Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen, Az. L 9 SB 45/03

LSG Nsb: diabetes mellitus, gleichheit im unrecht, psychische störung, niedersachsen, gefahr, hilflosigkeit, behinderung, behörde, mortalität, sektion
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen
Urteil vom 03.05.2006 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Hannover S 30 SB 210/01
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 9 SB 45/03
Das Urteil des Sozialgerichtes Hannover vom 19. Februar 2003 wird aufgehoben und der Bescheid des
Versorgungsamtes Hannover vom 2. März 2000 in der Gestalt des Teilabhilfebescheides vom 13. Juli 2000 sowie des
Widerspruchsbescheides des Landesversorgungsamtes Niedersachsen vom 20. März 2001 wird abgeändert. Der
Beklagte wird verurteilt, bei der Klägerin einen Grad der Behinderung von 80 sowie die Voraussetzungen des
Nachteilsausgleichs "Hilflosigkeit" (Merkzeichen H) ab Antragstellung festzustellen. Der Beklagte hat die
außergerichtlichen Kosten der Klägerin beider Instanzen zu tragen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten im Erstfeststellungsverfahren über die Höhe des bei der Berufungsklägerin festzustellenden
Behinderungsgrades sowie die Zuerkennung des Merkzeichens "H".
Die Berufungsklägerin leidet seit ihrer Geburt am 10. Mai 1999 an einem adrenogenitalen Syndrom (AGS) in der Form
eines adrenogenitalen Salzverlustsyndroms. Bei den adrenogenitalen Syndromen handelt es sich um eine erbliche
Enzymopathie infolge einer gestörten Steroidbiosynthese mit vermehrter Bildung von Androgenen in der
Nebennierenrinde. Beim adrenogenitalen Salzverlustsyndrom kommt eine Störung der Mineralkortikoidsynthese hinzu
(vgl. zu alledem Pyschyrembel, Med. Lexikon, zum Stichwort AGS). Zwischen den Verfahrensbeteiligten ist insoweit
in tatsächlicher Hinsicht im Wesentlichen streitig, welchen Beaufsichtigungs- und Betreuungsaufwand die erforderliche
Dauermedikation bei adrenogenitalem Salzverlustsyndrom verursacht und wie hoch die konkrete Gefahr einer
Stoffwechselentgleisung zu veranschlagen ist.
Bei der Berufungsklägerin wegen ihres AGS einen Behinderungsgrad festzustellen, lehnte das Versorgungsamt
Hannover auf Erstantrag vom 06. Juli 1999 mit Bescheid vom 02. März 2000 zunächst vollständig ab. Dieser
Entscheidung lag eine beratungsärztliche Stellungnahme des Internisten Dr. F. vom 26. August 1999 zugrunde, nach
der es sich um eine behandelbare Erkrankung handele, die im Alter von unter einem Jahr keinen Behinderungsgrad
und keine Nachteilsausgleiche begründe. Den unter Hinweis auf die erforderliche Substitutionstherapie mit über den
Tag verteilten Hormongaben erhobenen Widerspruch nahm das Versorgungsamt Hannover entgegen einer weiterhin
ablehnenden Stellungnahme des Dr. G. vom 29. April 2000 nach Einholung einer weiteren Stellungnahme des Dr. H.
vom 29. Mai 2000 zum Anlass, mit Teilabhilfebescheid vom 13. Juli 2000 für die Zeit ab 06. Juli 1999 (Antragstellung)
einen GdB von 30 ohne weitere Merkzeichen festzustellen.
Dagegen erhob die Berufungsklägerin am 25. Juli 2000 erneut Widerspruch, auf den hin das Landesversorgungsamt
zwei beratungsärztliche Stellungnahmen des Dr. I. vom 30. September 2000 und vom 26. Februar 2001 einholte.
