Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 27.10.2004, L 3 KA 209/04 ER

Aktenzeichen: L 3 KA 209/04 ER

LSG Nsb: aufschiebende wirkung, innere medizin, ambulanz, grobe fahrlässigkeit, stationäre behandlung, ermächtigung, onkologie, eigenhändig, vertragsarzt, verwaltungsverfahren

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen

Beschluss vom 27.10.2004 (rechtskräftig)

Sozialgericht Hannover S 16 KA 156/04 ER

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 3 KA 209/04 ER

Die Beschwerde wird zurückgewiesen.

Der Antragsteller hat auch die Kosten des Beschwer-deverfahrens zu tragen.

Der Streitwert des Beschwerdeverfahrens wird auf 50.199,43 EUR festgesetzt.

Gründe:

I.

Der Antragsteller begehrt einstweiligen Rechtsschutz gegen eine Honorarrückfor-derung in Höhe von 200.797,72 EUR für Behandlungsleistungen in den Quartalen IV/2000 bis I/2003.

Der Antragsteller ist Facharzt für Innere Medizin (mit den Schwerpunkten Häma-tologie und Internistische Onkologie) und Chefarzt der Klinik für Onkologie, Hä-matologie und Immunologie am Klinikum C ... Im hier streitbefangenen Zeitraum war er zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt, wobei sich die Ermächtigung bis zum 06. Juni 2001 auf folgende Bereiche erstreckte: "1. Konsiliarische Tätigkeit bei Problemfällen auf dem Gebiet der Onkolo-gie/Hämatologie, 2. Nach- und Weiterbehandlung von Patienten mit akuten Leukämien, Ho-dentumoren, Weichteilsarkomen sowie von Patienten, bei denen eine Hochdosis-Therapie mit Methotrexat und entsprechender Spiegelbestim-mung durchgeführt wird." Vom 07. Juni 2001 bis zum 31. März 2003 umfasste die Ermächtigung folgende Leistungen: "1. Auf Überweisung von Vertragsärzten: a) Konsiliarische Tätigkeit bei Problemfällen auf dem Gebiet der Onkolo-gie/Hämatologie, b) Nach- und Weiterbehandlung von Patienten mit akuten Leukämien, Hodentumoren, Weichteilsarkomen sowie von Patienten, bei denen eine Hochdosis-Therapie mit Methotrexat und entsprechender Spiegelbestim-mung durchgeführt wird. 2. Auf Überweisung von Vertragsärzten für Innere Medizin mit der Schwer-punktbezeichnung Hämatologie und Internistische Onkologie: a) Intervall- und Nachbehandlungen bei den Patienten, bei denen eine inten-sive stationäre Behandlung im Wechsel mit einer ambulanten Behandlung erfolgt (z.B. Behandlungen mit Cisplatin-Kombinationen mit 5-Fluorouracil bzw. Gemzitabin bzw. Vinorelbin)."

Im Rahmen seiner Ermächtigung rechnete er der Antragsgegnerin gegenüber vor allem Leistungen nach den Ziffern 1, 16, 17, 42, 60, 78, 278, 280 und 282 sowie Laborziffern nach Abschnitt O. des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes- Ärzte (EBM) ab. Den Quartalsabrechnungen für IV/2000 bis I/2003 fügte er jeweils die von ihm unterschriebene Sammelerklärung gemäß § 11 Abs. 6 Buchst. a der Anlage 1 zum Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der Antragsgegnerin bei. Dort wurde unter Punkt 1. erklärt, dass die abgerechneten Leistungen persönlich oder durch einen Vertreter bzw. Assistenten oder (auf Anordnung und unter Aufsicht und eigener Verantwortung) von nichtärztlichen Mitarbeitern erbracht worden sind. Zu der unter Punkt 2. der Sammelerklärung abgefragten Beschäftigung von Vertretern und Assistenten machte der Antragsteller keine Angaben.

Die Antragsgegnerin setzte mit Honorarbescheiden für die Quartale IV/2000 bis I/2003 zu Gunsten des Antragstellers Honorare in Höhe von insgesamt 401.595,37 EUR fest.

