versicherten sodann mit Bescheid vom 10. Februar 1998 einen Zuschuss in Höhe von 5.000,- DM, ferner erhielt die Versicherte hierfür Leistungen der Kriegsopferfürsorge in Form einer Beihilfe in Höhe von 5.418,- DM und ( unter Anrechnung des einzusetzenden Einkommens iHv 945,16 DM) ein zweckgebundenes Darlehen in Höhe von 10.835,- DM, das neben Monatszinsen ab 1. November 1998 durch Abtretung von monatlich 200,- DM aus der BVG-Rente der verstorbenen Versicherten getilgt werden sollte (dazu im Einzelnen Bescheid des Landes Niedersachsen – Niedersächsisches Landesamt für Zentrale Soziale Aufgaben – Hauptfürsorgestelle – vom 12. Juni 1998. Darüber hinaus übernahm der Kläger eine selbstschuldnerische Bürgschaft und verzichtete auf die Einrede der Vorausklage.

Mit dem hier angefochtenen Bescheid vom 19. Februar 1998 lehnte die Beklagte gegenüber der Versicherten den Antrag auf Übernahme der "Restkosten" ab. Der Treppenlift diene der Schaffung behindertengerechten Wohnraumes und sei damit kein Hilfsmittel im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung. Der dagegen erhobene Widerspruch wurde von der Widerspruchsstelle bei der Beklagten gegenüber dem Kläger mit Widerspruchsbescheid vom 10. November 1998 zurückgewiesen. Es falle nicht in den Aufgabenbereich der Krankenkasse, Behinderungsausgleich im Bereich der allgemeinen Lebensführung zu gewähren. Der Treppenlift sei mit Haus bzw. Grundstück fest verbunden und könne nicht an beliebigen anderen Orten Anwendung finden, so wie das bei Hilfsmitteln der Fall sei, die als solche anerkannt seien. Die Beklagte berief sich in dem angefochtenen Widerspruchsbescheid auch auf das der Versicherten bewilligte Treppensteigegerät Skalamobil. Die Beklagte hat sich in ihrer Widerspruchsentscheidung ausdrücklich auf das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 13. Oktober 1984 – Az.: 8 RK 43/83 = SozR 2200 § 182b Nr. 23 berufen. Danach sei ein Treppenlift kein Hilfsmittel im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung.

Hiergegen hat der Kläger am 2. Dezember 1998 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Lüneburg erhoben, die mit Beschluss vom 22. Dezember 1998 an das SG Stade verwiesen wurde. Zur Begründung hat der Kläger vorgetragen, seine verstorbene Ehefrau habe den Treppenlift wegen des unerwartet eingetretenen Todes nur für die Dauer von ca. 5 Wochen nutzen können. Jetzt stehe der Lift, für den Gesamtkosten in Höhe von 23.644,- DM angefallen seien, nutzlos herum. Über 50 Jahre lang habe er seine unterschenkelamputierte Frau versorgt und zuletzt ohne Rücksicht auf seine selbst angegriffene Gesundheit aufopfernd gepflegt. Es bedeute für ihn eine erhebliche Härte, die

Tilgungsverpflichtung auf Grund seiner selbstschuldnerischen Bürgschaft in Höhe von 200,- DM monatlich gegenüber der Hauptfürsorgestelle einzuhalten, die er aus seiner eigenen geringen Rente bestreite.

Das SG Stade hat die Klage nach Anhörung der Beteiligten mit Gerichtsbescheid vom 30. November 1999 unter Hinweis auf das Urteil des BSG vom 6. August 1998 – B 3 KR 14/97 R = SozR 3-2500 § 33 Nr. 30 abgewiesen, wonach technische Hilfen, wie z.B. ein Treppenlift, die fest mit einem Gebäude verbunden sind oder sonst der Anpassung des individuellen Wohnumfeldes an die Bedürfnisse des Behinderten dienen, keine Hilfsmittel im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung sind.