Während Dr. I. die mit Teilabhilfebescheid vom 13. Juli 2000 getroffene Entscheidung (GdB 30 ohne Merkzeichen)
unter Hinweis auf Vergleichsfälle zunächst für zutreffend hielt, hielt er in seiner zweiten Stellungnahme einen GdB von
wenigstens 20 nicht mehr für gegeben. Aufgrund einer Stellungnahme des leitenden Arztes Dr. J. vom 19. März 2001
wies schließlich das Landesversorgungsamt die gegen die Bescheide vom 02. März 2000 und 13. Juli 2000
erhobenen Widersprüche zurück, ohne darüber hinaus den zuerkannten Behinderungsgrad herabzusetzen.
Am 17. April 2001 hat die Berufungsklägerin Klage mit dem Ziel erhoben, den Berufungsbeklagten zur Feststellung
eines GdB von wenigstens 50 sowie zur Feststellung des Nachteilsausgleichs "Hilflosigkeit" (Merkzeichen "H") zu
verurteilen. Das Sozialgericht hat zur weiteren Sachaufklärung das Gutachten des Arztes für pädiatrische
Endokrinologie Prof. Dr. K. vom 29. August 2002 erstatten lassen, der im Wesentlichen Folgendes ausgeführt hat:
Unter einer laufenden Substitutionsbehandlung von 3,5 Milligramm Hydrocortison (Cortisol), 25 Mikrogramm Astonin H
(Fluorcortison) jeweils zwischen 5:00 Uhr und 6:00 Uhr morgens, 2,0 Milligramm Hydrocortison zwischen 12:00 Uhr
und 13:00 Uhr mittags, sowie 1,5 Milligramm Hydrocortison und 50 Mikrogramm Astonin H jeweils abends um 20:00
Uhr erscheine die krankheitsbedingte Nebenniereninsuffizienz der Berufungsklägerin gut eingestellt. Dank der
regelmäßigen und absolut pünktlichen Tablettengabe und der sofortigen Dosiserhöhung in allen Notfallsituationen,
insbesondere auch bei banalen Infekten, unklarem Fieber, und Bagatell-Unfällen habe sich die Berufungsklägerin
bisher normal entwickelt. Für eine Fortsetzung dieser günstigen Entwicklung bedürfe es jedoch weiterhin einer
ständigen Überwachung, um insbesondere banale Infekte mit nächtlichem Fieber sofort zu erkennen und unverzüglich
auf sie zu reagieren. Das AGS mit Salzverlust sei als schwerste Verlaufsform des AGS prinzipiell jederzeit
lebensbedrohlich, da eine normale Funktion der Nebennierenrinde zur Aufrechterhaltung des Kohlehydratstoffwechsels
sowie des Salz-Wasser-Haushalts für das Überleben des Menschen unabdingbar sei. Bei jeglicher Stresssituation,
d.h. bei jedem banalen Infekt, körperlichen, geistigen oder psychischen Anstrengungen, bei allen Erkrankungen und
Verletzungen, bei ärztlichen Eingriffen, Zahnbehandlungen usw. produziere eine gesunde Nebennierenrinde spontan
die drei- bis zehnfache Menge an Cortisol, bei dem es sich um ein den Blutzucker steigerndes und
entzündungshemmendes Hormon handele, sowie an Aldosteron, das der Kreislauferhaltung und Blutdrucksteuerung
diene. Beide Hormone seien in einer der jeweiligen Situation angepassten Menge für das Überleben des Menschen
unerlässlich. Bei der Berufungsklägerin erfordere die situationsangepasste Zufuhr dieser lebenswichtigen Hormone
eine jederzeitige Bereitschaft zur Dosiserhöhung. Sie könne bis zum Abschluss der Pubertät von kindlichen und
jugendlichen Patienten mit AGS und Salzverlustsyndrom nur mit intensiver Unterstützung der Eltern gewährleistet
werden. Fehle es an einer jederzeitigen Bereitschaft zur Dosisanpassung, komme es zu mittelgradigen bis schweren
und schwersten Cerebralschäden bis hin zum apallischen Syndrom mit lebenslanger Pflegebedürftigkeit oder zu einer
Nebennierenrinden-Krise mit raschem Tod. Tatsächlich sei die Mortalität von Kindern mit AGS und
Salzverlustsyndrom um bis zu 6,6 mal (im Mittel 3,4 mal) höher als die Standard-Mortalität im Kindesalter. Bis zum
Abschluss der Pubertät sei nach alledem der Behinderungsgrad mit 70, im Vorschulalter mit 100, danach bis zum
Ende der Pubertät mit 70 zu veranschlagen und bis dahin auch das Merkzeichen "H" zuzuerkennen. Ähnliches gelte
für das Merkzeichen "B" bis zum Schulabschluss, da auch auf dem Schulweg eine Überwachung sichergestellt sein
müsse.
