Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen, Az. L 4 KR 109/00

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Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen
Urteil vom 20.11.2002 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Oldenburg S 6 KR 9/99
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 4 KR 109/00
Die Berufung wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand:
Die Klägerin begehrt die Erstattung von gezahlten Zuzahlungen zu Arznei-, Verband- und Heilmitteln für das Jahr
1997.
Die am 28. Juni 1953 geborene Klägerin ist versicherungspflichtiges Mitglied der Beklagten und war 1997 bei der C.
beschäftigt. Sie erzielte 1997 ein Bruttoarbeitsentgelt von 31.499,60 DM. Ihr am 31. Mai 1976 geborener Sohn D. ist
bei der Beklagten familienversichert und erzielte 1997 keine Einkünfte. Der am 14. September 1946 geborene
Ehemann der Klägerin E., ist bei der Postbeamtenkrankenkasse versichert und erhielt 1997 Bruttobezüge von
50.926,90 DM.
Mit Schreiben vom 18. Dezember 1997 beantragte die Klägerin die teilweise Befreiung von Zuzahlungen zu Arznei-,
Verband- und Heilmitteln sowie den Fahrkosten unter Beifügung von Einkommensnachweisen und ärztlichen Be-
scheinigungen zum Nachweis der Dauerbehandlungen des Arztes für Allge-meinmedizin Dr. F., G., vom 11.
Dezember 1997 und 1. August 1997 für sich und ihren Ehemann.
Mit Bescheid vom 30. Dezember 1997 ermittelte die Beklagte eine jährliche Belastungsgrenze von 1.392,33 DM
(Gesamtbruttoeinnahmen der Familie: 82.426,50 DM abzüglich 7.686,00 DM für den ersten Angehörigen und 5.124,00
DM für jeden weiteren Angehörigen; 2 % von den verbleibenden Bruttoeinnahmen von 69.616,50 DM = 1.392,33 DM).
Sie berücksichtigte Zuzahlungen und Fahrkosten von insgesamt 1.570,30 DM und ermittelte ei-nen Differenzbetrag
von 177,77 DM, den sie der Klägerin im Rahmen des Härtefallausgleiches gemäß § 62 Sozialgesetzbuch –
Gesetzliche Kranken-versicherung – (SGB V) erstattete. Sie wies darauf hin, dass Zuzahlungen des Ehegatten nicht
vorgelegt werden müssten, da dieser privatversichert sei.
Die Klägerin legte mit Schreiben vom 7. Januar 1998 Widerspruch mit der Begründung ein, dass ihr Ehemann zwar in
einer Privatversicherung versi-chert sei, aber auch gesetzliche Zuzahlungsverpflichtungen habe. Sie bean-tragte, die
Zuzahlungen ihres Ehemannes genauso zu berücksichtigen wie ihre. Dies lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 20.
Januar 1998 ab. Sie führte zur Begründung aus, dass bei der Beurteilung, ob die Belastungs-grenze des § 62 Abs 1
und 2 SGB V überschritten werde, neben den jährli-chen Bruttoeinnahmen die in dem gleichen Kalenderjahr
entstandenen Be-lastungen durch Zuzahlungen zusammenzurechnen sei. Die Belastungen des Ehegatten seien
jedoch nur hinzuzurechnen, wenn er in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sei. Da es sich bei der
Postbeamtenkran-kenkasse um eine private Versicherung handele, könnten die Zuzahlungen ihres Ehegatten keine
Berücksichtigung finden. Sie wies den Widerspruch der Klägerin vom 24. Januar 1998 mit Widerspruchsbescheid vom
11. Dezember 1998 zurück, und erläuterte, dass die Zuzahlungen des privat versicherten Ehegatten im Rahmen des §
62 SGB V nicht zu berücksichtigen seien, weil es sich nicht um Zuzahlungen iS des § 62 SGB V handele. Der Begriff
der Zuzahlungen sei vom Textzusammenhang her so auszulegen, dass er identisch sei mit dem Begriff der
Zuzahlungen in den §§ 31, 32 SGB V.
