Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 27.05.2009, L 2 R 261/08

Aktenzeichen: L 2 R 261/08

LSG Nsb: medizinische rehabilitation, befreiung, verfügung, form, niedersachsen, leistungsfähigkeit, unzumutbarkeit, erlass, versicherter, rentner

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen

Urteil vom 27.05.2009 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht Oldenburg S 5 R 239/06

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 2 R 261/08

Die Berufung wird zurückgewiesen. Die Beklagte trägt die notwendigen Kosten der Klägerin aus dem Berufungsverfahren. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten darum, ob die Klägerin gegen die Beklagte einen Anspruch auf Befreiung von der Zuzahlungspflicht bei Inanspruchnahme von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation hat.

Die am 17.06.1958 geborene Klägerin hat aufgrund eines Bescheides der Beklagten vom 04.08.2006 in der Zeit vom 31.08.2006 bis zum 12.10.2006 (= 43 Tage) an einer psychosomatischen Rehabilitation in I. teilgenommen. Im Bescheid wurde festgesetzt, dass die Inanspruchnahme der Rehabilitation mit einer Zuzahlung verbunden sei und sie für jeden Kalendertag der stationären Leistung, längstens aber für 42 Tage, 10,00 EUR zuzuzahlen habe.

Mit Schreiben vom 21.08.2006 beantragte die Klägerin die Befreiung von der Zuzahlung. Sie sei zu deren Leistung finanziell nicht in der Lage, weil sie, ihr arbeitsloser Ehemann sowie ihre zwei Kinder derzeit ausschließlich von ihrer Erwerbsunfähigkeitsrente in Höhe von Netto 1.171,10 EUR / Monat leben würden.

Mit Bescheid vom 24.08.2006 entsprach die Beklagte teilweise dem Begehren der Klägerin und setzte die kalendertäglich zu leistende Zuzahlung auf 9,50 EUR (insgesamt also auf 399,00 EUR) fest. Zur Begründung führte sie aus, eine vollständige Befreiung von der Zuzahlung sei nicht möglich, da ihr im Rahmen der Prüfung der Unzumutbarkeit nach § 32 Abs. 4 SGB VI zu berücksichtigendes Einkommen den für das Jahr 2006 in Höhe von 980,00 EUR festgesetzten Grenzbetrag der Zuzahlungstabelle überschreite.

Den Widerspruch vom 30.08.2006 wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 27.10.2006 zurück. Die Klägerin habe häusliche Ersparnisse - insbesondere für Verpflegung - durch die Teilnahme an der Maßnahme gehabt. Bei der Zuzahlung handele es sich daher nicht um eine Belastung der Versicherten, sondern um einen Ausgleich für erhaltene Leistungen.

Am 08.11.2006 hat die Klägerin Klage erhoben.

Das Sozialgericht hat mit Urteil vom 15.04.2008 den Bescheid der Beklagten vom 04.08.2006 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.10.2006 aufgehoben. Es geht im angefochtenen Urteil davon aus, dass die in Anwendung von § 32 Abs. 4 SGB VI von der Beklagten am 19.08.2005 erlassenen und mit Wirkung zum 01.09.2005 in Kraft getretenen "Richtlinien für die Befreiung von der Zuzahlung bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und sonstigen Leistungen zur Teilhabe" (im Folgenden: Richtlinien) nicht abschließend regeln, wann eine Zuzahlung den Versicherten unzumutbar belasten. Im Falle einer atypischen Fallgestaltung müsse die Beklagte eine ggf. von den Richtlinien abweichende Einzelfallentscheidung treffen. Ein solcher Fall liege hier vor, da das Einkommen der Klägerin in dem Monat, in dem sie die Zuzahlungssumme von 399,00 EUR zahlen müsste, Leistungen nach dem SGB II rechtfertigen würde, sie aber anders als Bezieher derartiger laufenden Leistungen keinen Anspruch auf Befreiung von der Zuzahlung hätte. Dies stelle eine nicht zu rechtfertigende Ungleichbehandlung dar.

