Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 27.08.2002, L 4 KR 152/00

Entschieden
27.08.2002
Schlagworte
Behandlung, Krankenkasse, Versorgung, Feststellungsklage, Niedersachsen, Wiederherstellung, Folgekosten, Kausalzusammenhang, Atrophie, Ausschluss
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Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen

Urteil vom 27.08.2002 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht Hannover S 4 KR 265/98

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 4 KR 152/00

Das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 16. Mai 2000 wird aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte verpflichtet ist, die Kosten für Aufwendungen im Zusammenhang mit einer 1993 erfolgten und von ihr bezu-schussten Versorgung mit Implantaten und Suprakonstruktionen zu erstatten bzw weitere Kosten auch künftig zu übernehmen.

Bei dem Kläger wurden im Januar 1993 vier Implantate wegen einer ausgepräg-ten Knochenatrophie im Unterkiefer eingesetzt. Im Juni 1993 erfolgte die Einglie-derung der Unterkieferversorgung. Die Beklagte beteiligte sich an den Kosten der implantologischen und der prothetischen Versorgung. Für eine Reparatur ("Er-neuerung der Stegreiter” und "Unterfütterung/Funktionsrand Unterkiefer”) ent-standen dem Kläger im November 1996 weitere Kosten, an denen sich die Be-klagte ebenfalls mit einem Zuschuss beteiligte.

Am 26. September 1997 reichte der Kläger die Rechnung seines behandelnden Zahnarztes C. vom 16. September 1997 über zahnärztliche Leistungen ein. Für am 15. September 1997 entstandene zahnärztliche Leistungen ("Wiederherstel-lung Verbindungselemente”; "Kontrolle Implantate auf Beläge” und "Reinigen der Unterkieferprothese”) wurden dem Kläger 81,17 DM in Rechnung gestellt. Die Beklagte lehnte es mit Bescheid vom 8. Oktober 1997 ab, sich an den Kosten zu beteiligen. Hiergegen legte der Kläger mit Schreiben vom 2. März 1998 Wider-spruch ein. Er verwies auf einen fortgeschrittenen Alveolarfortsatzschwund im Unterkiefer. Deshalb sei die implantologische Versorgung erforderlich gewesen und die Beklagte habe sich auch an den Kosten beteiligt. Dies gelte auch für die Weiterversorgung, die von der Beklagten im November 1996 bezuschusst worden sei. Mit Bescheid vom 28. April 1998 verwies die Beklagte auf die ab 1. Januar 1997 geänderte Rechtslage 28 Abs 2 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch SGB V -), wonach implantologische Leistungen einschließlich der Zahnersatz-suprakonstruktion (implantatgetragener oder –gestützter Zahnersatz) sowie funk-tionsanalytische und therapeutische Maßnahmen nicht zur zahnärztlichen Be-handlung gehörten. Sie dürften von den Krankenkassen nicht bezuschusst wer-den. Diese gesetzliche Änderung gelte auch für bereits bezuschusste Implantate einschließlich Suprakonstruktionen, für die die Beklagte Leistungen nach den vorherigen gesetzlichen Regelungen im SGB V habe bewilligen können. Den vom Kläger aufrechterhaltenen Widerspruch wies der Widerspruchsausschuss der Beklagten mit Widerspruchsbescheid vom 2. September 1998 zurück.

Der Kläger hat am 17. September 1998 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Han-nover erhoben. Er hat vorgetragen, er leide unter vorgeschrittenem Alveolarfort-satzschwund in einem besonders schweren Fall. Die Implantate hätten bei ihm noch eingesetzt werden können, da zufällig neue, besonders dünne, Implantat-fundamente entwickelt worden seien. Der Kieferknochenschwund nehme ständig zu und habe nun auch auf den Oberkiefer übergegriffen. Ohne Implantate und deren notwendige Pflege werde er in Zukunft nicht auskommen können. In die-sem besonders schweren Fall sei deshalb nach seiner Ansicht ausnahmsweise eine Bezuschussung möglich. Der Kläger hat ein Schreiben seines Zahnarztes C. vom 17. März 1999 vorgelegt.

