Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 07.05.2002, L 9 VI 1/99

Aktenzeichen: L 9 VI 1/99

LSG Nsb: diabetes mellitus, wahrscheinlichkeit, poliomyelitis, entstehung, kinderlähmung, anerkennung, zerstörung, schutzimpfung, versorgung, gesundheitsschaden

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen

Urteil vom 07.05.2002 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht Braunschweig S 12 VI 35/95

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 9 VI 1/99

Die Berufung wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Die Berufungsklägerin begehrt die Anerkennung eines Impfschadens nach dem Bundesseuchengesetz (BSeuchG) sowie Gewährung von Beschädigtenversorgung.

Die am 14. Januar 1993 geborene Berufungsklägerin litt nach den Angaben der Eltern seit dem 15. Juni 1993 unter rezidivierenden Atemwegsinfekten. Am 13. September 1993 wurde durch den Kinderarzt Dr. K. ein gerötetes Trommelfell und ein leicht geröteter Rachen festgestellt. Nach den Angaben der Eltern wurde Ambril-Saft verordnet. Außerdem litt die Berufungsklägerin an einem starken Milchschorf. Anlässlich der Vorsorgeuntersuchungen U 3 (2. März 1993) bis U 5 (3. September 1993) wurden ein Hämangiom an der linken Wange, ferner eine Faltendifferenz über den Hüftgelenken, ansonsten keine Angaben über Besonderheiten vermerkt. Durchgehend von U 1 bis U 5 sind Körpergewicht, Körperlänge sowie Kopfumfang notiert, die letzte Gewichtsangabe dabei am 3. September 1993 mit 8000 bzw. 7900 g. Noch am 20. September 1993 wurde Ambril-Saft rezeptiert.

Am 22. September 1993 wurde der Berufungsklägerin im Alter von 8 Monaten die erste und nach dem Inhalt der Akten auch die letzte Impfung verabreicht im Rahmen der Grundimmunisierung. Es handelte sich um eine kombinierte Impfung gegen Diphtherie, Wundstarrkrampf, Haemophilus-Influenzae-Infektionen sowie Kinderlähmung. Laut Impfschadensbericht des Gesundheitsamtes der Stadt Salzgitter wurden die Präparate DT-Impfstoff Behring- Werke, HIB-Vaccinol der Fa. Röhm-Pharma sowie Oral-Virelon der Behring-Werke verabreicht.

Zwei Tage nach der Impfung traten Erkältungssymptome mit Fieber und Husten auf. Trotz reichhaltiger Flüssigkeitszufuhr konnten Austrocknung und Gewichtsabnahme nicht verhindert werden. Vom 3. Oktober bis zum 6. November 1993 befand sich die Berufungsklägerin in stationärer Behandlung in der Städt. Krankenanstalt Salzgitter, Krankenhaus Salzgitter-Lebenstedt, Kinderabteilung, wegen eines diagnostizierten Diabetes mellitus Typ I.

Mit Antrag vom 3. November 1993, eingegangen beim Versorgungsamt (VA) Hannover am 26. November 1993, stellte die Berufungsklägerin einen Antrag auf Versorgung nach dem BSeuchG i.V.m. dem Bundesversorgungsgesetz (BVG). Das VA zog die Berichte über eine Störung des Impfverlaufs nach Schutzimpfung des Gesundheitsamtes der Stadt Salzgitter vom 18. Oktober 1993 und 18. März 1994 sowie die Arztbriefe des Prof. Dr. L. vom 25. Januar 1994 und des Dr. M. vom 19. November 1993 und Arztunterlagen des Kinderkrankenhauses Auf der Bult Hannover und der Kinderklinik der Städt. Krankenanstalten Salzgitter bei. Sodann holte das VA das Gutachten des Prof. Dr. N. vom 9. September 1994 nach Aktenlage ein.

Mit Bescheid vom 5. Oktober 1994 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25. April 1995 lehnte das VA den Antrag auf Beschädigtenversorgung nach dem BSeuchG mit der Begründung ab, dass kein ursächlicher Zusammenhang zwischen der bei der Berufungsklägerin durchgeführten HIB-, Diphtherie-, Tetanus- und Poliomyelitisimpfung und dem im zeitlichen Zusammenhang mit dieser Impfung aufgetretenen Diabetes mellitus Typ I bestehe.

Gegen diesen am 25. April 1995 abgesandten Widerspruchsbescheid hat die Berufungsklägerin am 29. Mai 1995 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Braunschweig erhoben und zur Begründung im wesentlichen ausgeführt: Sie, die Berufungsklägerin, habe bis zum Tag der Impfung keinerlei Anzeichen von mäßigem Gedeihen gezeigt. Im Zeitpunkt der Einlieferung ins Krankenhaus seien noch Infektionszeichen vorhanden gewesen und sie habe zu diesem Zeitpunkt immer noch gehustet. Sie bezweifele, dass es sich bei ihr um einen reinen Diabetes mellitus handele. Es deute vielmehr alles darauf hin, dass eine sehr selten auftretende Zwischenform von Diabetes mellitus und Diabetes insipidus vorliege. In dem Schreiben des Prof. Dr. O. vom 14. Oktober 1994 werde ausdrücklich eine Entzündung des Pankreas verneint.

Der Berufungsbeklagte hat die angefochtenen Bescheide für zutreffend gehalten und sich auf die

versorgungsärztlichen Stellungnahmen der Dres. P. vom 9. Februar 1995, Q. vom 10. November 1995 und 17. März 1997 und R. vom 3. November 1998 bezogen. Das SG hat Befundberichte von Prof. Dr. O., Pädiatrie des Städt. Krankenhauses Salzgitter-Lebenstedt vom 2. Oktober 1995, von Dr. S., Kinderkrankenhaus Auf der Bult vom 12. Oktober 1995 und der Ärzte T. und U. vom 25. November 1995 beigezogen. Außerdem hat das SG Beweis erhoben durch Einholung des Sachverständigengutachtens des Prof. Dr. V. , Diabetes-Forschungsinstitut Düsseldorf vom 12. August 1996 nebst Ergänzung vom 30. Januar 1998.

