Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 29.08.2008, L 3 KA 39/08 ER

Aktenzeichen: L 3 KA 39/08 ER

LSG Nsb: aufschiebende wirkung, wiederherstellung der aufschiebenden wirkung, wirtschaftliche leistungsfähigkeit, vollziehung, therapie, insolvenz, daten, medizin, regressforderung, niedersachsen

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen

Beschluss vom 29.08.2008 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht Hannover S 16 KA 172/08 ER

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 3 KA 39/08 ER

Auf die Beschwerde des Antragsgegners und der Beigeladenen zu 1. wird der Beschluss des Sozialgerichts Hannover vom 04. April 2008 geändert. Die aufschiebende Wirkung der Klage gegen den Bescheid vom 05. Februar 2008 wird mit der Maßgabe angeordnet, dass der Antragsteller verpflichtet ist, auf den dort festgestellten Regressbetrag monatlich 300,00 EUR zu zahlen. Im Übrigen werden die Beschwerden zurückgewiesen. Die Kosten des Antrags- und des Beschwerdeverfahrens tragen der Antragsteller einerseits und der Antragsgegner und die Beigeladene zu 1. als Gesamtschuldner andererseits je zur Hälfte mit Ausnahme der Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 8., die diese selbst tragen. Der Streitwert des Beschwerdeverfahrens wird auf 101.984,95 EUR festgesetzt.

Gründe:

I.

Der Antragsteller begehrt vorläufigen Rechtsschutz wegen der Vollziehung eines Regresses bei Überschreitung der Richtgrößen für Arzneimittel im Jahr 2001.

Er war in diesem Zeitraum als Arzt in C. niedergelassen und nahm bis 2005 an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Seine Praxis hat er am 15. April 2008 aufgegeben; er ist nach eigenen Angaben allerdings weiterhin ärztlich tätig und führt beispielsweise Hausbesuche durch.

Die von den Beigeladenen für das Jahr 2001 getroffene Richtgrößen-Vereinbarung (RgV) vom 16. September 2000 sah in ihrer Anlage 1 für die Fachgruppe der praktischen Ärzte/Allgemeinmediziner für Arznei- und Verbandmittel Richtgrößen je Fall in Höhe von 65,58 DM für Mitglieder und Familienangehörige (M/F) und 229,44 DM für Rentner (R) vor. Der Antragsteller behandelte 2001 3.517 M/F-Fälle und 1.224 R-Fälle, was zu einer Richtgröße von 511.479,42 DM führte. Die von ihm veranlassten Arzneimittelkosten im Jahr 2001 betrugen demgegenüber (brutto) 2.084.591,66 DM, so dass die Richtgröße um 307,56 % überschritten worden war. Im Verfahren vor dem Prüfungsausschuss Niedersachsen für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung wies der Antragsteller darauf hin, dass er im Bereich der anthroposophischen Medizin tätig sei, so dass er als Angehöriger der besonderen Therapierichtungen nicht mit der Fachgruppe der Allgemeinärzte verglichen werden könne. Da im weiten Umfeld von C. keine weiteren anthroposophisch tätigen Vertragsärzte praktizierten, habe er von 1986 bis 2001 keinen Urlaub gehabt. Seine Praxis stelle eine Anlaufstelle für schwere Fälle dar, weise viele Neuzugänge auf und sei an fast allen Wochenenden und Feiertagen für Kassenpatienten geöffnet. Er müsse die Schwerpunkte Onkologie, Ophthalmologie, Gynäkologie, Orthopädie, Psychiatrie, Urologie, Geriatrie, Kinderheilkunde, Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde und weite Bereiche der inneren Medizin anthroposophisch-medizinisch versorgen. Auf Grund seiner besonderen Therapierichtung habe er kompensatorische Einsparungen in Höhe von jährlich ca. mindestens 2,5 Millionen Euro erzielt. Im Übrigen sei die Übersendung der beim Prüfungsausschuss gesammelten Patientenunterlagen und -daten zur detaillierten Überprüfung unerlässlich; eine Überschreitung des Richtgrößenvolumens könne bereits dann nicht festgestellt werden, wenn wie hier begründete Zweifel an deren Richtigkeit bestünden.

Mit Bescheid vom 19. Dezember 2005 setzte der Prüfungsausschuss einen Regress in Höhe von 1.186.370,68 DM (entsprechend 606.581,70 EUR) fest. Dabei berücksichtigte er präparatebezogene Indikationen im Wert von 7.061,22 DM als Praxisbesonderheiten und nahm weitere Abzüge wegen unrichtiger Daten in Höhe von 24.920,88 DM vor.

