Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen, Az. S 2 U 11/12

LSG Niedersachsen: mongolei, laboratorium, gesundheitsdienst, wirtschaftliches interesse, stationäre behandlung, anerkennung, wahrscheinlichkeit, akte, nahrungsaufnahme, unfallversicherung
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--- kein Dokumenttitel vorhanden ---
SG Lüneburg 2. Kammer, Urteil vom 15.04.2013, S 2 U 11/12
Tenor
1. Der Bescheid der Beklagten vom 26.10.2010 und der Widerspruchsbescheid
vom 19.12.2011 werden aufgehoben
2. Es wird festgestellt, dass beim Kläger eine Berufskrankheit nach der Ziffer
3101 der Anlage 1 zur Berufskrankheitenverordnung vorliegt.
3. Die Beklagte wird verurteilt, dem Kläger die notwendigen außergerichtlichen
Kosten zu erstatten.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Anerkennung einer Infektion mit dem
Cytomegalie-Virus (= CMV) als Berufskrankheit nach der Ziffer 3101 der Anlage
1 zur Berufskrankheiten-Verordnung (= BKV; Hier: BK 3101).
Der im Jahr 1976 geborene Kläger absolvierte von 1999 - 2008 das Studium der
Wirtschafts- und Sozialwissenschaften, welches er am 28.08.2008 als
Diplomökonom abschloss. Studienbegleitend war er u. a. von 2002 - 2007 als
studentische Hilfskraft beim NDR tätig. Außerdem war er bei der Firma G. ab
dem 01.10. 2007 als Vertriebsleiter bzw. Verkäufer im Außendienst eingesetzt.
Nach dem Erkrankungsverzeichnis seiner Krankenkasse war er vom
09.09.2009 – 22.09.2009 und am 02.12.2009 aufgrund der Diagnose
"Thrombose" arbeitsunfähig erkrankt (Bl. 48 der Akte des Sozialgerichts <=
SG>).
Anfang 2010 beabsichtigte die Fa. G., den Kläger als Vertriebsmitarbeiter zu
ihrer Auslandsgesellschaft in die Mongolei zu entsenden. Zum Kennenlernen
der künftigen Arbeitsbedingungen und Geschäftspartner flog der Kläger vom
01.02. 2010 – 19.02.2010 in die Mongolei (Bl. 53 der Akte der Beklagten <=
BA>). Etwa 4 – 6 Wochen nach der Rückkehr von dieser Reise traten bei ihm
erste Krankheitszeichen auf, die sich nach seinen Angaben zunächst wie eine
schwere Grippe anfühlten. Vom 30.03.2010 – 20.04.2010 wurden mehrere
Impfungen durchgeführt, darunter Polio, Tetanus, Diphtherie, FSME, Meningitis,
Hepatitis und Tollwut (Bl. 30 BA). Ab dem 19.04. 2010 litt er unter hohem Fieber
und verspürte eine extreme Schweißneigung in der Nacht und bei leichter
Anstrengung (Bl. 27-1 BA). Vom 26. – 27.04.2010 war er aufgrund der
Diagnosen "Kopfschmerzen und Fieber" arbeitsunfähig erkrankt (Bl. 48 SG-
Akte). Am 30.04.2010 traten Schluckprobleme auf, worauf sein Hausarzt eine
einseitige Tonsillitis (= Mandelentzündung) feststellte. Nach Verordnung von
Antibiotika sei es zwar zu einer Besserung der Schluckproblematik gekommen.
Allerdings hätten sich daraufhin Bauchschmerzen und Durchfälle eingestellt. Im
Bericht des Herz- und Gefäßzentrums H. vom 18.05.2010 wurde ausgeführt,
dass sich der Kläger nach seinen Angaben in dieser Zeit über ca. 14 Tage fast
nur von Suppe hätte ernähren können (Bl. 27-1 BA).
Nach dem Abschluss einer Entsendevereinbarung am 29.04.2010 (Bl. 54-1 BA)
flog der Kläger am 03.05.2010 wieder in die Mongolei. Am 10.05.2010
entwickelte sich eine Thrombose im linken Bein. Im Bericht der Vertrauensärztin
der deutschen Botschaft in der Mongolei, Dr. I., vom 11.05.2010 wurde
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der deutschen Botschaft in der Mongolei, Dr. I., vom 11.05.2010 wurde
ausgeführt, dass seit dem Vortag linksseitige Wadenkrämpfe bestehen würden.
Nunmehr seien plötzlich ein Schweißausbruch und eine Schwäche
hinzugekommen, worauf der Kläger kollabiert sei. Nach Durchführung einer
Tollwutimpfung habe der Kläger seit etwa einem Monat Fieber und seit einer
Woche Durchfall. Die Halslymphknoten seien vergrößert und dolent, der Magen
sei druckschmerzhaft. Beim Kläger würde eine tiefe Beinvenenthrombose links,
ein unklares Fieber und eine entzündliche Erkältung vorliegen (Bl. 112 SG-Akte).