Mit Urteil vom 6. November 1998 hat das SG die Klage abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt: Nach den eingeholten Gutachten stehe fest, dass es sich bei dem im zeitlichen Zusammenhang mit der Impfung aufgetretenen Diabetes mellitus Typ I nicht um einen Impfschaden i.S.d. BSeuchG handele. Da weder die Polio- Schluckimpfung noch die Poliowildviruserkrankung zu einer Minderung der Resistenz führen würden, sei auch auf diesem Wege die Möglichkeit der Auslösung eines Diabetes mellitus Typ I unwahrscheinlich. Die Diphtherie-Tetanus- Schutzimpfung gehöre zu den am besten verträglichsten Impfungen. Bei der HIB-Impfung würden abgetötete Erreger geimpft. Ein Insulinmangel-Diabetes könne erst dann auftreten, wenn nur noch 10 bis 20 % der normalerweise vorhandenen Insulin-produzierenden Zellen im Pankreas vorhanden seien. Die Zerstörung der Betazellen würde sich über einen langen, mehrere Monate, im Erwachsenenalter bis zu vielen Jahren andauernden Destruktionsprozess erstrecken. Der Diabetes habe sich bei der Berufungsklägerin in einem sehr frühen Lebensalter mit 8 Monaten und bereits 10 Tage nach erfolgter Impfung manifestiert, was zu dem Ergebnis führe, dass es unwahrscheinlich sei, dass der Diabetes durch die Impfung verursacht und die vorgenommene Impfung zu einer Schädigung der Betazellen geführt haben könne. Ein direkter Befall der Betazellen durch die bei der Impfung verwendeten Mikroorganismen mit anschließender Zerstörung der Betazellen käme nur bei Verwendung eines Lebendimpfstoffes in Betracht. Für die bei der Berufungsklägerin verwendeten Viren sei jedoch ein Betazelltropismus bislang noch nicht beschrieben worden. Für keinen der verwendeten Impfstoffe sei eine antigene Verwandtschaft mit Strukturen der Betazellen erwähnt worden. Entgegen der Auffassung der Berufungsklägerin ergebe sich aus dem Schreiben des Prof. Dr. O. vom 14. Oktober 1994 kein Beweis dafür, dass eine Entzündung des Pankreas nicht bestanden habe. Prof. Dr. O. habe lediglich ausgeführt, dass die Berufungsklägerin keine äußeren Zeichen einer Entzündung der Bauchspeicheldrüse geboten habe und aus diesem Grunde keine diesbezüglichen Untersuchungen veranlasst worden seien.

Gegen das am 17. Dezember 1998 abgesandte Urteil hat die Berufungsklägerin am 18. Januar 1999 Berufung bei dem SG Braunschweig eingelegt und unter Überreichung des "Arzneitelegramms” vom 5. November 1999, des Aufsatzes "Der Zeitpunkt einer Immunisierung beeinflußt die Entwicklung von Diabetes in Nagetieren” von John W. , des "Diabetes-Journal”, der ärztlichen Stellungnahmen des Dr. X. vom 21. Januar 2001, des Dr. Y. vom 21. Januar 2001 und des Dr. Z. vom 4. Juli 2001, des ärztlichen Berichtes über den durch die Impfung verursachten Diabetes bei der Berufungsklägerin der Dr. AB. vom 9. April 2001 und weiterer wissenschaftlicher Abhandlungen zur Begründung der Berufung im Einzelnen ausgeführt:: Zwischenzeitlich sei anerkannt, dass ein Zusammenhang zwischen der Impfung sie habe drei Impfungen mit vier Komponenten, HIB, Polio und DT erhalten und einer Diabeteserkrankung bestehen könne. Insbesondere bei Mehrfachimpfungen erhöhe sich das Risiko. Es sei festgestellt worden, dass ein in den USA seit 1990 verwendeter Impfstoff "HIB vaccinol” fehlerhaft gewesen sei und es bei der Herstellung des Impfstoffes Probleme gegeben habe. In den USA sei dieser Impfstoff erst für Säuglinge der Altersgruppe ab 15 Monate zugelassen worden. In Deutschland werde der gleiche Impfstoff für Säuglinge ab 3 Monate staatlich empfohlen geimpft. Es mache einen erheblichen Unterschied, ob ein 3 Monate oder ein 15 Monate alter Säugling den Impfstoff mit derselben Dosierung erhalte. Die Impfung sei kontraindiziert gewesen. Die Zusammenwirkung der zahlreichen Impfstoff-Komponenten, zum Teil auch in höherer Dosierung, zusammen mit Unreife, allergischer Disposition und Infekt habe bei ihr, der Berufungsklägerin, zu einem Diabetes mellitus geführt, der nicht auf einen genetisch determinierten, lang laufenden destruierenden Autoimmunprozess zurückgehe, sondern, abweichend vom üblichen Typ I-Diabetes, eine in kurzfristiger zeitlicher Anbindung entstandene Diabetesform sei, welche als infektiöse Diabetes bzw. als Zwischenform zwischen Diabetes mellitus und Diabetes insipidus zu bezeichnen sei. In Tierversuchen sei nachgewiesen, dass durch Impfstoffe insulinpflichtige Diabetes ausgelöst werde, was sich aus den Arbeiten von W. ergebe. Es bestehe ein Zusammenhang zwischen der Einführung bestimmter Impfregime einerseits und einem Anstieg der Häufigkeit von Diabetes mellitus Typ I andererseits, was sich aus Untersuchungen in Finnland bzw. Neuseeland ergebe. Die Ätiologie des Diabetes mellitus Typ I sei in der gesamten Fachliteratur als gänzlich unbekannt beschrieben worden. Entsprechend der Rolle bestimmter Coxsacki-Typen sei auch den Viren der Poliomyelitis-Lebendimpfung potentielle Träger-Funktionen zuzuerkennen. Das SG habe auch übersehen, dass es sich bei der impfbedingten Entstehung des Diabetes mellitus nach den Anhaltspunkten um eine Kannversorgung handele. Die Impfung könne möglicherweise den entscheidenden Autoimmunprozess in Gang gesetzt haben. Auch könne der impfbedingte Stress im Rahmen des einstündigen Schreiens im Anschluss an die Impfung den Krankheitsablauf beschleunigt haben. Sie, die Berufungsklägerin, habe vor der angeschuldigten Impfung keineswegs schlechteres Gedeihen gezeigt, ihre Gewichtskurve sei genau im mittleren Normbereich gewesen. Der Diabetes mellitus Typ I entwickele sich auch "relativ rasch”. Dem entspreche auch die Formulierung "stürmische Erstmanifestation” im Abschlussbericht der Kinderabteilung des Krankenhauses Salzgitter-Bad anlässlich der Erstbehandlung. Die eingeholten Gutachten würden durchgängig belegen, dass die Impfung bei Kenntnis des Gesundheitszustandes nicht hätte durchgeführt werden dürfen. Soweit diese ausführten, dass durch die Gabe des Impfstoffes die angeschuldigte Erkrankung zu einem etwas früheren Zeitpunkt in Erscheinung getreten sei, folge gleichzeitig, dass die Gabe des Impfstoffs im Hinblick auf die Krankheit etwas verursacht habe.