Hiergegen legte der Antragsteller am 23. Dezember 2005 Widerspruch ein, zu dessen Begründung er sich weiterhin in erster Linie auf seine anthroposophische Tätigkeit berief. Als Praxisbesonderheit führte er eine geringere Zahl von Klinikeinweisungen an; in der erreichbaren Umgebung von D. kein anthroposophisches Klinikum zur Verfügung. Außerdem stelle er weniger Überweisungsaufträge aus, weil im E. Umfeld keine anthroposophisch-medizinischen Fachärzte tätig seien. Infusionsbehandlungen bei Depressionen, Psychosen, Verwirrtheitszuständen, psychischer Dekompensation, Suizidgefährdung, cerebralen und peripheren Durchblutungsstörungen seien bei ihm an der Tagesordnung, bei Allgemeinärzten stellten sie die Ausnahme dar. Anders als bei Allgemeinärzten habe seine Tätigkeit ständig die Behandlung von Finalstadien zum Inhalt, wobei er im Jahr 2001 eine überwiegende Anzahl von

Tumorpatienten behandelt habe und hierbei auch als Praxisbesonderheit die Mistel-Therapie eingesetzt habe.

Mit Bescheid vom 05. Februar 2008 gab der Antragsgegner dem Widerspruch insoweit statt, als der Regress auf 797.860,91 DM (bzw. 407.939,80 EUR) reduziert wurde. Die Verminderung ergab sich daraus, dass nunmehr nicht dem Datensatzformat entsprechende Datensätze aus der Verordnungssumme herausgerechnet wurden; außerdem erkannte der Antragsgegner weitere Praxisbesonderheiten an, darunter die Verordnung von Mistelpräparaten und Kochsalzlösung. Das Konzept der anthroposophischen Medizin stelle zwar eine anerkannte Therapierichtung dar, sei für sich allein gesehen jedoch keine Praxisbesonderheit. Der Antragsteller habe nicht substantiiert dargelegt, in welchen konkreten Bereichen diese Therapie eine Besonderheit darstelle. Im Übrigen sei im Rahmen einer Analyse der Verordnungsdaten des Antragstellers festgestellt worden, dass dessen Verordnungsverhalten lediglich in Bezug auf die Menge der verordneten Medikamente vom Verordnungsverhalten schulmedizinisch-tätiger Allgemeinmediziner abweiche.

Hiergegen hat der Antragsteller am 05. März 2008 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Hannover erhoben. Außerdem hat er am 01. April 2008 die Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung der Klage beantragt. Nach summarischer Prüfung bestünden erhebliche Zweifel an der Rechtmäßigkeit des festgesetzten Regresses, weil er trotz seiner anthroposophischen Behandlungsausrichtung ausnahmslos mit Schulmedizinern verglichen worden sei. Im Widerspruch hierzu hätten die Prüfgremien in der Vergangenheit von Rückforderungen Abstand genommen. Die Missachtung seiner besonderen Therapieausrichtung stelle eine Verletzung seiner Grundrechte aus Artikel 12 Abs. 1 und Artikel 3 Grundgesetz (GG) sowie einen Verstoß gegen wettbewerbsrechtliche Bestimmungen auch in Hinblick auf europäische Normen dar. Weiterhin hätte der Antragsgegner ihn angesichts der Höhe des zu erwartenden Regresses vorher über die finanziellen Auswirkungen informieren müssen. Die hohe Regressforderung sei gleichbedeutend mit einem rückwirkenden Absinken unterhalb des verfassungsrechtlich garantierten Existenzminimums. In verfahrensrechtlicher Hinsicht sei der angefochtene Bescheid u. a. rechtswidrig, weil nicht näher dargelegt worden sei, welche grundlegenden Praxisbesonderheiten nach Art, Umfang und Höhe berücksichtigt worden seien.

Der Antragsgegner und die Beigeladene zu 1. haben erstinstanzlich beantragt, den Antrag zurückzuweisen. Die Beigeladene zu 1. hat es außerdem abgelehnt, dem Antragsteller die umstrittene Regressforderung zu erlassen (Bescheid vom 29. Februar 2008, Widerspruchsbescheid vom 28. Mai 2008).

Mit Beschluss vom 04. April 2008 hat das SG Hannover die aufschiebende Wirkung der Klage des Antragstellers angeordnet und die Kosten dem Antragsgegner und der Beigeladenen zu 1. gemeinschaftlich auferlegt. Da über die Erfolgsaussichten der Klage zum gegenwärtigen Zeitpunkt keine Angaben gemacht werden könnten, sei entscheidend, dass der Antragsteller bei Vollstreckung des Regressbetrages gezwungen sei, private Insolvenz anzumelden. Die Vermögenslage des Antragstellers lasse nicht erwarten, dass die Forderung durch Vollstreckungsmaßnahmen der Beigeladenen zu 1. auch nur zu einem kleinen Teil erfüllt werden könne, so dass das Interesse des Antragsgegners und der Beigeladenen zu 1. an der Vollziehung des Regresses zurückzutreten habe. Von der Anordnung von Ratenzahlungen habe das Gericht in Hinblick auf den mit weiteren Sachverhaltsaufklärungen verbundenen Zeitaufwand abgesehen.