Durch den Plausibilitätsausschuss der Bezirksstelle D. der Antragsgegnerin wur-de im Oktober 2003 der Vertragsarzt Dr. E. zu seiner Tätigkeit als Assistenzarzt im Klinikum D. in der Zeit von Mai 1998 bis März 2003 befragt. Dieser teilte mit, er sei von August 2000 bis zum Ende seiner Tätigkeit am Klinikum als Assistenzarzt in der onkologischen Ambulanz des Antragstellers tätig gewesen; in der Ambu-lanz seien regelmäßig zwei Assistenzärzte vollzeitbeschäftigt gewesen. Am Ende seiner Tätigkeit in der Ambulanz habe er die Schwerpunktbezeichnung Hämato-logie und Internistische Onkologie geführt. Die dortigen Untersuchungen der Pa-tienten hätten die Assistenzärzte vorgenommen, ein Teil der gesetzlich kranken-versicherten Patienten habe zur Erstuntersuchung zunächst auch den An-tragsteller aufgesucht, der den Assistenzärzten dann mitgeteilt habe, was zu ver-anlassen sei. Die beiden Assistenten der Ambulanz hätten auch die Chemothera-piepatienten überwacht, sie verabschiedet und mitgeteilt, wann sie das nächste Mal die Ambulanz aufsuchen sollten. Auch sonst sei das ganze Spektrum der in der Ambulanz erbrachten ärztlichen Leistungen (auch Bluttransfusionen, Punktio-nen usw.) von den Assistenten

ausgeführt worden. Weiterhin hätten die Assis-tenten ca. 20 bis 30 Briefe pro Woche diktiert.

Der Antragsteller gab dem Plausibilitätsausschuss gegenüber an, die Assistenz-ärzte seien nicht vollzeitig in der Ambulanz tätig gewesen, sondern auch im Stati-onsdienst und in den Nachtdiensten sowie im Wochenenddienst eingesetzt wor-den. Auch wenn die Untersuchungen zu Ausbildungszwecken häufig von den As-sistenzärzten vorgenommen worden seien, sei die Erstuntersuchung im Regelfall durch ihn erfolgt; in jedem Fall sei auch eine Untersuchung durch ihn erfolgt. Die Überwachung der Chemotherapien sei nicht nur durch die Assistenzärzte, sondern auch durch ihn und besonders auch durch das Pflegepersonal ausgeführt worden. Die Assistenzärzte hätten auch Bluttransfusionen und Punktionen durch-geführt, was in der Ausbildung nicht zu beanstanden sei. Ebenso hätten sie Ent-würfe für Arztbriefe angefertigt, die in jedem Fall durch den Antragsteller geprüft, gesichtet, ergänzt und unterzeichnet worden seien; die Mehrzahl der Arztbriefe sei durch ihn persönlich diktiert und unterzeichnet worden.

Mit Bescheid vom 19. Mai 2004 berichtigte die Antragsgegnerin das Honorar des Antragstellers für die Quartale IV/2000 bis I/2003 um 50 % und forderte einen Be-trag von 200.797,72 EUR zurück. Sie berief sich zur Begründung auf die Rechtspre-chung des Bundessozialgerichts (BSG; Urteil vom 17. September 1997 Az.: 6 RKa 86/95), wonach ein Honorarbescheid rechtswidrig sei, wenn die Garantie-funktion der Sammelerklärung weggefallen sei. Diese Rechtsprechung sei ein-schlägig, weil davon auszugehen sei, dass der Antragsteller nicht persönlich er-brachte Leistungen abgerechnet habe. Nach § 32 a Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) sei der ermächtigte Krankenhausarzt nicht berechtigt, einen Aus-, Weiterbildungs- oder Entlastungsassistenten für Leistungen im Rahmen seines Ermächtigungskatalogs zu beschäftigen; der ermächtigte Kranken-hausarzt dürfe auch keine ärztlichen Leistungen auf Krankenhausärzte delegie-ren. Aus der Aussage des früheren Assistenzarztes Dr. E. folge, dass der An-tragsteller gegen den Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung verstoßen habe; die Aussage des Arztes Dr. E. werde vom Antragsteller in ihrem Kern auch nicht in Frage gestellt. Diesem sei im Hinblick auf den ihm vorzuhaltenden Ver-stoß gegen die Verpflichtung zur persönlichen Leistungserbringung auch zumin-dest grobe Fahrlässigkeit vorzuwerfen, weil im Ermächtigungsbescheid ausdrück-lich darauf hingewiesen worden sei, dass ein ermächtigter Arzt zur persönlichen Leistungserbringung verpflichtet sei. Bei der demnach erforderlichen Neufestsetzung der Honorare stehe der Antragsgegnerin ein weites Schätzungsermessen zu. Solange der Antragsteller keine Einzelheiten dazu vorbringe, in welchem Umfang jeder einzelne der in der Ambulanz tätigen drei Ärzte (Antragsteller und zwei Assistenten) an der Leistungserbringung beteiligt gewesen sei, sei im Rah-men des Schätzungsermessens davon auszugehen, dass alle drei Ärzte in zeitli-cher Hinsicht zu etwa gleichen Teilen an der Leistungserbringung beteiligt gewe-sen seien. Der demnach eigentlich auf 1/3 des Honorars zu bemessende Anteil des Antragsstellers sei zu erhöhen gewesen, weil dieser auf Grund seiner lang-jährigen Berufserfahrung einen höheren Leistungsanteil erbracht haben dürfte; da weitere Unwägbarkeiten die Gewährung eines Sicherheitsabschlags erforderten, sei nur ein Anteil von 50 % des Honorars zurückgefordert worden.

