Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 28.03.2001, L 3 P 41/00

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen

Urteil vom 28.03.2001 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht Lüneburg S 5 P 32/99

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 3 P 41/00

Die Berufung wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Die Klägerin begehrt als Sonderrechtsnachfolgerin ihres während des Beru-fungsverfahrens verstorbenen Ehemannes (Versicherter), der ab 01. Oktober 1999 von der Beklagten Pflegegeld nach Pflegestufe III erhielt, für den davorliegenden Zeitraum ab 22. Juni 1998 Pflegegeld.

Der E. geborene Versicherte beantragte am 22. Juni 1998 bei der Beklagten Leistungen der Pflegeversicherung. Die Beklagte veranlasste daraufhin die Er-stattung eines Gutachtens durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Niedersachsen (MDKN). In diesem von dem Arzt Dr F. und der Pfle-gefachkraft G. erstatteten Gutachten wurde als pflegebegründende Diagnose ein Morbus Bechterew. ein Zustand nach cerebralem Insult mit verbliebener Hemianopsie nach links sowie ein Diabetes mellitus und ein Hypertonus ver-merkt. Zur den Aktivitäten des täglichen Lebens hieß es, der Verfsicherte könne sich noch selbständig situativ anpassen, für seine Sicherheit sorgen, ausschei-den, sich beschäftigen, kommunizieren, bedingt selbständig sich bewegen (Tragen nicht mehr möglich, Gehen nur ums Haus herum), sich sauberhalten und kleiden, essen und trinken (oft mundgerechte Zubereitung), ruhen und schlafen (mit Medikament), sowie die sozialen Bereiche des Lebens sichern. Er habe einen täglichen Hilfebedarf im Bereich der Körperpflege beim Duschen mit einem Zeitaufwand insgesamt 15 Minuten, im Bereich der Ernährung bei der mundgerechten Zubereitung der Nahrung mit einem Zeitaufwand von insge-samt 3 Minuten und im Bereich der Mobilität beim An-/Auskleiden sowie beim Verlassen/Wiederaufsuchen der Wohnung (einmal monatlich) mit einem Zeit-aufwand von 7 Minuten. Daneben bestehe ein Hilfebedarf im Bereich der haus-wirtschaftlichen Versorgung von 45 Minuten. Damit liege insgesamt Pflegebe-dürftigkeit nach Pflegestufe I nicht vor. Daraufhin lehnte die Beklagte den An-trag des Versicherten mit Bescheid vom 11. September 1998 ab. Zur Begrün-dung bezog sie sich auf das von ihr eingeholte Gutachten.

Mit seinem dagegen erhobenen Widerspruch vom 21. September 1998 machte der Versicherte geltend, die Beklagte habe den Umfang seines Hilfebedarfs verkannt. Tatsächlich bedürfe er bei wesentlich mehr Verrichtungen des täglichen Lebens der Hilfe, auch nachts. Die Beklagte veranlasste daraufhin die Er-stattung eines weiteren Gutachtens durch den MDKN. In diesem nach ambu-lanter Untersuchung erstatteten Gutachten des Arztes Dr H. und der Pflegefachkraft G. vom 19. November 1998 wurden die Ergebnisse des Vorgutach-tens im Wesentlichen bestätigt. Der Gesamthilfebedarf bei der Wahrnehmung der Verrichtungen des täglichen Lebens wurde mit insgesamt 34 Minuten beurteilt. Daraufhin wies die Beklagte den Widerspruch des Versicherten mit Wi-derspruchsbescheid vom 21. April 1999 zurück.

Mit seiner dagegen am 15. Juni 1999 vor dem Sozialgericht (SG) erhobenen Klage hat der Versicherte sein Begehren weiter verfolgt. Das SG hat von den behandelnden Ärzten, dem Neurologen und Psychiater Dr I., dem Orthopäden Dr J. sowie dem Allgemeinmediziner K. Befundberichte eingeholt sowie ein zwischenzeitlich erneut vom MDKN erstattetes Gutachten des Dr H. vom 22. Oktober 1999 beigezogen. Aufgrund eines am 17. Oktober 1999 erlitten (weiteren) Hirninfarkts und eines daran anschließenden weiteren Gutachtens des MDKN vom 30. März 2000, in dem eine Immobilität durch schwere Hemipa-rese rechts und Resthemiparese links, starke Schluckstörungen, eine Stuhlund Harninkontinenz, ein Morbus Bechterew sowie ein insulinpflichtiger Diabe-tes mellitus als pflegebegründende Diagnose vermerkt waren und der Hilfebe-darf im Bereich der Grundpflege mit insgesamt 268 Minuten festgestellt wurde, hat die Beklagte mit Wirkung ab 01. Oktober 1999 die Voraussetzungen für das Vorliegen der Pflegestufe III anerkannt. Die auf Zahlung von Pflegegeld auch für den davorliegenden Zeitraum weiterhin verfolgte Klage hat das SG Lüne-burg mit Gerichtsbescheid vom 18. August 2000 abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, nach dem Ergebnis der vorliegenden Gutachten des MDKN, die im Laufe des Verwaltungsverfahrens sowie des gerichtlichen Verfahrens eingeholt worden sind, steht fest, dass der für die Einstufung in Pflegestufe I gesetzlich geforderte Pflegebedarf bei dem Versicherten nicht vor Oktober 1999 gegeben gewesen sei. Da der Versicherte die im Verlaufe des Klageverfahrens eingeholten Gutachten des MDKN nicht in Frage gestellt habe und Mängel der Gutachten nicht ersichtlich seien, habe es einer weiteren Sachaufklärung nicht bedurft. Dem Gutachten des MDKN sowie den