Gegen den Beschluss haben die Beigeladene zu 1. am 07. April und der Antragsgegner am 28. April 2008 Beschwerde eingelegt.

Die Beigeladene zu 1. begründet ihre Beschwerde damit, dass der Antragsteller keine substantiierten Angaben zu seiner finanziellen Situation gemacht habe, so dass nicht nachvollziehbar sei, warum die Realisierung des gesamten Regressbetrags seine Insolvenz zur Folge haben solle. Zu Unrecht habe das SG auch in seine Abwägungsentscheidung nicht eingestellt, dass Honorarminderungen bei einer begrenzten Gesamtvergütung zu Lasten des zur Verteilung zur Verfügung stehenden Honorarvolumens der Mitgliedergemeinschaft gingen. Im Übrigen sei die Kostenentscheidung in höchstem Maße unbillig, weil die Beigeladene zu 1. den angefochtenen Bescheid nicht erlassen habe.

Der Antragsgegner führt aus, dass es entgegen der Auffassung des SG keines besonderen Vollzugsinteresses bedürfe, weil dieses durch die gesetzliche Regelung begründet sei. Es sei auch durchaus nachvollziehbar, dass die Kosten des Verfahrens unter den Beteiligten aufgeteilt würden, wobei der Antragsteller mit einzubeziehen sei, weil er die rechtzeitige Stellung eines Antrags auf Aussetzung der sofortigen Vollziehung bereits im Verwaltungsverfahren unterlassen habe. Die Anordnung von Ratenzahlungen könnten ohnehin nicht Gegenstand des vorliegenden Eilverfahrens sein.

Die Beigeladene zu 1. und der Antragsgegner beantragen,

den Beschluss des Sozialgerichts Hannover vom 04. April 2008 aufzuheben und den Antrag auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung der Klage abzulehnen.

Der Antragsteller beantragt,

die Beschwerde zurückzuweisen.

Zu Recht sei das erstinstanzliche Gericht davon ausgegangen, dass er weder über verwertbares Vermögen noch über hinreichendes Einkommen verfüge, um die hier im Streit befindliche Regressforderung zu erfüllen, zumal die Prüforgane auch für die Folgezeiträume ab 2002 Regressforderungen in siebenstelliger Höhe geltend gemacht oder angekündigt hätten. Im Übrigen beruft er sich im Wesentlichen auf sein erstinstanzliches Vorbringen.

Die übrigen Beigeladenen haben keinen Antrag gestellt.

Auf Anforderung des Senats hat der Antragsteller im Beschwerdeverfahren Angaben zu seiner Vermögens- und Einkommenssituation gemacht; diesbezüglich wird auf den Inhalt der Gerichtsakten, insbesondere auf den Schriftsatz des Antragstellers vom 17. Juli 2008 verwiesen.

II.

Die Beschwerden sind zulässig, aber nur zum Teil begründet. Entgegen der Auffassung des SG war die aufschiebende Wirkung der Klage des Antragstellers nur in beschränktem Umfang anzuordnen.

Rechtsgrundlage hierfür ist § 86 b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG), wonach das Gericht der Hauptsache auf Antrag die aufschiebende Wirkung in den Fällen ganz oder teilweise anordnen kann, in denen Widerspruch oder Anfechtungsklage keine aufschiebende Wirkung haben. Ob die Anordnung erfolgt, entscheidet das Gericht auf der Grundlage einer Interessenabwägung, wobei das private Interesse des belasteten Bescheidadressaten an der Aufschiebung der Vollziehung gegen das öffentliche Interesse an der sofortigen Vollziehung des Verwaltungsakts abzuwägen ist (Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 8. Auflage, § 86 b Rdnr. 12 m.w.N.). Im Rahmen der Abwägung ist die Entscheidung des Gesetzgebers zu berücksichtigen, der die aufschiebende Wirkung der Anfechtungsklage gegen die Festsetzung eines Regresses durch den Beschwerdeausschuss nach Durchführung einer Richtgrößenprüfung in § 106 Abs. 5 a Satz 11 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) ausdrücklich ausgeschlossen und damit das besondere öffentliche Interesse an der effektiven Umsetzung der vereinbarten Richtgrößen zur Begrenzung der Arzneimittelausgaben der Krankenkassen betont hat (vgl. Begründung zum Entwurf des Gesundheits-Strukturgesetzes, BT-Drs. 12/3608, Seite 100). Angesichts dessen kommt die Anordnung der aufschiebenden Wirkung nur in Betracht, wenn ernsthafte Zweifel an der Rechtmäßigkeit des angefochtenen Bescheids bestehen (im Folgenden: 1) oder wenn die Vollziehung des angefochtenen Bescheids zu einer unbilligen Härte für den Antragsteller (hierzu 2) führen würde. Bei der nach § 86 b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG zu treffenden Abwägung lehnt sich der Senat damit in Fällen der Festsetzung von Honorarkürzungen bzw. –rückforderungen oder von Regressen wegen der insoweit grundsätzlich vergleichbaren Interessenlage an die Kriterien des § 86 a Abs. 3 Satz 2 SGG an.