Die Beklagte hat gegen das ihr am 28.04.2008 zugestellte Urteil am 20.05.2008 Berufung eingelegt. Sie trägt zur Begründung vor, dass auf den Fall der Klägerin zutreffend die Richtlinien unmittelbar und abschließend anzuwenden seien. Sie habe in den Richtlinien den ihr vom Gesetzgeber zur Schaffung einer Härtefallregelung eingeräumten Gestaltungsspielraum rechtmäßig genutzt und bewusst bei der Festlegung der Einkommensgrenzen ausschließlich auf das Nettoeinkommen des Versicherten, nicht aber auf die Zahl seiner Kinder oder auf die Auswirkungen der Zuzahlung auf Familienangehörige abgestellt, um Bezieher von Renten oder Erwerbseinkommen nicht schlechter als Bezieher von Übergangsgeld, die vom Gesetzgeber in § 32 Abs. 3 SGB VI ausdrücklich von der Zuzahlung befreit seien, zu stellen. Unter dem Aspekt der Gleichbehandlung aller Versicherten habe die Beklagte ausdrücklich von der Berücksichtigung einer Familienkomponente abgesehen. Diese Verfahrensweise stelle weder einen Verstoß gegen Art. 3 Abs. 1 GG noch gegen Art. 6 Abs. 1 GG dar.

Die Beklagte beantragt,

1. das Urteil des Sozialgerichts Oldenburg vom 15.04.2008 aufzuheben und

2. die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt sinngemäß,

die Berufung zurückzuweisen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten im Übrigen wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie auf die Verwaltungsvorgänge der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die von der Beklagten form- und fristgerecht eingelegte und vom Sozialgericht gemäß § 144 Abs.2 SGG mit bindender Wirkung zugelassene Berufung ist zulässig, aber nicht begründet.

Zu Recht hat das Sozialgericht den Bescheid vom 24.08.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.10.2006 als rechtswidrig angesehen und aufgehoben, weil die Beklagte ermessensfehlerhaft über den Befreiungsantrag der Klägerin vom 21.08.2006 entschieden hat. Dabei bestand keine Notwendigkeit, der Klägerin eine Erweiterung der Anfechtungsklage um ein auf Neubescheidung ausgerichtetes Verpflichtungsbegehren nahezulegen, da die Geltendmachung des Zuzahlungsbetrages die vorherige Prüfung des Befreiungsantrages voraussetzt.

Grundsätzlich ist jeder Versicherte, der vom Rentenversicherungsträger stationäre medizinische Rehabilitation erhält, zur Zuzahlung verpflichtet. Rechtsgrundlage hierfür ist § 32 Abs. 1 Satz 1 SGB VI. Danach zahlen volljährige Versicherte, die entsprechende Leistungen in Anspruch nehmen, je Kalendertag (An- und Abreise gelten als 1 Kalendertag) den sich aus § 40 Abs. 5 SGB V - der auf § 61 Satz 2 SGB V verweist - ergebenden Betrag. Dieser betrug im Zeitpunkt der Inanspruchnahme der Leistung 10,00 EUR.

Diese Zuzahlungspflicht gilt allerdings nicht uneingeschränkt. § 32 Abs. 4 SGB VI gibt dem Rentenversicherungsträger vielmehr auf, zu bestimmen, unter welchen Voraussetzungen von der Zuzahlung abgesehen werden kann, wenn sie den Versicherten oder (wie hier) den Rentner unzumutbar belasten würde.

In Wahrnehmung dieser Verpflichtung hat die Beklagte die Richtlinien in der Beschlussfassung der Vertreterversammlung der BfA vom 19. August 2005 (in Kraft ab 01. September 2005) erlassen. Bei diesen Richtlinien handelt es sich um ermessensleitende Verwaltungsvorschriften, mit denen zugleich der unbestimmte Rechtsbegriff der "unzumutbaren Belastung" konkretisiert wird. Entsprechende Richtlinien binden die Verwaltung bei der Ausübung ihres Verwaltungsermessens nur dann, wenn sie sich ihrerseits im Rahmen der Ermächtigung halten und namentlich dem Zweck der Ermächtigung entsprechen, also mit den vom Gesetz verfolgten Zielen übereinstimmen (BSG, U.v. 20. August 1970 1 RA 211/68 E 31, 258, 265).

Den ihr vom Gesetzgeber in § 32 Abs. 4 SGB VI eingeräumten Rahmen der Bestimmungsermächtigung hat die Beklagte bei der Ausgestaltung der Richtlinien überschritten; ihre Konkretisierung verfehlt das gesetzliche Ziel der Regelung (vgl. in diesem Sinne auch LSG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 11. September 1991 L 8 J 78/91 Breithaupt 1993, 49; anders hingegen LSG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 22. November 1999 - L 4 RA 36/99, Juris).