Gegen den am 01. Juni 2004 zur Post gegebenen Bescheid legte der Antragstel-ler am 18. Juni 2004 Widerspruch ein, der bisher nicht begründet worden ist.

Außerdem hat er am 05. Juli 2004 bei dem Sozialgericht (SG) Hannover die An-ordnung der aufschiebenden Wirkung seines Widerspruchs beantragt. Der Be-scheid sei rechtswidrig, weil er sich nicht mit der Bestandskraft der Honorarbe-scheide für die Quartale IV/2000 bis I/2003 auseinandersetze und den Vertrau-ensschutz gemäß § 45 Abs. 2 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) nicht be-rücksichtige. Die ursprünglichen Honorarbescheide seien rechtmäßig gewesen, weil die abgerechneten medizinischen Leistungen tatsächlich erbracht worden seien. Die Behauptung, die von ihm zur Abrechnung eingereichten Sammelerklä-rungen seien falsch, treffe nicht zu. Er sei auch den Anforderungen der persönli-chen Leistungserbringung bei jedem Patienten nachgekommen und habe lediglich delegierbare Leistungen im Einzelfall zum Zweck der Ausbildung auf Assistenz-ärzte übertragen. Die Anforderungen zum Umfang des Grundsatzes der persönli-chen Leistungserbringung nach § 32 a Ärzte-ZV seien im Übrigen rechtlich noch nicht abschließend geklärt. Dementsprechend könne ihm auch keine grobe Fahr-lässigkeit bei der Erstellung angeblich unrichtiger Sammelerklärungen bzw. Da-tenträger vorgeworfen werden. Zu Unrecht sei schließlich eine Kürzung von 50 % festgesetzt worden, weil er unwiderlegt in jedem einzelnen Behandlungsfall Diag-nose und Therapie bestimmt habe.

Mit Beschluss vom 27. Juli 2004 hat das SG Hannover den Antrag abgelehnt, weil bei summarischer Prüfung keine erheblichen Zweifel an der Rechtmäßigkeit des angefochtenen Rückforderungsbescheides bestünden. Der Antragsteller habe seine Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung verletzt, weil die von ihm ein-gesetzten Assistenzärzte nach Aussage des Zeugen Dr. E. alle Leistungen aus dem in der Ambulanz erbrachten medizinischen Spektrum ebenfalls erbracht hätten und eine weitere Differenzierung durch den Antragsteller bislang trotz mehrfacher Aufforderungen durch die Antragsgegnerin nicht vorgebracht worden sei. Die Ausübung des Schätzungsermessens unterliege keinen Beanstandun-gen, zumal die Antragsgegnerin im Rahmen der ihr zur Verfügung stehenden Erkenntnisquellen eine ausreichende Abwägung vorgenommen habe.

Gegen den ihm am 30. Juli 2004 zugestellten Beschluss hat der Antragsteller am 27. August 2004 Beschwerde eingelegt, der das SG nicht abgeholfen hat. Zu ihrer Begründung führt der Antragsteller aus, es sei selbstverständlich, dass der er-mächtigte Arzt Assistenten zu Ausbildungszwecken einsetzen dürfe, so dass die Assistenzärzte auch alle Leistungen aus dem in der Ambulanz erbrachten medizi-nischen Spektrum erbringen dürften. Wesentlich sei,