Die genannten Voraussetzungen liegen nur zum Teil vor.

(1) Nach summarischer Prüfung der Rechtslage bestehen gegenwärtig keine durchgreifenden Bedenken gegen die Rechtmäßigkeit des Regressbescheids vom 05. Februar 2008. Er beruht auf der RgV 2001 vom 16. September 2000, die im Dezember 2000 im Heft 12/2000 des Niedersächsischen Ärzteblatts (NdsÄBl., Seite 110 ff.) und damit noch rechtzeitig vor Beginn des Prüfjahres 2001 (vgl. hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11) veröffentlicht worden ist. Nachträgliche Veränderungen der RgV (Ergänzungsvereinbarung zu den RgVen 2000/2001 vom 13. November 2003 (NdsÄBl. 2004, Seite 88 ff.) bzw. der Nachtrag zur RgV für 2001 vom 12. Juli 2005 (NdsÄBl. 2005, Seite 73)) haben sich nicht zu Lasten des Antragstellers ausgewirkt. Die RgV sieht gemäß § 1 Abs. 2 i. V. m. Anlage 1 für die Fachgruppe der praktischen Ärzte/Allgemeinmediziner zu der der Antragsteller gehört ein zulässiges Volumen für Arznei- und Verbandmittel von 65,58 DM (M/F) bzw. 229,44 DM (R) je Behandlungsfall vor, woraus sich für den Antragsteller ein Volumen von 511.479,42 DM ergibt. Dieses hat der Antragsteller mit einem Verordnungsumfang von 2.084.591,66 DM um mehr als das dreifache überschritten.

Entgegen seiner Auffassung kann der Antragsteller nicht beanspruchen, nur mit Ärzten verglichen zu werden, deren Behandlungsweise wie in seinem Fall anthroposophisch ausgerichtet ist. Eine derartige Fachgruppe ist in Anlage 1 zur RgV nicht vorgesehen. Die Prüfgremien können von der dort vorgegebenen Fachgruppeneinteilung nicht abweichen, weil sie an die RgV gebunden sind und ihnen allein in Hinblick auf das Vorliegen eventueller Praxisbesonderheiten ein Beurteilungsspielraum eingeräumt ist (BSG a.a.O.).

Diese Vorgaben der RgV stehen auch mit höherrangigem Recht in Übereinstimmung. Sie beruhen auf § 84 Abs. 3 SGB V (hier in der Fassung des Gesetzes zur Stärkung der Solidarität in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-SolG) vom 19. Dezember 1998 anzuwenden), wonach die Vertragspartner für die Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach § 106 SGB V einheitliche arztgruppenspezifische Richtgrößen für das Volumen der je Arzt verordneten Leistungen, insbesondere von Arznei-, Verband- und Heilmitteln, vereinbaren. Welche Arztgruppen dabei gebildet werden, steht im pflichtgemäßen Gestaltungsermessen der Vertragspartner (Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand August 2008, § 84 Rdnr. 136). Dabei bietet es sich an, wie im vorliegenden Fall an die Einteilung der Arztgruppen in der jeweiligen Weiterbildungsordnung anzuknüpfen, weil diese berufsrechtliche Einteilung am verlässlichsten die

inhaltliche Differenzierung der ärztlichen Tätigkeit wiedergibt (ebenso Engelhard a.a.O. und die st. Rspr. zur Vergleichsgruppenbildung im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach statistischen Durchschnittswerten, vgl. z. B. BSGE 50, 84, 86).

Die Bildung einer gesonderten Gruppe anthroposophisch tätiger Ärzte ist demgegenüber nicht aus Rechtsgründen geboten. § 2 Abs. 1 Satz 2 SGB V regelt zwar, dass Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen nicht ausgeschlossen sind. Damit wird jedoch nur klargestellt, dass besondere Therapiemethoden Gegenstand der Versorgung der gesetzlichen Krankenversicherung sein können. Eine Sonderstellung dieser Methoden gegenüber der Schulmedizin ist daraus nicht abzuleiten (vgl. BSG SozR 3-2500 § 31 Nr. 3), insbesondere nicht in Hinblick auf die alle Vertragsärzte gleichermaßen treffende Verpflichtung zur Befolgung des Wirtschaftlichkeitsgebots 12 Abs. 1 SGB V).

