Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 24.01.2001
LSG Nsb: gutachter, firma, multiple sklerose, ernährung, anhörung, zukunft, körperpflege, niedersachsen, versorgung, rollstuhl
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen
Urteil vom 24.01.2001 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Oldenburg S 91 P 9/00
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 3 P 33/00
Der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Oldenburg vom 16. Juni 2000 wird aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt,
dem Kläger für die Zeit ab 1. November 1999 Leistungen der privaten Pflegeversicherung nach der Pflegestufe III zu
zahlen. Die Beklagte hat dem Kläger die außergerichtlichen Kosten aus beiden Rechtszügen zu erstatten.
Tatbestand:
Der Kläger, der bis zum 31. Oktober 1999 Leistungen der privaten Pflegeversiche-rung nach Pflegestufe III bezog,
begehrt auch für die Zeit ab 1. November 1999 Leistungen nach dieser Pflegestufe.
Bei dem 1939 geborenen Kläger, der bei der Beklagten (privat) pflegeversichert ist, wurde im Jahre 1987 eine Multiple
Sklerose (MS) diagnostiziert. Aufgrund dieser – chronisch verlaufenden – Erkrankung bewilligte die Beklagte dem
Kläger seit 1995 Leistungen nach Pflegestufe III. Dabei stützte sie sich zuletzt auf ein Gutachten der Firma H. vom
28. Mai 1998, in dem der Gutachter I. zu dem Ergebnis kam, der Klä-ger habe im Bereich der Grundpflege
(Körperpflege, Ernährung, Mobilität) einen Hil-febedarf von 241 Minuten. Unter dem 25. Juni 1999 erstattete der
Gutachter J. der Firma H. ein weiteres Gutachten, in dem er bei dem Kläger im Bereich der Grund-pflege einen
täglichen Hilfebedarf von 252 Minuten feststellte. Allerdings teilte die Firma H. auf Nachfrage der Beklagten mit
Schreiben vom 12. Oktober 1999 mit, "nach zwischenzeitlich erfolgtem regem Schriftverkehr mit dem Gutachter" sei
im Be-reich der Grundpflege nur ein Hilfebedarf von 171 Minuten, insgesamt ein solcher von 231 Minuten
anzuerkennen. Mit Schreiben vom 20. Oktober 1999 teilte die Be-klagte dem Kläger daraufhin mit, sie werde ab 1.
November 1999 nur noch Leistun-gen nach der Pflegestufe II zahlen.
Auf Einwände des Klägers hin, dass sich seine Krankheit laufend verschlechtere und dementsprechend sein
Hilfebedarf zunehme und nach Vorlage eines Pflegeproto-kolls veranlasste die Beklagte die Erstattung eines weiteren
Gutachtens der Firma H ... In diesem Gutachten nach ambulanter Untersuchung kam der Arzt K. zu dem Er-gebnis,
dass bei dem Kläger im Bereich der Grundpflege nur ein Hilfebedarf im Um-fang von 204 Minuten bestehe. Die
Beklagte teilte dem Kläger demgemäß mit Schreiben vom 28. Januar 2000 mit, dass auch ihre weiteren Ermittlungen
zu keinem dem Kläger günstigeren Ergebnis geführt hätten, vielmehr weiterhin nur die Voraus-setzungen für die
Annahme der Pflegestufe II beständen.
Mit seiner am 25. Februar 2000 vor dem Sozialgericht Oldenburg erhobenen Klage hat der Kläger geltend gemacht, es
sei nicht nachvollziehbar, dass trotz der zuneh-menden Verschlechterung seines Gesundheitszustandes der daraus
erwachsende Pflegeaufwand geringer geworden sein sollte. Tatsächlich sei sein Pflegebedarf in allen drei Bereichen
der Grundpflege deutlich höher, als dies von der Beklagten an-genommen worden sei und rechtfertige unverändert die
Annahme der Vorausset-zungen für die Gewährung von Leistungen nach Pflegestufe III.
