Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 20.11.2002, L 4 KR 109/00

Aktenzeichen: L 4 KR 109/00

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Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen

Urteil vom 20.11.2002 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht Oldenburg S 6 KR 9/99

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 4 KR 109/00

Die Berufung wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Die Klägerin begehrt die Erstattung von gezahlten Zuzahlungen zu Arznei-, Verband- und Heilmitteln für das Jahr 1997.

Die am 28. Juni 1953 geborene Klägerin ist versicherungspflichtiges Mitglied der Beklagten und war 1997 bei der C. beschäftigt. Sie erzielte 1997 ein Bruttoarbeitsentgelt von 31.499,60 DM. Ihr am 31. Mai 1976 geborener Sohn D. ist bei der Beklagten familienversichert und erzielte 1997 keine Einkünfte. Der am 14. September 1946 geborene Ehemann der Klägerin E., ist bei der Postbeamtenkrankenkasse versichert und erhielt 1997 Bruttobezüge von 50.926,90 DM.

Mit Schreiben vom 18. Dezember 1997 beantragte die Klägerin die teilweise Befreiung von Zuzahlungen zu Arznei-, Verband- und Heilmitteln sowie den Fahrkosten unter Beifügung von Einkommensnachweisen und ärztlichen Bescheinigungen zum Nachweis der Dauerbehandlungen des Arztes für Allge-meinmedizin Dr. F., G., vom 11. Dezember 1997 und 1. August 1997 für sich und ihren Ehemann.

Mit Bescheid vom 30. Dezember 1997 ermittelte die Beklagte eine jährliche Belastungsgrenze von 1.392,33 DM (Gesamtbruttoeinnahmen der Familie: 82.426,50 DM abzüglich 7.686,00 DM für den ersten Angehörigen und 5.124,00 DM für jeden weiteren Angehörigen; 2 % von den verbleibenden Bruttoeinnahmen von 69.616,50 DM = 1.392,33 DM). Sie berücksichtigte Zuzahlungen und Fahrkosten von insgesamt 1.570,30 DM und ermittelte ei-nen Differenzbetrag von 177,77 DM, den sie der Klägerin im Rahmen des Härtefallausgleiches gemäß § 62 Sozialgesetzbuch Gesetzliche Kranken-versicherung (SGB V) erstattete. Sie wies darauf hin, dass Zuzahlungen des Ehegatten nicht vorgelegt werden müssten, da dieser privatversichert sei.

Die Klägerin legte mit Schreiben vom 7. Januar 1998 Widerspruch mit der Begründung ein, dass ihr Ehemann zwar in einer Privatversicherung versi-chert sei, aber auch gesetzliche Zuzahlungsverpflichtungen habe. Sie bean-tragte, die Zuzahlungen ihres Ehemannes genauso zu berücksichtigen wie ihre. Dies lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 20. Januar 1998 ab. Sie führte zur Begründung aus, dass bei der Beurteilung, ob die Belastungs-grenze des § 62 Abs 1 und 2 SGB V überschritten werde, neben den jährli-chen Bruttoeinnahmen die in dem gleichen Kalenderjahr entstandenen Be-lastungen durch Zuzahlungen zusammenzurechnen sei. Die Belastungen des Ehegatten seien jedoch nur hinzuzurechnen, wenn er in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sei. Da es sich bei der Postbeamtenkran-kenkasse um eine private Versicherung handele, könnten die Zuzahlungen ihres Ehegatten keine Berücksichtigung finden. Sie wies den Widerspruch der Klägerin vom 24. Januar 1998 mit Widerspruchsbescheid vom 11. Dezember 1998 zurück, und erläuterte, dass die Zuzahlungen des privat versicherten Ehegatten im Rahmen des § 62 SGB V nicht zu berücksichtigen seien, weil es sich nicht um Zuzahlungen iS des § 62 SGB V handele. Der Begriff der Zuzahlungen sei vom Textzusammenhang her so auszulegen, dass er identisch sei mit dem Begriff der Zuzahlungen in den §§ 31, 32 SGB V.

