Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 15.08.2002
LSG Nsb: dystrophie, unfallfolgen, erwerbsfähigkeit, venenthrombose, minderung, niedersachsen, diagnose, unfallversicherung, behandlung, berufskrankheit
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen
Urteil vom 15.08.2002 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Hannover S 22 U 23/96
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 6 U 24/00
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 25. Oktober 1999 wird zurückgewiesen.
Kosten sind nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Der Kläger begehrt Verletztenrente. Der 1943 geborene Kläger ist bei der Beklagten als Landwirt unfallversichert. Am
4. Juli 1994 rutschte er bei Arbeiten an seiner Scheune von einer Leiter ab und stürzte zu Boden. Dabei zog er sich
u.a. einen Bruch des linken oberen Sprunggelenkes zu. Es erfolgte eine konservative Therapie mit Gipsruhigstellung
(stationärer Aufenthalt vom 6. bis 12. Juli 1994). Der Heilungsverlauf wurde durch das Auftreten einer
Venenthrombose am linken Bein kompliziert. Zur Behandlung der Thrombose befand sich der Kläger vom 24. August
bis 12. September 1994 in stationärer Behandlung im C. in D ... Bei der farbdopplersonographischen Kontrolle am 29.
August 1994 fanden sich nur noch thrombotische Restveränderungen an der Kniekehlenvene und den
Unterschenkelvenen. Anschließend wurde eine Macumarisierung eingeleitet.
Vom 2. bis 13. Januar 1995 befand sich der Kläger in der Unfallchirurgischen Klinik des E ... Nach dem
neurologischen Gutachten von Dr. F. vom 13. Januar 1995 fanden sich im Bereich des Beines keine Unfallfolgen. Dr.
G. diagnostizierten im internistischen Gutachten vom 31. Januar 1995 (nach Phlebographie) ein postthrombotisches
Syndrom höchstens Stadium 0 bis I und eine Klappeninsuffizienz im Bereich der Oberschenkelvenen. Im
chirurgischen Gutachten vom 10. Februar 1995 stellten Prof. Dr. H. als Unfallfolgen u.a. fest: Endgradige
Einschränkung der fußsohlenwärtigen Beugung im linken oberen Sprunggelenk, leichte Muskelminderung linker
Oberschenkel, subjektive Beschwerden. Die Gesamt-Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) schätzten sie auf 10 v.H.
(10 chirurgisch, unter 10 internistisch). Am 16. Januar 1995 sei der Kläger wieder arbeitsfähig.
Mit Bescheid vom 22. März 1995 erkannte die Beklagte folgende Unfallfolgen an: Bruch des linken oberen
Sprunggelenkes mit Entwicklung einer tiefen Oberschenkelthrombose, Bruch der 11. Rippe linksseitig, Prellungen der
linken Hand und im Sitzbeinbereich. Die Zahlung einer Verletztenrente lehnte sie ab. Dagegen legte der Kläger
Widerspruch ein und machte geltend, er sei bei den Untersuchungen im I. nicht belastet worden. Die Beklagte holte
den Bericht von dem Arzt für Allgemeinmedizin J. vom 2. Oktober 1995 ein. Danach hatte im Juli 1995 eine Wundrose
am linken Oberschenkel bestanden. Nach Einholung einer Stellungnahme des beratenden Arztes Dr. K. vom 27.
November 1995 wies die Beklagte den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 20. Dezember 1995 zurück.
Im anschließenden Klageverfahren vor dem Sozialgericht (SG) Hannover hat das SG den Bericht von Dr. L. vom 30.