eingeholten Befundberichten sei zu entnehmen, dass der Versicherte hauptsächlich aufgrund eines langjährigen Morbus Bechterew sowie aufgrund der Folgen eines cerebralen Insults der täg-lichen Hilfe sowohl im Bereich der Grundpflege als auch der hauswirtschaftli-chen Versorgung bedurft habe. Das Ausmaß des Hilfebedarfs habe in keinem der in der Zeit von August 1998 bis September 1999 eingeholten Gutachten die im Gesetz festgelegte Mindestgrenze von 45 Minuten täglich im Bereich der Grundpflege erreicht, wenn auch eine zunehmende Verschlechterung des Ge-sundheitszustandes des Versicherten und ein Zunahme seines Hilfebedarfs in dem vorletzten MDKN-Gutachten deutlich geworden sei. Erst die Begutachtung nach dem im Urlaub erlittenen schweren Hirninfarkt habe zu einer derart dra-matischen Verschlechterung des Gesundheitszustands des Versicherten ge-führt, dass nunmehr sogar ein Bedarf im Bereich der Grundpflege von 268 Minuten täglich bestehe. Den gesetzlichen Vorschriften entsprechend habe die Beklagte dem Versicherten daraufhin auch Leistungen nach der Pflegestufe III gewährt. Für die Zeit davor bestehe jedoch kein Anspruch auf Pflegeleistun-gen.

Gegen den – 24. August 2000 zugestellten – Gerichtsbescheid hat der Versi-cherte am 25. September 2000 Berufung eingelegt. Zur Begründung macht er geltend, das SG habe nicht berücksichtigt, dass er bis zu seinem letzten Hirninfarkt im Jahre 1999 bereits einer umfangreichen Pflege bedurft habe, da er nicht nur der langjährige Morbus Bechterew und die Folgen mehrerer cerebraler Insulte vorgelegen hätten sondern während des gesamten Zeitraums auch ein massiver insulinpflichtiger Diabetes mellitus. Ebenfalls sei nicht berücksichtigt worden, dass der Versicherte aufgrund seiner Erkrankungen und des damit verbundenen starken Schwitzens mindestens täglich einmal zusätzliche Erfri-schungen erhalten habe. Die extrem trockene und rissige Haut, insbesondere an den Füßen, habe ein zusätzliches zweimal tägliches Eincremen sowie ein mindestens viermal wöchentliches Fußbad erfordert. Insbesondere die durch die Zuckerkrankheit erforderte Versorgung und Überwachung sei pflegestei-gernd zu berücksichtigen gewesen. Während des Berufungsverfahrens ist der Versicherte verstorben. Seine Ehefrau hat als Sonderrechtsnachfolgerin den Rechtsstreit fortgeführt.

Die Klägerin beantragt,

1. den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Lüneburg vom 18. August 2000 aufzuheben und den Bescheid der Beklagten vom 11. September 1998 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 21. April 1999 zu ändern;

2. die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin Pflegegeld aus der Gesetzli-chen Pflegeversicherung für die Zeit ab 22. Juni 1998 bis 30. September 1999 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Zur Begründung verweist sie auf die von ihr eingeholten 3 Gutachten des MDKN, aus denen eindeutig hervorge-he, dass bis zum 30. September 1999 kein Pflegebedarf im Umfang von we-nigstens der Pflegestufe I vorgelegen habe.

Die Verwaltungsvorgänge der Beklagten haben vorgelegen und sind Ge-genstand des Verfahrens gewesen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Prozess- und Beiakten ergänzend Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung ist nicht begründet.

Das SG hat zutreffend entschieden, dass vor dem 01. Oktober 1999 die Vor-aussetzungen für die Anerkennung einer Pflegebedürftigkeit im Umfang von wenigstens der Stufe I (mehr als 45 Minuten im Bereich der Grundpflege) nicht vorgelegen haben. Zur Vermeidung unnötiger Wiederholungen wird auf die Ausführungen des angefochtenen Gerichtsbescheides Bezug genommen (§ 153 Abs 2 Sozialgerichtsgesetz –SGG-).