Die Berufungsklägerin beantragt,

1. das Urteil des Sozialgerichts Braunschweig vom 6. November 1998 und den Bescheid des Beklagten vom 5. Oktober 1994 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25. April 1995 aufzuheben und

2. den Beklagten zu verurteilen, einen Diabetes mellitus Typ I als Schädigungsfolge nach dem Bundesseuchengesetz festzustellen und der Klägerin Beschädigtenversorgung ab November 1993 nach einer Minderung der Erwerbsfähigkeit MdE von mindestens 50 v.H. zu gewähren.

Der Berufungsbeklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er hält die angefochtenen Bescheide für zutreffend und hat ergänzend unter Bezugnahme auf die versorgungsärztlichen Stellungnahmen des Dr. Q. vom 24. Januar 2000, 28. Februar 2000 und 19. September 2000 ergänzend ausgeführt: Eine Wahrscheinlichkeit des ursächlichen Zusammenhangs zwischen der bei der Berufungsklägerin durchgeführten DT-HIB-Polioimpfung und der danach auftretenden Diabetes-mellitus-Erkrankung sei nicht gegeben. Die Manifestation des Diabetes habe im sehr frühen Lebensalter stattgefunden. Der mögliche Zeitraum zwischen der Impfung und der Manifestation des Diabetes sei für die geltend gemachte Schädigung zu kurz. Es sei auch nach Würdigung der 1999 erschienenen Studie von Karvonen davon auszugehen, dass ein ursächlicher Zusammenhang zwischen einer Hämophilusinfluenzae-Typ B-Impfung und der Manifestation eines Typ I-Diabetes unwahrscheinlich sei.

Zur weiteren Aufklärung des medizinischen Sachverhaltes hat das LSG die ärztliche Stellungnahmen des Prof. Dr. BB. vom 11. Februar 2000 und vom 29. Dezember 1999 beigezogen und die Gutachten des Prof. Dr. CB. , Deutsches Diabetes-Forschungsinstitut, vom 5. Juni 2000, des Prof. Dr. DB. vom 11. November 2000 nebst ergänzender Stellungnahmen vom 9. Februar und 23. Juni 2001 und des Priv.-Doz. Dr. EB. vom 18. Dezember 2001 nach ambulanter Untersuchung der Berufungsklägerin eingeholt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Prozessakten des ersten und zweiten Rechtszuges und auf den Inhalt der Versorgungsakten des Berufungsbeklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.

Entscheidungsgründe:

Die gem. § 151 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz SGG form- und fristgerecht eingelegte und gem. § 143 f SGG statthafte Berufung ist zulässig.

Das Rechtsmittel ist jedoch nicht begründet.

Das von der Berufungsklägerin angefochtene Urteil des SG ist nicht zu beanstanden. Zu Recht und mit zutreffenden und überzeugenden Gründen hat das SG die Klage abgewiesen. Die Bescheide des Berufungsbeklagten sind nämlich rechtmäßig; denn mit den angefochtenen Bescheiden hat das VA Hannover bzw. das Landesversorgungsamt den Antrag der Berufungsklägerin auf Beschädigtenversorgung nach dem BseuchG zu Recht abgelehnt, weil kein ursächlicher Zusammenhang zwischen der bei der Berufungsklägerin durchgeführten HIB-, Diphtherie-, Tetanus- und Poliomyelitis-Impfung und dem in zeitlichem Zusammenhang mit dieser Impfung aufgetretenen Diabetes mellitus Typ I besteht.

