Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 27.10.2004, L 3 KA 62/04

Aktenzeichen: L 3 KA 62/04

LSG Nsb: vergütung, ausdehnung, versorgung, budget, zahnarzt, überwiegendes öffentliches interesse, kieferorthopädie, quote, niedersachsen, grenzwert

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen

Urteil vom 27.10.2004 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht Hannover S 35 KA 455/01

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 3 KA 62/04

Das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 10. März 2004 und der Bescheid der Beklagten vom 05. April 2000 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 26. März 2001 und des Änderungsbescheides vom 04. Dezember 2003 werden aufgehoben. Die Beklagte wird verpflichtet, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senates neu zu bescheiden. Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers aus beiden Rechtszügen; im Übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Der zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassene Kläger wendet sich gegen die Honorarberechnung für das Jahr 1999. Der Kläger war 1999 mit Praxissitz in E. (Planungsbereich Landkreis F.; Versorgungsgrad 102,4 %) zur vertragszahnärztlichen Versorgung zuge-las-sen.

Die Vertreterversammlung der Beklagten nahm auf ihrer Sitzung vom 06. März 1998 einstimmig folgenden Antrag des Vorstandes an: "Sollten für die Jahre 1999 und folgende nur limitierte Gesamtvergütungen zur Verteilung zur Verfügung stehen, wird die KZVN die Honorarverteilung aufgrund zahnarztbezogener Budgets vornehmen. Diese errechnen sich für alle zugelassenen Zahnärzte gleichermaßen aus dem Verhältnis der Summe der tatsächlich gezahlten Gesamtvergütungen zu der Anzahl der zum 31.12. des jeweiligen Vorjahres zugelassenen Zahnärzte. Daran anknüpfend erfolgt die Honorarverteilung in der Weise, dass bis zu der zahnarztbezogenen Budgetobergrenze alle Leistungen nach den geltenden Einzelleistungspunktwerten vergütet werden, während sich im Anschluss daran die Vergütung der die zahnarztbezogenen Budgets überschreitenden Leistungen auf eine Quote beschränkt, die dem Verhältnis der Summe aller die zahnarztbezogenen Budgets übersteigenden Honorarforderungen zu dem noch nicht verteilten Anteil der Gesamtvergütung entspricht. Die Einzelheiten dieser in Aussicht genommenen Honorarverteilungsregelung bleiben einem detaillierten HVM vorbehalten."

Bei ihrer Sitzung am 27./28. November 1998 fasste die Vertreterversammlung folgenden Beschluss: "Der am 6.3.1998 einstimmig beschlossene Honorarverteilungsmaßstab 1999 wird wie folgt ausgeführt: Die KZVN verteilt die Honorare für konservierend-chirurgische, Kieferbruch– und PAR-Leistungen 1999 aufgrund zahnarztbe-zogener Budgets. Das Budget beträgt für jeden zugelassenen bzw. ermächtigten Zahnarzt gleichermaßen 214.000 DM für das Jahr 1999. In diesem Rahmen erfolgt die Honorarverteilung in der Weise, dass bis zu der zahnarztbezogenen Budgetobergrenze alle Leistungen nach den geltenden Einzelleistungspunktwerten vergütet werden.

Die Vergütung der diesen Rahmen überschreitenden Leistungen erfolgt in der folgenden Weise:

Die noch nicht verteilte Gesamtvergütung wird in das Verhältnis zu der Anzahl der den Sockelbetrag überschreitenden Zahnärzte gesetzt. Innerhalb der durch diesen Quotienten definierten Grenze werden die Leistungen mit dem geltenden Einzelleistungspunktwert vergütet. Die Vergütung der diesen Rahmen überschreitenden Leistungen erfolgt in der gleichen Weise. Die Wiederholung dieses Verteilungsvorgangs erfolgt so lange, bis das Gesamtbudget bis auf einen Rest von 3 % ausgeschöpft ist. Die Vergütung der diesen Rahmen überschreitenden Leistungen wird auf eine Quote beschränkt. Diese entspricht dem Verhältnis der Summe aller die so definierte Grenze übersteigenden Honorarforderungen zu dem noch nicht verteilten Anteil der Gesamtvergütung."

Diesen Honorarverteilungsmaßstab übermittelte die Beklagte mit Schreiben vom 11. Dezember 1998 an die Krankenkassenverbände.

1999 waren in Niedersachsen erhebliche Unterschiede im Versorgungsgrad mit vertragszahnärztlichen Leistungen zu verzeichnen. Während im Landkreis G. ein Versorgungsgrad von nur 66,7 % erreicht wurde, erreichte dieser im Planungsbereich H. 140 %. Von den insgesamt 48 Planungsbereichen wiesen 33 einen Versorgungsgrad von weniger als 100 %, davon 18 sogar von weniger als 85 % auf.

Mit Rundschreiben I/99 teilte die Beklagte ihren Mitgliedern insbesondere Folgendes mit: "Angesichts der Vielzahl von Nachfragen weisen wir noch einmal nachdrücklich darauf hin, dass nach dem Beschluss der Vertreterversammlung

vom 27./28. Nov. 1998 der HVM 1999 für kons.-chir., Kieferbruch– und PAR-Leistungen kein gesondertes Budget für angestellte Zahnärzte und Assistenten vorsieht ...

Nach unseren Berechnungen ergeben sich beim gestuften Verteilungsverfahren zur Feststellung des arithmetischen Mittels über den ersten Sockelbetrag von 214.000 DM hinaus noch zwei weitere Rechenoperationen bis zur Erreichung einer Restmenge von 3 % des Gesamtbudgets, die nur noch quotiert ausgezahlt wird. Danach ergeben sich aus den weiteren Rechenschritten voraussichtlich folgende Beträge: 1. Sockelbetrag: 214.000 DM 2. Sockelbetrag: 67.000 DM 3. Sockelbetrag: 24.000 DM sowie eine Quote von 2,4 % für die Restmenge der Gesamtvergütung von 3 %. Unter dem Vorbehalt, dass sich die genannten Beträge noch durch eine Reihe von Unwägbarkeiten verändern können, würde dementsprechend ein zugelassener Zahnarzt im gesamten Jahr 1999 theoretisch bis zu einer Höhe von 305.0000 DM zahnärztliche Leistungen im Bereich der früheren Sachleistungen zu 100 % vergütet bekommen können. Leistungen, die darüber hinaus erbracht werden, könnten nur noch mit einer Quote von 2,4 % vergütet werden, d.h. sie würden beinahe gar nicht mehr honoriert werden. Wir weisen ausdrücklich darauf hin, dass es sich bei den genannten Beträgen nur um eine fiktive Honorarberechnung auf der Basis des kons.-chir., PAR– und Kieferbruch-Volumens in Niedersachsen für das Jahr 1997 handelt, die zudem noch IP-Alt-Fälle beinhaltet ..."

Mit Schreiben vom 21. Januar 1999 rügten die Verbände der gesetzlichen Krankenkassen in Niedersachsen, dass sie nicht vor der Beschlussfassung über den HVM ordnungsgemäß gehört worden seien. Eine Benehmensherstellung komme nicht in Betracht. Der HVM entspreche nicht den Intentionen des Gesetzgebers, der in § 85 Abs. 4 S. 4 SGB V in der Fassung des Gesetzes zur Stärkung der Solidarität in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-SolG) sowie in Art. 15 Abs. 1 S. 6 GKV-SolG eine gleichmäßige Verteilung der Gesamtvergütung auf das gesamte Jahr fordere. Zudem berge der HVM die Gefahr in sich, dass nach §§ 72 Abs. 2, 73 Abs. 2, 75 Abs. 1 und 95 SGB V zu erbringende Leistungen unterblieben.

Bei einem Gespräch am 9. Februar 1999 zwischen Vertretern der Beklagten und Vertretern der Aufsichtsbehörde, dem im vorliegenden Verfahren das beigeladene Land vertretenden Ministerium für Soziales, Frauen, Familie und Gesundheit (im Folgenden: Ministerium), vertrat die Beklagte die Auffassung, dass der HVM den gesetzlichen Vorgaben entspreche. Die Kombination limitierter Abschlagszahlungen und einer Honorarbegrenzung für die einzelnen Quartale gewährleiste, dass auch gegen Ende des Jahres ausreichend Geld für die Verteilung zur Verfügung stehe. Etwa 77 % der Vertragszahnärzte erhielten nach Maßgabe des HVM alle Sachleistungen zum vollen Punktwert vergütet, nur die restlichen 23 % seien von der Budgetierung betroffen.