Hiergegen hat die Klägerin am 13. Januar 1999 vor dem Sozialgericht (SG) Oldenburg Klage erhoben. Sie hat die Auffassung vertreten, dass die Be-klagte nicht nur ihre Bruttoeinkünfte und die ihres Ehemannes hätte zusammenrechnen müssen, sondern auch die jeweiligen Zuzahlungsbeträge. Es sei nicht zwingend, dass eine Zusammenrechnung nur stattfinde, wenn der Angehörige ebenfalls Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung sei. § 62 SGB V sei eine Härtefallvorschrift, die den Zweck habe, Versicherte von Zuzahlungen zu entlasten, die in Anbetracht des vorhandenen Familienein-kommens als nicht tragbar erschienen. Maßgeblich sei der Gesamtbetrag der Einkünfte einerseits und der Gesamtbetrag der Zuzahlungen (nämlich die zusätzliche Belastung des Gesamtfamilieneinkommens durch Aufwen-dungen für notwendige Arzneimittel) andererseits. Es könne keinen Unterschied machen, ob der weitere Familienangehörige, privat oder gesetzlich versichert sei. Es sei zudem fraglich, ob der Ehemann der Klägerin über-haupt privat krankenversichert sei. Beitragssätze und Leistungen der

Postbeamtenkrankenkasse seien denjenigen in der gesetzlichen Kranken-versicherung angeglichen. Das gelte insbesondere für die Zuzahlung zu Arz-neimitteln. Die nach Umwandlung der Deutschen Bundespost in die Deut-sche Post AG dort weiterhin tätigen Beamten seien jedenfalls seit 1. Januar 1997 in ein Krankenversicherungsverhältnis überführt worden, welches sich nicht von einem in der gesetzlichen Krankenversicherung unterscheide.

Das SG Oldenburg hat die Klage mit Urteil vom 5. April 2000 abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, dass die Klägerin von der gesetzlichen Krankenkasse ausschließlich die Erstattung der Zuzahlungen beanspruche, die ihr Mann an eine andere Krankenkasse, und zwar eine nicht gesetzliche Krankenkasse, geleistet habe. Es könne nicht richtig sein, dass eine Kran-kenkasse soziale Härten ausgleiche, die sich aus den eingeschränkten Versicherungsbedingungen einer anderen Krankenkasse, noch dazu einer nicht gesetzlichen Krankenkasse, ergäben. Vielmehr wäre der soziale Ausgleich allein im Verhältnis der Krankenkasse des Ehemannes der Klägerin zu sei-ner Krankenkasse zu leisten. Dass auf der Einnahmeseite indes das Ein-kommen des Ehemannes der Klägerin berücksichtigt werde, seine Zuzah-lungen auf der Ausgabenseite indes nicht, erscheine dem Gericht unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zur Be-rücksichtigung des Einkommens nicht in der gesetzlichen Krankenversiche-rung versicherter Ehepartner bei der Berechnung der Beiträge zur freiwilligen Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung nicht als rechtswidrig. In diesem Zusammenhang werde die gesamte Wirtschaftskraft der Familie erfasst, ohne dass der Ehepartner selbst einen Bezug zur gesetzlichen Krankenversicherung hätte.

Gegen das am 28. April 2000 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 16. Mai 2000 die vom SG wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zuge-lassene Berufung eingelegt. Sie verweist auf ihr erstinstanzliches Vorbringen und führt ergänzend aus, dass sie ausschließlich die Erstattung von Zuzah-lungen verlange, die sie selbst an die Beklagte geleistet habe. Sinn des § 62 SGB V sei nicht die Entlastung der Krankenkassen, sondern die Entlastung des Versicherten von zu leistenden Zuzahlungen unter Berücksichtigung des Gesamtfamilieneinkommens einerseits und der familiären Gesamtzuzahlun-gen andererseits. Zudem sei die Postbeamtenkrankenkasse eine Körper-schaft des öffentlichen Rechts und in diesem Sinne nicht "privat”.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Oldenburg vom 5. April 2000 und die Be-scheide der Beklagten vom 30. Dezember 1997 und 20. Januar 1998 jeweils in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. Dezember 1998 aufzuheben, und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin Zuzahlungen zur Versorgung mit Arznei- und Verbandmitteln für das Jahr 1997 in Höhe von 768,71 DM zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Es sei nicht verständlich, warum Zuzahlungen, die auf den Namen des E-hemannes der Klägerin lauteten, nunmehr von ihr selbst geleistet worden seien sollen.