Auch die durch Artikel 12 Abs. 1 GG geschützte Therapiefreiheit erfordert im vorliegenden Zusammenhang keine Sonderbehandlung der Vertreter alternativer Behandlungsmethoden. Denn sie enthält allenfalls Vorgaben für die ärztliche Berufsausübung, die aber aus sachgerechten und vernünftigen Gründen des Gemeinwohls eingeschränkt werden kann. Hierzu zählt nach ständiger Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) die Funktionstüchtigkeit und Leistungsfähigkeit des Systems der sozialen Krankenversicherung; das BVerfG hat deshalb Honorarkürzungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise nicht als Verletzung des Artikel 12 Abs. 1 GG angesehen (SozR 2200 § 368 e Nr. 3; SozR 2200 § 368 n Nr. 28 und Nr. 29) und dabei u. a. darauf hingewiesen, dass derartige Honorarkürzungen den betroffenen Arzt nicht daran hindern, die von ihm als zutreffend erachteten Therapiemethoden anzuwenden (BVerfG SozR 2200 § 368 n Nr. 28). Schließlich ist auch eine Verletzung des Gleichbehandlungsgebots nach Artikel 3 Abs. 1 GG nicht ersichtlich, wenn die Vertragsparteien anthroposophisch tätiger Allgemeinmediziner mit den anderen praktischen Ärzten bzw. Ärzten für Allgemeinmedizin vergleichen. Ein sachlicher Grund, der gegen die Bildung einer diesbezüglich gesonderten Fachgruppe spricht, liegt schon darin, dass die anthroposophisch tätigen Ärzte als eigene Richtgrößengruppe kaum abgrenzbar wären, weil Allgemeinmediziner (und Mitglieder anderer ärztlicher Fachgruppen) in unterschiedlichem Umfang allein oder komplementär (neben schulmedizinischer Therapie) anthroposophisch behandeln (vgl. ZDM(Hrsg.), Dokumentation der besonderen Therapierichtungen und natürlichen Heilweisen in Europa, Bd. 1, S. 317). Ärzte mit einer Konzentration auf dieses besondere Therapieangebot, wie sie beim Antragsteller vorliegt, dürften so selten sein, dass praktikable Richtgrößen für eine entsprechend kleine Gruppe kaum zu gewinnen sein werden. Warum schließlich europarechtlichte Vorschriften zur Bildung einer eigenständigen Fachgruppe nötigen würden, ist vom Antragsteller nicht näher dargelegt worden.

Auf der Grundlage der demnach zutreffend festgestellten Richtgrößen hat der Antragsgegner nach näherer Maßgabe der RgV, die insoweit auf der Grundlage von § 106 Abs. 5 a SGB V (anwendbar in der Fassung des GKV- Gesundheitsreformgesetzes 2000 vom 22. Dezember 1999) vereinbart worden ist, geprüft, ob und inwieweit diese Richtgrößen überschritten worden sind. Dabei hat er in nicht zu beanstandender Weise aus dem festgestellten Verordnungsvolumen einen Betrag von (insgesamt) 102.796,43 DM herausgerechnet, der auf nicht den Datensatzvorgaben entsprechende Daten entfallen. Weitergehende substantiierte Einwände gegen die Verwendbarkeit der vorliegenden Daten sind vom Antragsteller nicht erhoben worden.

In Übereinstimmung mit § 106 Abs. 5 a Satz 2 SGB V und § 10 Abs. 4 RgV hat er außerdem Praxisbesonderheiten mit einem Wert von insgesamt 401.168,44 DM zu Gunsten des Antragstellers berücksichtigt. Weitere Praxisbesonderheiten sind dagegen nicht anzuerkennen.

Praxisbesonderheiten sind aus der Zusammensetzung der Patienten eines Vertragsarztes herrührende Umstände, die sich auf das Behandlungsverhalten des Arztes auswirken und in den Praxen der Vergleichsgruppe hier: der Fachgruppe - nicht in entsprechender Weise anzutreffen sind (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 27; BSG, Urteil vom 23. Februar 2005 B 6 KA 79/03 R juris). Die betroffene Praxis muss sich nach der Zusammensetzung der Patienten und hinsichtlich der schwerpunktmäßig zu behandelnden Gesundheitsstörungen vom typischen Zuschnitt einer Praxis der Vergleichsgruppe unterscheiden (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50) und diese Abweichung muss sich gerade auf die überdurchschnittlich häufig erbrachten bzw. verordneten Leistungen auswirken. Bereits hieraus ergibt sich, dass die bloße Geltendmachung der anthroposophischen Behandlungsausrichtung des Arztes nicht zur Anerkennung einer Praxisbesonderheit führen kann. Dies hat das BSG sowohl im Hinblick auf Honorarkürzungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise (Urteil vom 23. Februar 2005 B 6 KA 79/03 R juris) als auch hinsichtlich eines Regresses wegen unwirtschaftlicher Arzneimittelverordnungen (Urteil vom 28. Juni 2000 B 6 KA 36/98 R - juris) entschieden. Maßgeblich ist vielmehr, ob die spezifische Therapieausrichtung zu einem besonderen Zuschnitt der Patientenschaft geführt hat. Dies muss vom Arzt substantiiert dargelegt werden, etwa indem er die bei ihm schwerpunktmäßig behandelten Erkrankungen auszählt und mitteilt, welcher Prozentsatz seiner Patienten ihnen jeweils zuzuordnen ist und welcher Aufwand an Arzneimitteln für die Therapie einer solchen Erkrankung erforderlich ist (Clemens in jurisPK-SGB V, Stand August 2007, § 106 Rdnr. 120).