Demgegenüber sah die Aufsichtsbehörde in diesem Gespräch das Gebot einer gleichmäßigen Verteilung der Gesamtvergütung über das gesamte Kalenderjahr als missachtet an. Die Systematik des HVM bringe es mit sich, dass die von der Budgetierung betroffenen Zahnärzte zu Beginn des Jahres ein höheres Honorar erhielten. Zudem beinhalte der HVM einen willkürlichen Eingriff in das Eigentumsrecht der Zahnärzte an ihren eingerichteten und ausgeübten Gewerbebetrieben. Mit Schreiben vom 19. Februar 1999 wandte sich das Ministerium an das Landesschiedsamt für die vertragszahnärztliche Versorgung und legte dar, dass seiner Auffassung nach das Landesschiedsamt gemäß Art. 12 Abs. 3 GKV-SolG von Amts wegen einen HVM festzusetzen habe, da der von der Vertreterversammlung der Beklagten erlassene die Vorgaben des § 85 Abs. 4 S. 4 SGB V missachte.

Am 19. Februar 1999 beschloss die Vertreterversammlung der Beklagten eine Neufassung des HVM. Diese enthielt insbesondere folgende Regelungen: § 1 Zu verteilende Honorarmengen (1) Die mit den niedersächsischen Krankenkassen vereinbarten Honorarmengen für a) konservierend-chirurgische, Kieferbruch– und PAR-Leistungen, b) kieferorthopädische Leistungen, c) Zahnersatzleistungen werden getrennt verteilt ... § 2 Verteilung der Honorare für Kfo-Leistungen der Nichtfachzahnärzte sowie konservierend-chirurgische, Kieferbruch– und PAR-Leistungen (1) Die KZVN verteilt die Honorare für konservierend-chirurgische, Kieferbruch– und PAR-Leistungen ... sowie 22 % der Honorare für Kfo-Leistungen ... aufgrund zahnarztbezogener Budgets. Das Budget beträgt für jeden zugelassenen bzw. ermächtigten Zahnarzt gleichermaßen 239.000 DM für das Jahr 1999. (2) In diesem Rahmen erfolgt die Honorarverteilung in der Weise, dass bis zu der zahnarztbezogenen Budgetobergrenze alle Leistungen nach den geltenden Einzellei-stungspunktwerten vergütet werden ... Die Regelungen über die Vergütung der den Rahmen von 239.000 DM übersteigenden Leistungen in den Absätzen 3 und 4 entsprachen den Bestimmungen im Beschluss vom 27./28. November 1998. § 5 Verteilung der Honorare für Zahnersatz (1) Für die Verteilung der Honorare (Kassenanteil) für Zahnersatz gilt § 2 entsprechend mit der Maßgabe, dass das zahnarztbezogene Jahresbudget 72.000 DM beträgt ... § 6 Vergütung kieferorthopädischer Leistungen der Fachzahnärzte und der ausschließlich kieferorthopädisch tätigen Nichtfachzahnärzte (1) Für die Vergütung der kieferorthopädischen Leistungen der Fachzahnärzte für Kieferorthopädie stehen 78 % der von den Krankenkassen für kieferorthopädische Leistungen gezahlten Honorare ... zur Verfügung. (2) Für die Verteilung der Honorarmenge nach (1) gilt § 2 entsprechend mit der Maßgabe, dass das Budget nach § 2 (1) 437.000,00 DM je Fachzahnarzt beträgt ... (5) Die Vergütung der von den Fachzahnärzten erbrachten konservierendchirurgischen Leistungen erfolgt aus der für diesen Leistungsbereich zur Verfügung stehenden Honorarmenge 2(1)) im Rahmen der diesbezüglichen Verteilung nach §§ 2 und 3 mit der Maßgabe, dass dort das Budget je Fachzahnarzt 75.000 DM ... beträgt ... (6) An der Honorarverteilung der Fachzahnärzte nehmen die Nichtfachzahnärzte teil, wenn sie gegenüber der KZVN schriftlich erklären, aus-schließ-lich kieferorthopädisch tätig zu sein. In diesem Fall ist die

Teilnahme an der Honorarverteilung nach § 2 und nach § 5 ausgeschlossen ... (7) Die Erklärung nach (6) ist bis zum 31.03. des laufenden Jahres abzugeben und für das ganze Jahr bindend.

Das Ministerium hatte der Beklagten zuvor mit Schreiben vom 10. Februar 1999 auf der Grundlage eines ihm zugeleiteten Entwurfs des nachfolgend am 19. Februar 1999 gefassten Beschlusses mitgeteilt, dass die geltend gemachten Bedenken durch die Neufassung nicht ausgeräumt seien. Zudem sei die nunmehr angestrebte Lösung auch deshalb unzulässig, weil Art. 15 GKV-SolG ausdrücklich vorsehe, dass Leistungen für Zahnersatz und Kieferorthopädie im Rahmen der Budget– und Preisregelung einen einheitlichen Leistungsbereich bildeten, demgegenüber wolle die Beklagte Kfo-Leistungen mit zahnerhaltenden Leistungen verbinden.

Mit Sonderrundschreiben vom 23. Februar 1999 teilte die Beklagte ihren Mitgliedern mit, dass eine fiktive Honorarverteilung auf der Basis der Gesamtvergütung 1997 ergeben habe, dass Leistungen voraussichtlich in folgendem Umfang vollständig nach den sog. Vertragspunktwerten zu vergüten seien (sog. "1. 3. arithm. Mittel"): Sachleistungen Zahnärzte 336.000 DM Sachleistungen Fachzahnärzte als Begleitleistungen 174.000 DM Zahnersatzleistungen 117.000 DM Kfo-Leistungen der Fachzahnärzte 788.000 DM. Am 31. März 1999 beschloss das Landesschiedsamt einen Honorarverteilungsmaßstab 1999 für die Beklagte, der eine Honorarverteilung unter Heranziehung sog. floatender Punktwerte vorsah. Mit Schreiben vom 21. Mai 1999 erklärte das Ministerium sein Einvernehmen mit diesem Beschluss.

In einem Sonderrundschreiben vom 12. April 1999 legte die Beklagte ihren Mitgliedern dar, dass eine Honorarverteilung auf der Basis eines floatenden Punktwertes weniger als 20 % der niedersächsischen Vertragszahnärzte begünstigen würde, wohingegen über 80 % von ihnen Einbußen im Vergleich zu einer Honorarverteilung nach Maßgabe des von der Vertreterversammlung beschlossenen HVM erfahren würden.

Am 17. April 1999 beschloss die Vertreterversammlung der Beklagten erneut einen HVM, der inhaltlich weitestgehend dem vorausgegangenen Beschluss vom 19. Februar 1999 entsprach. In den in der Sache unverändert gebliebenen Bestimmungen über die Bemessung der Abschlagszahlungen in § 3 Abs. 2 und über die Bemessung der (vorläufigen) Honorarzuteilung für die ersten drei Quartale in § 4 Abs. 2 S. 2 des HVM wurden jeweils die Worte hinzugefügt "zur Sicherung des gleichmäßigen Gesamtvergütungsflusses über das ganze Jahr".

Mit Schreiben vom 14. Mai 1999 teilte die Beklagte dem Ministerium mit, dass sie die Honorarverteilung auf der Basis des Beschlusses vom 17. April 1999 vornehmen werde. Das Ministerium seinerseits vertrat im Schreiben vom 25. Mai 1999 die Auffassung, dass die Honorarverteilung auf der Grundlage des Beschlusses des Landesschiedsamtes durchzuführen sei.

Am 26. Mai 1999 beschloss die Vertreterversammlung der Beklagten, dass bei der Honorarverteilung für 1999 nachfolgende Verteilungspunkte für kons.-chir., PAR– und Kieferbruchleistungen zugrunde zu legen seien: Primärkassen 1,5944 DM VdAK 1,6849 DM AEV 1,5669 DM und GEK 1,6313 DM. Diese Punktwerte überstiegen die 1998 geltenden Punktwerte um 2,7 %.