dass der Vertragsarzt die Leistungen angeordnet hat, sie von ihm verantwortet und die Assistenten von ihm fachlich überwacht werden; dies sei hier geschehen. Ca. 80 % der ambulanten ärztlichen Leistungen des Antragstellers bestünden aus zwei Tätigkeitsbereichen: Einerseits werde eine Vielzahl von Untersuchungen/Kontrolluntersuchungen on-kologisch-hämatologisch kranker Patienten durchgeführt; die andere Hauptbetäti-gung bestehe aus der Gabe von Chemotherapieinfusionen und Bluttransfusionen. In beiden Bereichen setze der Antragsteller Assistenten ein. Es könne zugesichert werden, dass er zumindest eine der quartalsweise abgerechneten Untersuchungen/Kontrolluntersuchungen bzw. Anamnesegespräche selbst ohne Einsatz von Assistenten durchgeführt habe. Wenn es Patienten gäbe, die er nicht eigenhändig behandelt habe, betrage der entsprechende Prozentsatz allenfalls 2 bis 3 %. Die restlichen 20 % im Leistungsgefüge bestünden aus verschiedensten ärztlichen Tätigkeiten, die jeweils eigenhändig durchgeführt worden seien. Die Richtigkeit seiner Darlegungen zur Leistungsstruktur versichert der Antragsteller an Eides statt.

Der Antragsteller beantragt,

den Beschluss des Sozialgerichts Hannover vom 27. Juli 2004 aufzuheben und die aufschiebende Wirkung seines Widerspruchs gegen den Honorar-rückforderungsbescheid der Antragsgegnerin vom 19. Mai 2004 anzuord-nen.

Die Antragsgegnerin beantragt,

die Beschwerde zurückzuweisen.

Sie ist weiterhin der Auffassung, dass die Delegation der Leistungserbringung an einen nicht genehmigten Assistenten durch einen persönlich ermächtigten Arzt geltendem Recht widerspreche. Die Ausführungen des Antragstellers zur Leis-tungsstruktur seien nicht hinreichend substantiiert, um zu beweisen, dass sein Honoraranspruch höher als die verbliebenen 50 % des ursprünglich berechneten Honorars sei. Insbesondere sei nicht klar, ob sich die Ausführungen zu den bei-den Haupttätigkeitsbereichen auf quartals- bzw. behandlungsfallbezogene EBM-Ziffern oder auf solche Leistungen bezögen, die je Erbringung abgerechnet wer-den könnten.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsakte der Antragsgegnerin verwiesen.

II.

Die Beschwerde ist zulässig, aber unbegründet. Zu Recht hat es das SG abge-lehnt, die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs gegen den Bescheid vom 19. Mai 2004 anzuordnen.

Grundlage für die beantragte Entscheidung ist § 86 b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 Sozial-gerichtsgesetz (SGG); denn der Widerspruch gegen einen Honorarrückforde-rungsbescheid hat wegen § 85 Abs. 4 Satz 9 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) keine aufschiebende Wirkung. Ob diese ganz oder teilweise anzuordnen ist, entscheidet das Gericht nach Ermessen auf der Grundlage einer Interessen-abwägung, wobei das private Interesse des belasteten Bescheidadressaten an der Aufschiebung der Vollziehung gegen das öffentliche Interesse an der soforti-gen Vollziehung des Verwaltungsaktes abzuwägen ist (Meyer-Ladewig, SGG, 7. Aufl., § 86 b Rd.Nr. 12 m.w.N.). Bestehen im Rahmen der im Eilverfahren allein in Betracht kommenden summarischen Prüfung erhebliche Zweifel an der Rechtmäßigkeit des angefochtenen Rückforderungsbescheides, kommt dem Interesse des belasteten Bescheidadressaten nach der ständigen Senatsrechtsprechung (vgl. Beschlüsse vom 30. Oktober 2002 L 3 KA 309/02 ER und vom 10. Feb-ruar 2003 L 3 KA 434/02 ER –) regelmäßig der Vorrang zu, wenn der geltend gemachte Rückforderungsbetrag von einiger wirtschaftlicher Bedeutung ist. Die Grenze hierzu sieht der Senat bei 2.500,00 EUR, bezogen auf das jeweilige Hono-rarjahr. Diese ist vorliegend angesichts eines Rückforderungsbetrages von mehr als 200.000,00 EUR eindeutig überschritten.

Entscheidend ist damit, ob der Bescheid vom 19. Mai 2004 nach summarischer Prüfung als rechtswidrig anzusehen ist. Dies ist zu verneinen; zurzeit bestehen keine ernsthaften Zweifel an der Rechtmäßigkeit des Bescheides.