Oktober 1995 und das röntgenologische Gutachten von Prof. Dr. M. vom 26. Oktober 1995 beigezogen. Nach den
Feststellungen der Radiologen liegen keine Hinweise für eine venöse Insuffizienz vor. Dr. L. bewerteten die
unfallbedingte Beeinträchtigung der normalen körperlichen Leistungsfähigkeit ab 25. September 1995 mit 30 v.H. Dazu
hat die Beklagte die Stellungnahme von Dr. K. vom 18. August 1996 vorgelegt. Der Kläger hat das Gutachten von Dr.
von N. vom 7. November 1997 eingereicht. Nach den Feststellungen des Gutachters lässt sich eine weitgehende
Rekanalisation der Thrombose konstatieren. Es liege jedoch unfallbedingt das Endstadium einer Sudeck’schen
Dystrophie (an Weichteilen und Knochen ablaufende neurogene Durchblutungs- und Stoffwechselstörung mit
Entzündungscharakter und der Neigung zu Chronizität) vor. Die Beklagte hat dazu die Stellungnahmen von Dr. O.
vom 19. Februar 1998 vorgelegt.
Das SG hat auf Antrag des Klägers das Gutachten von Dr. von N. vom 14. Dezember 1998 eingeholt. Der
Sachverständige hat u.a. eine Sudeck’sche Dystrophie als Unfallfolge festgestellt, die nach seiner Ansicht bei den
Voruntersuchungen übersehen worden sei. Die MdE hat er vom 17. Januar 1995 bis 1. Juli 1997 auf 40 v.H., danach
auf 30 v.H. geschätzt. Nach seiner Beurteilung ist eine MdE von 20 v.H. aber auch unter der Berücksichtigung der
Bewegungseinschränkung des Fußes und der Notwendigkeit des Tragens eines Kompressionsstrumpfes erreicht. Die
Beklagte hat die Stellungnahme von Dr. K. vom 30. Juni 1999 vorgelegt, der eine Sudeck’sche Dystrophie verneint
hat. Das SG hat im Termin am 25. Oktober 1999 Dr. P. gehört, der seine schriftliche Stellungnahme vom 8. Oktober
1999 zu den Akten gereicht hat. Der Sachverständige hat eine Sudeck’sche Dystrophie verneint und die MdE auf 10
v.H. geschätzt.
Das SG hat die Klage mit Urteil vom 25. Oktober 1999 abgewiesen. Zur Begründung hat es u.a. ausgeführt, eine
Venenthrombose könne erst dann mit einer MdE um 10 bewertet werden, wenn ein chronischer Schwellungszustand
des Beines vorliege. Eine Sudeck’sche Dystrophie sei nicht nachgewiesen. Gegen dieses am 21. Dezember 1999
zugestellte Urteil hat der Kläger am 18. Januar 2000 Berufung eingelegt, mit der er sein Begehren weiter verfolgt.
Der Kläger beantragt,
1. das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 25. Oktober 1999 aufzuheben und den Bescheid der Beklagten vom
22. März 1995 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20. Dezember 1995 zu ändern,
2. die Beklagte zu verurteilen, ihm Verletztenrente in Höhe von mindestens 20 v.H. der Vollrente zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 25. Oktober 1999 zurückzuweisen.
Die Beklagte hält das Urteil des SG und ihre Bescheide für zutreffend.
Im vorbereitenden Verfahren sind die Berichte von Dr. Q. vom 26. Mai 2000, vom 17. Juli 2001 und 7. November 2001
sowie das Gutachten von Dr. R. vom 2. Mai 2002 eingeholt worden.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts, des Vorbringens der Beteiligten und des Ergebnisses der
Beweisaufnahme wird auf den Inhalt der Prozessakte Bezug genommen. Der Entscheidungsfindung haben die
Verwaltungsakten der Beklagten zu Grunde gelegen.
Entscheidungsgründe:
Die statthafte Berufung ist form- und fristgerecht eingereicht und somit zulässig. Sie ist jedoch unbegründet. Denn
das SG hat zu Recht entschieden, dass der Kläger keinen Anspruch auf Verletztenrente hat.
Das Begehren des Klägers richtet sich auch nach Eingliederung des Rechts der Gesetzlichen Unfallversicherung in
das Sozialgesetzbuch (SGB) zum 1. Januar 1997 nach den Vorschriften der Reichsversicherungsordnung (RVO). Das
ergibt sich aus der Übergangsregelung in § 212 SGB VII, wonach auf Versicherungsfälle, die vor dem 1. Januar 1997
eingetreten sind, das alte Recht (§§ 548, 580, 581 RVO) anzuwenden ist.