Am 09. Juni 1999 führte das Ministerium ein aufsichtsrechtliches Beratungsgespräch durch, bei dem es weiterhin die Auffassung vertrat, dass die Honorarverteilung auf der Basis der Entscheidung des Landesschiedsamtes vorzunehmen sei.

Mit Erlass vom 30. August 1999 gab das Ministerium unter Anordnung des Sofortvollzuges der Beklagten auf, die Honorarverteilung für das Jahr 1999 nach Maßgabe des Beschlusses des Landesschiedsamtes durchzuführen. Daraufhin fasste die Vertreterversammlung der Beklagten am 30. August 1999 einen Beschluss des Inhalts, dass sich die Selbstverwaltungsorgane der Beklagten zu einer Honorarverteilung im Sinne des Beschlusses des Landesschiedsamtes vom 31. März 1999 und der Aufsichtsanordnung vom 30. August 1999 aus tatsächlichen Gründen nicht in der Lage sähen. Zugleich wurde die Aufsichtsbehörde aufgefordert, selbst für die Durchführung der ihren Vorstellungen entsprechenden Honorarverteilung Sorge zu tragen.

Gegen die Aufsichtsanordnung vom 30. August 1999 hat die Beklagte am 13. September 1999 Klage erhoben (S 35 KA 714/99). Ihr Antrag auf Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes gegen die Aufsichtsanordnung blieb in beiden Instanzen ohne Erfolg (vgl. den Beschluss des Sozialgerichts Hannover vom 14. Oktober 1999 S 31 KA 713/99 ER und den Beschluss des 5. Senats des Landessozialgerichts Niedersachsen vom 05. April 2000 L 5 KA 74/99).

Mit Verfügung vom 11. November 1999 drohte das Ministerium der Beklagten die Festsetzung eines Zwangsgeldes für den Fall der weiteren Nichtbefolgung der die Honorarverteilung betreffenden Aufsichts-anordnung vom 30. August 1999 an. Nachdem das Sozialgericht auch diesbezüglich die Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes abgelehnt hatte (vgl. Beschluss vom 14. Dezember 1999 S 31 KA 1142/99 –) hat der erkennende Senat mit Beschluss vom 03. August 2000 (L 3/5 KA 2/00 ER) die aufschiebende Wirkung der Klage der Beklagten gegen den Bescheid des Ministeriums vom 11. November 1999 angeordnet. Zur Begründung hat der Senat insbesondere dargelegt, dass nach erfolgter Honorarverteilung für das Jahr 1999 kein überwiegendes öffentliches Interesse an einer Neuberechnung noch vor Abschluss des Hauptsacheverfahrens bestehe.

Berechnungen der Beklagten zur Umsetzung der Vorgaben des HVM 1999 in der Fassung des Beschlusses der Vertreterversammlung vom 17. April 1999 führten zu dem Ergebnis, dass jedem Vertragszahnarzt für konservierendchirurgische, Kieferbruch–, PAR- und Kfo-Leistungen bis zu einer Höhe von 288.180,32 DM, der sog. Jahresvergütungsobergrenze, ein Honorar in voller Höhe nach Maßgabe der sog. Vertrags– bzw. Verteilungspunktwerte (Einzelleistungspunktwerte) zu-stand; für Fachzahnärzte für Kieferorthopädie galten abweichende Werte. Darüber hinaus gehende Leistungen wurden nur mit einer Quote von 17,09 % vergütet. Zahnersatzleistungen waren in nahezu voller Höhe zu vergüten, da bereits die im Rahmen der nach § 5 Abs. 1 i.V.m. § 2 Abs. 2 bis Abs. 4 S.1 des HVM zu berücksichtigenden Beträge zur vollständigen Honorierung aller abgerechneten Zahnersatzleistungen annähernd ausreichten (vgl. Schriftsatz der Beklagten vom 12. August 2004: Zur Abgeltung der in Höhe von 250,6 Millionen DM abgerechneten Leistungen standen 250,5 Millionen DM [entsprechend 99,96 % des Abrechnungsvolumens] zur Verfügung).

Im Einzelnen hat die Beklagte ermittelt, dass die Zahnärzte 1999 Sachleistungen unter Einschluss der von den allgemeinen Zahnärzten erbrachten Kfo-Leistungen (budgetierte Leistungen) im Umfang von 1.305.000.000 DM (alle Zahlen auf 100.000 DM gerundet) abgerechnet haben. Dem standen für diesen Bereich Gesamtvergütungszahlungen in Höhe von 1.170.800.000 DM gegenüber. In einem ersten Schritt seien entsprechend dem im HVM vorgegebenen Sockelbetrag alle budgetierten Leistungen bis zur Höhe von 239.000 DM je Zahnarzt nach vollen Punktwerten honoriert worden. Dafür seien 1.019.900.000 DM aufgewandt worden. In einem zweiten Schritt seien weitere 123.300.000 DM der Gesamtvergütungszahlungen aufgewandt worden, um auch die den Betrag von 239.000 DM übersteigenden Abrechnungsergebnisse bis zur Jahresvergütungs-obergrenze von 288.200 DM ebenfalls nach vollen Punktwerten zu vergüten. Nach diesen beiden Rechenschritten seien noch weitere abgerechnete Leistungen oberhalb der Grenze von 288.200 DM in einem Gesamtumfang von 161.800.000 DM verblieben, denen restliche Gesamtvergütungszahlungen in Höhe von 27.600.000 DM gegenübergestanden hätten, so dass diese die Jahresvergütungsobergrenze überschreitende Leistungen nur mit einer Quote von 17,09 % hätten honoriert werden können. Insgesamt hätten durch die Budgetierung 40,7 % der niedersächsischen Vertragszahnärzte Honorareinbußen (im Vergleich zu einer Honorierung nach Einzelleistungspunktwerten) erfahren, wohingegen 59,3 % alle budgetierten Leistungen nach vollen Punktwerten vergütet erhalten hätten.

Mit vorläufigem Jahreshonorarbescheid vom 05. April 2000 setzte die Beklagte ausgehend von Abrechnungsergebnissen in Höhe von 447.368,30 DM den Jahreshonoraranspruch des Klägers auf 392.559,64 DM fest. Dabei berücksichtigte die Beklagte von den vom Kläger in Höhe von 354.284,04 DM abgerechneten budgetrelevanten Sachleistungen 2 HVM) einen Teilbetrag in Höhe der sog. Jahresvergütungsobergrenze von 288.180,32 DM in voller Höhe, wohingegen die darüber hinausgehende Summe von 66.103,72 DM nur mit einer Quote von 17,09 %, entsprechend 11.295,06 DM (rechnerisch richtig: 11.297,13 DM), angerechnet wurde. Die vom Kläger zu tragenden Verwaltungskosten setzte die Beklagte auf 5.144,70 DM fest. Von den im Umfang von 447.368,30 DM gegenüber der Beklagten abgerechneten Leistungen entfielen 43.613,79 DM (39.351,89 DM Kieferorthopädiehonorar zuzüglich 4.261,90 DM Sachleistungen Kieferorthopädie), entsprechend 9,75 %, auf kieferorthopädische Leistungen.

Den gegen diesen Bescheid vom Kläger mit Schreiben vom 16. Mai 2000 eingelegten Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 26. März 2001 zurück.

Daraufhin hat der Kläger am 25. April 2001 Klage erhoben.

Mit Beschluss vom 14. September 2002 änderte die Vertreterversammlung der Beklagten den HVM 1999 "für den Fall, dass die Vergleichsverhandlungen zwischen dem Landesschiedsamt, dem Niedersächsischen Ministerium für Frauen, Arbeit und Soziales und der KZVN zu einer Aufhebung des Schiedsspruchs HVM 1999 vom 31. 03. 1999 führen" sollten.