Die Organisationsform als Körperschaft des öffentlichen Rechts könne nicht darüber hinweghelfen, dass die Versicherung des Ehemannes nicht in einer gemäß § 4 Abs 2 SGB V zur gesetzlichen Krankenversicherung gehörenden Krankenkasse erfolge. Auch in § 21 Sozialgesetzbuch Allgemeiner Teil (SGB I) werde die Postbeamtenkasse nicht zur gesetzlichen Krankenversi-cherung gezählt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Verwaltungsakte und der Gerichtsakte Be-zug genommen. Diese haben vorgelegen und sind Gegenstand der Entscheidungsfindung geworden.

Entscheidungsgründe:

Der Senat konnte mit Zustimmung der Beteiligten ohne mündliche Verhand-lung entscheiden 124 Abs 2 SGG).

Die gemäß § 144 Abs. 1 und 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) durch Zulassung durch das Sozialgericht (SG) statthafte Berufung ist form- und fristgerecht eingelegt worden, mithin zulässig.

Die Berufung ist unbegründet.

Rechtsgrundlage für das Begehren der Klägerin ist § 62 Sozialgesetzbuch (SGB) V in der ab 1. Juli 1997 geltenden Fassung des Artikel 1 des Ersten Gesetzes zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 23. Juni 1997 (BGBl. I, 1518). Nach Absatz 1 der Vorschrift hat die Krankenkasse die dem Versicherten während eines Kalenderjahres entstehenden notwendigen Fahrkosten und Zuzahlungen zu Arznei-, Verband- und Heilmitteln zu übernehmen, soweit sie die Belastungsgrenze übersteigen (Satz

1). Die Belastungsgrenze beträgt 2 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt; für Versicherte, die wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung sind und ein Jahr lang Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze aufbringen mussten, beträgt sie nach Ablauf des ersten Jahres für die weitere Dauer dieser Be-handlung 1 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunter-halt (Satz 2). Bei der Ermittlung des von der Krankenkasse zu übernehmen-den Anteils an Fahrkosten und Zuzahlungen sowie der Belastungsgrenze nach Satz 1 werden die Fahrkosten und Zuzahlungen der mit dem Versi-cherten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen und ihre Brutto-einnahmen zum Lebensunterhalt jeweils zusammengerechnet (Satz 4). § 62 Abs. 2 SGB V sieht vor, dass bei der Ermittlung der Belastungsgrenze nach Absatz 1 die jährlichen Bruttoeinnahmen für den ersten in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten um 15 vom Hundert und für jeden weiteren in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehöri-gen um 10 vom Hundert der jährlichen Bezugsgröße nach § 18 Sozialgesetzbuch Viertes Buch - (SGB IV) zu vermindern sind.

Die Klägerin lebte im maßgeblichen Jahr 1997 in einem gemeinsamen Haushalt mit ihrem studierenden Sohn, der über kein eigenes Einkommen verfügte, und ihrem Ehemann, der als Beamter der Besoldungsgruppe A 6 bei der Deutschen Post AG beschäftigt und bei der Postbeamtenkranken-kasse (PBeaKK) privat versichert und beihilfeberechtigt war. § 33 Abs. 1 der Satzung der PBeaKK in der ab 1. Januar 1997 geltenden Fassung sah vor, dass Aufwendungen für Arzneimittel, Verbandmittel und dergleichen erstat-tungsfähig sind, wenn sie vom Arzt oder Zahnarzt bei Leistungen nach den §§ 31 und 32 verbraucht oder nach Art und Umfang schriftlich verordnet worden sind, abzüglich eines Zuzahlungsbetrages für jedes verordnete Arz-nei- und Verbandmittel. Die Zuzahlungsbeträge ergaben sich für Arzneimit-tel, Verbandmittel und dergleichen aus der Leistungsordnung B Ziffer 3a). Für beihilfefähige Aufwendungen bis 30,- DM betrug der Zuzahlungsbetrag 4,- DM, für Aufwendungen von 30,01 DM bis 50,- DM ein Zuzahlungsbetrag von 6,- DM und für Aufwendungen über 50,- DM ein Zuzahlungsbetrag von 8,—DM, jedoch nicht mehr als die Kosten des Mittels. Unter Berücksichti-gung dieser Vorschriften ergaben sich für den Ehemann der Klägerin, der unter anderem an Diabetes mellitus leidet, für die nach dem vorliegenden Quittungsheft im Jahre 1997 benötigten Arzneimittel in Höhe von insgesamt 757,53 DM Zuzahlungen in Höhe von insgesamt 94,60 DM.