Hieran fehlt es jedoch. Der Antragsteller hat im Verwaltungsverfahren lediglich allgemein gehaltene Hinweise auf "schwere Fälle", Erkrankungen im Finalstadium, eine hohe Zahl von Infusionen, viele Neuzugänge und ähnlich unspezifische Umstände vorgetragen. Wenn er auf "die Schwerpunkte Onkologie, Ophthalmologie, Gynäkologie,

Orthopädie, Psychiatrie, Urologie, Geriatrie, Kinderheilkunde, HNO und weite Bereiche der Inneren Medizin" hinweist, legt er in der Sache dar, dass er Anlaufpunkt für ein breit gefächertes Spektrum an Erkrankungen gewesen ist; dies ist für Allgemeinmediziner nicht ungewöhnlich, sondern typisch. Soweit er außerdem darauf hingewiesen hat, er habe lange Zeit keinen Urlaub gehabt und seine Praxis sei auch an Wochenenden und an Feiertagen geöffnet gewesen, wirkt sich dies in erster Linie auf die Fallzahl aus, kann aber nicht ein Mehr an Verordnungskosten pro Fall rechtfertigen.

Der Antragsteller kann sich ferner nicht auf kompensationsfähige Einsparungen berufen. Zwar ist denkbar, dass er im Zusammenhang mit vermehrten Arzneimittelverordnungen im Zuge seiner anthroposophischen Ausrichtung Einsparungen bei apparatemedizinischen Leistungen oder wie er auch geltend macht bei Krankenhauseinweisungen und Überweisungen an Fachärzte erzielt hat. Die Anerkennung entsprechender Einsparungen würde aber nach ständiger Rechtsprechung voraussetzen, dass zwischen dem festgestellten Verordnungsmehraufwand auf der einen und den Kostenunterschreitungen auf der anderen Seite ein kausaler Zusammenhang nachzuweisen ist (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42 und Nr. 57). Es muss festgestellt werden, durch welche vermehrten Verordnungen der Arzt in welcher Art von Behandlungsfällen aus welchem Grund welche Einsparungen erzielt hat (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42). Den ursächlichen Zusammenhang zwischen den Einsparungen und den Mehraufwendungen hat der Vertragsarzt anhand repräsentativer Einzelfälle substantiiert darzulegen (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 57). An derartigen Darlegungen des Antragstellers fehlt es vorliegend jedoch.

Da er die Höhe des festsetzten Regresses nicht näher gerügt hat und Rechtsfehler zu seinen Lasten im Rahmen der summarischen Prüfung nicht ersichtlich sind, ist der Regress vorliegend als rechtmäßig anzusehen. Dem kann der Antragsteller nicht entgegen halten, er hätte vor der Regressfestsetzung zunächst beraten werden müssen. Denn die Prüfgremien sind ohne Einräumung eines Ermessensspielraums zur Regressfestsetzung verpflichtet, sofern die Richtgrößen im vorgegebenen prozentualen Mindestumfang (nach § 106 Abs. 5 a a.F.: 15 %, nach § 10 Abs. 3 RgV in der Fassung des § 2 Nr. 5 der Ergänzungsvereinbarung zu den Richtgrößenvereinbarungen 2000/2001: 25 %) überschritten worden sind. Eine mehr als 25 %ige Überschreitung hat hier vorgelegen (bereinigte Verordnungskosten in Höhe von 1.580.626,79 DM gegenüber einer Richtgröße von insgesamt 511.479,42 DM) und ist für die Festsetzung der Regresshöhe auch zu Grunde gelegt worden. Der Antragsteller konnte sich auch nicht darauf verlassen, von Regressfestsetzungen verschont zu werden, nachdem in der Vergangenheit umfangreiche Arzneimittelregresse im Vergleichswege auf einen relativ geringfügigen Restbetrag reduziert worden waren. Denn ein rechtlich geschütztes Vertrauen darauf, auch in Zukunft derart günstige Vereinbarungen zu erreichen, besteht nicht. Dies gilt umso mehr, als die vorliegende Richtgrößenprüfung nach anderen strengeren - Regeln durchgeführt wird als die bisherige Prüfung der Verordnungsweise nach statistischen Durchschnittswerten.