Im Termin zur mündlichen Verhandlung am 19. Februar 2003 hat das Sozialgericht sodann den Arzt Dr L. gutachtlich
gehört, der den zuerkannten Behinderungsgrad von 30 mit Rücksicht auf die unter laufender Medikation normal
verlaufene körperliche und geistige Entwicklung der Berufungsklägerin für zutreffend gehalten und die Feststellung
des Merkzeichens "H" mit Rücksicht auf den mit einem jugendlichen Diabetes mellitus unvergleichbaren
Beaufsichtigungs- und Betreuungsaufwand bei AGS und Salzverlustsyndrom nicht für angezeigt gehalten hat.
Mit seinem klagabweisendes Urteil vom 19. Februar 2003 hat sich das Sozialgericht die Auffassung des Dr. L.
zueigen gemacht.
Mit ihrer am 16. April 2003 eingelegten Berufung verfolgt die Berufungsklägerin ihr Begehren weiter. Sie vertieft ihr
bisheriges Vorbringen und verweist ergänzend darauf, dass die Landesversorgungsverwaltungen im Bundesgebiet in
mehreren Fällen bei Jugendlichen mit AGS und Salzverlust-Syndrom einen Behinderungsgrad von 100 und das
Merkzeichen "H" zuerkannt hätten. Hierzu hat sie sich für den Zuständigkeitsbereich des Landesversorgungsamtes
Niedersachsen auf die Fälle der 1991 geborenen Julia M. (Feststellung eines GdB von 100 sowie des Merkzeichens
"H" durch Teilabhilfebescheid des Versorgungsamtes Hannover vom 13. August 1996, Az.: 31 163 57-9543 5) sowie
der 1992 geborenen Tabea N. (Feststellung eines GdB von 100 sowie des Merkzeichens "H" durch gerichtliches
Anerkenntnis des Landesversorgungsamtes vom 9. November 1995 im Verfahren S 24 Vs 401/95 des Sozialgerichts
Hannover) bezogen. Der Senat hat im Einverständnis der Eltern dieser Kinder die diesbezüglichen Akten beigezogen.
Die Berufungsklägerin beantragt,
1. das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 19. Februar 2003 aufzuheben und den Bescheid des
Versorgungsamtes Hannover vom 2. März 2000 in der Gestalt des Teilabhilfebescheides vom 13. Juli 2000 sowie des
Widerspruchsbescheides des Landesversorgungsamtes Niedersachsen vom 20. März 2001 abzuändern,
2. den Beklagten zu verurteilen, bei ihr ab Antragstellung einen Grad der Behinderung von wenigstens 50 sowie die
Voraussetzungen des Nachteilsausgleichs "Hilflosigkeit" (Merkzeichen H) festzustellen.
Der Berufungsbeklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Er trägt unter Vorlage von weiteren Stellungnahmen seines ärztlichen Dienstes vor, dass die Gesamtbehinderung der
Berufungsklägerin mit der Gesamtbehinderung bei Julia M. und Tabea N. nicht vergleichbar sei. Überdies müsse die
Zuerkennung eines GdB von 100 sowie des Merkzeichens "H" in jenen Fällen mit Rücksicht auf das Ergebnis einer
Beratung in der Sektion Versorgungsmedizin des Ärztlichen Sachverständigenbeirates beim Bundesministerium für
Arbeit und Sozialordnung am 18. und 19. November 1996 als rechtswidrig beurteilt werden.
Der Senat hat zur weiteren Sachaufklärung den Sachverständigen Prof. Dr. K. in der mündlichen Verhandlung am 03.
Mai 2006 angehört. Wegen weiterer Einzehleiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den
Inhalt der Gerichtsakten sowie der Schwerbehindertenakten des Berufungsbeklagten Bezug genommen, die
beigezogen worden sind.