Gegen den ihm am 3. Dezember 1999 zugestellten Gerichtsbescheid hat der Kläger am 30. Dezember 1999 Berufung bei dem SG Stade eingelegt. Zur Begründung hat der Kläger nochmals seinen erstinstanzlichen Vortrag wiederholt und nachdrücklich um Durchführung einer mündlichen Verhandlung gebeten, um auf alle Punkte eingehen zu können, vor allem im Hinblick auf den menschlichen Aspekt der Leistungsablehnung seitens der Beklagten.

Der Kläger beantragt,

1. den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Stade vom 30. November 1999 und den Bescheid der Beklagten vom 19. Februar 1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. November 1998 aufzuheben,

2. die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger 13.226,- DM aus Anlass des Einbaus eines Treppenlifts zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie beruft sich auf die Gründe des angefochtenen Widerspruchsbescheides.

Vor der Berichterstatterin des Senats hat mit den Beteiligten ein Erörterungstermin stattgefunden, in dem insbesondere das Urteil des BSG vom 6. August 1998, aaO, diskutiert und der Kläger ergänzend angehört wurde. Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Prozessakte des ersten und zweiten Rechtszuges und den Inhalt der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Entscheidungsfindung gewesen sind.

Entscheidungsgründe:

Die gemäß § 151 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht eingelegte und gemäß §§ 143 ff SGG statthafte Berufung ist zulässig. Das Rechtsmittel ist jedoch nicht begründet.

Das SG hat zutreffend entschieden, dass der Kläger als Sonderrechtsnachfolger der verstorbenen Versicherten keinen Anspruch auf Kostenerstattung in Höhe von weiteren 13.226,-DM aus Anlass des Einbaus eines Treppenlifts hat. Der angefochtene Bescheid der Beklagten ist rechtmäßig.

Anspruchsgrundlage des Kostenerstattungsbegehrens ist § 13 Abs. 3 Alternative 2 Sozialgesetzbuch Gesetzliche Krankenversicherung (Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – SGB V -). Danach hat die Krankenkasse dem Versicherten die notwendigen Kosten einer selbstbeschafften Leistung zu erstatten, die diesem dadurch entstanden sind, dass die Kasse die Erbringung dieser Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Der vorgenannte Kostenerstattungsanspruch setzt voraus, dass zunächst die Ablehnung der Leistungsgewährung durch die Krankenkasse erfolgt ist und der Versicherte sich das streitbefangene Hilfsmittel erst danach selbst beschafft hat. Denn anderenfalls könnte die in § 13 Abs. 3 Alternative 2 SGB V vorausgesetzte notwendige Kausalität (der vorausgesetzte Ursachenzusammenhang) zwischen der rechtswidrigen Ablehnungsentscheidung und dem Entstehen von Kosten des Versicherten nicht bestehen. Diesem Erfordernis hat die verstorbene Versicherte Rechnung getragen und das streitbefangene Hilfsmittel erst nach Ablehnung der weiteren Bezuschussung durch Bescheid der Beklagten vom 19. Februar 1998 rund fünf Wochen vor ihrem Tode am 19. Oktober 1998 in ihrem Wohnhaus einbauen lassen.

Die Beklagte war allerdings nicht verpflichtet, Kosten aus Anlass des eingebauten Treppenlifts zu übernehmen. Die verstorbene Versicherte hatte gegenüber der Beklagten keinen Anspruch auf Ausstattung mit einem Treppenlift.

Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGB V u.a. die Versorgung mit Hilfsmitteln. Versicherte haben gemäß § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern (erste Alternative) oder eine Behinderung auszugleichen (zweite Alternative), soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen

sind. Gemäß § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V).

Bei dem Treppenlift handelt es sich nicht um einen allgemeinen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens. Zu den Gebrauchsgegenständen des täglichen Lebens zählen insbesondere Mittel, die allgemein Verwendung finden und üblicherweise von einer großen Zahl von Personen regelmäßig benutzt werden (vgl. Urteil des Senats vom 17. März 1999 – L 4 KR 129/97 mit weiteren Nachweisen). Bei einem Treppenlift handelt es sich um ein spezielles Gerät, welches für die besonderen Bedürfnisse kranker oder behinderter Menschen entwickelt und hergestellt worden ist bzw. von diesem Personenkreis ausschließlich oder ganz überwiegend benutzt wird. Dies ist bei einem Treppenlift – anders etwa als bei einem Fahrstuhl – ohne Weiteres der Fall. Auf die der Verwaltungsakte beigefügte Produktbeschreibung der Firma G. GmbH H. wird wegen weiterer Einzelheiten verwiesen.