Schließlich steht der Regressfestsetzung für 2001 auch die vierjährige Ausschlussfrist für die Durchführung von Wirtschaftlichkeitsprüfungen (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 19) nicht entgegen. Da Gegenstand der Richtgrößenprüfung nicht einzelne Quartale sind, sondern das gesamte Jahr zu untersuchen ist (vgl. BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11), beginnt der Lauf der Ausschlussfrist erst mit der Bekanntgabe des Honorarbescheids für das letzte Quartal 2001 (im Jahr 2002), so dass der Erlass des ersten Regressbescheids (durch den Prüfungsausschuss) vom 19. Dezember 2005 fristwahrend war.

(2) Zutreffend hat das SG Hannover jedoch angenommen, dass die uneingeschränkte Vollziehung des Regresses für den Antragsteller eine unbillige, nicht durch überwiegende öffentliche Interessen gebotene Härte zur Folge hätte. Mit der Rechtsprechung, die zu § 86 a Abs. 3 Satz 2 SGG vergleichbaren Vorschriften 80 Abs. 4 Satz 3 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO), § 69 Abs. 2 Satz 2 Finanzgerichtsordnung) ergangen ist (OVG Münster NVwZ- RR 1994, 617f; OVG Schleswig NVwZ–RR 2006, 65f; BFH NJW 1967, 1440) ist ein solcher Fall vor allem dann anzunehmen, wenn die verlangte Zahlung zur Existenzvernichtung oder zur Insolvenz führen könnte.

Vorliegend kann zwar eine drohende Vernichtung der beruflichen Existenz des Antragstellers nicht angenommen werden, weil er seine bisherige Praxis inzwischen aufgegeben hat. Seine nach Angaben im Erörterungstermin vom 18. Juni 2008 z.B. in Gestalt von Hausbesuchen gleichwohl weitergeführte ärztliche Tätigkeit ist im vorliegenden Zusammenhang nicht geschützt, weil die Tätigkeit als Arzt nach § 32 Abs. 1 Niedersächsisches Kammergesetz für die Heilberufe grundsätzlich an die Niederlassung in eigener Praxis gebunden ist. Der Senat folgt aber der Auffassung des erstinstanzlichen Gerichts, dass eine einschränkungslose Geltendmachung des Schadensersatzanspruchs durch die Beigeladene zu 1. voraussichtlich zur Privatinsolvenz des Antragstellers führen würde.

Zu seiner Einkommens- und Vermögenssituation befragt, hat der Antragsteller im Beschwerdeverfahren angegeben, monatliche Rentenzahlungen des Versorgungswerks der Landesärztekammer Hessen in Höhe von 2.879,00 EUR zu erhalten und aus seiner jetzigen ärztlichen Tätigkeit zur Zeit nur Verluste zu erwirtschaften; er verfüge weder über praxisbezogenes noch über privates Vermögen, seine Hausbank habe ihm eine Kreditlinie in Höhe von 15.400,00 EUR eingeräumt. Ob diese Angaben die finanzielle Leistungskraft des Antragstellers verlässlich und abschließend darlegen, mag allerdings zweifelhaft sein, weil er außerdem auf - nicht bezifferte Unterhaltsleistungen seiner Ehefrau verwiesen hat und ein Teil seiner Angaben zur finanziellen Situation nicht belegt ist oder sogar früheren Angaben, etwa im Rahmen der Anträge zur Gewährung von Prozesskostenhilfe, widerspricht. Trotz dieser Zweifel liegt es aber auf der Hand, dass die sofortige Vollstreckung einer Schadensersatzforderung von mehr als 400.000 EUR bei einem

Schuldner, der nicht über erhebliche Vermögenswerte verfügt, zur baldigen Zahlungsunfähigkeit führen würde. Dabei dürfte es auch nicht im (öffentlichen) Interesse der Beigeladenen zu 1. liegen, infolge der Insolvenz ihres Schuldners auf absehbare Zeit überhaupt keine (Raten-)Zahlungen auf ihre Forderungen zu erhalten. Anhaltspunkte dafür, dass der Antragsteller über erhebliche Vermögenswerte verfügt, liegen nicht vor. Hiergegen spricht insbesondere, dass er mit seiner Ehefrau zur Miete wohnt und bereits in der hier vorgelegten notariellen Urkunde vom 14. Oktober 2005 den gesamten Wert der dort vereinbarten Globalzession zu Gunsten seiner Frau mit (lediglich) insgesamt 50.000 EUR angegeben hat.