Entscheidungsgründe:
Die zulässige, insbesondere rechtzeitig eingelegte Berufung ist begründet. Die Berufungsklägerin hat für die Zeit seit
Antragstellung im Juli 1999 einen Anspruch auf Feststellung eines Grades der Behinderung (GdB) von 80 sowie die
Zuerkennung des Nachteilsausgleichs "Hilflosigkeit" (Merkzeichen H). Der Ablehnungsbescheid des
Versorgungsamtes Hannover vom 02. März 2000 in der Gestalt des Teilabhilfebescheides vom 13. Juli 2000 sowie
des Widerspruchsbescheides des Landesversorgungsamtes Niedersachsen vom 20. März 2001 sind abzuändern,
soweit sie dem entgegenstehen. Insoweit verletzten sie die Berufungsklägerin in ihren Rechten.
Die Berufung ist allerdings nicht bereits deshalb erfolgreich, weil das Land Niedersachsen in den beiden von der
Berufungsklägerin benannten Vergleichsfällen der ebenfalls an einem adrenogenitalen Syndrom mit Salzverlust
erkrankten Mädchen Julia M. und Tabea N. einen GdB von 100 sowie das Merkzeichen H zuerkannt hat. Ein hierauf
bezogener Anspruch auf Gleichbehandlung nach Art 3 Abs. 1 GG scheitert bereits daran, dass die diesbezüglichen
Entscheidungen der Niedersächsischen Landesversorgungsverwaltung aus der Zeit zwischen November 1995 und
August 1996 datieren, sich indessen die Sektion Versorgungsmedizin des ärztlichen Sachverständigenbeirats beim
damaligen Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung erst danach auf ihrer Tagung am 18. und 19. November
1996 mit der Thematik der Hilflosigkeit bei Kindern mit adrenogenitalem Syndrom befasst hat und dabei der generellen
Vergabe des Merkzeichens H unter Hinweis auf den hierfür nicht hinreichenden krankheitsbedingten
Betreuungsauwand entgegengetreten ist. Soweit diese Beschlussfassung oder auch eine daraufhin veränderte
versorgungsmedizinische Einschätzung innerhalb der Niedersächsischen Landesversorgungsverwaltung zu einer
Änderung der Verwaltungspraxis nicht nur bei der Vergabe des Merkzeichens "H", sondern auch bei der Einschätzung
des GdB bei AGS geführt haben, besteht unabhängig von der Richtigkeit der veränderten Sichtweise jedenfalls kein
auf die Vergleichsfälle zu stützender Gleichbehandlungsanspruch der Berufungsklägerin mehr. Ihre Selbstbindung
durch stetige Verwaltungspraxis kann nämlich die zuständige Behörde durch allgemeine Änderung eben dieser
Verwaltungspraxis ohne weiteres durchbrechen. Ob im Falle der schwerbehindertenrechtlichen Behandlung von
Kindern mit AGS in Niedersachsen eine solche Änderung der Verwaltungspraxis stattgefunden hat, hat der Senat
nicht abschließend klären können; jedenfalls sind ihm aber aus der Zeit nach November 1995 keine Fälle bekannt
geworden, in denen die Niedersächsische Versorgungsverwaltung bei Mädchen mir AGS und Salzverlustsyndrom
noch einen GdB von 100 sowie das Merkzeichen "H" festgestellt hat.
Die Berufung hat jedoch im tenorierten Umfang deshalb Erfolg, weil die zur Steuerung der Verwaltungspraxis vom
Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung herausgegebenen Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit
im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertengesetz (AHP), von deren gleichmäßiger
Anwendung durch die Versorgungsverwaltungen ausgegangen werden kann, der Berufungsklägerin in ihren seit
Antragstellung geltenden Fassungen von 1996 und 2004 im Wege der gebotenen Gleichbehandlung einen Anspruch
auf Feststellung eines GdB von 80 (1.) sowie Zuerkennung des Merkzeichens "H" (2.) vermitteln.
1.