Im Berufungsverfahren sind neue Gesichtspunkte, die eine der Klägerin günsti-gere Entscheidung rechtfertigen könnten, nicht hervorgetreten. Der mit der Be-rufung vor allem vorgetragenen Argumentation, dass dem mit der Erkrankung an einem Diabetes mellitus verbundenen Hilfebedarf nicht angemessen Rech-nung getragen worden sei, kann nicht beigepflichtet werden. Nach nunmehr gefestigter Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (vgl zuletzt Urteil vom 16.12.1999 –Az.: B 3 P 5/98 R-) gehört bei einer Erkrankung an einem Diabetes mellitus zur Grundpflege im Sinne des § 14 Abs 4 Nr 2 SGB XI nur die Hilfe bei der Nahrungsaufnahme selbst sowie die letzte Vorbereitungsmaßnahme, so-weit eine solche nach der Fertigstellung der Mahlzeit krankheits- oder behinderungsbedingt noch erforderlich wird. Ein aufwendiges Zusammenstellen und Berechnen, Zubereiten, Abwiegen und Portionieren der Nahrung zählt nicht da-zu. Auch Blutzuckertests, Urinkontrollen, das Spritzen von Insulin (einschließlich Vorbereitung der Spritze) und die entsprechende Dokumentation zählen ebenfalls nicht zur Grundpflege. Vielmehr handelt es sich nach der Rechtspre-chung des BSG um krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen (Behandlungs-

pflege), die nur dann zu berücksichtigen sind, wenn sie einer der in § 14 Abs 4 SGB XI genannten Verrichtungen zugerechnet werden können. Zu Recht haben dementsprechend die beiden zunächst erstatteten Gutachten des MDKN die mit der Krankheit des Versicherten verbundenen besonderen Hilfestellungen unbe-rücksichtigt gelassen. Eher schon berechtigt erscheint die Frage, ob nicht in den Gutachten des MDKN vom 09. September 1998 und 19. November 1998 der Hilfebedarf eher zu großzügig bemessen wurde. So ist aus den Gutachten nicht recht nachvollziehbar, warum der Versicherte zu den damaligen Begut-achtungszeitpunkten im Bereich der Ernährung überhaupt einen Hilfebedarf hatte. Offenbar haben die Gutachter in den Bereich der Ernährung die Herstel-lung einer krankheitsgerechten Kost mit einbezogen. Dies wäre jedoch nicht zulässig gewesen, weil dieser Hilfeaufwand der hauswirtschaftlichen Versor-gung (Kochen) zuzurechnen ist. Auch eine krankheitsbedingte Portionierung der Nahrung wäre nach der zitierten Rechtsprechung des BSG im Bereich der Grundpflege nicht berücksichtigungsfähig gewesen. Ebenfalls nicht nachvoll-ziehbar ist, warum die Gutachten bei der Verrichtung des Verlas-sens/Wiederaufsuchens der Wohnung einen Hilfebedarf anerkannt haben. Ge-meint sind dabei offenbar Hilfestellungen bei Arztbesuchen. Indessen werden in beiden Gutachten nur durchschnittlich einmal monatliche Arztbesuche erwähnt. Indessen fällt ein Hilfebedarf bei Verrichtungen, die seltener als regelmäßig mindestens einmal pro Woche anfallen, also auch eine Begleitung zum Arzt, nicht zum berücksichtigungsfähigen Hilfebedarf (BSG, Urteil vom 29.04.1999 –Az.: B 3 P 7/98 R -). Auch die im Gerichtsverfahren vom SG eingeholten Be-fundberichte lassen nicht erkennen, dass der Versicherte regelmäßig mindes-tens einmal wöchentlich einen Arzt aufgesucht hat. Auch die vom Versicherten als zu berücksichtigend reklamierte Hilfestellung beim Eincremen der Haut fällt –für sich allein betrachtet- nicht unter die Verrichtungen des täglichen Lebens. Berücksichtigungsfähig wäre allenfalls ein Hilfebedarf unmittelbar im Zusammenhang mit der Verrichtung des Badens bzw Duschens. Der daraus erwach-sende Hilfebedarf des Eincremens würde jedoch die Voraussetzungen für die Annahme der Pflegestufe I während des Zeitraums bis zum Oktober 1999 nicht begründet haben. Zu beachten ist in diesem Zusammenhang auch, dass Maß-nahmen, die nicht einer Verrichtung des täglichen Lebens zugeordnet werden können (zB der Körperreinigung) sondern ausschließlich der Behandlung einer Krankheit dienen (zB Heilbäder), keinen berücksichtigungsfähigen Hilfebedarf darstellen.

Nach allem hat die Berufung keinen Erfolg haben können.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Es hat kein Anlass bestanden, die Revision zuzulassen.