Am 15.05.2010 flog der Kläger im Rahmen einer
Reiserücktransportversicherung zurück nach Deutschland. Vom 16.05.2010 –
18.05.2010 befand er sich in stationärer Behandlung im Herz- und
Gefäßzentrum J.. Im Bericht vom 18.05.2010 wurde zunächst vermutet, dass
eine impfassoziierte Hepatitis vorliegen könnte (Bl. 27-1 BA). Vom 18.05.2010 -
20.05.2010 schloss sich eine stationäre Behandlung im K. an. Dort wurde
infolge der durchgeführten serologische Diagnostik eine CMV-Infektion
festgestellt (Bl. 33-1 BA). Im Bericht der L. für Tropenmedizin vom 06.12.2010
wurde später ausgeführt, dass in der Zusammenschau der Befunde von einer
CMV-Infektion als Ursache der Hepatitis auszugehen sei (Bl. 80-1 BA).
Das berufsgenossenschaftliche Feststellungsverfahren wurde durch den
Durchgangsarztbericht von Dr. M. vom 17.06.2010 eingeleitet, indem die
Entwicklung der Thrombose im linken Bein als Arbeitsunfall eingeordnet wurde.
Nach den Angaben des Klägers hat die Beklagte hierüber noch nicht
abschließend entschieden. Außerdem wurde im Durchgangsarztbericht von Dr.
M. angegeben, dass sich der Kläger in der Mongolei eine Cytomegalie-
Erkrankung zugezogen habe. Die Beklagte teilte dem Kläger daraufhin mit, dass
in Bezug auf die CMV-Infektion die Anerkennung einer BK 3101 geprüft werde.
Der Kläger führte die Cytomegalie zunächst auf die unzureichenden
hygienischen Verhältnisse im Flughafen und den Restaurants während seiner
zweiten Mongoleireise zurück (Bl. 9-2 BA). In der Stellungnahme der
Präventionsabteilung der Beklagten vom 06.10.2010 wurde zunächst darauf
hingewiesen, dass CMV-Infektionen ausschließlich von Mensch zu Mensch
übertragen würden. Zwar würden genaue Angaben zur Prävalenz der CMV in
der Mongolei nicht vorliegen. Die höchsten Prävalenzen seien jedoch in
Südamerika, Afrika und Asien festgestellt worden, so dass davon auszugehen
sei, dass das Infektionsrisiko in der Mongolei grundsätzlich höher sei als in
Deutschland. Da bei der Cytomegalie eine Inkubationszeit von 4 - 6 Wochen
anzunehmen sei und der Aufenthalt in der Mongolei nur knappe 2 Wochen
gedauert habe, könne die Infektion aber nicht in der Mongolei erfolgt sein (Bl. 37-
1 BA). Zu diesem Zeitpunkt war der Beklagten allerdings die erste Mongoleireise
noch nicht bekannt. Mit dem Bescheid vom 26.10.2010 lehnte die Beklagte die
Anerkennung einer BK 3101 ab. Zur Begründung wurde u. a. ausgeführt, dass
die Tätigkeit als Vertriebsleiter in der Mongolei mit Kundenkontakt keine Tätigkeit
sei, bei der der Kläger der Gefahr einer CMV-Infektion in ähnlichem Maße
besonders ausgesetzt gewesen sei, wie Personen, die im Gesundheitsdienst, in
der Wohlfahrtspflege oder in einem Laboratorium beschäftigt seien. Nach den
vorliegenden Erkenntnissen würde die Infektion durch direkten Kontakt mit
infizierten Körperflüssigkeiten (Speichel, Blut, Stuhl, Urin etc.) erfolgen.
Tätigkeiten mit einem direkten Kontakt zu entsprechenden Körperflüssigkeiten
würden bei Tätigkeiten als Vertriebsleiter nicht anfallen. Ein Kontakt über
Händeschütteln oder ähnlichem Kontakt zu möglicherweise erregerhaltigen
Oberflächen würde demgegenüber für eine Infektion nicht ausreichend
erscheinen. Unabhängig davon würde die Inkubationszeit für CMV-Infektion 4 -
6 Wochen betragen, so dass eine Infektion in der Mongolei im Mai 2010 nicht
stattgefunden haben könne (Bl. 38-1 BA).
Mit dem hiergegen erhobenen Widerspruch machte der Kläger geltend, dass er
bereits im Februar 2010 die Mongolei besucht hatte und sich die Infektion
wahrscheinlich bereits bei dieser Reise zugezogen habe. Dies würde auch mit
der Inkubationszeit korrelieren. Aufgrund der desolaten hygienischen
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Bedingungen vor Ort habe er selbstverständlich mit Körperflüssigkeiten der
Geschäftspartner in Kontakt treten können, zumal die dortigen Toiletten zumeist
völlig verdreckt seien und es unmöglich sei, sich dort die Hände zu waschen. In
der Stellungnahme der Präventionsabteilung der Beklagten vom 20.09.2010
wurde ausgeführt, dass der Ausbruch einer Erkrankung im März bzw. Anfang
April 2010 nicht ersichtlich sei. Außerdem sei nach wie vor nicht zu erkennen,
wie es bei den beruflichen Tätigkeiten des Klägers zu einem Kontakt zu
Speichel, Stuhl, Blut oder Urin gekommen sei. Im Übrigen seien nach den
Ausführungen im „Lexikon der Infektionskrankheiten des Menschen“ auch 50 %
der Erwachsenen in der Bundesrepublik Deutschland - in Abhängigkeit vom
sozioökonomischen Status und anderen Faktoren – serumpositiv auf das CMV.