Der Treppenlift ist auch nicht durch eine Rechtsverordnung des Bundesministers für Gesundheit nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen.

Der Anspruch der verstorbenen Versicherten war aber ausgeschlossen, weil ein Treppenlift kein Hilfsmittel im Sinne des § 33 SGB V ist. Hilfsmittel sind nur solche Vorrichtungen, die unabhängig von der konkreten Wohnraumsituation einsetzbar sind. Folgerichtig sind technische Hilfen, wie z.B. Treppenlifte, die fest mit einem Gebäude verbunden sind oder sonst der Anpassung des individuellen Wohnumfeldes an die Bedürfnisse des Behinderten dienen, keine Hilfsmittel im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung. Das hat der erkennende Senat in ständiger Rechtsprechung (vgl Urteil vom 15. Dezember 1993 – L 4 Kr 165/92 – Hewi – Haltestangen) und in Einklang mit der Rechtsprechung des BSG in den Urteilen vom 23. Oktober 1984 und 6. August 1998 (in USK 84170 und SozR 3-2500 § 33 Nr 10) entschieden.

Von Gesetzes wegen sind sächliche Mittel nur dann als Hilfsmittel im Sinne der Gesetzlichen Krankenversicherung definiert, wenn sie "im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen" (§ 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Grundsätzlich ist ein Hilfsmittel nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (vgl. z.B. SozR 3-2500 § 33 Nummern 3 u. 5) gemäß § 33 Abs. 1 Satz 1 zweite Alternative SGB V nur dann "erforderlich", wenn sein Einsatz zur Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse benötigt wird. Dazu gehören zum einen die körperlichen Grundfunktionen (Gehen, Stehen, Treppensteigen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnahme und Ausscheidung) und zum anderen die elementare Körperpflege, das selbständige Wohnen sowie die dazu erforderliche Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums, der auch die Aufnahme von Informationen, die Kommunikation mit anderen zur Vermeidung von Vereinsamung sowie das Erlernen eines lebensnotwendigen Grundwissens (Schulwissens) umfasst. Maßstab ist stets der gesunde Mensch, zu dessen Grundbedürfnissen der kranke oder der behinderte Mensch durch die medizinische Rehabilitation und mit Hilfe des von der Krankenkasse gelieferten Hilfsmittels wieder aufschließen soll (BSG, Urteil vom 16. September 1999 – B 3 KR 8/98 R = SozR 3-2500 § 33 Nr. 30).

Nach diesen Abgrenzungskriterien ist ein Treppenlift zwar durchaus geeignet, eine Körperfunktion bei dem Grundbedürfnis des Treppensteigens zu ersetzen, weil der Treppenlift behindertenspezifisch wirkt und in der Regel nicht – wie etwa bei dem bereits angesprochenen Fahrstuhl – auch von Gesunden benutzt wird.