Rechtsgrundlage für das Begehren der Berufungsklägerin ist § 51 Abs. 1 BSeuchG i.V.m. dem BVG. Danach erhält derjenige, der durch eine Impfung, die gesetzlich vorgeschrieben, auf Grund des BSeuchG angeordnet oder von einer zuständigen Behörde öffentlich empfohlen und in ihrem Bereich vorgenommen oder auf Grund der Verordnung zur Ausführung der internationalen Gesundheitsvorschriften durchgeführt worden ist, einen Impfschaden erlitten hat, wegen der gesundheitlichen und wirtschaftlichen Folgen des Impfschadens auf Antrag Versorgung in entsprechender Anwendung der Vorschriften des BVG, soweit das BSeuchG nichts Abweichendes bestimmt. Voraussetzung im Einzelnen ist, dass die Impfung die Gesundheitsstörung wahrscheinlich verursacht hat. Wahrscheinlich in diesem Sinne ist die Kausalität dann, wenn wenigstens mehr für als gegen sie spricht, d.h. die für den Zusammenhang sprechenden Umstände mindestens deutlich überwiegen (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl. u.a. SozR 3-3850 § 51 Nr. 9 m.w.N., BSG Urt. v. 15.8.1996 9 RVI 1/94 und vom 17. Dezember 1997 9 RVI 1/95 in SozR 3-3850 § 52 BSeuchG Nr. 1; LSG Nds. Urteile vom 14. April 2000 L 9 VI 6/99 und vom 12. Januar 2001 L 9 VI 2/99). Nach den §§ 51,52 Abs. 1 Satz 1 BSeuchG muss ein Impfschaden, d.h. ein über die übliche Impfreaktion hinausgehender Gesundheitsschaden, als unerlässliches Mittelglied in der Ursachenkette zwischen Impfung und verbleibender Gesundheitsstörung tatsächlich festgestellt werden. Für die Feststellung des Vorliegens der haftungsausfüllenden Kausalität zwischen der gesundheitlichen Schädigung (unübliche Impfreaktion) und

Gesundheitsstörung (Impfschaden) - reicht die Wahrscheinlichkeit des ursächlichen Zusammenhangs aus 52 Abs. 2 Satz 1 BSeuchG). Wenn die Wahrscheinlichkeit nur deshalb nicht gegeben ist, weil über die Ursache des festgestellten Leidens in der medizinischen Wissenschaft Ungewissheit besteht, kann mit Zustimmung der für die Kriegsopferversorgung zuständigen obersten Landesbehörde gem. § 52 Abs. 2 Satz 2 BSeuchG der Gesundheitsschaden als Folge einer Impfung anerkannt werden. Nach den bis zum 31. Dezember 1995 geltenden Anhaltspunkten für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertengesetz Ausgabe 1983 - AHP 83 hingegen ist beim Diabetes mellitus Typ I davon auszugehen, dass in der Ätiopathogenese neben einer genetischen Prädisposition Infektionen mit pankreotropen (betazytotropen)Viren insbesondere Coxsacki-B-, Mumps- und Röteln-Viren und Autoimmunvorgänge eine bestimmende Rolle spielen. Unter diesen Umständen kommt ein Typ I-Diabetes als Schädigungsfolge in Betracht, wenn eine Ansteckung mit einem der genannten Erreger einen Schädigungstatbestand darstellt und der Diabetes danach innerhalb weniger Monate manifest geworden ist, ohne dass allerdings nach den AHP 83 eine Anerkennung als Schädigungsfolge im Wege einer "Kannversorgung” in Betracht kommt.

Diese Voraussetzungen liegen im Falle der Berufungsklägerin nicht vor. Es ist nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass ein ursächlicher Zusammenhang zwischen der bei der Berufungsklägerin durchgeführten HIB-, Diphtherie-, Tetanus- und Poliomyelitis-Impfung und dem im zeitlichen Zusammenhang mit dieser Impfung aufgetretenen Diabetes mellitus Typ I besteht.

Unzweifelhaft ist die Berufungsklägerin am 22. September 1993 einmalig geimpft worden, wobei es sich um eine kombinierte Impfung gegen Diphtherie, Wundstarrkrampf, Hämophilus-Influenzae-Infektion sowie Kinderlähmung mit den Präparaten DT-Impfstoff (Behring-Werke), HIB-Vaccinol (Röhm-Pharma) sowie Oral-Virelon (Behring-Werke) gehandelt hat. Ausweislich des Gutachtens des medizinischen Sachverständigen Prof. Dr. DB. vom 11. November 2000 handelt es sich wie sich aus den sogenannten "Waschzetteln” ergibt - bei den beiden erstgenannten Präparaten um sogenannte Tot-Impfstoffe (Stoffwechselprodukte aus Bakterienkulturen, nicht vermehrungsfähig), die per Injektion verabreicht wurden, bei dem Impfstoff gegen Kinderlähmung um die sogenannte Schluckimpfung (Sabin- Impfstoff), d.h. um einen Lebendimpfstoff als Gemisch aus den drei Poliomyelitis-Virus-Typen, im Organismus vermehrungsfähig, in ihrer pathogenen Wirkung jedoch abgeschwächt.

Ebenfalls unstreitig ist es, dass die Berufungsklägerin im zeitlichen Zusammenhang mit der Verabreichung der Impfungen sich vom 3. Oktober bis zum 6. November 1993 in stationärer Behandlung in der Städt. Krankenanstalt Salzgitter, Krankenhaus Salzgitter-Lebenstedt Kinderabteilung wegen Diabetes mellitus befunden hat. Bei dieser Erkrankung handelt es sich ebenfalls unzweifelhaft um einen Diabetes mellitus Typ-I. Dieser Typ Diabetes ist eine Autoimmunkrankheit, bei der durch eine oder mehrere, im Einzelfall zum Teil unbekannt bzw. unerkannt bleibende exogene Noxen bei genetisch disponierten Individuen ein langdauernder, d.h. nicht nur Tage oder wenige Wochen, sondern Monate bis Jahre, schubweise verlaufender progredienter, spezifisch lymphozellulärer und plasmatischer Immunprozess ausgelöst wird, der nach Zerstörung von 80 % der in den sogenannten Inseln der Bauchspeicheldrüse gelegenen B-Zellen und dadurch bedingtem Unterschreiten der für den durchschnittlichen Tagesbedarf benötigten Insulinproduktion zur äußeren klinischen Manifestation des Diabetes mellitus führt (s. Gutachten des Prof. Dr. DB. vom 11. November 2000 m.w.N. aus der wissenschaftlichen Literatur). Obwohl es sich bei dem Diabetes mellitus Typ I um eine Krankheit handelt, für die eine "Kannversorgung” in Betracht zu ziehen ist (vgl. mit Wirkung vom 1.1.1997 "Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertengesetz” Ausgabe 1996 AHP 96), ist jedoch Ursache und Pathogenese des Diabetes mellitus Typ I in den Grundzügen sowie in zahlreichen Details nach der herrschenden medizinischen Lehrmeinung geklärt. Bei diesem insulinabhängigen Diabetes mellitus ist ausweislich der AHP 96 (Rdnr. 120, S. 290) von einer genetischen Disposition auszugehen. Nach den AHP 96 ist die Ätiologie dieser Diabetesform zwar nicht geklärt, wird jedoch diskutiert, dass bei entsprechender genetischer Disposition Umwelteinflüsse, wie z.B. Infekte (vor allem mit pankreotropen Viren), toxische Substanzen sowie bestimmte Ernährungsfaktoren und evtl. auch körpereigene Stressproteine einen Autoimmunprozess auslösen, der im Laufe von etwa ½ Jahr bis zu mehreren Jahren bei Kindern auch in etwas kürzeren Fristen zur Entwicklung eines insulinabhängigen Diabetes mellitus führen kann.