Somit würde auch in Deutschland die Möglichkeit einer solchen Infektion
bestehen. Der Widerspruch wurde mit dem Widerspruchsbescheid vom 19.12.
2011 zurückgewiesen. Darin wurde ergänzend ausgeführt, dass es selbst in
Familien mit infizierten Kindern nur in einem von fünf Fällen zu einer Infektion der
Eltern kommen würde. Die theoretischen Möglichkeiten einer Infektion über das
Händeschütteln und ähnlichem Kontakt würden nicht ausreichen, um eine
ähnliche Gefährdung wie im Gesundheitsdienst, in der Wohlfahrtspflege oder in
einem Laboratorium anzunehmen, wo regelmäßig Kontakt zu
Körperflüssigkeiten bestehen würde (Bl. 84-1 BA).
Hiergegen hat der Kläger durch seine Prozessbevollmächtigte am 11.01.2012
beim SG Lüneburg Klage erhoben und nochmals auf den mangelhaften
hygienische Standard in der Mongolei hingewiesen. Nicht einmal die Hälfte der
Haushalte in der Hauptstadt Ulan Bator sei mit ausreichenden sanitären
Einrichtungen ausgestattet. Die Durchseuchung mit CMV in der Mongolei würde
darüber hinaus bei 100 % liegen. Selbst Herr N. vom Präventionsdienst der
Beklagten habe bestätigt, dass die Wahrscheinlichkeit einer Infektion in der
Mongolei wesentlich höher als in Deutschland sei. Er sei daher durch seine
Auslandstätigkeit der Infektionsgefahr in ähnlichem Maße ausgesetzt gewesen
wie Beschäftigte im Gesundheitsdienst, in der Wohlfahrtspflege oder in einem
Laboratorium. Im Übrigen seien die Symptome im Rahmen der relevanten
Inkubationszeit aufgetreten.
Unter dem 24.07.2012 hat Dr. O. ein internistisches Zusammenhangsgutachten
erstattet. Der Kläger habe nach seinen Angaben bei seiner ersten Mongoleireise
viele mongolische Unternehmer besucht, sich von morgens bis abends in den
Betrieben aufgehalten und Verhandlungen geführt, Kataloge studiert und mit
mongolischen Kontaktpersonen zusammen gegessen. Er habe die Toiletten in
den Betrieben benutzen und neben Händeschütteln auch die Getränke der
Verhandlungspartner, wie z. B. Café, trinken müssen. Die Toiletten in den
Firmen seien massiv verdreckt gewesen. Händewaschen, wenn dies überhaupt
möglich gewesen sei, habe man häufig nur mit einem bräunlichen Wasser aus
der Leitung durchführen können. Außerdem würde in der Stadt eine Müllabfuhr
im eigentlichen Sinn nicht existieren. Die Straßen seien teilweise voll Müll. Zur
Entsorgung wurden die Abfälle häufig einfach nur mit Benzin übergossen und
angezündet. Außerdem würden sämtliche Abwässer ungeklärt in die Flüsse
geleitet, so dass der Fluss in der Hauptstadt im Grunde eine Kloake sei. Dr. O.
ist zu dem Ergebnis gelangt, dass beim Kläger eine BK 3101 vorliegt. Aufgrund
der hohen Durchseuchungsrate von fast 100 % und der katastrophalen
hygienischen Bedingungen sei das Risiko, an einer CMV-Infektion zu erkranken,
in der Mongolei gegenüber der Situation in Deutschland massiv erhöht
gewesen. Dies würde auch in Relation zu Personen, die im Gesundheitsdienst,
in der Wohlfahrtspflege oder in einem Laboratorium arbeiten, gelten. Der Kläger
sei aus sozialen Gründen daran gehindert gewesen, sich durch Tragen von
Schutzhandschuhen, Händewaschen oder Vermeidung von
Nahrungsaufnahme und Getränken der potentiellen Infektionsgefahr zu
entziehen. Demgegenüber könnten sich Personen, die im Gesundheitsdienst, in
der Wohlfahrtspflege oder in einem Laboratorium arbeiten, i. d. R. durch
entsprechende Schutzausrüstungen (Schutzhandschuhe, Mundschutz, etc.)
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schützen. Außerdem würde das beim Kläger festgestellte Krankheitsbild dem
typischen Verlauf einer CMV-Infektion entsprechen. Das P. habe deutlich
erhöhte IgM-Antikörper von 231 U/I (Referenzbereich: 10-15 U/I) und somit eine
floride Infektion festgestellt. Dass diese bereits einige Zeit aktiv gewesen sei,
werde durch die erhöhten IgG-Antikörper von 96 U/I (Referenzbereich: 25 bis 40
U/I) dokumentiert. Auch die Inkubationszeit würde mit der Erkrankung
korrelieren. Konkurrierende Ursachen seien extrem unwahrscheinlich.