Das SG hat der Klage mit Urteil vom 16. Mai 2000 stattgegeben und die Beklagte verurteilt, die Kosten gemäß Rechnung des Zahnarztes C. vom 16. September 1997 dem Grunde nach zu übernehmen. Außerdem hat es festgestellt, dass die Beklagte verpflichtet ist, zukünftig die Kosten für die Behandlung im Zusammen-hang mit der 1993 durchgeführten implantatgetragenen Zahnersatzversorgung zu übernehmen. Zur Begründung seiner Entscheidung hat es im wesentlichen aus-geführt: Die Behandlungsmaßnahme sei nicht nach § 28 Abs 2 Satz 9 SGB V ausgeschlossen, denn der Kläger habe keine implantologische Leistung im Sinne der Vorschrift in Anspruch genommen. Vorliegend habe die Behandlung nach Nr 406 und 509 der Gebührenordnung für Zahnärzte und damit keine implantolo-gische Leistung stattgefunden. Zwar würden vom Ausschluss grundsätzlich auch Suprakonstruktionen, dh Zahnersatz, der auf das Implantat aufgesetzt und von diesem getragen oder gestützt werde, erfasst. Hier sei es jedoch nicht um die erstmalige Herstellung, sondern um die Wiederherrichtung und Kontrolle einer

zuvor bezuschussten Behandlungsmaßnahme gegangen. Der Ausschluss implantologischer Leistungen nach § 28 Abs 2 Satz 9 SGB V beruhe auf der Er-wägung, dass diese Leistungen nicht notwendig seien, weil Alternativen, wesent-lich wirtschaftlichere Behandlungsmöglichkeiten, bestünden. Diese Einschrän-kung gelte bei einem bereits eingegliederten Zahnersatz nicht mehr, denn auch bei der Wiederherstellung eines Verbindungselementes eines erstattungsfähigen Zahnersatzes fielen keine höheren Beträge als die geltend gemachten Kosten an. Des weiteren sei zu berücksichtigen, dass sich die Beklagte an den Kosten der Implantate und Suprakonstruktion 1993 beteiligt habe.

Die Beklagte hat gegen dieses ihr am 23. Juni 2000 zugestellte Urteil am 13. Juli 2000 Berufung vor dem Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen ein-gelegt. Sie trägt vor, unstreitig liege hier eine Ausnahmeindikation iS des Be-schlusses des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen vom 24. Juli 1998 nicht vor. Das SG lasse sich vielmehr im wesentlichen davon leiten, dass der Kläger über Implantate/Suprakonstruktionen verfüge, die im Jahre 1993 also vor Inkrafttreten der Ausschlussregelung zum 1. Januar 1997 eingegliedert und von der Beklagten bezuschusst worden seien. Die Ansicht des SG, sie, die Beklagte, hätte seinerzeit den Kläger darauf hinweisen müssen, dass sie für Folgekosten nicht aufkommen müsse, werde von ihr nicht geteilt. Der seinerzeit für den Kläger begünstigende Verwaltungsakt löse keinen Anspruch auf Übernahme der Folgekosten aus. Eine einmal unter Umständen in rechtswidriger Weise gewährte Versorgung mit Implantaten einschließlich Suprakonstruktionen führe nicht zu einem Anspruch auf Kostenübernahme für später fällig werdende Kontrolluntersuchungen oder Reparaturen. Vielmehr bedürfe jeder weitere Leistungsantrag einer gesonderten Prüfung durch die Beklagte. Wenn sich die rechtlichen Voraussetzungen sei es durch neue Vorschriften oder eine andere Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) ändern würden, habe die Beklagte die neue Rechtsauffassung ihrer jeweiligen Entscheidung zu Grund zu legen.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 16. Mai 2000 aufzuhe-ben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend.

Mit den Beteiligten hat am 27. Juni 2001 ein Erörterungstermin vor dem Bericht-erstatter des Senats stattgefunden. Insoweit wird auf die Sitzungsniederschrift verwiesen.

Die Verwaltungsakten der Beklagten haben mit den Prozessakten des ersten und zweiten Rechtszuges vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Ver-handlung gewesen. Wegen der Einzelheiten des Sachverhaltes und des Vortra-ges der Beteiligten wird auf diese Akten verwiesen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung ist zulässig.

Die Berufung ist auch begründet. Das Urteil des SG ist nicht zutreffend und daher aufzuheben. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Kostenerstattung für die im Streit stehenden Reparatur– bzw Reinigungskosten. Der Anspruch auf Kostenerstattung scheitert bereits daran, dass der Kläger den nach dem Gesetz vorgeschriebenen Be-schaffungsweg nicht eingehalten hat. Im Übrigen ist die Feststellungsklage un-zulässig.