Rechtsgrundlage hierfür sind § 45 Abs. 2 Satz 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) und § 34 Abs. 4 Sätze 1 und 2 Ersatzkassenvertrag-Ärzte (EKV-Ä), wo-nach die Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) die Honorarforderung des Vertrags-arztes bei Fehlern hinsichtlich der sachlich-rechnerischen Richtigkeit berichtigt. Diese Vorschriften berechtigen die KÄV, die einem Vertragsarzt auf Grund nicht ordnungsgemäßer Honorarabrechnungen zu Unrecht erteilten Honorarbescheide ohne Beachtung weitergehender Voraussetzungen aufzuheben. Insbesondere ist in diesem Zusammenhang nicht zu prüfen, ob und inwieweit der Vertragsarzt auf den Bestand der Honorarbescheide vertrauen durfte, weil die Vorschrift des § 45 Abs. 2 SGB X gemäß § 37 Satz 1 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I) durch die o.a. bundesmantelvertraglichen Vorschriften verdrängt wird (BSGE 74, 44, 45 ff.; BSG SozR 3-5550 § 35 Nr. 1). Die Berichtigungsbefugnis nach § 45 Abs. 2 Satz 1 BMV-Ä und § 34 Abs. 4 Sätze 1 und 2 EKV-Ä besteht innerhalb einer hier gewahrten Ausschlussfrist von vier Jahren nach Bekanntgabe des ur-sprünglichen Honorarbescheides (BSG SozR 3-2500 § 82 Nr. 3); auf die Be-standskraft der Honorarbescheide für die hier umstrittenen Quartale IV/2000 bis I/2003 beruft sich der Antragsteller deshalb zu Unrecht.

Die genannten Honorarbescheide waren unrichtig, weil zumindest ein Teil der Vergütung für die Quartale IV/2000 bis I/2003 zur Abgeltung von Leistungen fest-gesetzt worden ist, die keine vertragsärztlichen Leistungen waren; gemäß § 3 Abs. 2 des HVM der Antragsgegnerin besteht aber nur für vertragsärztliche Leis-tungen ein Vergütungsanspruch. Vertragsärztliche Leistungen sind dabei nur sol-che Leistungen, die in Übereinstimmung mit dem Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung erbracht worden sind. Dieser ist im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung grundlegend in § 15 Abs. 1 SGB V und im Rahmen des vertragsarztrechtlichen Normengefüges vor allem in den §§ 15 Abs. 1 BMV-Ä, 14 Abs. 1 EKV-Ä geregelt. Dieser Grundsatz gilt auch für Krankenhausärzte, die wie vorliegend der Antragsteller gemäß § 116 SGB V bzw. § 31 a Ärzte-ZV zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt worden sind. Dies ist in § 32 a Satz 1 Ärzte-ZV hervorgehoben, wonach der ermächtigte Arzt die in dem Ermächtigungsbeschluss bestimmte vertragsärztliche Tätigkeit persönlich auszu-üben hat.

Ein Teil der unter die Ermächtigung des Antragstellers fallenden Leistungen ist jedoch nicht von diesem persönlich, sondern von seinen Assistenzärzten erbracht worden. Nach der Beschwerdebegründung ist zumindest in "2-3 %" der Untersu-chungen bzw. der Infusionen und Bluttransfusionen unstrittig, dass der An-tragsteller seine ambulanten Patienten nicht "eigenhändig", d.h. persönlich be-handelt hat, sondern entsprechende ärztliche Behandlungsleistungen durch seine beiden Assistenten erbracht worden sind. Auch im Verwaltungsverfahren hat der Antragsteller eingeräumt, dass seine Assistenten (u.a.) Bluttransfusionen und Punktionen durchgeführt hätten. Dabei muss davon ausgegangen werden, dass es sich hierbei nicht um bloße Hilfeleistungen handelte, die der Arzt auch auf nichtärztliche Hilfskräfte delegieren kann, wenn sie weiterhin von ihm verantwortet 15 Abs. 1 Satz 2 SGB V) bzw. fachlich überwacht (§§ 15 Abs. 1 Satz 3 BMV-Ä, 14 Abs. 1 Satz 3 EKV-Ä) werden. Denn derartige Hilfeleistungen könnten kein ausreichender Inhalt einer ärztlichen Weiterbildung sein, wie sie unstreitig Zweck der Tätigkeit des Assistenzarztes Dr. Wamhoff und seines jeweiligen Kollegen gewesen ist.