Damit sind aber noch nicht alle Voraussetzungen für ein Hilfsmittel im Sinne der Krankenversicherung erfüllt. Aus der systematischen Auslegung der Vorschrift über die Hilfsmitteleigenschaft im Sinne des § 33 SGB V folgt, dass Hilfsmittel nur solche technischen Hilfen sein können, die vom Behinderten getragen oder mitgeführt, bei einem Wohnungswechsel auch mitgenommen und benutzt werden können, um sich im jeweiligen Umfeld zu bewegen, zurecht zufinden und die elementaren Grundbedürfnisse des täglichen Lebens zu befriedigen (wie das etwa bei dem der verstorbenen Versicherten zur Verfügung gestellten Skalamobil der Fall ist). § 33 SGB V umfasst aber nicht solche Gegenstände, die fest mit einem Gebäude verbunden sind und das Wohnumfeld an die Bedürfnisse des Behinderten anpassen. Wie das BSG in seiner Entscheidung vom 6. August 1998 überzeugend ausgeführt hat, ergibt sich aus der Gegenüberstellung der in § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V ausdrücklich genannten Hilfsmittel, nämlich der Seh- und Hörhilfen, der Körperersatzstücke und der orthopädischen Hilfsmittel einerseits und der nicht näher konkretisierten "anderen Hilfsmittel" andererseits, dass nur solche technischen Hilfen als Hilfsmittel im Sinne dieser Vorschrift anzuerkennen sind, die den Behinderten an die Erfordernisse der Umwelt anpasst, nicht aber das Umfeld an die Bedürfnisse des Behinderten angleicht. Zuzustimmen ist dem BSG in seiner Einschätzung, wonach sich andernfalls die Leistungspflicht der Krankenkassen nur schwerlich eingrenzen ließe und letztlich den behinderungsgerechten Umbau eines Hauses mitumfassen müsse.

Auch der sinngemäß von dem Kläger vorgetragene Einwand, für einen Gehbehinderten sei zumindest die selbständige Beweglichkeit innerhalb der eigenen Wohnung von grundlegender Bedeutung, ist nicht geeignet, die Leistungspflicht der Krankenkasse zu begründen. Zuzugeben ist dem Kläger, dass die selbständige Beweglichkeit innerhalb der eigenen Wohnung für die verstorbene Versicherte von grundlegender Bedeutung war.

Bei dem Einbau des Treppenlifts handelt es sich aber um die Anpassung des Wohnumfeldes, die nur deshalb notwendig geworden ist, weil in dem Haus der verstorbenen Versicherten eine Treppe zu überwinden war. Für einen Versicherten mit gleicher Behinderung, der in einer ebenerdigen bzw. behindertengerecht ausgestatteten Wohnung wohnt, ergibt sich diese Notwendigkeit nicht. Die Hilfsmitteleigenschaft eines Gerätes hängt aber nicht von den jeweiligen Wohnverhältnissen ab, sondern besteht nur insoweit, als es nach den individuellen körperlichen und geistigen Verhältnissen des Versicherten erforderlich ist (vgl. insoweit das von der Beklagten im angefochtenen Widerspruchsbescheid in Bezug genommene Urteil des BSG vom 23. Oktober 1984, a.a.O). Dies ergibt sich auch aus dem Leistungsverständnis der gesetzlichen Krankenversicherung, die allein die Aufgabe hat, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wieder herzustellen oder zu bessern und zwar durch Krankenbehandlung einschließlich medizinischer Rehabilitation (§§ 1 und 11 SGB V). Sonstige übergreifende Aufgaben wie etwa die soziale Eingliederung oder die berufliche Rehabilitation sind ihr nicht zugewiesen, wodurch sie sich von anderen Zweigen der Sozialversicherung, z.B. von der gesetzlichen Pflegeversicherung und von der Sozialhilfe sowie dem sozialen Entschädigungsrecht (einschließlich den Leistungen der Kriegsopferfürsorge) unterscheidet. Folgerichtig scheiden damit alle Maßnahmen, die der Beseitigung aller einen Behinderten störenden äußeren Hindernisse dienen, aus dem Anwendungsbereich des § 33 Abs. 1 SGB V aus (BSG, Urteil vom 6. August 1998, a.a.O). Denn durch den Einbau des Treppenlifts wird nur ein der Mobilität des Gehbehinderten entgegenstehendes lokales Hindernis überwunden, die häusliche Anordnung in Bezug auf die Treppensituation, nicht aber das Treppensteigen als solches ermöglicht.

Die Berufung ist deshalb zurückzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Ein gesetzlicher Grund gemäß § 160 Abs. 2 Nummern 1 und 2 SGG für die Zulassung der Revision hat in Ansehung der in Bezug genommenen höchstrichterlichen Rechtsprechung zur fehlenden Hilfsmitteleigenschaft von Treppenliften nicht vorgelegen.