Am 03. Juli 2003 haben die Beklagte und die Krankenkassenverbände eine Vereinbarung getroffen, der zufolge die Krankenkassen mit einer Heranziehung des von der Vertreterversammlung der Beklagten beschlossenen HVM 1999 mit der Maßgabe einverstanden sind, dass dieser um Zusatzregelungen betreffend eine Erhöhung der Budgets bei der Beschäftigung eines Vorbereitungsassistenten, für Fachzahnärzte für Mund-, Kiefer– und Gesichtschirurgie, in Härtefällen und für Polikliniken ergänzt werde.

Noch am gleichen Tag hat das Landesschiedsamt seinen vorausgegangenen Beschluss vom 31. März 1999 zur Festsetzung des HVM 1999 aufgehoben. Daraufhin hat die Beklagte ihre Klage gegen den Beschluss vom 31. März 1999 (S 21 Ka 366/99) für erledigt erklärt.

In Ausführung der Vereinbarung vom 03. Juli 2003 hat die Vertreterversammlung der Beklagten am 23. August 2003 eine Ergänzung des am 17. April 1999 verabschiedeten HVM 1999 beschlossen, die insbesondere folgende Regelungen beinhaltet: Für Vertragszahnärzte, die 1999 einen Vorbereitungsassistenten beschäftigt haben, wird das Budget gemäß § 2 Abs. 1 S. 2 um 60.000 DM erhöht 2 Abs. 3); für Fachzahnärzte für Mund-, Kiefer– und Gesichtschirurgie erhöht sich das Budget um 72.000 DM 2 Abs. 2) und die Universitäts-Polikliniken erhalten jeweils ein vierfaches Budget 2 Abs. 5).

Des weiteren wurde folgende Regelung neu aufgenommen: 2a Härtefälle (1) Für Zahnärzte, a) deren Vertragszahnarztsitz in einem Planungsbereich liegt, dessen Versorgungsgrad am 01.01.1999 weniger als 85 % betrug und b) deren Jahresabrechnungsvolumen im Jahreshonorarbescheid vom 05. April 2000 zu weniger als 80 % vergütet worden ist, kann der Vorstand unter Berücksichtigung aller Umstände des Einzelfalls nachträglich einen Vergütungszuschlag gewähren, höchstens jedoch bis zum Grenzwert nach b). Dabei entspricht der Vergütungszuschlag im Regelfall der vollen Differenz zwischen dem Grenzwert nach b) und der Jahreshonorarzuteilung im Jahreshonorarbescheid vom 05.04.2000. Ausnahmen hiervon sind im Einzelfall zu begründen ..."

Auch unter Berücksichtigung dieser ergänzenden ihn persönlich nicht begünstigenden Regelung hat der Kläger an seiner Klage festgehalten. Seiner Auffassung nach berücksichtigt der HVM nicht in der gebotenen Weise den Umfang der von ihm erbrachten vertragszahnärztlichen Leistungen. Das Prinzip der Verteilungsgerechtigkeit werde nachhaltig missachtet. Darüber hinaus trage der HVM nicht der speziellen Ausrichtung seiner Praxis Rechnung. Er habe Kfo- Leistungen zu einem "absoluten Praxisschwerpunkt" ausgestaltet. Seine vertragszahn-ärztliche Tätigkeit sei strukturell im Schwergewicht anders als eine herkömmliche zahnärztliche Tätigkeit zu bewerten. Kieferorthopädische Behandlungen ließen sich anders als traditionelle zahnärztliche Behandlungen nicht ohne weiteres zurückführen. Allerdings habe er eine Erklärung im Sinne des § 6 Abs. 6 HVM nicht abgegeben. Für ein kieferorthopädisches Budget habe er zu wenig, für ein normales Budget allerdings zu viele kiefer-ortho-pädische Patienten gehabt.

Mit Änderungsbescheid vom 04. Dezember 2003 reduzierte die Beklagte die vom Kläger für das Jahr 1999 zu tragenden Verwaltungskosten auf 4.514,44 DM.

Mit Urteil vom 10. März 2004, dem Kläger zugestellt am 19. März 2004, hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es insbesondere ausgeführt: Die geringe Vergütung der abgerechneten Leistungen oberhalb des Sockelbetrages lasse sich mit § 85 Abs. 4 S. 5 SGB V rechtfertigen. Der HVM gewährleiste sehr wirkungsvoll, dass eine übermäßige Ausdehnung der vertragszahnärztlichen Tätigkeit verhindert werde. Er stelle sicher, dass angemeldete Forderungen um so geringer vergütet würden, je weiter sie oberhalb des Sockelbetrages lägen. Damit würden starke Ausdehnungen der zahnärztlichen Tätigkeit mangels einer ausreichenden Vergütung uninteressant.

Es stoße auf keine Bedenken, dass von der Budgetierung auch Praxen mit einem gleichmäßig überdurchschnittlich hohen Abrechnungsniveau erfasst würden. Das BSG habe im Urteil vom 13. März 2002 (B 6 KA 1/01 R) klargestellt, dass der Terminus einer "übermäßigen Ausdehnung" nicht den Prozess, sondern auch den Status der Ausdehnung erfasse. Eine Ausdehnung sei dann als eine übermäßige zu qualifizieren, wenn bei abstrakt-genereller Betrachtungsweise die Beklagte die Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen zahnärztlichen Versorgung nicht mehr gewährleisten könne.

Mit der am 02. April 2004 eingelegten Berufung macht der Kläger geltend, dass der HVM 1999 sowohl formell als auch materiell rechts-wi-drig sei. Die Beklagte habe bereits nicht das erforderliche Benehmen mit den gesetzlichen Krankenkassen(verbänden) vor Erlass des HVM hergestellt. Vor allem missachte der Maßstab den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Die Regelung des § 366 BGB mache deutlich, dass die Beklagte nur einen Teil der von einem sein Budget überschreitenden Zahnarzt erbrachten Leistungen honoriere. Letztlich honoriere die Beklagte in den betroffenen Fällen die in den letzten Wochen eines Jahres erbrachten Leistungen überhaupt nicht. Damit ähnele der HVM 1999 den Bestimmungen der HVMe 1996 bis 1998.

Unter dem Gesichtspunkt der Vermeidung einer übermäßigen Leistungsausdehnung könnten die beanstandeten Verteilungsregelungen schon deshalb nicht als zulässig beurteilt werden, weil die Beklagte keine hinreichende tatsächliche Grundlage, etwa in Form statistischer Erhebungen, für ihre Annahme dargelegt habe, dass bei einer Überschreitung der Budgetgrenzen qualitativ unzureichende Leistungen drohen könnten.

Das Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit werde namentlich durch die Einbeziehung auch kieferorthopädischer Leistungen in das Budget verletzt. Solche Leistungen, die einen Schwerpunkt des Leistungsangebots der Klägers ausmachten und die er fast ausnahmslos auf Überweisung durch andere Zahnärzte erbringe, müssten in jedem Einzelfall vor ihrer Erbringung von den Krankenkassen genehmigt werden, weshalb bezüglich ihrer auch Wirtschaftlichkeitsprüfungen unzulässig seien. Es sei in sich widersinnig, zunächst kieferorthopädische Leistungen nach Maßgabe des Leistungsplanes zu genehmigen und diese gleichwohl im Ergebnis unter dem Gesichtspunkt einer übermäßigen Ausdehnung der vertragszahnärztlichen Tätigkeit und damit im Hinblick auf die Gefahr einer nicht ordnungsgemäßen Erbringung von einer Honorierung auszuschließen. Durch die Genehmigung werde zudem ein konkretes Rechtsverhältnis zwischen Zahnarzt und Krankenkasse begründet.

Soweit überhaupt Honorarkürzungen in Betracht kämen, wären solche nach Maßgabe der gesetzlichen Vorgaben und des Verfassungsgrundsatzes der Verhältnismäßigkeit abgestaffelt vorzunehmen.

Der Kläger beantragt,

1. das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 10. März 2004 und den Bescheid der Beklagten vom 05. April 2000 in

der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 26. März 2001 und des Änderungsbescheides vom 04. Dezember 2003 aufzuheben,

2. die Beklagte zu verpflichten, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senates neu zu bescheiden.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beklagte tritt der Berufung entgegen. Sie macht geltend, dass dem HVM 1999 die Zielvorstellung zugrunde liege, dass "Großabrechnern", bei denen erfahrungsgemäß jedenfalls ein Teil der Leistungen nicht ordnungsgemäß erbracht und/oder nicht ordnungsgemäß abgerechnet werde, das Honorar nur in gekürzter Form zu gewähren sei.