Das Sozialgericht hat zur weiteren Aufklärung des Sachverhalts die Ehefrau des Klä-gers als Zeugin und den Arzt K.
als sachverständigen Zeugen gehört und die Klage sodann mit Gerichtsbescheid vom 16. Juni 2000 abgewiesen. Zur
Begründung hat es ausgeführt, auch nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme ließen sich nur die Vor-aussetzungen
für die Annahme der Pflegestufe II feststellen. Der Gutachter L. habe bei seiner Anhörung überzeugend dargetan,
dass auch bei Zugrundelegung der Aussagen der Ehefrau des Klägers im Bereich der Grundpflege nur ein gegenüber
seiner früheren Beurteilung zusätzlicher Hilfebedarf von 22 Minuten bestehe, insge-samt also ein solcher von 226
Minuten angenommen werden könne. Ein vom Kläger geltend gemachter Hilfebedarf bei der Verabreichung von
Medikamenten, der Be-gleitung beim Spaziergang sowie bei weniger als einmal wöchentlich stattfindenden
Arztbesuchen sei ebenso wenig berücksichtigungsfähig wie Hilfe beim Eincremen der Haut nach dem Duschen. Auch
Transferleistungen vom Rollstuhl in einen Ruhe-sessel könnten nicht berücksichtigt werden, weil sie nicht der
Wahrnehmung von Verrichtungen des täglichen Lebens dienten.
Gegen den – am 30. Juni 2000 zugestellten – Gerichtsbescheid hat der Kläger am 24. Juli 2000 Berufung eingelegt,
zu deren Begründung er weiterhin die Auffassung vertritt, dass er die Voraussetzungen für die Annahme der
Pflegestufe III erfülle. Die mit seiner Krankheit verbundenen Einschränkungen erforderten bei der Wahrneh-mung fast
aller Verrichtungen des täglichen Lebens im Bereich der Grundpflege ei-nen stark erhöhten Hilfebedarf von insgesamt
245 Minuten. Hinzu komme noch ein Hilfebedarf bei der Reinigung der Umgebung des Klägers nach dem Essen sowie
für ein tägliches Brausebad der Füße.
Der Kläger beantragt,
1. den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Oldenburg vom 16. Juni 2000 aufzuheben;
2. die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger auch für die Zeit ab 1. November 1999 Leistungen der privaten
Pflegeversicherung nach Pflegestufe III zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält den angefochtenen Gerichtsbescheid für zutreffend. Der Hilfebedarf des Klägers habe in diesem Bescheid
eine angemessene Berücksichtigung gefunden. Ein darüber hinausgehender Hilfebedarf wie zum Beispiel das
Eincremen der Haut oder das Fönen der Haare sei nicht anrechenbar. Reinigungsarbeiten nach dem Es-sen fielen
nicht in den Bereich der Grundpflege sondern in jenen der hauswirtschaft-lichen Versorgung, Maßnahmen der
Behandlungspflege wie etwa das An- und Aus-kleiden der Kompressionsstrümpfe oder das Hochlegen der Beine
wegen Wasseran-sammlungen oder zur Vermeidung von Ödemen sowie Fußbäder zur Vermeidung von
Durchblutungsstörungen gehörten ebenfalls nicht zur Grundpflege.