Die Klägerin hat unter Berücksichtigung der oben genannten Vorschriften in § 62 SGB V keinen Anspruch darauf, dass bei der Ermittlung der für sie maßgebenden Belastungsgrenze diese Aufwendungen ihres Ehemannes mitberücksichtigt werden. Das Bundessozialgericht (BSG) hat entschieden, dass es sich bei den in Absatz 1 Sätze 1, 2 und 4 des § 62 SGB V genann-ten Zuzahlungen und Fahrkosten um solche handeln müsse, die gesetzlich Krankenversicherten in Ausnahme zur grundsätzlichen Kostenfreiheit ab-verlangt würden (Urteil vom 19. Februar 2002, Aktenzeichen B 1 KR 20/00 R, Umdruck Seite 6). Wie sich aus der in Satz 4 enthaltenen Bezugnahme auf Satz 1 ergebe, gelte die Bestimmung nur für den Eigenanteil bei Kran-kentransporten, Arznei-, Verband- und Heilmitteln. Bei diesem Wortlaut sei es ausgeschlossen, die Abzüge von den beihilfefähigen Aufwendungen ei-nes Ehepartners mit einzubeziehen, denn damit wäre die Grenze einer vom Wortsinn umfassten Auslegung überschritten. Bei dem Selbstbehalt (nach Beihilferecht) handele es sich schon nach dem tatsächlichen Vorgang nicht um Zuzahlungen zu einer kostenfreien Sachleistung, sondern um Absetzun-gen vom beilhilferechtlichen Anspruch auf Erstattung von Krankheitskosten. Diesen Gesichtspunkt hält der Senat auch in Bezug auf die nach der Sat-zung der PBeaKK vorgesehenen Absetzungen vom Kostenerstattungsan-spruch des jeweils Berechtigten für einschlägig.

In Bezug auf die zu berücksichtigenden Einkommen hat das BSG darüber hinaus entschieden, dass § 62 Abs. 1 Satz SGB V keine Differenzierung er-laube; vielmehr seien alle Einkünfte der Hausgemeinschaft erfasst, denn das Gesetz bringe eine gegenseitige Abhängigkeit von Zuzahlungspflicht und Einkommensberücksichtigung nicht zum Ausdruck (BSG, a.a.O.).

Dieses Ergebnis, nämlich Berücksichtigung aller Einkommen der Hausge-meinschaft einerseits und Nichtberücksichtigung von Absetzungen nach Bei-hilferecht bei der Ermittlung der Belastungsgrenze andererseits, sei auch verfassungsrechtlich hinzunehmen (vgl. BSG, a.a.O., Seite 7). Das BSG hat seine Entscheidung darauf gestützt, dass die Situation der betroffenen Ver-sicherten, die mit einem Ehegatten in Hausgemeinschaft lebten, der nicht Mitglied in der gesetzlichen Krankenversicherung sei, mit verschiedenen Hausgemeinschaften verglichen werden müsse, in denen entweder nur ein Ehegatte oder in denen beide Ehegatten Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung seien. Dieser Vergleich ergebe keine verfassungswidrige Benachteiligung der Ehepaare, bei denen wie im Falle der Klägerin - nur einer der Ehegatten der gesetzlichen Krankenversicherung angehöre (BSG, a.a.O., Seite 8). Dies folge daraus, dass von einer Abstimmung der ver-schiedenen Systeme nicht ausgegangen werden könne. Der vorgenommene Vergleich mit dem Beihilferecht zeige, dass es keine durch den Gleichheits-satz begründbare Pflicht gebe, krankenversicherungsfremde Selbstbehalte bei der Kumulierung von Zuzahlungen im Haushaltsverband nach § 62 Abs. 1 Satz 4 SGB V einzubeziehen (BSG, a.a.O., Seite 10). Diese Gesichts-punkte sind nach Auffassung des Senats auch in Bezug auf das Recht der privaten Krankenversicherung maßgeblich, so dass dem Begehren der Klä-gerin nicht stattgegeben werden konnte.

Die angefochtenen Bescheide der Beklagten sind demnach nicht zu bean-standen.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Es hat keine Veranlassung bestanden, die Revision zuzulassen.

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