Dem hat die Beklagte entgegengehalten, dass auch in Deutschland die
Durchseuchung mit zunehmendem Lebensalter auf 50 - 70 % steigen würde, so
dass in der Mongolei kein wesentlich erhöhtes Risiko für eine CMV-Infektion
existieren würde. Außerdem würde das Virus nicht über normale
gesellschaftliche Kontakte verbreitet. In der ergänzenden Stellungnahme vom
10.09.2012 hat Dr. O. an seinem Votum festgehalten. Selbst wenn man in
Deutschland von einer Durchseuchung in Höhe von 70 – 80 % ausgehen
würde, wäre die Wahrscheinlichkeit, eine solche Infektion in der Mongolei zu
erwerben, aufgrund der dortigen hygienischen Verhältnisse doppelt so hoch.
Im weiteren Verlauf des Schriftwechsels hat die Beklagte weiterhin die Ansicht
vertreten, dass eine besonders erhöhte Infektionsgefahr in der Mongolei nicht
erwiesen sei, während der Kläger geltend gemacht hat, dass sich die Beklagte
über die hygienischen Verhältnisse in der Mongolei falsche Vorstellungen
machen würde.
In der mündlichen Verhandlung hat der Kläger zunächst darauf hingewiesen,
dass er sich für die zweite Mongoleireise aufgrund der vorangehenden
Krankheit eigentlich noch nicht ausreichend fit gefühlt habe. Sein Arbeitgeber
habe ihm jedoch unmissverständlich klargemacht, dass bei einer Absage die
Zusammenarbeit beendet würde. In Q. sei er während der ersten Reise i. d. R.
mit einem Mitarbeiter seiner Firma mit dem Auto zu den Terminen gefahren. Er
sei nie allein unterwegs gewesen, da es dort insbesondere nach Einbruch der
Dunkelheit für Ausländer viel zu gefährlich sei. Er habe auch die üblichen
Mahlzeiten immer gemeinsam mit den dortigen Mitarbeitern bzw.
Geschäftspartnern eingenommen. Manche Wege habe er zu Fuß zurückgelegt,
etwa wenn man in ein Restaurant gegangen sei und davor keinen Parkplatz
gefunden habe. Auch die Verkehrssituation in Q. sei sehr prekär. So sei es
durchaus vorkommen, dass das Fahrzeug die auf der gegenüberliegenden
Flussseite liegenden Stadtteile nur habe erreichen können, indem man durch
den völlig mit Abwässern verdreckten Fluss gefahren sei. Außerdem würden in
Q. schätzungsweise 8000 Personen in der Kanalisation leben, die jedoch auch
immer wieder im Stadtbild auftauchen würden. Bei seinem ersten Aufenthalt in
der Mongolei habe er eine Sechs-Tage-Woche (Montag bis Samstag)
absolvieren müssen. I. d. R. sei er gegen 8:00 Uhr morgens abgeholt und um
19:00 Uhr am Abend wieder am Hotel R. abgesetzt worden. Die Verhältnisse im
Hotel R. seien - relativ gesehen - akzeptabel gewesen. Allerdings habe man sich
in der Niederlassung seines Arbeitgebers die Toiletten mit einer Werkstatt teilen
müssen. Toilettenpapier werde in der Mongolei nicht regelhaft benutzt. In der
Mongolei habe er keine sexuellen Kontakte gehabt.
Hinsichtlich des genauen Wortlauts der Aussage des Klägers wird auf das
Sitzungsprotokoll vollinhaltlich Bezug genommen.
Die Prozessbevollmächtigte des Klägers beantragt,
1. den Bescheid der Beklagten vom 26.10.2010 und den
Widerspruchsbescheid vom 19.12.2011 aufzuheben,
2. festzustellen, dass beim Kläger eine Berufskrankheit gem. der Ziffer
3101 der Anlage 1 zur BKV vorliegt.
Die Beklagte beantragt,
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die Klage abzuweisen.
Der Entscheidung lagen die Gerichtsakten und die Akten der Beklagten. Auf
ihren Inhalt wird Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Feststellungsklage (§ 54 Abs. 1
S. 1 und § 55 Abs. 1 Nr . 1 Sozialgerichtsgesetz (= SGG) zulässig. Der Kläger
begehrt unter Aufhebung der Ablehnungsentscheidung der Beklagten die
gerichtliche Feststellung, dass seine CMV-Infektion eine BK 3101 ist. Ein
Versicherter, dem gegenüber ein Träger der gesetzlichen Unfallversicherung
durch Verwaltungsakt entschieden hat, dass eine bestimmte BK nicht gegeben
ist, kann deren Vorliegen als Grundlage in Frage kommender
Leistungsansprüche vorab im Wege einer kombinierten Anfechtungs- und
Feststellungsklage klären lassen (Bundessozialgericht <= BSG>, Urt. v.
28.04.2004 - B 2 U 21/03 R). Der Kläger hat auch ein berechtigtes Interesse an
der baldigen Feststellung i. S. des § 55 Abs. 1 SGG. Darunter ist jedes nach der
Sachlage vernünftigerweise gerechtfertigte Interesse zu verstehen, das
rechtlicher, wirtschaftlicher oder ideeller Art sein kann (BSGE 98, 12 = SozR 4-
2500 § 132a Nr. 2, jeweils Rz. 17 m. w. N). Der Kläger hat ein rechtliches und
wirtschaftliches Interesse an der baldigen gerichtlichen Feststellung, weil der
Beklagte das Vorliegen einer BK durch Verwaltungsakt verneint hat und er
daher mögliche Rechtsansprüche nur durch Klage wahren kann (vgl. BSGE 68,
128, 130).