Zur weiteren Aufklärung des Sachverhalts hat der Senat von der Pflegefachkraft M. ein Gutachten vom 3. Oktober
2000 eingeholt. Die Verwaltungsvorgänge der Be-klagten haben vorgelegen und sind Gegenstand des Verfahrens
gewesen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts, des Vorbringens der Beteiligten und der Ergebnisse der
Beweisaufnahme wird auf die Prozess- und Beiakten ergänzend Be-zug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die Berufung ist begründet. Die Beklagte ist verpflichtet, dem Kläger (auch) ab 1. November 1999 Leistungen nach
Pflegestufe III zu zahlen. Dies folgt aus dem Gutachten der Sachverständigen N., ist aber auch bereits durch die im
Verwaltungs-verfahren von der Beklagten eingeholten Gutachten nahegelegt. In dem Gutachten des Neurologen und
Psychiaters Prof. Dr. O. vom 3. März 1995 wurde bereits darauf hingewiesen, dass der Kläger seit 1987 unter einer
progredient verlaufenden Multip-len Sklerose leide und dass er deshalb in allen Bereichen der Grundpflege einen
umfangreichen Hilfebedarf habe. Es erscheint schon nach diesen Feststellungen na-heliegend, dass dieser Hilfebedarf
des Klägers in der Zukunft eher zu- als abnehmen würde. In dem wenig später erstatteten Gutachten der Gutachterin
Dr. P. vom 29. Mai 1995 wurde bei Annahme derselben pflegebegründenden Diagnose insbe-sondere auf die aus
diesem Krankheitsbild folgenden Einschränkungen, insbesonde-re eine inkomplette Halbseitenlähmung links, eine
inkomplette Lähmung der unteren Extremität rechts sowie Blasenfunktionsstörungen hingewiesen und ausgeführt, der
Kläger habe bei der Wahrnehmung der im Einzelnen genannten Verrichtungen des täglichen Lebens einen
Pflegebedarf von mindestens 5 Stunden täglich, rund um die Uhr, auch nachts. Er erfülle die Voraussetzungen für die
Annahme der Pflegestu-fe III, der Pflegestatus werde sich in der Zukunft nicht ändern. In einem weiteren Gutachten
der Firma H. vom 12. März 1997 betonte der ärztliche Gutachter Q., das Gehen und Stehen sei dem Kläger nur noch
mit Gehstützen möglich, er verbringe den größten Teil des Tages im Rollstuhl, könne auch mit der rechten Hand
kaum noch eine Tasse halten (Koordinationsstörungen), die Sehstörungen (Doppeltsehen) sowie die Harninkontinenz
hätten ebenso zugenommen wie die Gedächtnisleistung abgenommen habe. Unverändert habe der Kläger in allen
Bereichen der Grundpfle-ge einen Hilfebedarf von mindestens 5 Stunden, bei der Darm- und Blasenentleerung sowie
beim Aufstehen und Zu-Bett-Gehen auch rund um die Uhr, also auch nachts. Es lägen die Voraussetzungen für die
Annahme der Pflegestufe III vor. Auch der Gutachter Dr. R. der Firma H. betonte in seinem Gutachten vom 28. Mai
1998 die Progredienz des Leidens des Klägers, dem er in fast allen Bereichen des täglichen Lebens einen
umfangreichen Hilfebedarf, zum Teil rund um die Uhr auch nachts, von insgesamt 241 Minuten im Bereich der
Grundpflege bescheinigte. Dabei ging der Gutachter unter anderem davon aus, dass der Kläger beim Waschen einen
täglichen Hilfebedarf von 28 und beim Duschen einen solchen von 15 Minuten habe. Auch Dr. R. ordnete den Kläger
der Pflegestufe III zu. Auch der Gutachter J. der Firma H. kam in seinem Gutachten vom 25. Juni 1999 zu dem
Ergebnis, dass der Kläger der Pfle-gestufe III zuzuordnen sei, weil er im Bereich der Grundpflege bei fast allen
Verrich-tungen des täglichen Lebens einen täglichen Hilfebedarf von 252 Minuten, zum Teil (Richten der Bekleidung,
Windelwechsel, Wechseln bzw Entleeren von Auffangge-räten) auch nachts, habe. Den Pflegestatus bezeichnete der
Gutachter J. als "gleich-bleibend". Allerdings findet sich in der Verwaltungsakte der Beklagten unter dem 23.
September 1999 der Vermerk, der Gutachter sei "wegen Nachbesserung" noch-mals angeschrieben worden.