Rente aus der gesetzlichen Unfallversicherung ist gemäß §§ 580, 581 RVO nur zu zahlen, wenn die Erwerbsfähigkeit
des Verletzten infolge des Arbeitsunfalls um wenigstens 20 v.H. gemindert ist. Die Entscheidung der Frage, in
welchem Grade die Erwerbsfähigkeit eines Verletzten gemindert ist, ist eine tatsächliche Feststellung, die das Gericht
gemäß § 128 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) nach seiner freien, aus dem Gesamtergebnis des Verfahrens
gewonnenen Überzeugung trifft. Die Bemessung der unfallbedingten MdE richtet sich nach dem Umfang der
körperlichen und geistigen Beeinträchtigung des Verletzten durch die Unfallfolgen und der dem Verletzten dadurch
verschlossenen Arbeitsmöglichkeiten auf dem Gesamtgebiet des Erwerbslebens. Dabei liegt die Beurteilung, in
welchem Umfang die körperlichen und geistigen Fähigkeiten durch Unfallfolgen beeinträchtigt sind, in erster Linie auf
medizinisch-wissenschaftlichem Gebiet. Ärztliche Meinungsäußerungen darüber, inwieweit sich derartige
Beeinträchtigungen auf die Erwerbsfähigkeit des Verletzten auswirken, sind zwar nicht verbindlich, bilden aber eine
wichtige und vielfach unentbehrliche Grundlage für die richterliche Schätzung der MdE. Darüber hinaus sind bei der
Beurteilung der MdE auch die von der Rechtsprechung sowie von dem versicherungsrechtlichen und
versicherungsmedizinischen Schrifttum herausgearbeiteten allgemeinen Erfahrungssätze zu beachten, die zwar nicht
im Einzelfall bindend, aber als Grundlage für eine gleiche und gerechte Beurteilung der MdE in zahlreichen
Parallelfällen der täglichen Praxis heranzuziehen sind (BSG SozR 2200 § 581 RVO Nr. 23). Sie stellen in erster Linie
auf das Ausmaß der unfallbedingten Funktionsbeeinträchtigung ab.
Unter Berücksichtigung dieser Grundsätze und nach Auswertung aller im Verwaltungs-/Klage- und Berufungsverfahren
erstatteten Gutachten sowie der weiteren ärztlichen Stellungnahmen vermag der Senat nicht festzustellen, dass die
Erwerbsfähigkeit des Klägers durch die Folgen des Arbeitsunfalls vom 4. Juli 1994 um mindestens ein Fünftel (20
v.H.) gemindert ist.
1. Der Kläger hat bei dem Unfall außer folgenlos ausgeheilten Prellungen und einer folgenlos ausgeheilten
Rippenfraktur eine Fraktur des linken oberen Sprunggelenkes erlitten. Als Folge von Sprunggelenksverletzungen ist
eine MdE um 20 v.H. z.B. anzunehmen bei einer völligen Versteifung des oberen und unteren Sprunggelenkes
(Mehrhoff/Muhr, Unfallbegutachtung 10. Auf-lage, S. 154). Eine vergleichbare Beeinträchtigung liegt im vorliegenden
Fall nicht vor: - Die Beweglichkeit des linken oberen Sprunggelenkes ist nach sämtlichen dokumentierten ärztlichen
Befunden nur endgradig eingeschränkt. - Eine Funktionsbeeinträchtigung des unteren Sprunggelenkes ist nicht
nachgewiesen. Prof. Dr. H. und Dr. S. haben eine freie Beweglichkeit festgestellt, bei der Untersuchung durch Dr. von
N. waren die unteren Sprunggelenke beidseits um ein Drittel in der Beweglichkeit eingeschränkt. Lediglich einmalig -
bei der Untersuchung durch Dr. L. - ist eine Minderung der Beweglichkeit um ein Viertel gegenüber rechts festgestellt
worden. Für eine gute Beweglichkeit des Fußes spricht zudem, dass bei keiner Begutachtung ein erhebliches
linksseitiges Schonhinken dokumentiert worden ist. Die festgestellte Bewegungseinschränkung im linken oberen
Sprunggelenk kann höchstens mit einer MdE um 10 v.H. bewertet werden.