Die Klage ist auch begründet, da der Kläger einen Anspruch auf Feststellung
seiner Cytomegalie-Erkrankung als BK 3101 hat. Die angefochtenen Bescheide
der Beklagten sind daher rechtswidrig und waren aufzuheben. Als BK 3101 sind
anerkennungsfähig:
"Infektionskrankheiten, wenn der Versicherte im Gesundheitsdienst, in der
Wohlfahrtspflege oder in einem Laboratorium tätig oder durch eine andere
Tätigkeit der Infektionsgefahr in ähnlichem Maße besonders ausgesetzt war“.
Für die Anerkennung einer Berufskrankheit gelten in der gesetzlichen
Unfallversicherung folgende Grundsätze: Während die gesundheitsschädlichen
beruflichen Einflüsse und die Erkrankung (inklusive des Erkrankungszeitpunkts)
im Wege des Vollbeweises nachgewiesen werden müssen, ist für die
Feststellung des Zusammenhangs zwischen den beruflichen Einwirkungen und
dem Gesundheitsschaden (haftungsausfüllende Kausalität) ein hinreichender
Grad von Wahrscheinlichkeit erforderlich (Bereiter-Hahn/Mehrtens, Kommentar
zur Unfallversicherung, § 9 SGB VII, Rz. 12). Dieser ist nach der
Rechtsprechung erst dann erreicht, wenn bei einem vernünftigen Abwägen aller
Umstände die auf eine berufliche Verursachung hinweisenden Faktoren deutlich
überwiegen (BSG SozR 2200 § 548 Nr. 38). Eine Möglichkeit verdichtet sich
insbesondere dann zur Wahrscheinlichkeit, wenn nach der geltenden ärztlich-
wissenschaftlichen Lehrmeinung mehr für als gegen einen Zusammenhang
spricht und ernste Zweifel hinsichtlich einer anderen Verursachung ausscheiden
(Bereiter-Hahn/Mehrtens, a. a. O., § 8 SGB VII, Rz. 10 ff., m. w. N.). Die reine
Möglichkeit eines solchen Zusammenhangs ist daher für eine Anerkennung
nicht ausreichend (vgl. BSG, Urt. v. 27.06.2000 - B 2 U 29/99 R, S. 8 f.; Urt. v.
02.05.2001 - B 2 U 16/00 R, S. 7, m. w. N.; Landessozialgericht <= LSG>
Niedersachsen, Urt. v. 25.07.2002 - L 3/9/6 U 12/00, S. 6.).
Für die BK 3101 sind diese Grundsätze nach der Rechtsprechung des BSG zu
modifizieren (zu dieser Thematik insgesamt: BSG, Urt. v. 02.04.2009 - B 2 U
30/07 R). Während die Listen-BKen in der Regel dadurch gekennzeichnet sind,
dass Versicherte über einen längeren Zeitraum schädigenden Einwirkungen
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ausgesetzt sind und erst diese längerfristige Belastung zu der Erkrankung führt,
besteht bei der BK 3101 die Besonderheit, dass die schädliche Einwirkung, also
der Ansteckungsvorgang, bei dem die Krankheit übertragen wurde, ein
einmaliges, punktuelles Ereignis darstellt, das häufig im Nachhinein nicht mehr
ermittelt werden kann. Meistens sind verschiedene Infektionsquellen und
Übertragungswege denkbar, ohne dass sich feststellen lässt, bei welcher
Verrichtung es tatsächlich zu der Ansteckung gekommen ist. Gerade aus
diesem Grund sind Infektionskrankheiten, deren auslösendes Ereignis - die
einmalige Ansteckung - an sich eher die Voraussetzungen des Unfallbegriffs
erfüllt, als BK bezeichnet worden (BSG, Urt. v. 21.03.2006 - B 2 U 19/05 R, Rz.
15 m. w. N.). Um den Nachweisschwierigkeiten zu begegnen, genügt bei der BK
3101 als "Einwirkungen" i. S. des § 9 Abs. 1 S. 2 SGB VII, dass der Versicherte
einer der versicherten Tätigkeit innewohnenden "Infektionsgefahr besonders
ausgesetzt" war. Die besondere Infektionsgefahr ersetzt daher als
eigenständiges Tatbestandsmerkmal die Einwirkungen. Für die erhöhte
Infektionsgefahr gelten damit hinsichtlich des Beweismaßstabes die
Anforderungen, die ansonsten für das Tatbestandsmerkmal der Einwirkungen
zu beachten sind. Sie muss deshalb im Vollbeweis vorliegen. Zwar setzt der
Begriff der Gefahr eine Wahrscheinlichkeitsprognose voraus. Er charakterisiert
einen Zustand, bei dem nach den objektiven Umständen der Eintritt eines
Schadens als wahrscheinlich gelten kann (vgl. BSG, Urt. v. 13.09.2005 - B 2 U
6/05 R, Rz. 11). Allerdings ist zwischen der tatsächlichen Ebene, auf die sich die
Wahrscheinlichkeitsprognose beziehen muss, und der rechtlichen Wertung, ob
aufgrund der nachgewiesenen Tatsachen eine Schädigung möglich ist, zu
unterscheiden.