Tatsächlich teilte der Ärztliche Dienst Beate Hiebel. der Firma H. der Beklagten sodann mit Schreiben vom 12.
Oktober 1999 mit, ""nach zwi-schenzeitlich erfolgtem regem Schriftwechsel mit dem Gutachter" sei mitzuteilen, dass
die Zeitansätze in dem Gutachten dahin zu ändern seien, dass unter Berück-sichtigung von 20 Minuten für das
Duschen und 49 Minuten für die Darm- und Bla-senentleerung insgesamt 109 Minuten für den Bereich der
Körperpflege als Hilfebe-darf zu berücksichtigen seien. Nach Addition von 8 Minuten Hilfebedarf für den Be-reich der
Ernährung und 54 Minuten Hilfebedarf für den Bereich der Mobilität ergebe sich ein anrechenbarer Zeitbedarf für die
Grundpflege von 171 Minuten. Hinzuzuzie-hen seien 60 Minuten für die hauswirtschaftliche Versorgung. Im Vergleich
zu den Vorgutachten sei vor allem der Hilfebedarf bei der Aufnahme der Nahrung "nicht mehr dokumentiert", was
angesichts der Funktionsbeschreibung der oberen Extre-mität ("rechte Hand frei beweglich und nutzbar") durchaus
nachvollziehbar erscheine. Diese Begründung der Firma H. erscheint allerdings schon deshalb nicht einleuch-tend,
weil bereits in dem beanstandeten Gutachten des Gutachters J. vom 25. Juni 1999, in dem der Gutachter die
Pflegestufe III angenommen hatte, im Bereich der Ernährung nur ein Hilfebedarf von insgesamt 8 Minuten
apostrophiert worden war während in dem ein halbes Jahr später erstatteten Gutachten des Arztes K. vom 28.
Dezember 1999 in diesem Bereich ein Hilfebedarf von immerhin 16 Minuten an-erkannt wird. Im Übrigen bleibt völlig
unklar, aufgrund welcher konkreten Befunde bzw Zeitansätze das Gutachten J. eine derart gravierende Änderung
erfahren hat. Dies wird auch nicht einsichtiger durch das anschließend erstattete Gutachten des Arztes L. vom 28.
Dezember 1999. Dieser Gutachter kommt zu dem Ergebnis, dass der Kläger im Bereich der Grundpflege einen
Hilfebedarf von 204 Minuten, insgesamt einen solchen von 264 Minuten habe. Der Senat hat jedoch erhebliche Zweifel
an der Verwertbarkeit dieses Gutachtens. Bei seiner Anhörung vor dem Sozialgericht musste der Gutachter K.
einräumen, dass er bei seinem Hausbesuch der Frage einer selbständigen Getränkeaufnahme (mit der rechten Hand)
keine besondere Aufmerk-samkeit geschenkt habe und aufgrund der Darstellung der Ehefrau des Klägers hier ein
zusätzlicher Hilfebedarf von 10 Minuten anzuerkennen sein könnte. Dass der Gutachter K. der Funktionsfähigkeit der
rechten oberen Extremität keine besondere Beachtung geschenkt haben könnte, wird auch dadurch nahegelegt, dass
er sich bei seiner Anhörung vor dem Sozialgericht auch nicht mehr daran erinnern konnte, mit dem Kläger die Frage
eines – die rechte Hand erfordernden – selbständigen Rasie-rens und Zähneputzens besprochen zu haben und dass
er "vom Krankheitsbild her" hier einen zusätzlichen Hilfebedarf (von 7 bis 12 Minuten) für plausibel hielt und e-benso
bei dem – zunächst gänzlich übersehenen –täglichem An- und Auskleiden (zusätzlich 4 bis 5 Minuten). Angesichts
der von dem Gutachter eingeräumten Ver-säumnisse bei der Beurteilung der Leistungseinschränkungen im Bereich
der rechten oberen Extremität hält es der Senat nach allem für durchaus denkbar, dass der Gut-achter diesen
Funktionseinschränkungen auch bei der Wahrnehmung anderer Ver-richtungen des täglichen Lebens nicht in
angemessener Weise Rechnung getragen hat. Abgesehen davon erscheint nicht nachvollziehbar, warum trotz eines
insgesamt unveränderten bzw eher fortgeschrittenen Krankheitsbildes (das Gutachten K. enthält dazu allerdings keine
ausdrückliche Aussage, sondern hält nur für die Zukunft eine "kurzzeitige" Verschlechterung für möglich) bei der
Begutachtung durch den Arzt K. ein geringerer Hilfebedarf des Klägers als bei den Vorgutachten erkennbar gewesen
sein sollte. Der Gutachter räumt selbst ein, dass der Hilfebedarf gegenüber den Vor-gutachten keine tatsächliche
Änderung erfahren habe, dass er für bestimmte Berei-che vielmehr nur einen anderen Zeitansatz gewählt habe. Unklar
bleibt indessen, wodurch dieser andere Zeitansatz gerechtfertigt sein sollte.