Auf der anderen Seite habe sie das Gros der Leistungserbringer durch die Festschreibung fester Punktwerte für die von ihnen zu erbringenden Leistungen begünstigen wollen. Der darin zu sehende Beitrag gegen einen weiteren Punktwertverfall bilde einen sachlich rechtfertigenden Grund, aufgrund dessen sie vom Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung habe abweichen dürfen. Namentlich die etwa 1.000 umsatzschwächsten Praxen in Niedersachsen seien vor den Folgen eines Punktwerteverfalls zu schützen gewesen. Auch das BSG habe in seinen Urteilen vom 21. Oktober 1998 6 RKa 67 und 68/97 herausgearbeitet, dass die KZV berechtigt sei, Maßnahmen zur Vermeidung eines Punktwertverfalls zu ergreifen.

Das Gesetz fordere in § 85 Abs. 4 S. 5 SGB V ausdrücklich Maßnahmen zur Vermeidung einer übermäßigen Ausdehnung der vertrags(zahn-)ärztlichen Tätigkeit. Damit äußere es allerdings lediglich eine Zielvorstellung, ohne an einen konkreten Tatbestand eine konkrete Rechtsfolge zu knüpfen. Vor diesem Hintergrund stelle sich erst gar nicht die Frage nach der genauen Bestimmung der Grenze zwischen einer "einfachen" und einer "übermäßigen" Ausdehnung der vertragszahn-ärztlichen Tätigkeit.

Bezogen auf Prothetikleistungen habe sie keinen Anlass zu Maßnahmen zur Vermeidung einer übermäßigen Leistungsausweitung gesehen. Durch die vielfältigen gesetzlichen Änderungen sei die Erbringung solcher Leistungen ohnehin für viele Zahnärzte wirtschaftlich uninteressant geworden.

Das beigeladene Land stellt keinen Antrag.

Es ist der Auffassung, dass unter Berücksichtigung der zwischen der Beklagten und den Krankenkas-sen(verbänden) am 03. Juli 2003 abgeschlossenen Vereinbarung und der darauf erfolgten Anpassung des HVM dieser nunmehr als rechtmäßig anzusehen sei, auch wenn nicht bei jeder Überschreitung der Budgetgrenzen gleich qualitativ unzureichende Leistungen zu befürchten seien.

Es weist ferner darauf hin, dass nach seiner Einschätzung die Beklagte im Falle eines Erfolges der vorliegenden Berufung angesichts der in zahlreichen Parallelfällen eingelegten Rechtsmittel die erforderlichen finanziellen Mittel zur Abgeltung der geltend gemachten Ansprüche der Gesamtvergütungssumme für das laufende und für nachfolgende Jahre entnehmen müsste. Die sich daraus ergebenden wirtschaftlichen Konsequenzen könnten sich nachteilig auf die Sicherstellung der vertragszahn-ärztlichen Versorgung in Niedersachsen auswirken.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach– und Streitstandes wird auf den Inhalt der Ge-richtsakte und auf den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten und der ebenfalls (im Parallelverfahren L 3 KA 44/04) beigezogenen Verwaltungsvorgänge des beigela-denen Landes Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung ist begründet.

Die Beklagte hat in den angefochtenen Bescheiden den Honoraranspruch des Klägers auf der Grundlage ihres Honorarverteilungsmaßstabes vom 17. April 1999 (nachfolgend modifiziert mit Beschluss vom 23. August 2003, wobei die dort erfolgten Änderungen den Kläger aber bereits nach ihren tatbestandlichen Voraussetzungen nicht erfassen) ermittelt. Dieser Verteilungsmaßstab ist jedoch nichtig und kann daher nicht die erforderliche Rechtsgrundlage für die Bemessung des Honoraranspruchs des Klägers bilden. Dementsprechend ist die Beklagte antragsgemäß unter Aufhebung der angefochtenen Bescheide zur Neubescheidung des Honoraranspruchs des Klägers für das Jahr 1999 zu verpflichten.

1. Einer Heranziehung des Honorarverteilungs-maßstabes vom 17. April 1999 stand allerdings nicht der mit Beschluss des Landesschiedsamtes vom 31. März 1999 erlassene Honorarverteilungsmaßstab entgegen. Abgesehen davon, dass dieser Beschluss von der Beklagten gerichtlich angefochten und während des Klageverfahrens vom Landesschiedsamt mit weiterem Beschluss vom 03. Juli 2003 wieder aufgehoben worden ist, fehlte dem

Landesschiedsamt von vornherein die gesetzliche Ermächtigung zum Erlass eines Honorarverteilungsmaßstabes für das Honorarjahr 1999.

Insbesondere ergab sich die erforderliche gesetzliche Ermächtigung nicht aus Art. 12 Abs. 3 GKV-SolG. Nach dieser Regelung hätte das Landesschiedsamt nur dann von Amts wegen einen HVM festzusetzen gehabt, wenn der zuvor von der Vertreterversammlung der Beklagten erlassene Maßstab die Vorgaben des § 85 Abs. 4 S. 4 SGB V (in der bis zum 31. Dezember 1999 geltenden Fassung des Gesundheits-Reformgesetzes (GRG) vom 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477, geändert durch Gesetz vom 22. Dezember 1999, BGBl. I S. 2626) missachtet, also nicht sichergestellt hätte, das die Gesamtvergütung gleichmäßig auf das gesamte Jahr verteilt wurde. Ein Verstoß gegen dieses Gebot ist unter Berücksichtigung der Systematik und des Gesetzeszwecks nur dann anzunehmen, wenn die Höhe des Honorars von dem Zeitpunkt der Erbringung der Leistungen im Jahresablauf abhängig gemacht werden soll. Letzteres traf etwa auf die Honorarverteilungsmaßstäbe der Beklagten für die Jahre 1996 bis 1998 (in der Fassung vom 15. Juli 1998) zu, denen zufolge in den letzten Monaten eines Jahres erbrachte Leistungen gar nicht oder nur in deutlich vermindertem Umfang im Vergleich zu den in den übrigen Monaten eines Jahres erbrachten Leistungen honoriert wurden (vgl. zur Nichtigkeit des HVM 1997 der Beklagten die inzwischen rechtskräftigen Senatsurteile vom 25. Juni 2003 L 3 KA 348/02, 349/02, 350/02 und 417/02 –). Durch eine solche Honorarverteilungsregelung wird den Vertrags-zahnärzten eine Einschränkung des Leistungs-angebots in bestimmten (den letzten) Monaten eines Kalenderjahres nahe gelegt und damit in diesen Zeiten unzulässigerweise die Sicherstellung der vertragszahnärztlichen Versorgung gefährdet.

Die Budgetierung als solche macht die Honorarhöhe jedoch nicht vom Zeitpunkt der Erbringung der Leistung im Jahresablauf abhängig. Ihre Wirkung tritt unabhängig davon ein, wie sich die Leistungsmenge auf die einzelnen Kalendermonate verteilt. Auf den Vertrags-zahnarzt wird zwar ein Anreiz ausgeübt, sein Gesamtleistungsverhalten über das ganze Jahr hinweg so zu steuern, dass die Budgetgrenzen nicht überschritten werden, es fehlt jedoch ein spezifischer Anreiz, speziell in bestimmten Kalendermonaten das Leistungsangebot zu reduzieren, wie dies § 85 Abs. 4 S. 4 SGB V verhindern will.

Dass eine Budgetierung von abrechnungsfähigen Leistungsmengen oder Honorarregelungen mit ähnlichen Wirkungen nicht als solche gegen das Gebot der gleichmäßigen Verteilung der Gesamtvergütung nach § 85 Abs. 4 S. 4 SGB V verstoßen, wird auch daran deutlich, dass § 85 Abs. 4 S. 6 SGB V selbst ausdrücklich die Einführung von Regelleistungsvolumina und damit von budgetähnlichen Regelungen vorsieht.