Unter Berücksichtigung der Ursachen und Pathogenese des Diabetes mellitus Typ I ist im Falle der Berufungsklägerin davon auszugehen, dass es nicht wahrscheinlich ist, dass die Impfung der Berufungsklägerin den Diabetes mellitus Typ I verursacht hat; denn nach den von Amts wegen eingeholten Gutachten spricht nicht mehr für als gegen die Wahrscheinlichkeit des Zusammenhangs; vielmehr überwiegen nach Auswertung der vom SG und von dem Senat eingeholten Gutachten die gegen den Zusammenhang sprechenden Umstände deutlich.

Bereits Prof. Dr. N. hat in seinem Gutachten vom 9. September 1994 im Einzelnen begründet ausgeführt, dass keine Wahrscheinlichkeit besteht, dass der Diabetes mellitus der Berufungsklägerin durch die DT-HIB-Polioschluckimpfung vom 22. September 1983 verursacht worden ist. Im Einzelnen hat er dies damit begründet, dass es sich bei der Diphtherie-Tetanus-Schutzimpfung um eine der am besten verträglichen Impfungen handelt. Eine Kinderlähmung kann nach den Ausführungen dieses Sachverständigen nur Schäden an den Vorderhornzellen des Rückenmarks verursachen, die sich in Lähmungen an den Extremitäten und Muskelgruppen manifestieren. Die Verursachung einer Zuckererkrankung im Zusammenhang mit einer Kinderlähmung ist danach noch niemals beobachtet worden. Da weder