§ 32 SGB VI sieht zwei Tatbestände vor, bei deren Vorliegen der Versicherte keine (bzw. nur verminderte) Zuzahlungen zu entrichten hat: Für Bezieher eines nach § 46 Abs. 1 SGB IX begrenzten Übergangsgeldes schließt § 32 Abs. 3 SGB VI bereits von Gesetzes wegen die Verpflichtung zur Erbringung von Zuzahlungen aus. Darüber hinaus ordnet § 32 Abs. 4 SGB VI an, dass der Träger der Rentenversicherung bestimmt, unter welchen Voraussetzungen von Zuzahlungen abgesehen werden kann, wenn sie den Versicherten (bzw. Rentner) unzumutbar belasten.

Diese beiden Befreiungstatbestände verfolgen unterschiedliche gesetzgeberische Ziele; sie dürfen daher hinsichtlich ihrer wechselseitigen tatbestandlichen Voraussetzungen nicht miteinander vermengt werden. Der Normzweck des § 32 Abs. 3 SGB VI besteht darin, Versicherten, deren Übergangsgeld bereits nach § 46 Abs. 1 SGB IX gekürzt wird, nicht durch eine weitere Kürzung in Form der Zuzahlung zu belasten. Rehabilitanden, die während der Rehaleistung Übergangsgeld vom Rentenversicherungsträger erhalten, erfahren dessen Kürzung als Beteiligung an den Kosten der Leistung. Im Gesetzgebungsverfahren wurde es hieran anknüpfend als nicht akzeptabel angesehen, dass diese Betroffenen darüber hinaus zu einer weiteren Zuzahlung verpflichtet werden, weil dies im Ergebnis eine ungerechtfertigte Benachteiligung darstellen würde (vgl. Niesel in Kasseler Kommentar, § 32 SGB VI Rn. 12).

Demgegenüber will § 32 Abs. 4 SGB VI verhindern, dass ein Versicherter durch die Heranziehung zu Zuzahlungen unzumutbar belastet wird (Niesel, aaO, Rn. 15). Während § 32 Abs. 3 SGB VI im wirtschaftlichen Ergebnis einer doppelten Heranziehung entgegenwirken will und von einer solchen auch Versicherte schützen will, denen wirtschaftlich sogar eine solche doppelte Beteiligung zuzumuten wäre, knüpft Abs. 4 von vornherein nicht an einer wie auch immer gearteten "doppelten" Beteiligung, sondern allein an die wirtschaftliche Unzumutbarkeit der Belastung an.

Ob eine Zuzahlung den Versicherten "unzumutbar belastet", hängt wesentlich von seiner wirtschaftlichen Situation ab (BSG, U.v. 20. März 1986 11a RA 14/85 SozR 2200 § 1243 Nr. 5). Die dieses Merkmal konkretisierenden Richtlinien dürfen und sollen zwar die wirtschaftliche Situation typisierend abbilden; sie müssen aber bereits nach den einfachgesetzlichen Vorgaben in § 32 Abs. 4 SGB VI und überdies auch im Hinblick auf das Gleichbehandlungsgebot aus Art. 3 Abs. 1 GG ernsthaft das Ziel verfolgen, die wirtschaftliche Situation jedenfalls für typische Fallgestaltungen umfassend und zutreffend zu erfassen. Zu den angemessen zu erfassenden typischen Situationen gehört namentlich der Fall, dass ein Versicherter über sein Einkommen nicht allein zur Befriedigung seiner eigener Bedürfnisse verfügen kann, sondern damit aufgrund einer gesetzlichen Unterhaltspflicht auch den Bedarf weiterer Personen abzudecken hat. Dementsprechend ist in der höchstrichterlichen Rechtsprechung anerkannt, dass im Grundsatz die gesamte wirtschaftliche Lage einschließlich der Einnahmen des Ehegatten (BSG, aaO, S. 12) und damit auch einschließlich des Fehlens von Einnahmen auf Seiten des unterhaltsberechtigten Ehegatten zu berücksichtigen ist. Es können zwar "begünstigende Ausnahmen" gerechtfertigt sein (BSG, aaO); dieser Gesichtspunkt gestattet aber nicht im umgekehrten Sinne die Außerachtlassung grundlegender Faktoren zu Lasten der Versicherten.