Hiergegen hat die Klägerin am 13. Januar 1999 vor dem Sozialgericht (SG) Oldenburg Klage erhoben. Sie hat die
Auffassung vertreten, dass die Be-klagte nicht nur ihre Bruttoeinkünfte und die ihres Ehemannes hätte zusam-
menrechnen müssen, sondern auch die jeweiligen Zuzahlungsbeträge. Es sei nicht zwingend, dass eine
Zusammenrechnung nur stattfinde, wenn der Angehörige ebenfalls Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung
sei. § 62 SGB V sei eine Härtefallvorschrift, die den Zweck habe, Versicherte von Zuzahlungen zu entlasten, die in
Anbetracht des vorhandenen Familienein-kommens als nicht tragbar erschienen. Maßgeblich sei der Gesamtbetrag
der Einkünfte einerseits und der Gesamtbetrag der Zuzahlungen (nämlich die zusätzliche Belastung des
Gesamtfamilieneinkommens durch Aufwen-dungen für notwendige Arzneimittel) andererseits. Es könne keinen Unter-
schied machen, ob der weitere Familienangehörige, privat oder gesetzlich versichert sei. Es sei zudem fraglich, ob
der Ehemann der Klägerin über-haupt privat krankenversichert sei. Beitragssätze und Leistungen der
Postbeamtenkrankenkasse seien denjenigen in der gesetzlichen Kranken-versicherung angeglichen. Das gelte
insbesondere für die Zuzahlung zu Arz-neimitteln. Die nach Umwandlung der Deutschen Bundespost in die Deut-sche
Post AG dort weiterhin tätigen Beamten seien jedenfalls seit 1. Januar 1997 in ein Krankenversicherungsverhältnis
überführt worden, welches sich nicht von einem in der gesetzlichen Krankenversicherung unterscheide.
Das SG Oldenburg hat die Klage mit Urteil vom 5. April 2000 abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, dass die
Klägerin von der gesetzlichen Krankenkasse ausschließlich die Erstattung der Zuzahlungen beanspruche, die ihr
Mann an eine andere Krankenkasse, und zwar eine nicht gesetzliche Krankenkasse, geleistet habe. Es könne nicht
richtig sein, dass eine Kran-kenkasse soziale Härten ausgleiche, die sich aus den eingeschränkten Ver-
sicherungsbedingungen einer anderen Krankenkasse, noch dazu einer nicht gesetzlichen Krankenkasse, ergäben.
Vielmehr wäre der soziale Ausgleich allein im Verhältnis der Krankenkasse des Ehemannes der Klägerin zu sei-ner
Krankenkasse zu leisten. Dass auf der Einnahmeseite indes das Ein-kommen des Ehemannes der Klägerin
berücksichtigt werde, seine Zuzah-lungen auf der Ausgabenseite indes nicht, erscheine dem Gericht unter Be-
rücksichtigung der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zur Be-rücksichtigung des Einkommens nicht in
der gesetzlichen Krankenversiche-rung versicherter Ehepartner bei der Berechnung der Beiträge zur freiwilligen
Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung nicht als rechtswidrig. In diesem Zusammenhang werde die
gesamte Wirtschaftskraft der Familie erfasst, ohne dass der Ehepartner selbst einen Bezug zur gesetzlichen
Krankenversicherung hätte.
Gegen das am 28. April 2000 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 16. Mai 2000 die vom SG wegen grundsätzlicher
Bedeutung der Rechtssache zuge-lassene Berufung eingelegt. Sie verweist auf ihr erstinstanzliches Vorbringen und
führt ergänzend aus, dass sie ausschließlich die Erstattung von Zuzah-lungen verlange, die sie selbst an die Beklagte
geleistet habe. Sinn des § 62 SGB V sei nicht die Entlastung der Krankenkassen, sondern die Entlastung des
Versicherten von zu leistenden Zuzahlungen unter Berücksichtigung des Gesamtfamilieneinkommens einerseits und
der familiären Gesamtzuzahlun-gen andererseits. Zudem sei die Postbeamtenkrankenkasse eine Körper-schaft des
öffentlichen Rechts und in diesem Sinne nicht "privat”.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Oldenburg vom 5. April 2000 und die Be-scheide der Beklagten vom 30. Dezember 1997
und 20. Januar 1998 jeweils in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. Dezember 1998 aufzuheben, und die
Beklagte zu verurteilen, der Klägerin Zuzahlungen zur Versorgung mit Arznei- und Verbandmitteln für das Jahr 1997 in
Höhe von 768,71 DM zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Es sei nicht verständlich, warum Zuzahlungen, die auf den Namen des E-hemannes der Klägerin lauteten, nunmehr
von ihr selbst geleistet worden seien sollen.