Für die hier umstrittene Tätigkeit von Assistenzärzten ist in den §§ 15 Abs. 1 Satz 2 BMV-Ä, 14 Abs. 1 Satz 2 EKV-Ä zwar geregelt, dass grundsätzlich auch ärztli-che Leistungen, die durch (genehmigte) Assistenten erbracht werden, als persön-liche Leistungen des Vertragsarztes anzuerkennen und zu honorieren sind. Dies gilt jedoch nicht für ermächtigte Krankenhausärzte. Denn § 32 a Ärzte-ZV sieht insoweit eine Tätigkeit von Assistenten nicht vor und unterscheidet sich damit grundlegend von der Vorschrift des § 32 Abs. 2 Ärzte-ZV, die Vertragsärzten die Beschäftigung von Ausbildungs- und Sicherstellungsassistenten ermöglicht, wenn dies von der KÄV genehmigt wird. Einer entsprechenden Anwendung des § 32 Abs. 2 auf ermächtigte Ärzte steht entgegen, dass der Gesetzgeber die früher in § 368 a Abs. 8 Satz 3 Reichsversicherungsordnung (RVO) geregelte Gleichstellung von beteiligten Krankenhausärzten und Kassenärzten mit dem am 01. Januar 1989 in Kraft getretenen Gesundheitsreformgesetz (GRG) gerade aufgegeben hat, indem er für die (nunmehr) ermächtigten Krankenhausärzte die Spezialvor-schriften der §§ 31, 31 a und 32 a Ärzte-ZV eingeführt hat (vgl. im Einzelnen hier-zu LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 15. Februar 1995 L 5 Ka 415/93). Der ermächtigte Krankenhausarzt ist damit nicht berechtigt, Assistenzärzte, die in seinem Krankenhaus tätig sind, mit der Durchführung von ambulanten ärztlichen Leistungen zu betrauen, die Gegenstand seiner Ermächtigung sind (LSG Baden-Württemberg, a.a.O.; Kamps, Die Beschäftigung von Assistenten in der Arztpra-xis, MedR 2003, 63, 75; Steinhilper, Persönliche Leistungserbringung des er-mächtigten Krankenhausarztes, MedR 2003, 339; Jolitz, Zur Delegationsfähigkeit vertragsärztlicher Leistungen durch gemäß § 116 SGB V ermächtigte Kranken-hausärzte, MedR 2003, 340 f).

Soweit demgegenüber vereinzelt vertreten wird, dass ermächtigte Krankenhaus-ärzte nur die Leistungen (höchst)persönlich erbringen müssten, hinsichtlich deren sie über besondere ihre Ermächtigung rechtfertigende Kenntnisse und Fähig-keiten verfügten, sonstige ärztliche Leistungen aber an andere Krankenhausärzte delegiert werden könnten (Kuhla, Persönliche Leistungserbringung des Kranken-hausarztes bei ambulanten Behandlungen sozialversicherter Patienten, MedR 2003, 25 ff.), ist dem nicht zu folgen. Denn diese Auffassung stützt sich zu Unrecht auf eine gemeinsame Erklärung der Bundesärztekammer und der Kassen-ärztlichen Bundesvereinigung (KBV) zu den "Anforderungen an die persönliche Leistungserbringung", an die eine inhaltsgleiche Erklärung der Spitzenverbände der Krankenkassen und der KBV anschließt, die als Beiblatt 1 zur Abrechnungs-anweisung der Antragsgegnerin genommen worden ist. Dort wird zwar unter Ziffer II. 1. allgemein dargelegt, dass ein Chefarzt ärztliche Leistungen u.U. an ärztliche Mitarbeiter delegieren kann, wobei unter Ziffer III. insoweit differenzierende Vorgaben getroffen werden. Diese Empfehlungen aus dem Jahr 1988 sind insoweit jedoch schon deshalb überholt, weil sie unter Geltung der früheren Gleichstel-lungsklausel in § 368 a Abs. 8 Satz 3 RVO ausgesprochen worden sind, die wie dargelegt nicht mehr geltendem Recht entspricht. Demnach kommt es vorlie-gend entgegen der Auffassung des Antragstellers auch nicht mehr darauf an, ob die hier betroffenen Leistungen nach den o.a. "Anforderungen" überhaupt de-legierbar waren oder ob der Antragsteller ansonsten die Grundsätze eingehalten hat, die für die Delegation von Leistungen auf nichtärztliche Mitarbeiter gelten.

Die Antragsgegnerin ist im angefochtenen Bescheid weiterhin zu Recht davon ausgegangen, dass der Antragsteller in den hier umstrittenen Quartalen unrichtige Sammelerklärungen abgegeben hat. Denn er hat dort unter Punkt 2. ver-schwiegen, dass er in den Quartalen IV/2000 bis I/2003 zwei Assistenten im Rahmen seiner Ermächtigung beschäftigt hat. Die unter Punkt 1. angeführte Er-klärung, wonach die abgerechneten Leistungen von ihm persönlich oder durch einen Vertreter oder einen Assistenten erbracht worden sind, konnte deshalb nur so verstanden werden, dass er die abgerechneten Leistungen persönlich er-bracht hat. Damit waren auch alle Einzelabrechnungen unrichtig,

bei denen die zugrundeliegenden ärztlichen Leistungen nicht durch den Antragsteller, sondern durch dessen Assistenzärzte erbracht worden waren.