Es liegt auf der Hand, dass die Belastung der Versicherten durch die Auferlegung eines bestimmten Zuzahlungsbetrages sich wirtschaftlich ganz anders auswirkt, wenn ihr Einkommen allein für ihren persönlichen Bedarf zur Verfügung steht, als wenn sie mit einem Einkommen gleicher Höhe noch weitere Personen zu unterhalten haben. Dementsprechend hat es der Gesetzgeber bei der Ausgestaltung der Zuzahlungsregelungen im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung für selbstverständlich angesehen, dass bei der Ermittlung der Belastungsgrenze auch dem Unterhaltsbedarf von Angehörigen Rechnung zu tragen ist (vgl. § 62 Abs. 2 SGB V). In der Rechtsprechung des BVerfG ist im gleichen Sinne anerkannt, dass eine wirtschaftliche Belastung durch Unterhaltsverpflichtungen gegenüber Kindern einen besonderen, die Leistungsfähigkeit der Eltern beeinträchtigenden Umstand darstellt (U.v. 3. November 1982 - 1 BvR 620/78, 1 BvR 1335/78, 1 BvR 1104/79, 1 BvR 363/80 - BVerfGE 61, 319); der im vorliegenden Zusammenhang vom Gesetzgeber gebrauchte Begriff der "unzumutbaren Belastung" bringt im Ergebnis nichts anderes als die fehlende Leistungsfähigkeit zum Ausdruck.

Den vorstehend erläuterten Ausgangspunkt für die Bestimmung der Zumutbarkeit einer Belastung in Form der Heranziehung zu Zuzahlungen hat die Beklagte bei dem Erlass ihrer Richtlinien grundlegend verkannt. Eine Berücksichtigung von Unterhaltspflichten sehen die Richtlinien im Ergebnis nur für eine kleine Gruppe und auch für diese nur in einem sehr geringfügigen, eher marginalisierenden Umfang vor: Bei Versicherten mit Kind, die über ein monatliches Nettoeinkommen von mehr als 980 EUR (bis 980 EUR entfällt ohnehin die Zuzahlungspflicht), aber weniger als 1.200 EUR verfügen, soll sich der tägliche Zuzahlungsbetrag von 10 EUR auf 8 bis 9,50 EUR reduzieren. Diese geringfügige Entlastung um maximal zwei Euro je Tag trägt der erheblichen Schmälerung des für den persönlichen Bedarf zur Verfügung stehenden Einkommensanteils aufgrund einer Unterhaltspflicht für ein oder gar für mehrere Kinder in keiner Weise angemessen Rechnung; Unterhaltspflichten gegenüber Ehegatten werden von dieser Regelung ohnehin nicht erfasst.

Ansonsten hat sich die Beklagte bei Erlass der Richtlinien nicht einmal im Ansatz bemüht, die Minderung des von dem jeweiligen Einkommen zur Befriedigung der persönlichen Bedürfnisse zur Verfügung stehenden Betrages durch Unterhaltspflichten zu berücksichtigen. Bei unterhaltspflichtigen Versicherten zielen die Richtlinien der Beklagten damit im Ergebnis gar nicht darauf ab, ihre konkrete wirtschaftliche Situation zu erfassen und anhand ihrer die Zumutbarkeit von Zuzahlungen zu ermitteln. Vielmehr wird letztlich (abgesehen von der erörterten Ausnahmebestimmung) so getan, als ob sie keine Unterhaltspflichten hätten; an Stelle des realen wird ein fiktiver Sachverhalt zugrunde gelegt. Damit wird das gesetzgeberische Ziel bereits im Ansatz verkannt.