die Polioschluckimpfung noch die Poliowildviruserkrankung zu einer Minderung der Resistenz führen, ist auf diesem Wege die Möglichkeit der Auslösung eines Diabetes mellitus Typ I unwahrscheinlich. Letztlich lehnt Prof. Dr. N. auch einen Zusammenhang zwischen einer Hämophilus-Influenzae B-Impfung und der Entstehung eines Diabetes mellitus mit der Begründung ab, dass in den USA bei 14 Mio. Impfungen keine diabetischen Erkrankungen beschrieben worden sind. Dieses Ergebnis wird bestätigt durch das vom SG eingeholte Gutachten des Prof. Dr. FB. vom 12. August 1996 nebst Ergänzung vom 30. Januar 1998. Hierin kommt Prof. Dr. FB. zu dem Ergebnis, dass der mögliche Zeitraum zwischen der Impfung am 22. September 1993 und der Manifestation des Diabetes mellitus Typ I am 3. Oktober 1993 anlässlich der stationären Aufnahme der Berufungsklägerin in das Krankenhaus Salzgitter-Lebenstedt eindeutig für eine hypothetische Schädigung der insulinproduzierenden Zellen der Bauchspeicheldrüse viel zu kurz gewesen ist. Prof. Dr. FB. hat in seinem Gutachten vom 12. August 1996 insoweit ausgeführt, dass nach herrschender Lehrmeinung ein Diabetes mellitus Typ I Insulinmangeldiabetes erst dann auftreten könne, wenn nur noch 10 bis 20 % der normalerweise vorhandenen, Insulin-produzierenden Zellen im Pankreas vorhanden sind, und dass die Zerstörung der Betazellen sich über einen langen, mehrere Monate, im Erwachsenenalter bis zu vielen Jahren, dauernden Destruktionsprozess erstreckt. Im Falle der Berufungsklägerin hat die Manifestation des Diabetes in einem sehr frühen Lebensalter stattgefunden, und dies weise darauf hin, dass im frühen Kindesalter die Destruktionsprozesse der Betazellen offenbar schneller als im späteren Leben abliefen. Eine Zeitdauer von nur 10 bis 11 Tagen zwischen Impfung und Destruktion der Mehrzahl der Betazellen mit einer Manifestation eines Diabetes sei jedoch noch nicht wissenschaftlich beschrieben worden. Darüber hinaus verneint er, dass die vorgenommenen Impfungen zu einer Schädigung der Betazellen geführt haben bzw. beigetragen haben können, und bestätigt letztlich ebenfalls die bereits von Prof. Dr. N. vorgenommene Schlussfolgerung, dass ein kausaler Zusammenhang zwischen der Impfung und der Manifestation des Diabetes mellitus unwahrscheinlich ist. Darüber hinaus hat Prof. Dr. FB. in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 30. Januar 1998 nochmals ausdrücklich betont, dass nach heutigem Kenntnisstand eine Impfung mit den bei der Berufungsklägerin verabreichten vier Impfstoffen neutral oder protektiv in Bezug auf die Entwicklung eines Diabetes mellitus Typ ist. Infekte mit verschiedenen Viren (keine Impfstoffe) können nach den Ausführungen des Prof. Dr. FB. hingegen die Entwicklung des Typ I Diabetes entweder auslösen/beschleunigen oder auch hemmen. In diesem Zusammenhang weist er nochmals darauf hin, dass in allen dokumentierten Untersuchungen die Zeitspanne zwischen Infekt und akutem Diabetes mellitus Typ I zumindest viele Monate bis sogar viele Jahre betragen hat und dass die im Falle der Berufungsklägerin gegebene Zeitspanne zwischen Fieber am 25. September 1993 und klassischem Diabetessymptom (Durst) am 1. Oktober 1993 mit 6 7 Tagen viel zu kurz bemessen sei, um den Infekt als Auslöser annehmen zu können. Dieses Ergebnis wird insbesondere auch bestätigt durch das Gutachten des Prof. Dr. DB. vom 11. November 2000. Darin weist dieser Sachverständige darauf hin, dass in prospektiven Langzeituntersuchungen nachgewiesen worden sei, dass der destruierende Autoimmunprozess intermittierend bzw. schubweise über 6 Monate bis 3 bis 4 Jahre zu verlaufen pflege, bis schließlich mit der Zerstörung von 80 % der B-Zellen die Grenze zur klinischen Manifestation des Diabetes mellitus Typ I überschritten werde. Auch Prof. Dr. DB. erläutert , dass der Diabetes mellitus Typ I genetisch determiniert sei und der zu Grunde liegende Autoimmunprozess durch exogene Faktoren in Gang gesetzt werde. Zu diesen exogenen Faktoren würden Virusinfektionen gezählt, jedoch nicht Impfungen mit den verabreichten Impfstoffen gegen Diphtherie, Tetanus und Poliomyelitis. Ein derartiger Zusammenhang werde von der herrschenden medizinischen Lehrmeinung eindeutig verneint. Dies gelte auch für die nur einmalig durchgeführte HIB-Impfung. Insbesondere weist Prof. Dr. DB. in Übereinstimmung mit den weiteren medizinischen Sachverständigen wiederholt darauf hin, dass der genetisch determinierte und exogen in Gang gesetzte, die B-Zellen des Inselapparates zunehmend zerstörende Autoimmunprozess ohne Ausnahme über mehrere Monate bis Jahre laufe. Hingegen seien Laufzeiten über wenige Wochen oder gar Tage wissenschaftlich im Zusammenhang mit der Manifestation des Diabetes mellitus Typ I auszuschließen. Allein bereits unter Berücksichtigung dieses Umstandes kommt Prof. Dr. DB. zu dem gutachterlichen Ergebnis, dass ein ursächlicher Zusammenhang zwischen der am 22. September 1993 erfolgten Impfung und dem spätestens am 2. Oktober 1993 sich manifestierenden und am 3. Oktober 1993 diagnostizierten Diabetes mellitus Typ I auszuschließen ist. Prof. Dr. DB. kommt in seinem Gutachten vom 11. November 2000 zu dem weiteren Ergebnis, dass nicht allein wegen der zu kurzen Zeitspanne zwischen der Impfung am 22. September 1993 und der Diagnosestellung des Diabetes mellitus Typ I am 3. Oktober 1993 in Anbetracht der zu veranschlagenden Mindestlaufzeit von mehreren Monaten ein ursächlicher Zusammenhang zwischen der Impfung und der Manifestation der Erkrankung abzulehnen ist, sondern insbesondere auch deshalb, weil wegen der verwendeten Impfstoffe und vor allem wegen des Gewichtsverlaufs der Berufungsklägerin nach Auswertung der Unterlagen aus dem Untersuchungsheft U 1 bis U 5 und den Patientenunterlagen des Dr. GB. bei einem bereits am 3. September 1993 grenzwertigen Untergewichts mit Verdacht eines prädiabetischen Zustandes. Aus den Unterlagen des Dr. GB. ergibt sich für den 3. September 1993 ein Gewicht von 7,9 kg bei einer Größe von 75 cm gegenüber einem Körpergewicht von 6060 g bei einer Körperlänge von 63 cm anlässlich der U 4-Untersuchung am 11. Mai 1993. Dies bedeutet nach den überzeugenden Ausführungen des Prof. Dr. DB. , dass bereits am 3. September 1993 das Körpergewicht der Berufungsklägerin auf die unterste Grenze der Normalverteilung abgesunken gewesen ist und sich einem pathologischen Untergewicht angenähert hat. Dies wird auch bestätigt aus dem Abschlussbericht der Städt. Krankenanstalt Salzgitter vom 19. November 1993, wonach auf Grund des anamnestischen Gesprächs ein seit längerer Zeit nur mäßiges Gedeihen der Berufungsklägerin wiedergegeben wird. Bei stationärer Aufnahme am 3. Oktober 1993 wog die Berufungsklägerin sogar nur noch 6600 g, so dass sie innerhalb eines Monats 1000 g an Körpergewicht verloren hatte. Unter Berücksichtigung des krankheitsbedingten Flüssigkeitsdefizits geht Prof. Dr. DB.