1. Nach den übereinstimmenden Ausführungen von Dr. T. besteht als weitere Unfallfolge ein - als Folge der
Venenthrombose verbliebenes - leichtgradiges postthrombotisches Syndrom (Grad O bis I nach MAY), weil das tiefe
Venensystem wieder durchgängig ist (so auch Prof. Dr. M.). Verblieben ist eine Schließunfähigkeit der Venenklappen.
Der abweichenden Ansicht von Dr. P., die Venenklappeninsuffizienz sei als schicksalhafte Veränderung anzusehen,
vermag der Senat nicht zu folgen, weil der Sachverständige keine plausible Begründung für diese Annahme genannt
hat. Die Gesundheitsstörung führt nach den Erläuterungen von Dr. R. zu einer geringfügigen Neigung zu Schwellungen
und Stauungszuständen bei stärkeren Belastungen (in stehender Körperhaltung), außerdem sei das Tragen eines
Kompressionsstrumpfes zur Vorbeugung der Schwellungen erforderlich. Die MdE bei einem postthrombotischen
Syndrom richtet sich nach den funktionellen Auswirkungen der Rückflussstörungen (Gutachten Dr. R.,
Schönberger/Mehrtens/Valentin, Arbeitsunfall und Berufskrankheit 6. Auflage, S. 683). Ist ein Kompressionsstrumpf
indiziert und ist die Schwellneigung gut beherrschbar, kann die MdE mit 10 v.H. bewertet werden (Schönberger/
Mehrtens/Valentin, a.a.O., S. 626). Im vorliegenden Fall lässt sich jedoch nur eine MdE unter 10 v.H. feststellen.
Abgesehen davon, dass der Kläger gegenüber Dr. L. angegeben hat, den Strumpf nicht ständig, sondern nur dann zu
tragen, wenn das Bein geschwollen ist, sind auffällige Ödembildungen oder Weichteilschwellungen bei den
Untersuchungen durch Prof. Dr. U. und Dr. R. nicht festgestellt worden. Auch Dr. von N. hat nur eine leicht ödematöse
Schwellung am Unterschenkel und Knöchel beschrieben, die nach den mitgeteilten Messwerten nicht zu einer
Umfangsminderung in diesem Bereich geführt hat. Dr. L. haben ebenfalls nur eine nicht näher beschriebene
"Gewebsansammlung vor der Schienbeinvorderkante” mitgeteilt. Auch weitere durch das Tragen des
Kompressionsstrumpfes bedingte erhebliche Beeinträchtigungen lassen sich nicht feststellen. Denn es ist in den 8
Jahren seit dem Unfall lediglich einmal (im Juli 1995) zu einer Wundrose am linken Unterschenkel gekommen (vgl.
Bericht Dr. J. vom 2. Oktober 1995).
Selbst wenn man jedoch die Bewegungseinschränkung im linken oberen Sprunggelenk und das postthrombotische
Syndrom mit einer MdE von je 10 bewerten würde, ergäbe sich entgegen der Schätzung von Dr. von N. keine MdE
von 20 v.H. Denn die Unfallfolgen überschneiden sich, weil jeweils dieselbe Funktion (Fähigkeit lange zu Gehen und
zu Stehen) beeinträchtigt ist. Darauf hat Dr. R. zu Recht hingewiesen. Daraus folgt, dass eine Addition der Werte von
jeweils 10 v.H. zu einer unangemessen hohen Bewertung der unfallbedingten MdE führen würde.