Die Bemessung des schwerbehindertenrechtlichen GdB richtet sich generell nach den Auswirkungen von der
Altersnorm abweichender Funktionseinschränkungen auf die Teilnahme am Leben in der Gesellschaft (vgl. für das bis
zum 30. Juni 2001 geltende Recht § 3 Abs. 1 bis 3 Schwerbehindertengesetz, jetzt §§ 1 Abs. 2 und 69 Abs. 1 Satz 3
und 4 SGB IX i. V. m. § 30 Abs. 1 BVG). Das Ausmaß solcher Funktionseinschränkungen, nicht etwa die Anzahl und
Schwere der sie verursachenden Erkrankungen, ist hiernach für die Höhe des GdB bestimmend. Verbindliche
Grundlage für die konkrete Bewertung der Funktionseinschränkungen mit einem Behinderungsgrad bilden die
vorerwähnten AHP. Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts – BSG – sind sie zwar keine rechtlich
unmittelbar verbindlichen Normen, sie bündeln jedoch das ärztliche Erfahrungswissen im Sinne eines
vorweggenommen allgemeinen Sachverständigengutachtens und sind gerade im Interesse der grundgesetzlich
gewährleisteten Gleichbehandlung aller behinderten Menschen (Artikel 3 Abs. 1 GG) als abstrakt generelles
Beurteilungsgefüge auf den Einzelfall anzuwenden. Die Anhaltspunkte in der jeweiligen Fassung binden die
Verwaltung; die Gerichte können sie nur im beschränkten Umfang überprüfen und nur in besonders begründeten
Einzelfällen von ihnen abweichen (vgl. BSG, Urteil vom 11. Oktober 1994 – 9 RVs 1/93 – in SozR 3 – 3970, § 3 Nr. 5,
zuletzt Beschlüsse vom 18. September 2003 – B 9 SB 6/02 R und B 9 SB 3/03 R -). Das Inkrafttreten des SGB IX
hat hieran nichts Grundsätzliches geändert (vgl. BSG, Urteile vom 7. November 2001, Aktenzeichen B 9 SB 1/01 R
und vom 18. September 2003, Az. B 9 SB 3/02 R, BSGE 91, 205 ff).
Die Anwendung der AHP bestimmt dabei auch die Bemessung des GdB bei solchen Gesundheitsstörungen, die in
ihnen nicht aufgeführt und nicht mit einem bestimmten Behinderungsgrad versehen sind. In solchen Fällen ist nämlich
der GdB in Analogie zu vergleichbaren Gesundheitsstörungen zu beurteilen, die in den AHP erfasst sind (Schorn in
Müller-Wenner / Schorn, SGB IX, 2003, § 69 Rdnr. 50; vgl. LSG NRW, Urteil vom 28.11.2000, Az. L 6 SB 46/98 und
das diese Entscheidung bestätigende Urteil des BSG vom 27.02.2002, Az.: B 9 SB 6/01 R zur Bewertung des
Fibromyalgiesyndroms, vgl. auch Ziff. 26.1 Abs. 2 und – speziell für Stoffwechselstörungen - Ziff. 26.15 AHP).