Eine erhöhte Ansteckungsgefahr ist bei Versicherten anzunehmen, die aufgrund
ihrer Tätigkeit oder ihres Arbeitsumfeldes einer Infektionsgefahr in besonderem
Maße ausgesetzt sind. Die besondere Infektionsgefahr kann sich im Einzelfall
aufgrund der Kriterien Durchseuchung des Umfelds der Tätigkeit und/oder der
Übertragungsgefahr der ausgeübten Verrichtungen ergeben. Der Grad der
Durchseuchung ist hinsichtlich der kontaktierten Personen als auch der Objekte
festzustellen, mit oder an denen zu arbeiten ist. Lässt sich das Ausmaß der
Durchseuchung nicht aufklären, kann aber das Vorliegen eines
Krankheitserregers im Arbeitsumfeld nicht ausgeschlossen werden, ist vom
Durchseuchungsgrad der Gesamtbevölkerung auszugehen. Das weitere
Kriterium der mit der versicherten Tätigkeit verbundenen Übertragungsgefahr
richtet sich nach dem Übertragungsmodus der jeweiligen Infektionskrankheit
sowie der Art, der Häufigkeit und der Dauer der vom Versicherten verrichteten
gefährdenden Handlungen. Der spezifische Übertragungsweg eines bestimmten
Krankheitserregers ist unter Zuhilfenahme medizinischer,
naturwissenschaftlicher und ggf. technischer Sachkunde dem im
Entscheidungszeitpunkt aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstand zu
entnehmen. Als aktueller Erkenntnisstand sind solche durch Forschung und
praktische Erfahrung gewonnenen Erkenntnisse anzusehen, die von der großen
Mehrheit der auf dem betreffenden Gebiet tätigen Fachwissenschaftler
anerkannt werden, über die also, von vereinzelten, nicht ins Gewicht fallenden
Gegenstimmen abgesehen, Konsens besteht (vgl. BSG, Urt. v. 27.06.2006 - B 2
U 20/04 R - BSGE 96, 291, Rz. 20). Daneben sind die individuellen
Arbeitsvorgänge zu beachten. Da für die Anerkennung der BK 3101 nicht eine
schlichte Infektionsgefahr genügt, sondern eine (z. T. typisierend nach
Tätigkeitsbereichen) besonders erhöhte Infektionsgefahr vorausgesetzt wird (§ 9
Abs. 1 S. 2 Hs. 1 SGB VII), kommt es darauf an, welche einzelnen
Arbeitshandlungen im Hinblick auf den Übertragungsweg besonders gefährdend
sind.
Die Durchseuchung des Arbeitsumfeldes auf der einen und die
Übertragungsgefahr der versicherten Verrichtungen auf der anderen Seite
stehen schließlich in einer Wechselbeziehung zueinander. An den Grad der
Durchseuchung können umso niedrigere Anforderungen gestellt werden, je
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gefährdender die spezifischen Arbeitsbedingungen sind. Je weniger hingegen
die Arbeitsvorgänge mit dem Risiko der Infektion behaftet sind, umso mehr
gelangt das Ausmaß der Durchseuchung an Bedeutung. Allerdings muss
zumindest die Möglichkeit einer Infektion bestehen. Ist das nicht der Fall, weil z.
B. trotz eines hohen Durchseuchungsgrades die Art der konkret ausgeübten
Tätigkeit einen Infektionsvorgang ausschließt, ist für die Annahme einer Gefahr
von vornherein kein Raum. Kommt indes eine Infektion in Betracht, ist im Wege
einer Gesamtbetrachtung der Durchseuchung und der Übertragungsgefahr
festzustellen, ob sich im Einzelfall eine Infektionsgefahr ergibt, die nicht nur
geringfügig erhöht ist (hierzu BSG, Urt. v. 30.05.1988 - 2 RU 33/87 = NZA 1988,
823, 824), sondern in besonderem Maße über der Infektionsgefahr in der
Gesamtbevölkerung liegt. Dabei legt der Nachweis einer infizierten
Kontaktperson bei gleichzeitiger übertragungsgefährdender Tätigkeit das
Vorliegen einer besonders erhöhten Infektionsgefahr nahe. Zwingend ist dieser
Schluss aber nicht. Entscheidend ist dabei immer die Gesamtwürdigung der das
Arbeitsumfeld und die versicherte Tätigkeit betreffenden beiden Risikobereiche
unter Berücksichtigung des spezifischen Übertragungsmodus und
Verbreitungsgrades der jeweiligen Infektionskrankheit. Dabei können die in der
fachwissenschaftlichen Literatur für die Beurteilung der Übertragungsgefahr
ausgearbeiteten Schemata herangezogen werden, sofern sie sich auf dem
neuesten Stand befinden. Ihnen kommt indes keinerlei rechtliche Verbindlichkeit
zu und sie ersetzen nicht die Ermittlung der erhöhten Infektionsgefahr anhand
der Umstände des zu beurteilenden konkreten Einzelfalles.
Überträgt man diese Grundsätze auf den vorliegenden Fall, so ist zunächst
festzustellen, dass der Kläger an einer CMV-Infektion erkrankt ist und somit bei
ihm eine Infektionskrankheit vorliegt. Die CMV-Infektion wurde im S. durch
serologische Untersuchungen eindeutig bestätigt und ist somit im Vollbeweis
gesichert.