Die Organisationsform als Körperschaft des öffentlichen Rechts könne nicht darüber hinweghelfen, dass die
Versicherung des Ehemannes nicht in einer gemäß § 4 Abs 2 SGB V zur gesetzlichen Krankenversicherung
gehörenden Krankenkasse erfolge. Auch in § 21 Sozialgesetzbuch – Allgemeiner Teil – (SGB I) werde die
Postbeamtenkasse nicht zur gesetzlichen Krankenversi-cherung gezählt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der
Verwaltungsakte und der Gerichtsakte Be-zug genommen. Diese haben vorgelegen und sind Gegenstand der Ent-
scheidungsfindung geworden.
Entscheidungsgründe:
Der Senat konnte mit Zustimmung der Beteiligten ohne mündliche Verhand-lung entscheiden (§ 124 Abs 2 SGG).
Die gemäß § 144 Abs. 1 und 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) durch Zulassung durch das Sozialgericht (SG) statthafte
Berufung ist form- und fristgerecht eingelegt worden, mithin zulässig.
Die Berufung ist unbegründet.
Rechtsgrundlage für das Begehren der Klägerin ist § 62 Sozialgesetzbuch (SGB) V in der ab 1. Juli 1997 geltenden
Fassung des Artikel 1 des Ersten Gesetzes zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der
gesetzlichen Krankenversicherung vom 23. Juni 1997 (BGBl. I, 1518). Nach Absatz 1 der Vorschrift hat die
Krankenkasse die dem Versicherten während eines Kalenderjahres entstehenden notwendigen Fahrkosten und
Zuzahlungen zu Arznei-, Verband- und Heilmitteln zu übernehmen, soweit sie die Belastungsgrenze übersteigen (Satz
1). Die Belastungsgrenze beträgt 2 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt; für Versicherte,
die wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung sind und ein Jahr lang Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze
aufbringen mussten, beträgt sie nach Ablauf des ersten Jahres für die weitere Dauer dieser Be-handlung 1 vom
Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunter-halt (Satz 2). Bei der Ermittlung des von der Krankenkasse
zu übernehmen-den Anteils an Fahrkosten und Zuzahlungen sowie der Belastungsgrenze nach Satz 1 werden die
Fahrkosten und Zuzahlungen der mit dem Versi-cherten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen und ihre
Brutto-einnahmen zum Lebensunterhalt jeweils zusammengerechnet (Satz 4). § 62 Abs. 2 SGB V sieht vor, dass bei
der Ermittlung der Belastungsgrenze nach Absatz 1 die jährlichen Bruttoeinnahmen für den ersten in dem gemeinsa-
men Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten um 15 vom Hundert und für jeden weiteren in dem
gemeinsamen Haushalt lebenden Angehöri-gen um 10 vom Hundert der jährlichen Bezugsgröße nach § 18 Sozialge-
setzbuch – Viertes Buch - (SGB IV) zu vermindern sind.
Die Klägerin lebte im maßgeblichen Jahr 1997 in einem gemeinsamen Haushalt mit ihrem studierenden Sohn, der über
kein eigenes Einkommen verfügte, und ihrem Ehemann, der als Beamter der Besoldungsgruppe A 6 bei der
Deutschen Post AG beschäftigt und bei der Postbeamtenkranken-kasse (PBeaKK) privat versichert und
beihilfeberechtigt war. § 33 Abs. 1 der Satzung der PBeaKK in der ab 1. Januar 1997 geltenden Fassung sah vor,
dass Aufwendungen für Arzneimittel, Verbandmittel und dergleichen erstat-tungsfähig sind, wenn sie vom Arzt oder
Zahnarzt bei Leistungen nach den §§ 31 und 32 verbraucht oder nach Art und Umfang schriftlich verordnet worden
sind, abzüglich eines Zuzahlungsbetrages für jedes verordnete Arz-nei- und Verbandmittel. Die Zuzahlungsbeträge
ergaben sich für Arzneimit-tel, Verbandmittel und dergleichen aus der Leistungsordnung B Ziffer 3a). Für beihilfefähige
Aufwendungen bis 30,- DM betrug der Zuzahlungsbetrag 4,- DM, für Aufwendungen von 30,01 DM bis 50,- DM ein
Zuzahlungsbetrag von 6,- DM und für Aufwendungen über 50,- DM ein Zuzahlungsbetrag von 8,—DM, jedoch nicht
mehr als die Kosten des Mittels. Unter Berücksichti-gung dieser Vorschriften ergaben sich für den Ehemann der
Klägerin, der unter anderem an Diabetes mellitus leidet, für die nach dem vorliegenden Quittungsheft im Jahre 1997
benötigten Arzneimittel in Höhe von insgesamt 757,53 DM Zuzahlungen in Höhe von insgesamt 94,60 DM.