Das bedeutet indes nicht, dass der Antragsteller von jeglicher Zahlungsverpflichtung freizustellen ist. Das Gesetz misst der Erreichung des Ziels, die Ausgaben der Krankenkassen im Bereich der Arzneimittel wirksam zu begrenzen und hierzu die für deren Verordnung verantwortlichen Vertragsärzte heranzuziehen, große Bedeutung zu. Dies ergibt sich wie bereits dargelegt aus dem Ausschluss der aufschiebenden Wirkung von Klagen gegen Regressbescheide und außerdem aus den vielfachen Änderungen der Vorschriften der §§ 84, 106 SGB V seit Einführung von Richtgrößen im Jahr 1989 (vgl. hierzu: Engelhard a.a.O., § 84 Rdnr. 3 ff.). In Fällen, in denen wie hier die Rechtmäßigkeit einer Regressforderung keinen ernsthaften Zweifeln unterliegt, ist diesem Umstand dadurch Rechnung zu tragen, dass dem Regresspflichtigen auch im Eilverfahren eine seiner wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit entsprechende Zahlungsverpflichtung in Form von Raten zu belassen ist. Die Befugnis des Gerichts, im Rahmen seiner Entscheidung nach § 86 b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG die Anordnung der aufschiebenden Wirkung auf eine Regelung zu beschränken, die im Ergebnis eine teilweise Stundung des Regressbetrags bedeutet, ergibt sich dabei daraus, dass die aufschiebende Wirkung nach der genannten Vorschrift ganz oder teilweise angeordnet werden kann und gemäß § 86 b Abs. 1 Satz 3 auch mit Auflagen versehen werden könnte.

Die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit des Antragstellers ist aktuell dadurch gekennzeichnet, dass er eine monatliche Altersrente des Versorgungswerks der Landesärztekammer Hessen (Bescheid vom 13. August 2007) in Höhe von 2.879,00 EUR monatlich bezieht. Soweit der Antragsteller vorgetragen hat, entsprechende Rentenansprüche habe er an seine Ehefrau abgetreten, kann er damit nicht gehört werden. Denn eine derartige Abtretung ist gemäß § 16 Abs. 2 a der Satzung des Versorgungswerks (in der Fassung des Beschlusses vom 20. November 2004) unwirksam. Hiervon dürfte der Antragsteller mittlerweile auch selbst ausgehen, weil er in seiner Einkommensaufstellung vom 17. Juli 2008 mitgeteilt hat, aus den entsprechenden Rentenzahlungen verschiedene Geldzahlungen u. a. an seine Tochter F. zu erbringen. Aus der Unabtretbarkeit berufsständischer Altersrenten folgt allerdings nicht, dass diese auch unpfändbar bzw. zur Befriedigung von Gläubigern nicht heranzuziehen wären; vielmehr sind sie grundsätzlich in den Grenzen von § 850 c Zivilprozessordnung (ZPO) pfändbar (BGHZ 160, 197, 203).

Für die Bemessung der Raten war der Betrag der Rente in entsprechender Anwendung des § 850 e Nr. 1 Satz 1 ZPO um die Steuervorauszahlungen zu mindern, zu denen der Antragsteller nach dem Einkommensteuerbescheid vom 12. Juli 2007 im Jahr 2008 verpflichtet ist (vierteljährlich 1.340,00 EUR, d. h. 447,00 EUR monatlich). Angesichts dann noch zu Grunde zu legender monatlicher Einkünfte von 2.432,- EUR und der Unterhaltsgewährung für eine Tochter verbleibt nach der Anlage zu § 850 c ZPO ein pfändbarer Betrag von 537,05 EUR. Diesen Betrag hat der Senat auf 300,- EUR reduziert. Dabei hat er berücksichtigt, dass sich Unsicherheiten bei einer Einkommensprüfung im Eilverfahren ergeben können, hier v.a. in Hinblick auf weitere geltend gemachte Verbindlichkeiten (v.a. bei Frau G. in Höhe von 21.000 EUR), auch wenn deren gegenwärtige Tilgung nicht durch die Vorlage entsprechender Belege glaubhaft gemacht worden ist.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197 a Abs. 1 Satz 1 SGG i. V. m. § 154 Abs. 1, § 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO. Dabei ist auch die Beigeladene zu 1. kostenpflichtig, weil sie in beiden Instanzen Anträge gestellt hat. Dies folgt aus § 154 Abs. 3 VwGO, der entgegen der dort verwandten Formulierung "können" für diesen Fall eine zwingende Kostenpflicht regelt (Kopp/Schenke, VwGO, 15. Aufl., § 154 Rdnr. 8). Das Gericht hat demzufolge insoweit keine Ermessensentscheidung zu treffen, so dass die diesbezüglichen Ausführungen des Antragsgegners und der Beigeladenen zu 1. nicht erheblich sind. Die Entscheidung über die außergerichtlichen Kosten der übrigen Beigeladenen folgt aus § 162 Abs. 3 unter Berücksichtigung des § 154 Abs. 3 VwGO.

Die Bemessung des Streitwerts ergibt sich aus der Anwendung der §§ 52 Abs. 1, 53 Abs. 3 Nr. 4 Gerichtskostengesetz (GKG). Sie folgt in entsprechender Anwendung Ziffer B.7.1. des Streitwertkatalogs für die Sozialgerichtsbarkeit (NZS 2007, 472, 474), wobei der Senat in ständiger Rechtsprechung in Fällen der vorliegenden Art von ¼ des streitbefangenen Regressbetrags ausgeht.

Dieser Beschluss ist nicht anfechtbar 177 SGG).

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