2. Der (in Absprache mit den Krankenkassen[verbänden] und damit auf der Grundlage einer nachträglichen Herstellung des Benehmens im Sinne des § 85 Abs. 4 S. 2 SGB V [BSG, SozR 3-2500 § 85 Nr. 7] mit Änderungsbeschluss vom 23. August 2003 modifizierte) Honorarverteilungs-maßstab vom 17. April 1999 und insbesondere die in ihm vorgesehenen Honorarbegren-zungsregelungen missachten jedoch in materiellrechtlicher Hinsicht die Vorgaben höherrangigen Rechts.

Rechtsgrundlage für die Regelungen des HVM ist § 85 Abs. 4 Satz 1 bis 3 SGB V. Danach haben die K(Z)Ven die Gesamtvergütung nach Maßgabe des HVM an die Vertragsärzte zu verteilen; bei der Verteilung sind Art und Umfang der Leistungen der Vertragsärzte zu Grunde zu legen. Da die Honorarverteilung eine in der Rechtsform einer Satzung ergehende Maßnahme der Selbstverwaltung ist, haben die zuständigen Gremien der K(Z)Ven bei der Ausgestaltung des HVM einen weiten Gestaltungs-spielraum (BSG, SozR 3-2500 § 85 Nr. 45 S. 370; BSG SozR aaO Nr. 44 S. 360). Die Ge-richte haben diesen Spielraum zu respektieren und daher lediglich zu prüfen, ob die Vertreterversammlung der Beklagten die Grenzen des ihr zukommenden Normsetzungsermessens überschritten hat.

In diesem Rahmen obliegt es ihnen aber auch, gemäß dem das Grundgesetz prägenden Gewaltentei-lungsgrund-satz den gesetzlichen Regelungen Beach-tung zu verschaffen. Die Abwägung der sich aus seinen Entscheidungen ergebenden finanziellen Konsequenzen obliegt dem Gesetzgeber; auch soweit eine das Gesetz ausführende Behörde solche Konsequenzen für unzweck-mäßig erachten mag, ist sie an die gesetzlichen Vorgaben gebunden. Erst recht kann kein Ge-richt in dem die Notwendigkeit eines effektiven individuellen Rechtsschutzes (Art. 19 Abs. 4 GG) anerkennenden bundesdeutschen Rechtsstaat ein ansonsten begründetes Rechtsschutzbegehren im Hinblick auf etwaige von der beklagten Körperschaft für uner-wünscht erachtete finanzielle Auswirkungen zurück-weisen.

Der HVM muss mit der Ermächtigungsgrundlage in Einklang stehen und insbesondere das in § 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V angesprochene Gebot der leistungs-propor-tiona-len Verteilung des Honorars (vgl. BVerfGE 33, 171, 184; BSG, SozR S. 152) sowie den aus Art 12 Abs. 1 i.V.m. Art 3 Abs. 1 GG herzuleitenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit beachten (BSG, SozR 3-2500 § 85 Nr. 48 S. 408). Dabei setzen das Gesamtvergütungssystem sowie der Grundsatz der Beitragssatzstabilität und die finanzielle Stabilität als Grundbedingung der Funktionsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung der ärztlichen Berufsausübung und damit auch der Honorierung ärztlicher Leistungen Schranken (BSG, Beschluss vom 28. Januar 2004, Az: B 6 KA 112/03 B).

a) Der Honorarverteilungsmaßstab missachtet bereits das in § 85 Abs. 4 S. 3 SGB V normierte Gebot der leistungsproportionalen Vergütung. Nach dieser Grundregel sind bei der Honorarverteilung "Art und Umfang" der

vertrags(zahn-)ärztlichen Leistungen zugrunde zu legen. Dies beinhaltet im Grundsatz die Vergütung aller ärztlichen Leistungen mit einem im Ausgangspunkt einheitlichen Punktwert. Ärztliche Leistungen sind mithin prinzipiell gleichmäßig zu vergüten (vgl. Senatsurteil vom 24. September 2003 L 3 KA 164/00 –).

Mit der Normierung des Gebots der leistungspro-portionalen Vergütung will der Gesetzgeber den Wettbewerb unter den Vertrags(zahn-)ärzten fördern. Ein (qualititav einwandfreier und unter Berücksichtigung des Gebotes der Wirtschaftlichkeit erbrachter) vermehrter Einsatz soll nach der gesetzgeberischen Grundentscheidung auch einen damit zumindest prinzipiell korrespondierenden Honorarzuwachs auslösen. Eine solche Honorierung eines vermehrten, insbesondere auch überdurchschnittlichen Leistungseinsatzes, soll namentlich die Sicherstellung der vertrags(zahn- )ärztlichen Versorgung fördern.

Der einzelne Vertrags(zahn-)arzt soll grundsätzlich einen effektiven wirtschaftlichen Anreiz verspüren, sein Leistungsangebot quantitativ auszuweiten, soweit er an seinem Praxisort auf einen entsprechenden (notwendigen) Behandlungsbedarf trifft (und solange die Grenze zur sog. übermäßigen Praxisausdehnung nicht überschritten wird). Damit soll möglichst verhindert werden, dass Versicherte eine erforderliche vertrags(zahn-)ärztliche Behandlung wegen im Ergebnis unzureichen-der örtlicher Versorgungsstrukturen entbehren müssen.

Zudem soll eine effektive Umsetzung des Grundsatzes der freien Arztwahl 76 Abs. 1 SGB V) gewährleistet werden, da eine effektive Ausübung dieses Wahlrechts in der Praxis regelmäßig zur Voraussetzung hat, dass der Versicherte vor Ort mehrere Ärzte der betroffenen Fachrichtung aufsuchen kann, die zur Betreuung auch neuer Patienten motiviert und in der Lage sind.

Die im Honorarverteilungsmaßstab vom 17. April 1999 vorgesehene Verteilung der Vergütung führt in Teilbereichen dazu, dass das Honorar abweichend von Art und Umfang der vertragszahnärztlichen Leistungen bemessen wird. Bezogen auf konservierend-chirurgische, Kiefer-bruch– und PAR-Leistungen sowie Kfo-Leistungen sehen die Regelungen des § 2 des HVM eine vollständige Hono-rierung nur bis zur Erreichung der sog. Jahresvergütungsobergrenze vor (wobei sich für Vertragszahnärzte für Kieferorthopädie und ihnen gleichgestellte Zahnärzte Abweichungen aus § 6 HVM ergeben). Überschreitet der Vertragszahnarzt in den genannten Leistungsbereichen die Jahresvergütungs-obergrenze, dann werden die darüber hinausgehenden Leistungen nur mit einer geringen Restquote vergütet.

Die Höhe der sog. Jahresvergütungsobergrenze und die Restquote für überschreitende Leistungen werden im HVM nicht ziffernmäßig konkret vorgegeben, der HVM legt vielmehr in § 2 lediglich Rechenoperationen fest, mit denen diese Größen nach Abschluss des Abrechnungsjahres unter Berücksichtigung insbesondere einerseits der von den Krankenkassen erbrachten Gesamtvergütungs-zahlungen und andererseits des Gesamtab-rechnungs-volumens aller niedersächsischen Vertrags-zahnärzte ermittelt werden können. Dabei setzt sich die Jahresvergütungsobergrenze aus dem in § 2 Abs. 1 HVM vorgegebenen Grundwert von 239.000 DM zuzüglich der nach den Bestimmungen des § 2 Abs. 3 HVM zu ermittelnden Zuschläge (von der Beklagten auch als "zweites und drittes arithmetisches Mittel" bezeichnet, wobei allerdings ein sog. "drittes arithmetisches Mittel" nach den Abrechnungsergebnissen des Jahres 1999 für die Honorarverteilung nach § 2 HVM gar nicht mehr zu ermitteln war) zusammen und beträgt nach den Berechnungen der Beklagten für das Jahr 1999 im Ergebnis 288.180,32 DM. In den ihren Mitgliedern Anfang 1999 mitgeteilten Prognosen hatte die Beklagte mit 336.000 bzw. 305.000 DM noch eine spürbare höhere Jahresvergütungs-obergrenze in Aussicht gestellt.