Die Klägerin hat unter Berücksichtigung der oben genannten Vorschriften in § 62 SGB V keinen Anspruch darauf,
dass bei der Ermittlung der für sie maßgebenden Belastungsgrenze diese Aufwendungen ihres Ehemannes
mitberücksichtigt werden. Das Bundessozialgericht (BSG) hat entschieden, dass es sich bei den in Absatz 1 Sätze 1,
2 und 4 des § 62 SGB V genann-ten Zuzahlungen und Fahrkosten um solche handeln müsse, die gesetzlich
Krankenversicherten in Ausnahme zur grundsätzlichen Kostenfreiheit ab-verlangt würden (Urteil vom 19. Februar
2002, Aktenzeichen B 1 KR 20/00 R, Umdruck Seite 6). Wie sich aus der in Satz 4 enthaltenen Bezugnahme auf Satz
1 ergebe, gelte die Bestimmung nur für den Eigenanteil bei Kran-kentransporten, Arznei-, Verband- und Heilmitteln.
Bei diesem Wortlaut sei es ausgeschlossen, die Abzüge von den beihilfefähigen Aufwendungen ei-nes Ehepartners
mit einzubeziehen, denn damit wäre die Grenze einer vom Wortsinn umfassten Auslegung überschritten. Bei dem
Selbstbehalt (nach Beihilferecht) handele es sich schon nach dem tatsächlichen Vorgang nicht um Zuzahlungen zu
einer kostenfreien Sachleistung, sondern um Absetzun-gen vom beilhilferechtlichen Anspruch auf Erstattung von
Krankheitskosten. Diesen Gesichtspunkt hält der Senat auch in Bezug auf die nach der Sat-zung der PBeaKK
vorgesehenen Absetzungen vom Kostenerstattungsan-spruch des jeweils Berechtigten für einschlägig.
In Bezug auf die zu berücksichtigenden Einkommen hat das BSG darüber hinaus entschieden, dass § 62 Abs. 1 Satz
SGB V keine Differenzierung er-laube; vielmehr seien alle Einkünfte der Hausgemeinschaft erfasst, denn das Gesetz
bringe eine gegenseitige Abhängigkeit von Zuzahlungspflicht und Einkommensberücksichtigung nicht zum Ausdruck
(BSG, a.a.O.).
Dieses Ergebnis, nämlich Berücksichtigung aller Einkommen der Hausge-meinschaft einerseits und
Nichtberücksichtigung von Absetzungen nach Bei-hilferecht bei der Ermittlung der Belastungsgrenze andererseits, sei
auch verfassungsrechtlich hinzunehmen (vgl. BSG, a.a.O., Seite 7). Das BSG hat seine Entscheidung darauf
gestützt, dass die Situation der betroffenen Ver-sicherten, die mit einem Ehegatten in Hausgemeinschaft lebten, der
nicht Mitglied in der gesetzlichen Krankenversicherung sei, mit verschiedenen Hausgemeinschaften verglichen
werden müsse, in denen entweder nur ein Ehegatte oder in denen beide Ehegatten Mitglieder der gesetzlichen Kran-
kenversicherung seien. Dieser Vergleich ergebe keine verfassungswidrige Benachteiligung der Ehepaare, bei denen –
wie im Falle der Klägerin - nur einer der Ehegatten der gesetzlichen Krankenversicherung angehöre (BSG, a.a.O.,
Seite 8). Dies folge daraus, dass von einer Abstimmung der ver-schiedenen Systeme nicht ausgegangen werden
könne. Der vorgenommene Vergleich mit dem Beihilferecht zeige, dass es keine durch den Gleichheits-satz
begründbare Pflicht gebe, krankenversicherungsfremde Selbstbehalte bei der Kumulierung von Zuzahlungen im
Haushaltsverband nach § 62 Abs. 1 Satz 4 SGB V einzubeziehen (BSG, a.a.O., Seite 10). Diese Gesichts-punkte
sind nach Auffassung des Senats auch in Bezug auf das Recht der privaten Krankenversicherung maßgeblich, so
dass dem Begehren der Klä-gerin nicht stattgegeben werden konnte.
Die angefochtenen Bescheide der Beklagten sind demnach nicht zu bean-standen.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.
Es hat keine Veranlassung bestanden, die Revision zuzulassen.