Darüber hinaus war der Kläger einem besonders erhöhten Infektionsrisiko im
Sinne der BK 3101 ausgesetzt. Hierbei ist zunächst zu beachten, dass die
Durchseuchung in der Mongolei mit CMV fast 100 % beträgt. Dies ergibt sich
nicht nur aus dem Gutachten von Dr. O.. Auch die Präventionsabteilung der
Beklagten ist in der Stellungnahme vom 06.10.2010 davon ausgegangen, dass
weltweit eine Prävalenz von 45 % - 100 % besteht, wobei die höchsten
Prävalenzen einer CMV in Afrika, Südamerika und Asien zu finden sind.
Demgegenüber besteht in der Bundesrepublik Deutschland nur eine Prävalenz
von circa 50 % (Stellungnahme der Präventionsabteilung der Beklagten vom
20.09. 2010). Der Ansicht, dass auch in der Bundesrepublik Deutschland eine
Prävalenz bis 70 % bestehen würde, kann sich die Kammer in dieser Form nicht
anschließen. Die entsprechenden Angaben, die die Beklagte aus dem
Bundesgesundheitsblatt 9/2010, S. 973 ff. entnommen hat, beziehen sich
lediglich auf die altersabhängige Prävalenz der Altersgruppe der über 30 -
jährigen und nicht auf die Gesamtbevölkerung. Da sich im vorliegenden Fall das
Ausmaß der Durchseuchung im Arbeitsumfeld des Klägers nicht genau
aufklären lässt, ist nach der o. g. BSG-Rechtsprechung vom
Durchseuchungsgrad der Gesamtbevölkerung auszugehen. Es sind daher auch
der Durchseuchungsgrad der Gesamtbevölkerung in der Mongolei und in der
Bundesrepublik Deutschland miteinander zu vergleichen. Als vorläufiges Fazit
hält die Kammer daher fest, dass die Durchseuchung das Arbeitsumfeld des
Klägers in der Mongolei gegenüber der Situation in Deutschland deutlich erhöht
war.
Darüber hinaus war auch die Übertragungsgefahr wesentlich höher als in
Deutschland. Zwar kann eine CMV-Infektion i. d. R. nur bei Kontakt zu
Körperflüssigkeiten von anderen Personen übertragen werden. Aufgrund der
besonderen hygienischen Verhältnisse in der Mongolei ist jedoch davon
auszugehen, dass der Kläger im Rahmen seiner beruflichen Tätigkeit in der
Mongolei mit Urin, Stuhl und Speichel anderer Personen direkt konfrontiert
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gewesen ist. Er hat glaubhaft dargelegt, dass er nahezu täglich verdreckte
Toiletten benutzen musste, in denen weder Toilettenpapier verfügbar war, noch
eine ausreichende Gelegenheit bestand, sich die Hände in angemessener
Weise zu waschen. Hierbei ist zu beachten, dass den Wasserleitungen - sofern
sich überhaupt eine Waschgelegenheit in Nähe der Toiletten befand - nur ein
bräunlich verfärbtes und damit offensichtlich kein sauberes Wasser entnommen
werden konnte. Weiterhin hat er glaubhaft dargelegt, dass die Abwässer
ungeklärt in die Flüsse geleitet werden und aufgrund der prekären
Verkehrssituation der die Hauptstadt der Mongolei durchlaufende Fluss
bisweilen mit dem Fahrzeug durchfahren werden musste, um zu den auf der
anderen Seite gelegenen Stadtteile zu gelangen. So wird über den Kontakt mit
dem Fahrzeug und dessen Anhaftungen wiederum ein Kontakt zu den
genannten Körperflüssigkeiten hergestellt. Da die geschilderten Zustände für
sämtliche sich in der Hauptstadt der Mongolei befindenden Personen und somit
auch für die Geschäftspartner des Klägers relevant sind, besteht nach
Auffassung der Kammer eine besonders hohe Wahrscheinlichkeit, dass sich der
Kläger über Schmierinfektionen beim Anfassen von Gegenständen (z. B.
Türklinken), beim Benutzen von schlecht gereinigtem Geschirr, Gläsern oder
Besteck, bei den Geschäftsessen oder auch nur beim Händeschütteln mit den
genannten Körperflüssigkeiten in Kontakt kam. Auch die Kontaktpersonen des
Klägers hatten nämlich nicht die Möglichkeit, sich nach den Toilettenbesuchen
oder nach einem Kontakt mit Körperflüssigkeiten infizierter Personen in
hygienisch ausreichender Weise die Hände zu waschen. Daher besteht in der
Mongolei das deutlich erhöhte Risiko, dass das CMV-Virus im Wege der
Schmierinfektion immer weiterverschleppt wird. Die vom Kläger geschilderten
Situation finden weiterhin ihre Bestätigung in den von seiner
Prozessbevollmächtigten im Schriftsatz vom 11.01. 2013 zitierten Internet-
Berichten von World-Vision und dem Hygiene and Sanitation Situation Report
vom Januar 2006 (Bl. 151 SG-Akte). Die Kammer hält daher die Ausführungen
von Dr. O., nach der gerade die hygienischen Verhältnisse für die Übertragung
der CMV eine entscheidende Rolle spielen und im vorliegenden Fall mit einer
drastischen Erhöhung der Übertragungsgefahr einhergehen, für überzeugend.