davon aus, dass nacherfolgter Rehydrierung die Berufungsklägerin tatsächlich noch 7300 g wog, so dass sie bis zur akuten Erkrankung noch weitere 600 g Körpergewicht verloren hatte. Aus der Gewichtsentwicklung der Berufungsklägerin schließt Prof. Dr. DB. auf ein prädiabetisches Mindergedeihen, welches schon vor September 1993 eingesetzt hatte, und auf einen bereits manifesten, klinisch noch nicht hochdramatischen Diabetes mellitus, der bereits vor der Impfung am 22. September 1993 vorlag. Ein Prädiabetes bereits einige Wochen vor dem angeschuldigten Impftermin wird auch bestätigt durch den festgestellten HbA1c-Wert. Am 5. Oktober 1993 ist dieser Langzeitblutzuckerwert mit 10,2 % gemessen worden. Wie PD. Dr. EB. in seinem Gutachten vom 18. Dezember 2001 im Einzelnen ausgeführt hat, ist der HbA1c-Wert das Maß der durchschnittlichen Blutzuckerhöhe der letzten 6 bis 12 Wochen und beträgt bei Stoffwechselgesunden methodenabhängig maximal 6 %. Hieraus folgert dieser Sachverständige in Übereinstimmung mit den Ausführungen des Prof. Dr. DB., dass der Wert von 10,2 % bei der Berufungsklägerin im Zeitpunkt der Manifestation des Diabetes mellitus Typ I nachweist, dass der mittlere Blutzucker 6 bis 8 Wochen vor der stationären Aufnahme am 3. Oktober 1993 120 bis 150 mg/dl über der Norm gelegen haben muss, so dass die diabetische Stoffwechsellage nicht kurzfristig entstanden ist. Die Wahrscheinlichkeit des ursächlichen Zusammenhangs zwischen Impfung und Entstehung des Diabetes mellitus wird mit eingehender Begründung ebenfalls von Dr. EB. in dem Gutachten vom 18. Dezember 2001 verneint. Dieser hat im Einzelnen ausgeführt, dass es zum Auftreten klinischer Symptome wie Gewichtsabnahme oder mangelndes Gedeihen wie im Falle der Berufungsklägerin erst dann kommt, wenn weniger als 15 bis 30 % der insulinproduzierenden Zellen verblieben sind. Da derartige klinische Symptome bereits im Zeitpunkt der Impfung vorlagen und darüber hinaus ein auf eine diabetische Stoffwechsellage hinweisender Langzeitblutzuckerwert gegeben war, schließt der Sachverständige PD Dr. EB. in Übereinstimmung mit Prof. Dr. DB. , dass davon ausgegangen werden muss, dass im Falle der Berufungsklägerin ein Prädiabetes bereits zum Zeitpunkt der Impfung bestanden hat. Nicht gefolgt werden kann den Ausführungen des Prof. Dr. BB. in seiner ärztlichen Stellungnahme vom 11. Februar 2000, wonach er unter Auswertung von Ausführungen des J.B. Classen ausführt, dass eine kausale Beziehung zwischen HIB-Vaccination und der Entwicklung eines Diabetes mellitus Typ I bei der Berufungsklägerin als wahrscheinlich anzunehmen sei. Aus dem in Bezug genommenen Artikel von Marjatta Karvonen folgt gerade, dass eine Beziehung zwischen einer HIB- Vaccination und der Manifestation eines Typ I Diabetes unwahrscheinlich ist. Prof. Dr. CB. weist in seiner Stellungnahme vom 5. Juni 2000 ausdrücklich und zutreffend darauf hin, dass es sich lediglich um eine Meinung des Classen handelt, die sich jedoch nicht auf neue Studien und auf diese begründenden neuen Erkenntnisse stützen kann. Außerdem hat Classen selbst seine Publikation über HIB-Impfungen ausdrücklich als Hypothese bezeichnet. Darüber hinaus haben sowohl Classen als auch Karvonen übereinstimmend festgestellt, dass gerade für die nur einmalige HIB-Impfung wie im Falle der Berufungsklägerin sich keine signifikante Erhöhung der Häufigkeit von Typ-I- Diabetes nachweisen lässt. Im Übrigen spiegelt die Ansicht Prof. Dr. HB. und Classens nicht die derzeitige und entscheidungsrelevante herrschende medizinische Lehrmeinung wider. Insbesondere lässt diese abweichende Auffassung die vorliegend viel zu kurze Laufzeit zwischen Impfung und Manifestation der Krankheit außer Acht. Ebenso wenig können den von der Berufungsklägerin vorgelegten Ausführungen des Molekularbiologen Dr. Z. vom 4. Juli 2001 gefolgt werden. Auch diese entsprechen nicht der herrschenden medizinischen Lehrmeinung. Dies ergibt sich bereits aus einem Vergleich seiner Ausführungen mit den Darlegungen in den AHP 96 Rd.nr. 120, S. 290.

Auch die weitere von der Berufungsklägerin geltend gemachte Einwendung, die Impfung sei kontraindiziert gewesen, kann nicht überzeugen. Im Einzelnen hat sich Prof. Dr. DB. hiermit in seinem Gutachten vom 11. November 2000 auseinander gesetzt. Danach ist es ausgeschlossen, dass durch die verabreichten Impfstoffe gegen Diphtherie, Tetanus und Poliomyelitis ein Diabetes mellitus Typ I verursacht wird. Auszuschließen ist ebenfalls nach dem derzeitigen Stand der medizinischen Wissenschaft, dass durch die HiB-Impfung, insbesondere sofern sie nur wie vorliegend einmalig verabreicht wird, diese Erkrankung ausgelöst wird. Eine andere Beurteilung ergibt sich nach den Ausführungen des Prof. Dr. DB. auch nicht aus den verwandten Impfstoffen. Die von der Berufungsklägerin vorgelegten Daten aus Finnland und Neuseeland rechtfertigen keine andere Beurteilung; denn zum Einen hat es sich um eine Masern-Mumps-Röteln-Impfung, zum Anderen um eine Hepatitis-B-Impfung gehandelt. Solche Impfungen hat die Berufungsklägerin jedoch nicht erhalten.