Sprechen nach allem die von der Beklagten bei der Firma H. eingeholten Gutachten bereits eher dafür, dass auch für
den Zeitraum ab 1. November 1999 unverändert die Pflegestufe III besteht, so wird dieses Ergebnis zur Überzeugung
des Senats jeden-falls durch das von ihm eingeholte Gutachten der Pflegefachkraft M. begründet. Die-se
Sachverständige, die über eine umfangreiche forensische Erfahrung verfügt, hat in ihrem Gutachten zunächst mit
großer Sorgfalt die Funktionsdefizite des Klägers bei der Wahrnehmung der einzelnen Verrichtungen des täglichen
Lebens beschrie-ben (vgl dazu insbesondere ausführlich unter I 2 des Gutachtens). Ausgehend von diesen
pflegerelevanten Befunden hat die Sachverständige nachvollziehbar die Ein-schränkungen des Klägers bei der
Wahrnehmung der einzelnen Verrichtungen des täglichen Lebens dargetan. Auch die von der Sachverständigen für die
zeitliche Be-wertung des Hilfebedarfs bei der Wahrnehmung der einzelnen Verrichtungen ge-wählten Zeitansätze, die
sich an den Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekas-sen zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI
Buch des Sozialgesetz-buchs vom Juli 1997 richten, sind nachvollziehbar und werden im Übrigen auch von der
Beklagten im Wesentlichen nicht beanstandet. Danach beträgt der Hilfebedarf des Klägers im Bereich der
Körperpflege 116 Minuten, im Bereich der Ernährung 11 Minuten und im Bereich der Mobilität 116 Minuten, mithin im
Bereich der Grund-pflege insgesamt 243 Minuten.