2. Der Senat glaubt dem Kläger, dass bei längeren Belastungen Schmerzen auftreten. Daraus ergibt sich aber keine
(weitere) Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit des verletzten Beines. Gegen eine nennenswerte schmerzbedingte
Minderbelastung des linken Beines spricht - dies hat Dr. R. herausgearbeitet - , dass sich eine Muskelminderung nicht
feststellen lässt und sich die Fußbeschwielung als seitengleich erweist. Auch in den vorherigen Gutachten wurden
keine nennenswerten Abweichungen gegenüber dem rechten Bein mitgeteilt. Lediglich Dr. L. haben eine "eben
sichtbare” Muskelminderung am linken Bein beschrieben.
Der Senat folgt deshalb der Einschätzung von Prof. Dr. V., die die MdE zusammenfassend mit 10 v.H. bewertet
haben.
3. Eine für den Kläger günstigere Beurteilung ergibt sich auch nicht unter Berücksichtigung der Gutachten von Dr. von
N. und Dr. W ...
Nach der Ansicht von Dr. von N. ist die Erwerbsfähigkeit des Klägers unter Berücksichtigung einer Sudeck’schen
Dystrophie (Endatrophie) um 20 v.H. gemindert. Die Diagnose einer Sudeck’schen Dystrophie ist jedoch nicht
gesichert. Dr. von N. beschreibt - mehr als drei Jahre nach dem Unfall - zwar eine zum klinischen Bild einer
Endatrophie passende Fehlstellung der Zehen (Krallenstellung der Zehen 2 bis 4 links beim Auftreten,
Hammerzehenstellung 2 bis 4 im Stand). Wenn aber muskuläre Kontrakturen im Endzustand der Dystrophie zur
Fehlstellung der Zehen geführt haben sollen, wäre zu erwarten, dass sich zeitnah zum Unfall Symptome des frühen
und mittleren Stadiums der Erkrankung gezeigt hätten. Daran fehlt es jedoch, denn bei den Untersuchungen zwischen
September 1994 und September 1995 sind derartige Symptome (Schwellungen und Schmerzen im linken Fuß) nicht
vermerkt worden. Darauf hat Dr. K. nachvollziehbar hingewiesen. Außerdem wäre nach seinen Ausführungen bei einer
Atrophie eine trockene und pergamentartige Haut zu erwarten, während Dr. von N. eine vermehrte Schweißsekretion
und ein gegenüber rechts deutlich röteres Hautkolorit festgestellt hat. Auch röntgenologisch ist eine Sudeck’sche
Dystrophie nicht nachgewiesen. Dr. von N. stützt die Diagnose auf eine (erstmals im Röntgenbild von September
1994 sichtbare) feinfleckige Entkalkung an der linken Fußwurzel. Dagegen hat Dr. K. deutlich gemacht, dass es bei
einer Sudeck’schen Dystrophie schon sehr frühzeitig nach dem Trauma zu einem überhöhten Kalksalzabbau kommt.
Die Prüfung des gesamten röntgenologischen Verlaufes zeigt aber, wie er weiter ausgeführt hat, lediglich die
langsame und zeitgerechte Inaktivitätsosteoporose, wie sie der unfallbedingten und durch die Komplikation der
Thrombose verzögerten Verlauf entspricht. Gegen eine Sudeck’sche Dystrophie spreche zudem, dass es in den
Spätbildern keine wesentliche Störung der Mineralisation gebe. Diese Ausführungen stimmen überein mit den
Beurteilungen durch Dr. R. und Dr. P ... Auch Dr. X., der am 1. August 1997 im Auftrag von Dr. von N. eine
Dreiphasenknochenszintigraphie durchgeführt hat, hat keinen Hinweis auf eine Sudeck’sche Dystrophie gefunden. Mit
dessen Beurteilung setzt sich Dr. von N. jedoch nicht auseinander.
Dem Gutachten von Dr. L. ist aus den vom SG dargestellten Gründen nicht zu folgen. Insoweit nimmt der Senat
Bezug auf die Gründe in dem Urteil des SG.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG; Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs. 2 SGG), sind nicht
gegeben.