In Anwendung dieser Rechtsgrundsätze geht der Senat vorliegend davon aus, dass es sich bei dem Adrenogenitalen
Syndrom (AGS) mit Salzverlustsyndrom um eine Gesundheitsstörung handelt, deren Bewertung mit einem
Behinderungsgrad in den AHP keine Regelung erfahren hat. Allerdings handelt es sich beim AGS um eine
Funktionsstörung der Nebennierenrinde. Die AHP 1996 und 2004 enthalten in ihrer Ziffer 26.15 in diesem
Zusammenhang unter dem Stichwort "Chronische Nebennierenrindeninsuffizienz (Addison-Syndrom)" die Feststellung,
dass diese Erkrankung gut behandelbar sei, so dass in der Regel dauernde Funktionsstörungen nicht zu erwarten
seien. Selten auftretende Beeinträchtigungen seien analogen funktionellen Beeinträchtigungen (z.B. orthostatische
Fehlregulation) entsprechend zu beurteilen. Mit einer solcherart umschriebenen Funktionsstörung der
Nebennierenrinde vermag indessen der Senat das AGS mit Salzverlustsyndrom nicht zu identifizieren. Abgesehen
davon, dass der in Ziff. 26.15 AHP 1996 und 2004 als Synonym für die Nebennierenrindeninsuffizienz verwendete
Begriff des Addison-Syndroms ein vom AGS medizinisch verschiedenes Krankheitsbild bezeichnet (vgl. dazu
Pschyrembel zum jeweiligen Stichwort), erschöpfen sich die Krankheitsfolgen des AGS mit Salzverlustsyndrom nach
den auf eigene klinische Erfahrungen und aktuelle wissenschaftliche Studien gestützten und deshalb für den Senat
überzeugenden Feststellungen des Sachverständigen Prof. Dr. K. keineswegs in Symptomen, die denjenigen bei einer
funktionellen Störung, insbesondere einer orthostatischen Fehlregulation vergleichbar sind. Dies belegt bereits die von
Prof. Dr. K. hervorgehobene, stark erhöhte Mortalitätsrate von Kindern mit AGS und Salzverlustsyndrom. Der Senat
geht deshalb davon aus, dass mit der Aufnahme der Gesundheitsstörung "Chronische Nebennierenrindeninsuffizienz
(Addison-Syndrom)" in die AHP nicht etwa alle Funktionsstörungen der Nebennierenrinde, sondern lediglich das
vorliegend nicht einschlägige Krankheitsbild des Addison-Syndroms erfasst worden sind. Sollten allerdings die AHP
1996 und 2004 unter Ziff. 26.15 in einem umfassenden Sinne zu verstehen sein und alle Funktionsstörungen der
Nebennierenrinde erfassen, würde dies den Senat zu der Überzeugung veranlassen, dass die hiernach vorgesehene
analoge Anwendung der Behinderungsgrade bei orthostatischen Fehlregulationen den tatsächlichen Auswirkungen des
AGS mit Salzverlust nach dem von Prof. Dr. K. dargelegten, aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis nicht
entspricht und deshalb der gerichtlichen Korrektur bedarf.
Wesentliches Merkmal der vom AGS mit Salzverlustsyndrom ausgehenden körperlichen Funktionsstörungen ist nach
dem Gutachten des Prof. Dr. K. die jederzeitige Gefahr einer rasch fortschreitenden Entgleisung des
Kohlehydratstoffwechsels und des Salz-Wasser-Haushalts mit der Möglichkeit irreversibler cerebraler Schädigungen
oder einer unmittelbar tödlichen Stoffwechselkrise. Bei der Bemessung des GdB für diese körperlichen
Krankheitsfolgen sind mit Rücksicht auf das Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs. 1 GG vorrangig diejenigen
Behinderungsgrade heranzuziehen, die die AHP für andere mit der Gefahr von Stoffwechselentgleisungen
einhergehende Erkrankungen des endokrinologischen Systems vorsehen. Insbesondere sind insoweit die in Ziff. 26.15
AHP 1996 und 2004 für den diabetes mellitus Typ I bei Kindern vorgesehenen Behinderungsgrade zu berücksichtigen.