Darüber hinausgehende Leistungen wurden 1999 nach den Berechnungen der Beklagten nur mit einer Quote von 17,09 % honoriert, wobei sich in Abhängigkeit insbesondere vom Leistungsverhalten und vom Abrechnungsgesamtvolumen der Vertragszahnärzte auch noch deutlich geringere Quoten hätten ergeben können. So ist die Beklagte in ihrer den Mitgliedern Anfang 1999 mitgeteilten Prognose selbst davon ausgegangen, dass sich mit 305.000 DM eine höhere Jahresvergütungsobergrenze ergeben und daran anknüpfend sich die Restvergütungs-quote lediglich auf 2,4 % belaufen würde.

Das vorstehend erläuterte Honorarverteilungssystem hat zur Folge, dass das Gebot der leistungsproportionalen Vergütung zwar bis zur Erreichung der Jahresvergütungsobergrenze uneingeschränkt beachtet, jenseits dieser Grenze aber missachtet wird. Bei einer leistungsproportionalen Vergütung wären auch Leistungen jenseits der genannten Jahresvergütungsobergrenze nach denselben Grundsätzen wie alle anderen vertragszahnärztlichen Leistungen zu vergüten, wohingegen der Honorarverteilungsmaßstab nur eine sehr geringe Restvergütung vorsieht.

Das Gebot der leistungsproportionalen Verteilung des Honorars ist allerdings nach der ständigen Rechtsprechung des BSG lediglich als ein Grundsatz heranzuziehen, der eingeschränkt werden darf, wenn die K(Z)V damit andere billigenswerte Zwecke verfolgt (BSG, SozR 3-2500 § 85 Nrn. 23, S. 153, 26, S. 183 und 31, S. 236 f.). Solche anerkennenswerten Zielsetzungen können sich insbesondere aus der Verpflichtung der K(Z)V zur Sicherstellung der vertrags(zahn-)ärztlichen Versorgung in ihrem Bereich, aus Regelungen des Bewertungsmaßstabes oder aus etwaigen zur Umsetzung der Vorgaben des Bewertungsmaßstabes getroffenen Vereinbarungen der Partner der Bundesmantelverträge (BMVe) ergeben (BSG, SozR 3-2500, S. § 85 SGB V Nr. 44).

Das Gebot der leistungsproportionalen Vergütung korrespondiert mit dem aus Art 12 Abs. 1 i.V.m. Art 3 Abs. 1 GG abzuleitenden Grundsatz der Hono-rarverteilungsgerechtigkeit (vgl. dazu BSG, SozR 3-2500 § 85 Nr. 4 S. 26; SozR 3- 2500 § 72 Nr. 5 S. 9; SozR 3-2500 § 85 Nr. 11 S. 69; SozR 3-2500 § 85 Nr. 28). Dieser Grundsatz wird verletzt, wenn vom Prinzip der gleichmäßigen Vergütung abgewichen wird, obwohl zwischen den betroffenen Ärzten bzw. Arztgruppen keine Unterschiede von solcher Art und von solchem Gewicht bestehen, dass eine ungleiche Behandlung gerechtfertigt ist. Das Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs. 1 GG enthält nicht nur das Verbot sachwidriger Differenzierungen, sondern ebenso das Gebot sachgerechter Differenzierung bei Vorliegen wesentlicher Unterschiede. Zwei Gruppen, die sich in verschiedener Lage befinden, dürfen nur bei Vorliegen zureichender Gründe gleich behandelt werden (BVerfGE 17, 337, 354). Hingegen ist es mit Art 3 Abs. 1 GG unvereinbar, Ungleiches gegen ein zwingendes Gebot gleich zu behandeln (BSG, SozR 3-2500 § 85 Nr. 28). Auch vor diesem Hintergrund ist zu prüfen, ob die gravierenden Unterschiede in der Honorierung vertrags-zahn-ärztlicher Leistungen bis zur Erreichung der Jahresvergütungsobergrenze und nach derem Überschreiten durch sachliche Gründe gerechtfertigt werden.

Im vorliegenden Zusammenhang vermag der Senat einen rechtfertigenden Grund für die Abweichung vom Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung nicht festzustellen; damit ist zugleich auch der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit missachtet worden.

(1) Die Beklagte kann sich insbesondere nicht auf die Regelungen des § 85 Abs. 4 S. 6 und 7 SGB V (in der Fassung des GKV-SolG vom 19. Dezember 1998, BGBl. I 3853) berufen. Nach diesen Bestimmungen kann der HVM vorsehen, dass die von einem Vertragsarzt erbrachten Leistungen bis zu einem bestimmten Umfang (Regel-leistungsvolumen) nach festen Punktwerten vergütet werden; die Werte für das Regelleistungsvolumen je Vertrags-arzt sind arztgrup-penspezifisch festzulegen. Über-steigt das Leistungs-volumen eines Vertragsarztes das Regel-leistungsvolumen seiner Arztgruppe, kann der Punktwert bei der Vergütung der das Regelleistungs-volu-men über-steigenden Leistungen abgestaffelt werden.

Die im HVM 1999 vorgesehene Honorarverteilung kann schon deshalb nicht als die Einführung von Regelleistungsvolumina im Sinne des § 85 Abs. 4 S. 6 und 7 SGB V interpretiert werden, weil für die die vorgesehenen Volumina übersteigenden Leistungsmengen keine "Abstaffelung" des Punktwertes vorgesehen ist. Eine solche Abstaffelung würde eine stufenweise Herabsetzung des Punktwertes (in zumindest zwei Schritten) voraussetzen, so wie beispielsweise der Gesetzgeber in den Degressionsbestimmungen des § 85 Abs. 4b SGB V eine stufenweise Herabsetzung des Vergütungsanspruchs vorgesehen hat. Demgegenüber sieht der Honorarverteilungs-maßstab der Beklagten für das Jahr 1999 bei Überschreitung der Jahresvergütungsobergrenze eine einmalige (und nachhaltige) Herabsetzung der Punktwerte auf die sog. Restvergütungsquote vor, die 1999 im Ergebnis nur 17,09 % ausgemacht hat.

Andererseits schränken die Bestimmungen, die die Schaffung von Regelleistungsvolumina ermöglichen, als solche nicht den Regelungsspielraum der Vertreterversammlung ein. Er wird durch diese Bestimmungen weder erweitert noch eingeschränkt, da § 85 Abs. 4 Satz 6 und 7 SGB V in Bezug auf Budgetvorgaben der vorliegend zu prüfenden Art keine abschließenden Gestaltungsvorgaben beinhalten. Dies verdeutlicht schon die einleitende Formulierung "insbesondere" (vgl. auch BSG, MedR 2004, 456).

(2) Die erforderliche Rechtfertigung für die Abweichung vom Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung kann die Beklagte des weiteren nicht daraus herleiten, dass die vorstehend erläuterten Honorarregelungen als Beitrag zur Vermeidung einer übermäßigen Ausdehnung der vertragszahnärztlichen Tätigkeit zulässig gewesen seien.

Allerdings ist die Beklagte nach der gesetzlichen Regelung des § 85 Abs. 4 S. 5 SGB V gehalten, im Verteilungsmaßstab sicherzustellen, dass eine übermäßige Ausdehnung der vertrags(zahn-)ärztlichen Tätigkeit verhütet wird. Dies bedeutet jedoch nicht, dass die Beklagte berechtigt wäre, nach Belieben Grenzen festzusetzen, bei deren Überschreiten nachhaltige Honorarreduzierungen die Erbringung weiterer Leistungen wirtschaftlich unzweckmäßig erscheinen lassen.

Nach dem klaren Wortlaut des § 85 Abs. 4 S. 5 SGB V ist nicht etwa jede Ausdehnung der ver-trags(zahn-)ärztlichen Tätigkeit, sondern nur eine "übermäßige" Ausdehnung zu verhüten. Der Begriff des "Übermaßes" wird inhaltlich dadurch näher bestimmt, dass das Sozialversicherungsrecht eine nach den Regeln der ärztlichen Kunst zweckmäßige und ausreichende, also gründliche und sorgfältige Behandlung durch den Arzt persönlich, vorschreibt. Aus dem Gesamtzusammenhang der gesetzlichen Regelung ist damit zu erkennen, dass die Grenze zu einer übermäßigen Ausdehnung der kassenärztlichen Tätigkeit dann überschritten wird, wenn eine solche Behandlung der Patienten infolge Überbeschäftigung des Arztes nicht mehr gewährleistet erscheint (BVerfG, SozR Nr 12 zu Art 12 GG).