Bezeichnenderweise räumt die Beklagte selbst ein, dass sie auf die "Berücksichtigung einer Familienkomponente" bewusst verzichtet habe. Gerade ihre Berücksichtigung wäre aber nach den einfachgesetzlichen und verfassungsrechtlichen Vorgaben aus Art. 3 Abs. 1 und 6 GG geboten gewesen, um die rechtlich wesentlichen Unterschiede hinsichtlich der wirtschaftlichen Belastbarkeit angemessen zu erfassen. Der Gesetzgeber hat sich gerade nicht von einem die tatsächliche wirtschaftliche Situation des Versicherten ausblendenden "(Versicherungs )Prinzip" leiten lassen, wie dies offenbar der Beklagten vorschwebt; er wollte vielmehr eine Prüfung der Zumutbarkeit der Zuzahlung anhand der tatsächlichen wirtschaftlichen Lage des Versicherten. Dies bringt bereits der Wortlaut des § 32 Abs. 4 SGB VI klar zum Ausdruck.

Soweit die Beklagte mit ihrer Berufungsschrift auch auf den Gesichtspunkt der häuslichen Ersparnis abstellt, muss sie sich darauf verweisen lassen, dass diesem Gesichtspunkt nach ihren eigenen Richtlinien keine ausschlaggebende Bedeutung zukommen soll. Bei Einkünften bis 980 EUR werden die Versicherten ungeachtet eventueller häuslicher Ersparnisse gänzlich von Zuzahlungen befreit. Dementsprechend hat die Beklagte auch keine konkreten Feststellungen zur eventuellen tatsächlichen Höhe solcher Ersparnisse auch bei Beziehern geringer Einkünfte

getroffen und ggfs. ihrer Richtlinie zugrunde gelegt. Dementsprechend muss der Senat im vorliegenden Zusammenhang nicht näher darauf eingehen, dass etwa für einen Empfänger von Leistungen nach dem SGB II keinesfalls im Tagesdurchschnitt 10 EUR allein für seine Ernährung zur Verfügung stehen. Auch wäre ggfs. zu prüfen, inwieweit die Teilnahme an einer medizinischen Rehabilitationsleistung nicht auch zu Verpflegungsmehraufwendungen führt, wenn etwa die Kosten einer in der häuslichen Küche zubereiteten Tasse Kaffee mit den Kosten eines in der Rehabilitationseinrichtung zu erwerbenden Getränks verglichen werden.

Ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass die Beklagte den Rahmen einer sachgerechten Typisierung auch dadurch überschritten hat, dass sie bei einem Einkommen von bis zu 980 EUR jegliche Heranziehung zu Zahlungen für unzumutbar, aber schon bei einer auch nur geringfügigen Überschreitung dieser Grenze Zuzahlungen in Höhe von mehreren hundert Euro für zumutbar erachtet. Insoweit wäre vielmehr eine Abstaffelung bzw. die Bestimmung eines Freibetrages, etwa in Anlehnung an die Sozialhilfesätze, geboten gewesen, um die wirtschaftlichen Auswirkungen der Heranziehung zu Zuzahlungen wirklichkeitsnah und gleichmäßig zu erfassen.

Von den vorstehend dargelegten grundlegenden Ermessensfehlern in den Richtlinien der Beklagten ist auch die Klägerin persönlich betroffen, da sie von ihrem Einkommen ihren Ehemann und zwei Kinder zu unterhalten hatte und die Einkünfte der Familie nur marginal oberhalb des notwendigen Mindestbedarfes im Sinne der Vorgaben des SGB II lagen (vgl. den zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemachten Telefonvermerk vom 26. Mai 2009).

Da die Beklagte bislang vor einer einzelfallbezogenen Ermessensausübung abgesehen hat, bietet der vorliegende Fall bislang keinen Anlass, näher zu prüfen, wann eine solche geboten ist. Eine Heranziehung der Klägerin zu den streitigen Zuzahlungsbeträgen kommt ohnehin erst in Betracht, wenn die Beklagte die von ihr zu erlassenden Richtlinien unter Berücksichtigung der vorstehend erläuterten rechtlichen Vorgaben neu gefasst hat und wenn gleichwohl bei erneuter Prüfung noch ein Zuzahlungsbetrag verbleiben sollte.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Abs. 1 SGG.

Die Revision war gemäß § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG zuzulassen, weil die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat. Die für das Verfahren maßgeblichen Rechtsfragen sind in der dargestellten Rechtssprechung des Bundessozialgerichts noch nicht umfassend geklärt.

Urteil herunterladen
Informationen
Optionen
Sie suchen einen Anwalt?

Wir finden den passenden Anwalt für Sie! Nutzen Sie einfach unseren jusmeum-Vermittlungsservice!

Zum Vermittlungsservice