Für einen schwer einstellbaren bzw. mit gelegentlichen ausgeprägten Hypoglykämien verbundenen diabetes sehen
insoweit die AHP 1996 ebenso wie die AHP 2004 einen GdB von 50 vor. Der Senat hat sich auf der Grundlage des
von Prof. Dr. K. erstatteten Gutachtens und dessen Erläuterung in der mündlichen Verhandlung die Überzeugung
gebildet, dass das AGS mit Salzverlustsyndrom hiernach bei zutreffender Gewichtung der zwischen beiden
Krankheiten bestehenden Unterschiede in der Regel eine Bewertung mit einem GdB von 60 erfordert. Eine solche
Bewertung rechtfertigt sich aufgrund des Umstandes, dass sich die Gefahr von Stoffwechselentgleisungen im Falle
des AGS mit Salzverlustsyndrom auch bei im allgemeinen gut eingestellter Medikation in Abhängigkeit von
unvorhersehbaren und unbeeinflussbaren äußeren Faktoren (Infektion, Stress, körperliche Belastung) jederzeit
realisieren kann. Hinzu kommt, dass für die Feststellung einer beginnenden Stoffwechselentgleisung im Falle des
AGS mit Salzverlustsyndrom keine für den medizinischen Laien handhabbaren diagnostischen Hilfsmittel zur
Verfügung stehen, wie sie im Fall des diabetes mellitus Typ I mit der Bestimmung des Blutzuckers angewendet
werden können. Schließlich verlaufen Stoffwechselentgleisungen im Fall des AGS mit Salzverlustsyndrom nach den
Feststellungen des Sachverständigen erheblich rascher und dramatischer als bei Kindern mit einem diabetes mellitus
Typ I, so dass insgesamt hinsichtlich der für die GdB – Bemessung beim diabetes mellitus maßgebenden Gefahr von
Stoffwechselentgleisungen von einer diesem gegenüber noch einmal deutlich gesteigerten Gefährdungslage bei
Kindern mit AGS und Salzverlustsyndrom ausgegangen werden muss.
Hinzu treten im Fall der Berufungsklägerin noch die bei AGS-betroffenen Mädchen anzutreffenden psychischen und
körperlichen Folgen einer hormonbedingten Virilisierung. Diese erschwert nach den Feststellungen des
Sachverständigen regelmäßig bereits auf unmittelbar hormonellem Wege gravierend die weibliche Identitätsfindung
(stärker behindernde psychische Störung, Ziff. 26.3 AHP) und wird gegebenenfalls in ihren negativen Auswirkungen
für die psychische Entwicklung, wie im Fall der Berufungsklägerin, noch durch die Folgen einer krankheitsbedingt
angeborenen Fehlbildung der äußeren Genitalien verstärkt. Der Senat hält es für angemessen, im Rahmen der
erforderlichen zusätzlichen Bewertung dieser seelischen und ggf. körperlichen Erkrankungsfolgen den allein durch die
endokrinologische Stoffwechsellage bedingten GdB von 60 bei Mädchen wegen der regelhaften hormonellen Folgen
für die psychische Entwicklung um 10, bei Vorliegen von äußeren Fehlbildungen der Genitalien hingegen um 20 zu
erhöhen. Dem Vorschlag des Sachverständigen, den Behinderungsgrad der Berufungsklägerin jedenfalls bis zum
Abschluss der Pubertät mit 100 zu bemessen, folgt der Senat allerdings nicht. Ein solcher Behinderungsgrad
kennzeichnet nach den Anhaltspunkten eine nicht mehr steigerungsfähige Schwerstbehinderung, von der sich die
Auswirkungen des AGS mit Salzverlustsyndrom bei der Berufungsklägerin schon mit Rücksicht auf die Möglichkeit
eines erfolgreichen Schulbesuchs abheben.
2.
Daneben steht der Berufungsklägerin auch ein Anspruch auf Feststellung der Voraussetzungen des Merkzeichens "H"
zu. Grundlegend ist auch hierfür der Anspruch der Berufungsklägerin auf eine dem Gleichheitssatz genügende
Berücksichtigung der von ihrem AGS mit Salzverlustsyndrom ausgehenden Behinderung. Die AHP 1996 und 2004
sehen insoweit unter Ziff. 22, Abs. 4, Buchst. k) für Kinder mit diabetes mellitus Typ I die Zuerkennung des
Merkzeichens "H" regelmäßig bis zur Vollendung des 16. Lebensjahres, bei fortbestehender unausgeglichener
Stoffwechsellage, das heißt, wenn wegen der Gefahr hypoglykämischer Schocks, zwecks strenger Einhaltung der
Diät und zur Dosierung des Insulins sowie im Hinblick auf die notwendigen körperlichen Betätigungen eine ständige
Überwachung erforderlich ist, aber darüber hinaus auch bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres vor. Insoweit
erfordert es die auch bei im allgemeinen guter Einstellung jederzeit gegebene Gefahr lebensbedrohlicher
Stoffwechselentgleisungen beim AGS mit Salzverlustsyndrom und der für Stoffwechselentgleisungen bei dieser
Erkrankung kennzeichnende dramatische Verlauf, Kindern und Jugendlichen mit AGS und Salzverlustsyndrom bis zur
Vollendung des 18. Lebensjahres ebenfalls das Merkzeichen "H" zuzuerkennen. Medizinische
Unterscheidungsmerkmale, die insoweit eine unterschiedliche Behandlung gegenüber Kindern und Jugendlichen mit
einem diabetes mellitus Typ I rechtfertigen könnten, bestehen nicht. (vgl. Bayr. LSG, Urt. v. 23. Oktober 2002, L 18
SB 147/97, E-LSG SB-037).