Nach der überzeugenden Rechtsprechung des BSG (SozR 3-5550 § 35 Nr. 1), der sich der erkennende Senat angeschlossen hat (Urteil vom 18. Februar 2004 L 3 KA 99/02), hat die Unrichtigkeit der Sammelerklärung den Übergang des Ho-norarrisikos auf den Arzt zur Folge, wenn die unrichtigen Angaben in den Be-handlungsausweisen zumindest grob fahrlässig erfolgt sind. Dies bedeutet, dass der Arzt zur Begründung seines Honoraranspruchs detailliert darzulegen und ggfs. zu beweisen hat, dass er die im Einzelnen abgerechneten Behandlungs-leistungen vollständig und den Leistungsbeschreibungen der jeweiligen EBM-Ziffer entsprechend persönlich erbracht hat. Soweit dem Arzt Darlegung oder Nachweis nicht gelingt, ist die Antragsgegnerin berechtigt, den gesamten ur-sprünglichen Honorarbescheid aufzuheben und das dem Arzt zustehende Hono-rar neu festzusetzen, wobei ihr bei der Neufestsetzung ein weites Schätzungs-ermessen zusteht (BSG, a.a.O.).

Die unrichtigen Angaben des Antragstellers zur persönlichen Leistungserbringung sind grob fahrlässig erfolgt, weil er bei der Ausfüllung der Sammelerklärung die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat (vgl. die Legalde-finition der groben Fahrlässigkeit in § 45 Abs. 2 Satz 3 Nr. 3 Halbsatz 2 SGB X). Aus dem Vordruck der Sammelerklärung ergab sich eindeutig, dass der Arzt An-gaben zu den im Abrechnungsquartal beschäftigten Assistenten und Vertretern zu machen hatte und dass sich ohne entsprechende Angaben aus der dortigen Ziffer 1. ergibt, dass lediglich der unterzeichnende Arzt bei der Erbringung der abge-rechneten Leistungen eingesetzt war. Gründe, warum der Antragsteller die von ihm geforderten Angaben nicht gemacht hat, sind von ihm nicht vorgetragen und auch von Amts wegen nicht ersichtlich. Darauf, ob der Antragsteller die Rechts-widrigkeit der Beschäftigung von Assistenten im Rahmen seiner Ermächtigung gekannt hat oder hätte kennen müssen, kommt es dagegen nicht an, weil sich die Verschuldensprüfung nach der o.a. BSG-Rechtsprechung allein auf die Unrichtig-keit der Angaben bezieht.

Hieraus folgt, dass der Antragsteller im Rahmen der erneuten Honorarfestsetzung im Hinblick auf jede einzelne der in den Quartalen IV/2000 bis I/2003 abgerech-neten Leistungen darzulegen und im Bestreitensfall zu beweisen hat, dass er per-sönlich und nicht einer seiner Assistenten diese Leistungen erbracht hat. Dabei hat die Darlegung am Leistungsinhalt der jeweils abgerechneten EBM-Ziffern an-zuknüpfen, hier also v.a. an den der Ziffern 1, 16, 17, 42, 60, 78, 278, 282 oder an den der Laborziffern. Die Mitwirkung von Assistenten wäre insoweit allenfalls in den Fällen unschädlich, in denen sich ihre Mitwirkung auf Tätigkeiten beschränkt hat, die zulässigerweise auch an nichtärztliche Hilfspersonen hätten delegiert werden können. Sofern der Antragsteller die Mitwirkung von Assistenten ein-räumt, muss er deshalb auch detaillierte Tatsachen vortragen, aus denen sich ergibt, in welchen Fällen die Assistenten als verantwortliche Ärzte und in welchen nur als Hilfskräfte tätig gewesen sind und ob im Rahmen der zweiten Alternative die notwendigen Anordnungen und Überwachungen der Assistenzärzte durch den Antragsteller (entsprechend §§ 15 Abs. 1 Satz 3 BMV-Ä, 14 Abs. 1 Satz 3 EKV-Ä) vorgelegen haben. Gelingt ihm dies nur in Einzelfällen was angesichts der vor-liegend betroffenen Zahl von mehreren Tausend Leistungen nahe liegen könnte hätte die Antragsgegnerin auf der Grundlage der einzelnen Fälle eine Schätzung der nunmehr zutreffenden Honorare durchzuführen, wobei etwa auch berücksich-tigt werden könnte, inwieweit die nach dem Vorbringen des Antragstellers erwie-senen Einzelfälle jeweils als exemplarisch für dessen gesamtes Leistungsverhal-ten angesehen werden könnten.