Dies ist dann der Fall, wenn angesichts des Umfangs der von einem Vertragsarzt abgerechneten Leistungen davon auszugehen ist, dass die einzelnen Leistungen nicht mehr in einer der Leistungsbeschreibung entsprechenden Art und Weise erbracht worden sein können, mithin Qualitätsmängel zu befürchten sind (BSG, SozR 3-2500 § 85 Nr. 44 mwN; vgl. auch BSG, SozR 2200 § 368f Nr. 14: es soll verhindert werden, dass der an der kassenärztlichen Versorgung teilnehmende Arzt aufgrund einer Überbeschäftigung für die Versorgung und ärztliche Betreuung der einzelnen Kassenpatienten nicht mehr ausreichend zur Verfügung steht.).

Auch wenn der Vertreterversammlung der Beklagten bei der Festlegung der Grenze zwischen einer zulässigen "einfachen" und einer zu verhütenden "übermäßigen" Ausdehnung der vertragszahnärztlichen Tätigkeit ein erheblicher Beurteilungsspielraum zuzubilligen ist, ihr insbesondere bei der Festsetzung von Grenzwerten ein Regelungsermessen mit der Befugnis zur Heranziehung auch typisierender Betrachtungen einzuräumen ist (vgl. BSG, SozR 2200 § 368f Nr 14), ist ihre normative Entscheidung einer Überprüfung nicht entzogen. Die gerichtliche Kontrolle muss sich allerdings in solchen Fällen auf die Prüfung beschränken, ob die autonome Körperschaft bei der getroffenen Regelung die gesetzlichen Grenzen überschritten hat (BSG, SozR 2200 § 368f Nr. 14).

Im vorliegenden Zusammenhang ist nicht einmal anzuneh-men, dass der HVM überhaupt eine Einschätzung der Vertreterversammlung des Inhalts zum Ausdruck bringen sollte, dass bei einer Überschreitung der Jahresvergütungsobergrenze von 288.180,32 DM qualitativ unzurei-chende Leistungen zu befürchten seien.

Mit Sonderrundschreiben vom 23. Februar 1999 hatte die Beklagte ihren Mitgliedern mitgeteilt, dass eine fiktive Honorarverteilung auf der Basis der Gesamtvergütung 1997 ergeben habe, dass Sachleistungen der (allgemeinen) Zahnärzte voraussichtlich in einem Umfang von bis zu 336.000 DM vollständig nach den sog. Einzelleistungspunktwerten zu vergüten seien. Es ist überhaupt nicht erkennbar, dass sich die Vertreterversammlung der Beklagten bei ihrer Beschlussfassung am 17. April 1999 bewusst war, dass im Ergebnis eine Vergütung nach Maßgabe der vollen Punktwerte nur bis zu einem deutlich geringeren Grenzwert von rund 288.200 DM in Betracht kommen würde und dass ein solcher Grenzwert die Grenze zu einer übermäßigen Leistungsausdehnung bestimmen sollte.

Für eine solche Annahme ist um so weniger Raum, als die Beklagte ihren Mitgliedern im Sonderrundschreiben vom 23. Februar 1999 auch bezogen auf weitere budgetierte Leistungsbereiche abrechnungsfähige Höchstbeträge in bedeutender Höhe in Aussicht gestellt hatte: Nach Maßgabe der dort erläuterten prognostischen Berechnungen hätte etwa ein (allgemeiner) Zahnarzt neben Sachleistungen in dem bereits erwähnten Umfang von 336.000 DM auch noch (ohnehin nur anteilig von den Krankenkassen zu tragende) Zahnersatzleistungen bis zur Höhe von 117.000 DM honoriert erhalten; ein Fachzahn-arzt für Kieferorthopädie hätte nach diesen Prognosen sogar Leistungen bis zu einer Höhe von 962.000 DM (jeweils 1. 3. arithm. Mittel für Kfo-Leistungen und sog. Begleitleistungen) nach den sog. Einzelleistungs-punktwerten abrechnen können.

Darüber hinaus muss es zumindest als offen beurteilt werden, ob sich die Vertreterversammlung überhaupt von dem Ziel der Vermeidung qualitativ unzureichender vertragszahnärztlicher Leistungen hat leiten lassen oder ob für ihre Entscheidung eher Verteilungsaspekte maßgebend waren. Für Letzteres könnte sprechen, dass die Beklagte ihren Mitgliedern noch in einem Sonderrundschreiben vom 12. April 1999 dargelegt hatte, dass eine Honorarverteilung auf der Basis eines floatenden Punktwertes weniger als 20 % der niedersächsischen Vertragszahnärzte begünstigen würde, wohingegen über 80 % von ihnen Einbußen im Vergleich zu einer Honorarverteilung nach Maßgabe des von der Vertreterversammlung beschlossenen HVM erfahren würden.

Aber auch wenn eine Einschätzung der Vertreter-versammlung anzunehmen wäre, wonach ab einem Leistungsvolumen im Bereich der budgetierten Leistungen je Vertragszahnarzt von rund 288.200 DM im Jahr qualitative Mängel im vorstehend erläuterten Sinne zu besorgen sein sollten, wäre diese Wertung als willkürlich und eine darauf aufbauende Honorarbegrenzungsregelung als rechts-wi-drig zu beurteilen.

Im Bereich der budgetierten Leistungen im Sinne der §§ 2 Abs. 1, 6 Abs. 5 HVM haben die 4.823 Vertragszahnärzte 1999 insgesamt 1.305.000.000 DM gegenüber der Beklagten abgerechnet, also im Durchschnitt je Zahnarzt 270.578 DM.

Diesen Durchschnittswert überschreitet die nach Abschluss des Jahres (unter Einschluss des sog. zweiten arithmetischen Mittels) errechnete Jahresvergütungs-obergrenze von 288.200 DM nur um 6,51 %. Selbst wenn von einem gleichmäßigen Arbeitseinsatz aller Vertragszahnärzte im Bereich der budgetierten Leistungen im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung auszugehen wäre, könnte eine derart geringe Abweichung noch nicht eine berechtigte Besorgnis der Erbringung qualitativ unzureichender Leistungen begründen. Der stellvertretende Vorsitzende der Beklagten hat im Erörterungstermin zutreffend hervorgehoben, dass es Zahnärzte gebe, die schneller und geschickter als der Durchschnitt der Fachgruppe seien und daher auch höhere Leistungsmengen ordnungsgemäß erbringen könnten. Auch wenn Regelungen zur Verhütung einer übermäßigen Ausdehnung der vertrags(zahn- )ärztlichen Tätigkeit nicht jedem atypischen Ausnahmefall namentlich hinsichtlich der individuellen Begabung und des persönlichen Leistungsvermögens eines Zahnarztes Rechnung tragen müssen oder auch nur können, so müssen sie doch in angemessenem Rahmen Raum für üblicherweise zu erwartende Abweichungen vom durchschnittlichen Leistungsvermögen lassen. Einer Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts von nur 6,51 % fehlt damit offensichtlich die erforderliche Relevanz, um auch nur im Rahmen einer typisierenden Betrachtung Rückschlüsse auf Qualitätsmängel bei den vertragszahnärztlichen Leistungen zuzulassen.

Eine solche geringfügige Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts ist um so weniger geeignet, auch nur einen konkreten Hinweis auf eine die Gefahr von Qualitätsmängeln in sich bergende übermäßige Ausdehnung der vertragszahnärztlichen Tätigkeit zu geben, als in der Praxis gerade nicht von einem gleichmäßigen Arbeitseinsatz aller Vertragszahnärzte im Bereich der budgetierten Leistungen im Rahmen der vertrags-zahnärztlichen Versorgung

auszugehen ist.

Das durchschnittliche Abrechnungsergebnis aller Mitglieder der Beklagten wird zunächst auch durch solche Zahnärzte bestimmt, die ihren Beruf nicht vollschichtig ausüben. Solche in Teilzeit arbeitenden Zahnärzte können regelmäßig quantitativ nur unterdurchschnittliche Ergebnisse erreichen, so dass ihre Einbeziehung die durchschnittlichen