Die gerichtlichen Sachverständigen haben insgesamt die geltende medizinisch-wissenschaftliche Lehrmeinung ihrer Begutachtung zu Grunde gelegt mit dem Ergebnis, dass mehr gegen als für einen ursächlichen Zusammenhang zwischen der durchgeführten Impfung und der Entstehung des Diabetes mellitus Typ I spricht. Diese stimmt mit den Vorgaben in den AHP 83 bzw. 96 überein. Zum Einen wird die Verursachung eines Diabetes mellitus Typ I in den AHP nicht als Impfschaden im Zusammenhang mit den Erläuterungen zu den hier durchgeführten Impfungen erwähnt. Zum Anderen wird in den AHP ebenfalls diskutiert, dass bei entsprechender genetischer Disposition Umwelteinflüsse, wie z.B. Infekte, toxische Substanzen sowie bestimmte Ernährungsfaktoren, und evtl. auch körpereigene Stressproteine einen Autoimmunprozess auslösen können, der im Laufe von etwa ½ Jahr bis zu mehreren Jahren bei Kindern auch in etwas kürzeren Fristen zur Entwicklung eines insulinabhängigen Diabetes mellitus führen kann. Diesen Anhaltspunkten kommt zwar keine Normqualität zu, sie stellen vielmehr unter Berücksichtigung der herrschenden medizinischen Lehrmeinung antizipierte Sachverständigengutachten dar, wirken sich in der Praxis der Versorgungsverwaltung jedoch normähnlich als ein geschlossenes Beurteilungsgefüge aus. Die Rechtskontrolle durch die Gerichte beschränkt sich auf die Vereinbarkeit mit höherrangigem Recht und Fragen der Gleichbehandlung (vgl. BSG SozR 3-3870 § 4 Nr. 6, § 3 Nr. 5 sowie Bundesverfassungsgericht SozR 3-3870 § 3 Nr. 6).

Die Anerkennung des Diabetes mellitus Typ I als Impfschaden und die Gewährung von Beschädigtenversorgung kann auch nicht im Wege einer "Kannversorgung” gem. § 52 Abs. 2 Satz 2 BSeuchG i.V.m. den AHP 96 erfolgen, nach denen in Abweichung zu den AHP 83 die Anerkennung der Entstehung eines Diabetes mellitus Typ I als Folge einer Schädigung im Wege einer "Kannversorgung” in Betracht kommt. Denn abweichend von dem Kausalitätsgrundsatz des § 52 Abs. 2 Satz 1 BSeuchG (vgl. AHP 96 Nr. 37) kann nach § 52 Abs. 2 Satz 2 BSeuchG mit Zustimmung der für die Kriegsopferversorgung zuständigen obersten Landesbehörde der Gesundheitsschaden als Folge einer Impfung anerkannt werden, wenn die nach § 52 Abs. 2 Satz 1 BSeuchG erforderliche Wahrscheinlichkeit des ursächlichen Zusammenhangs nur deshalb nicht gegeben ist, weil über die Ursache des festgestellten Leidens in der medizinischen Wissenschaft Ungewissheit besteht ("Kannversorgung” s. AHP Nr. 39, S. 182). U.a. muss jedoch gem. AHP 96 Nr. 39 Abs. 2 c, S. 183 zwischen der Einwirkung der wissenschaftlich in ihrer ursächlichen Bedeutung umstrittenen Umstände und der Manifestation des Leidens oder der Verschlimmerung des Krankheitsbildes eine zeitliche Verbindung gewahrt sein, die mit den allgemeinen Erfahrungen über biologische Verläufe und den in den wissenschaftlichen Theorien vertretenen Auffassungen über Art und Wesen des Leidens in Einklang stehen.

Die Voraussetzungen für die Anerkennung des bei der Berufungsklägerin aufgetretenen Diabetes mellitus Typ I als Folge eines Impfschadens liegen jedoch nicht vor. Zum Einen ist nach den AHP 96 Nr. 57 ein ursächlicher Zusammenhang zwischen den verabreichten Impfstoffen gegen Diphtherie, Tetanus, Poliomyelitis und HIB wissenschaftlich nicht umstritten; vielmehr wird die Entstehung eines Diabetes mellitus Typ I als Schaden anlässlich der bei der Berufungsklägerin vorgenommenen Impfungen bzw. als Impfschadensfolge nicht erwähnt. Zum Anderen fehlt es vorliegend wie bereits ausgeführt an der auch nach den AHP 96 erforderlichen Zeitschiene zwischen erfolgter Impfung und Manifestation des Diabetes mellitus Typ I. Allein wegen der Manifestation des Diabetes im Falle der Berufungsklägerin bereits 11 Tage nach der Impfung kommt eine "Kannversorgung” nicht in Betracht. Insoweit wird Bezug genommen auf die überzeugenden Ausführungen der medizinischen Sachverständigen erster und zweiter Instanz, insbesondere auf die ausführlichen Begründungen des Prof. Dr. DB. und des Dr. EB ...

Eine andere und für die Berufungsklägerin günstige Rechtslage ergibt sich auch nicht aus dem gem. Art. 5 Abs. 1 Nr. 1 am 1. Januar 2001 in Kraft getretenen Gesetz zur Neuordnung seuchenrechtlicher Vorschriften (Seuchenrechtsneuordnungsgesetz SeuchRNeuG - vom 20. Juli 2000 in Bundesgesetzblatt I, S. 1045). Die Versorgung bei einem Impfschaden und bei Gesundheitsschäden durch andere Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe richtet sich nach § 60 ff SeuchRNeuG. Die Bestimmungen sind inhaltsgleich mit den außer Kraft getretenen Regeln des BSeuchG. Dies gilt insbesondere hinsichtlich der Voraussetzungen einer Schutzimpfung, der gesundheitlichen Schädigung und des Impfschadens gem. § 60 SeuchRNeuG und der Gesundheitsschadensanerkennung gem. § 61 dieses Gesetzes. Sowohl hinsichtlich der Voraussetzungen als auch der Rechtsfolgen sind diese Regelungen des SeuchRNeuG inhaltsgleich mit denen des BseuchG aF und ergeben demzufolge keine andere rechtliche Beurteilung.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 SGG.

Gesetzliche Gründe für die Zulassung der Revision gem. § 160 Abs. 2 Nrn. 1 und 2 SGG haben nicht vorgelegen.

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