Der Vortrag des Antragstellers ist in dieser Hinsicht jedoch unergiebig. Er benennt schon keine im Einzelfall abgerechneten Leistungen, sondern beruft sich auf all-gemein formulierte Schilderungen zu Leistungsbereichen wie Untersuchungen, Bluttransfusionen und Punktionen, aus denen jedoch nicht ersehen werden kann, ob und in welchem Umfang die tatbestandlichen Voraussetzungen der abgerech-neten EBM-Ziffern im Einzelnen durch persönliche Leistungserbringung erfüllt worden sind. Eine "Untersuchung" kann im konkreten Einzelfall aber zum Beispiel entweder die Voraussetzungen der vom Antragsteller häufig abgerechneten EBM-Ziffer 60 (Erhebung des Gesamtkörperstatus) oder die der in fast allen Behandlungsfällen abgerechneten Ordinationsgebühr nach Ziffer 1 erfüllen. Mitteilungen wie im Verwaltungsverfahren (Schreiben des Antragstellers vom 22. März 2004), die Untersuchungen würden "häufig" von Assistenzärzten vorge-nommen, in jedem Fall erfolge aber "auch eine Untersuchung" durch ihn, sind da-her nicht verwertbar.

Fehlen somit von vornherein Anhaltspunkte für eine einzelfallbezogene Honorar-schätzung, ist das Vorgehen der Antragsgegnerin nicht zu beanstanden, die Schätzung auf das zeitanteilige Tätigwerden des Antragstellers und seiner beiden Assistenzärzte zu stützen und dabei dem Antragsteller im Ausgangspunkt nur ein Drittel bzw. 40 % der abgerechneten Leistungen zuzuordnen. Hierfür spricht, dass unstreitig sowohl der Antragsteller als auch seine Assistenten im stationären und im ambulanten Bereich tätig geworden sind, ohne dass der Antragsteller genaue-re Angaben über die diesbezüglichen zeitlichen Anteile gemacht hat. Soweit der Antragsteller in der Beschwerdebegründung behauptet, er habe nur 2 bis 3 % der Patienten nicht eigenhändig behandelt, hält dies der Senat auf der Grundlage der gegenwärtigen Sachlage nicht für überzeugend. Denn die Angaben des An-tragstellers in seiner im Verwaltungsverfahren vorgelegten Stellungnahme vom 22. März 2004 legen zeitlich weitaus umfangreichere Mitwirkung der Assistenten bei der Behandlung der ambulanten Patienten nahe. Vor allem aber entspräche eine eigenständige ärztliche Tätigkeit der Assistenten in nur 2 bis 3 % der Be-handlungsfälle nicht den

Ausbildungsinhalten, die bei der Weiterbildung von As-sistenzärzten wie im Fall des von der Antragsgegnerin befragten Dr. F.: Schwerpunktbezeichnung Hämatologie und Internistische Onkologie Gegens-tand der Assistententätigkeit sind.

Auch soweit die Antragsgegnerin möglichen Restunsicherheiten mit einer Erhö-hung des Kürzungsfaktors auf 50 % Rechnung getragen hat, ist dies nicht zu be-anstanden. Im Rahmen der hier nur durchzuführenden summarischen Prüfung kann schließlich auch vernachlässigt werden, dass der Antragsgegnerin bei der Berechnung des Kürzungsbetrages möglicherweise insoweit ein geringfügiger Rechenfehler unterlaufen ist, als die Honorarsumme aus allen Quartalsbeschei-den um 0,07 EUR zu hoch angesetzt worden ist.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197 a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Die Streitwertbemessung beruht auf §§ 53 Abs. 3 Nr. 4, 52 Abs. 1 und 47 Abs. 1 Gerichtskostengesetz (GKG). Nach der ständigen Rechtsprechung des Senates bemisst sich der in Eilverfahren maßgebliche Streitwert nach einem Viertel des im Hauptsacheverfahren anzusetzenden Wertes, dessen Höhe hier dem Rückforde-rungsbetrag entspricht.

Dieser Beschluss ist nicht anfechtbar 177 SGG).

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