Die von der Beklagten gegen das Gutachten vorgetragenen Einwände überzeugen nicht. Zu Recht betont die Beklagte
zunächst, dass auch in der privaten Pflegeversi-cherung die zitierten Begutachtungsrichtlinien der Spitzenverbände
der Pflegekassen maßgebend sind. Schon deshalb ist allerdings nicht nachvollziehbar, warum die Be-klagte gegen
das Gutachten N. einwendet, es sei nicht angängig, neben dem tägli-chen Hilfebedarf beim Duschen noch einen
täglichen Hilfebedarf bei der Ganzkör-perwäsche anzuerkennen. Die Begutachtungsrichtlinien betonen demgegenüber
ausdrücklich, dass bei der Bemessung der Häufigkeit des Hilfebedarfs von den tat-sächlichen individuellen
Lebensgewohnheiten des Versicherten auszugehen ist, die dieser nachvollziehbar in seinem Lebensumfeld habe und
dass es keine allgemeinen gültigen Standards gebe, wie oft man sich täglich kämme, die Zähne putze etc (vgl unter D
5 III 2). Wenn die Sachverständige bei der Feststellung des Hilfebedarfs des Klägers bei der Körperreinigung also von
dessen Schilderung sowie derjenigen sei-ner Ehefrau ausgegangen ist, so kann dies nicht beanstandet werden. Dies
gilt um so weniger, wenn bedacht wird, dass der Kläger unter Darm- und Blasenentlee-rungsstörungen mit
rezidivierend auftretender Inkontinenz leidet. Dass diese Ge-sundheitsstörungen mit einem erheblichen
Reinigungsbedarf des Körpers verbunden sind, bedarf keiner besonderen Begründung. Im Übrigen ist darauf
hinzuweisen, dass die Sachverständige nicht, wie die Beklagte offenbar annimmt, den gesamten Zeitaufwand des
vom Kläger praktizierten Fußbades in einem Whirlpool, sondern nur jenen Zeitaufwand berechnet hat, der für das
normale Waschen der Füße erforder-lich ist. Soweit die Beklagte gegen die Berücksichtigung einer Ganzkörperwäsche
neben einem Duschbad einwendet, dem stehe die Regelung des § 29 Abs 1 Satz 2 SGB XI entgegen, wonach
Leistungen das Maß des Notwendigen nicht übersteigen dürfen, ist darauf hinzuweisen, dass der Inhalt dessen, was
notwendig ist, nicht in dieser Vorschrift vollständig konkretisiert wird, sondern sich aus den anspruchsbe-gründenden
Normen selbst sowie den allgemeinen Zielvorstellungen des SGB XI ergibt, wie sie insbesondere in den §§ 2 ff
niedergelegt sind. Die durch die Pflege-versicherung zu gewährenden Hilfen sollen dazu beitragen, dass der
Versicherte trotz seines Hilfebedarfs ein möglichst selbständiges und selbstbestimmtes Leben führen kann, das der
Würde des Menschen entspricht (§ 2 Abs 1 Satz 1 SGB XI). Das SGB XI begreift dementsprechend den Versicherten
nicht als Leistungsempfän-ger, der staatlicher Umsorgung anheim gegeben ist, sondern als selbstverantwortli-ches
Individuum. Inhalt und Organisation der Leistungen haben eine humane und aktivierende Pflege unter Achtung der
Menschenwürde zu gewährleisten (§ 11 Abs 1 Satz 2 SGB XI). Die starke Betonung des Schutzes der individuellen
Menschenwür-de, der Bewahrung bzw Wiederherstellung eines selbstbestimmten und nach Mög-lichkeit nicht
"pflegeverwalteten" Lebens des Versicherten in der Solidargemeinschaft gebietet es dementsprechend, das Ausmaß
der Hilfebedürftigkeit des einzelnen Ver-sicherten an seiner individuellen Persönlichkeit zu messen
(Individualitätsprinzip). Maßstab für die Bestimmung der Hilfebedürftigkeit ist also der Versicherte als Indivi-duum.
Dementsprechend können die in Anhang 1 der Begutachtungsrichtlinien nie-dergelegten Zeitkorridore für die
Begutachtung nach dem SGB XI aber auch im Rahmen der privaten Pflegeversicherung nur Anhaltsgrößen im Sinne
eines Orientie-rungsrahmens liefern. Darin erschöpft sich bereits die Tragweite dieser Anhalts-punkte. Das Maß des
Notwendigen an Hilfebedarf wird weder durch sie noch durch ein starr vorgegebenes Menschenbild und daraus
abgeleiteten Verhaltensmustern bestimmt.
Da die Beklagte im Übrigen gegen das Gutachten N. Einwände nicht erhoben hat und auch aus der Sicht des Senats
entsprechende Bedenken nicht bestehen, musste die Berufung des Klägers Erfolg haben.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Sozialgerichtsgesetz.
Es hat kein Anlass bestanden, die Revision zuzulassen.