Allerdings hat das BSG mit Urteil vom 29. August 1990 (Az.: 9a/9 RVs 7/89) die Auffassung vertreten, dass das
Schwerbehindertenrecht für die Zuerkennung des Merkzeichens "H" keinen besonderen Begriff der Hilflosigkeit bei
Kindern kenne, so dass eine Zuerkennung unter gegenüber Erwachsenen erleichterten Voraussetzungen grundsätzlich
nicht in Betracht komme. Diese Auffassung steht indessen der Annahme eines Gleichbehandlungsanspruchs der
Berufungsklägerin im Ergebnis nicht entgegen. Zwar findet grundsätzlich jeder auf den Gesichtspunkt einer
Selbstbindung der Verwaltung gestützte Anspruch seine Grenze dort, wo der zuständigen Behörde ein weiterhin
rechtswidriges Verwaltungshandeln abverlangt werden soll. Es gibt keine Gleichheit im Unrecht mit der Folge eines
Anspruchs auf Fehlerwiederholung (Jarass / Pieroth, GG, 5. Aufl. 2000, Art. 3 Rdnr. 36; Kopp / Ramsauer, VwVfG, 8.
Aufl. 2003, § 40 Rdnr. 25; Obermayer, VwVfG, 3. Aufl. 1999, § 40 Rdnr. 41). Hinsichtlich der besonderen Maßstäbe,
die die AHP für die Zuerkennung des Merkzeichens "H" bei Kindern aufstellen, kann indessen von der
Rechtswidrigkeit der diese Maßstäbe umsetzenden Verwaltungspraxis mit der Folge einer fehlenden Selbstbindung
nicht ausgegangen werden. Bereits in Bezug auf die AHP 1977 hat nämlich das BSG in seiner vorzitierten
Entscheidung vom 29. August 1990 ausgeführt, dass der faktisch normsetzende Charakter der Anhaltspunkte bei der
Beurteilung der Rechtmäßigkeit der auf ihnen beruhenden Verwaltungsakte nicht ignoriert werden könne. Soweit im zu
entscheidenden Fall das Merkzeichen "H" in Übereinstimmung mit den Anhaltspunkten zuerkannt worden sei, könne
nicht nachträglich von der Rechtswidrigkeit einer solchen Entscheidung ausgegangen werden. Die Anhaltspunkte
seien insoweit für die Zeitdauer ihrer Geltung insbesondere insoweit, als sie begünstigend wirkten, als Maßstab von
Verwaltungsentscheidungen anzuerkennen. An dieser Auffassung hat das BSG trotz der von verschiedenen Seiten
erhobenen Bedenken, die sich aus ihrem fehlenden Normcharakter ergeben, bis zuletzt festgehalten.
Für den Senat ergibt sich hieraus die Rechtsfolge, dass eine weiterhin an den AHP – nunmehr in der Fassungen von
1996 und 2004 - orientierte Verwaltungspraxis, die die Zuerkennung des Merkzeichens "H" bei Kindern und
Jugendlichen, insbesondere auch bei Diabetikern bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres, weiterhin unter
erleichterten Voraussetzungen vornimmt, mit Rücksicht auf die rechtliche Anerkennung, die solche Entscheidungen
wegen der Unverzichtbarkeit einer allgemeinen Anwendung der AHP erfahren, auch einen Anspruch auf
Gleichbehandlung zu begründen vermag.
3.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.
Ein Grund, gem. § 160 Abs. 2 SGG die Revision zuzulassen, besteht nicht.