Die Beklagte hat hingegen nicht ausreichend genug beachtet, dass die
Durchseuchung des Arbeitsumfeldes auf der einen und die Übertragungsgefahr
aufgrund der versicherten Verrichtungen auf der anderen Seite in einer
Wechselbeziehung zueinander stehen und im vorliegenden Fall ein hoher
Durchseuchungsgrad und aufgrund der hygienischen Verhältnisse eine hohe
Übertragungsgefahr sich gegenseitig verstärken. Ergänzend sei darauf
hingewiesen, dass die hohe Durchseuchung in der Mongolei unmittelbar auf die
hygienischen Verhältnisse zurückzuführen sein dürfte. Bei einer
Durchseuchungsrate von 100 % lässt sich schließlich auch die Aussage, dass
es in Familien mit infizierten Kindern nur in einem von fünf Fällen zu einer
Infektion der Eltern kommen würde, jedenfalls für die Mongolei bereits rein
rechnerisch nicht ohne weiteres aufrecht erhalten.
Weiterhin war der Kläger auch während der Geschäftsessen und
Restaurantbesuche, denen er sich nicht entziehen konnte,
unfallversicherungsrechtlich geschützt. In diesem Zusammenhang ist zu
beachten, dass nach der Rechtsprechung des BSG während einer Dienstreise
bereits der Weg zu und von der Nahrungsaufnahme grundsätzlich zu den
Verrichtungen gehört, die im ursächlichen Zusammenhang mit der versicherten
Tätigkeit stehen, die den Versicherten in die fremde Stadt geführt hat. Die
unterschiedliche Behandlung des Versicherungsschutzes auf Wegen nach und
von der Nahrungsaufnahme und während der Einnahme des Essens rechtfertigt
sich während einer Dienstreise daraus, dass der Versicherte zu Hause nicht
durch die versicherte Tätigkeit gehalten ist, ein Restaurant aufzusuchen (BSG
SozR 2200 § 548 Nr. 50). Aufgrund der katastrophalen hygienischen
Verhältnisse und der damit verbundenen besonderen Gefährdung standen
darüber hinaus auch Verrichtungen, die üblicherweise privaten bzw.
eigenwirtschaftlichen Charakter besitzen - Nahrungsaufnahme und Aufenthalt
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auf der Toilette - im Zusammenhang mit der versicherten Tätigkeit (Bereiter-
Hahn/Mehrtens, Unfallversicherung, Kommentar, § 8 SGB VII, Rz. 7.15.4)
Dr. O. hat schließlich überzeugend dargelegt, dass der Kläger sogar in
größerem Maße der Gefahr einer CMV-Infektion ausgesetzt war als Personen,
die in der Bundesrepublik Deutschland im Gesundheitsdienst, in der
Wohlfahrtspflege oder einem Laboratorium arbeiten. Der Kläger war nämlich aus
sozialen Gründen daran gehindert, ausreichende Schutzmaßnahmen zu treffen
und konnte sich nicht durch das Tragen von Schutzhandschuhen oder der
Vermeidung von Nahrungsaufnahme der potentiellen Infektionsgefahr
entziehen. Demgegenüber haben die Beschäftigten im Gesundheitsdienst, in
der Wohlfahrtspflege oder in einem Laboratorium die Möglichkeit, sich durch
geeignete Schutzmaßnahmen insbesondere Schutzhandschuhe und
Mundschutz, vor einer Infektion zu schützen.
Nach den überzeugenden Ausführungen von Dr. O. stellen schließlich auch die
Krankheitssymptome, die der Kläger ab Mitte April 2010 aufwies (Fieber, Kopf-
und Gliederschmerzen, Mandelentzündung, Lymphknotenschwellung), die
typischen Krankheitsanzeichen einer CMV-Infektion dar. Dazu korreliert auch
die Inkubationszeit einer CMV-Infektion, die schätzungsweise 4 - 8 Wochen
beträgt.
Abschließend weist die Kammer darauf hin, dass sie die Ermittlungen der
Beklagten hinsichtlich der arbeitstechnischen und medizinischen
Voraussetzungen für nicht ausreichend ansieht. Dies betrifft nicht nur die
offenbar völlig unzutreffenden Vorstellungen über die hygienischen Zustände in
einem sog. Entwicklungsland, sondern auch den Umstand, dass für ihre
Auffassung keine ausreichende medizinisch-sachverständige Expertise vorliegt.
Die erforderliche medizinische Sachverhaltsaufklärung, in der fachkundig der
konkrete Sachverhalt zu den rechtlich-medizinischen Voraussetzungen in
Beziehung zu setzen ist, musste daher durch das Gericht nachgeholt werden.
Die Beklagte muss daher in künftigen Fällen damit rechnen, dass ihr bei einer
vergleichbaren Konstellation gemäß § 192 Abs. 4 SGG die Kosten hierfür
auferlegt werden. Für die Begutachtung und die ergänzende Stellungnahme von
Dr. O. mussten immerhin über 1800.- € aufgewendet werden.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.