Am Kostenerstattungsverfahren nach § 10 Abs 2 SGB V (als Wahlrecht) hat der Kläger nicht teilgenommen. Ein möglicher Kostenerstattungsanspruch des Klä-gers kann sich deshalb nur nach § 13 Abs 3 SGB V richten. Danach hat die Krankenkasse die Kosten zu erstatten, die dadurch entstehen, dass sie eine un-aufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte (Voraussetzung 1) oder dass sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und sich der Versicherte deshalb die Leistung selbst beschafft (Voraussetzung 2). Der Kostenerstattungsanspruch tritt an die Stelle des Anspruchs auf eine Sach- oder Dienstleistung; er besteht deshalb nur, soweit die selbstbeschaffte Leistung ihrer Art nach zu den Leistun-gen gehört, die von den gesetzlichen Krankenkassen als Sachleistung zu erbrin-gen sind. Dabei muss zwischen dem die Haftung der Krankenkasse begründen-den Umstand (bei Voraussetzung 1: dem Unvermögen zur rechtzeitigen Leistung; bei Voraussetzung 2: der rechtswidrigen Ablehnung) einerseits und dem Nachteil des Versicherten (Kostenlast) andererseits ein Kausalzusammenhang bestehen, ohne den die Bedingung des § 13 Abs 1 SGB V für die Ausnahme vom Sach-leistungsgrundsatz nicht erfüllt ist (ständige Rechtsprechung des Senats; vgl ua Urteil vom 24. April 2002 L4 KR 49/00 mwH auf die Rechtsprechung des BSG und des Senats).

Das bedeutet, dass die Krankenkasse nur für solche Leistungen aufzukommen hat, die sie auch bei rechtzeitiger bzw ordnungsgemäßer Bereitstellung der ge-schuldeten Behandlung hätte gewähren müssen. Es bedeutet weiter, dass die Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung, soweit diese nicht ausnahmsweise unaufschiebbar war, nur zu ersetzten

sind, wenn die Krankenkasse die Leis-tungsgewährung vorher abgelehnt hatte. Der Kausalzusammenhang besteht nicht, und die Kostenerstattung scheidet damit aus, wenn der Versicherte sich die streitige Behandlung außerhalb des vorgeschriebenen Beschaffungsweges selbst besorgt, ohne sich vorher mit seiner Krankenkasse ins Benehmen zu setzen und deren Entscheidung abzuwarten (vgl BSG, SozR 3-2500, § 13 Nr 15).

Nach diesen Grundsätzen scheitert der Kostenerstattungsanspruch des Klägers nach § 13 Abs 3 zweite Alternative SGB V bereits daran, dass der Kläger den ordnungsgemäßen Beschaffungsweg nicht eingehalten hat.

Der Kläger hat dieses Verfahren nicht eingehalten, denn die Behandlung war zum Zeitpunkt seines Antrages auf Kostenerstattung bereits abgeschlossen. Ausweis-lich der vorgelegten Rechnung des Zahnarztes C. fand die Behandlung am 15. September 1997 statt. Seinen Antrag auf Kostenerstattung stellte der Kläger erst am 26. September 1997 bei der Beklagten. Damit scheitert der Kostener-stattungsanspruch des Klägers bereits nach § 13 Abs 3 zweite Alternative SGB V wegen Nichteinhaltens des ordnungsgemäßen Beschaffungsweges.

Unabhängig von der verspäteten Antragstellung kann der Kläger auch deshalb keine Kostenerstattung verlangen, weil die Beklagte die beanspruchten Leistun-gen zu Recht abgelehnt hat. Das im Zeitpunkt der Reparaturmaßnahme bzw behandlung geltende Recht im September 1997 bot für eine Kostenerstattung keine Möglichkeit. Dabei kann der Senat offen lassen, ob die hier erbrachte zahnärztliche Leistung (Wiederherstellung der Verbindungselemente) den implantologischen Leistungen oder der Suprakonstruktion (darauf gestützter Zahnersatz) zuzurechnen ist. Denn in jedem Fall gehörten nach § 28 Abs 2 Satz 9 SGB V in der ab 1. Juli 1997 geltenden Fassungen die implantologischen Leistungen einschließlich der Suprakonstruktion nicht zur zahnärztlichen Behandlung. Eine Ausnahmeindikation iS der Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen für besonders schwere Fälle lag im Falle des Klägers nicht vor. Das BSG hat bereits mit Urteil vom 19. Juni 2001 B 1 KR 23/00 R = SozR 3-2500 § 28 Nr 6 = Breithaupt 2002, 154-162 entschieden, dass die Rückbildung des zahnlosen Kiefernknochens im Sinne einer Atrophie nicht zu den vom Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs 1 Nr 2 SGB V festzulegenden Ausnahmeindikationen gehört. Wie das BSG in seinem Urteil ua ausführt, seien Kieferdefekte iS der genannten Bestimmung nach ausdrücklicher Klarstellung nur solche Veränderungen, die ihre Ursache in einer Operation wegen eines Tumors, einer Zyste oder einer Osteopathie, in einer Entzündung des Kiefers, einer angeborenen Fehlbildung oder in einem Unfall hätten. Bei der allmählichen Rückbildung des zahnlosen Kieferknochens iS einer Atrophie handele es sich dagegen um einen natürlichen Vorgang bei jedem Zahnverlust (vgl BSG, aaO, S 7 f des Urteil-Umdrucks).

Der Kläger hat auch unter Vertrauensschutzgesichtspunkten keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten. Insbesondere kann er keinen Anspruch daraus ableiten, dass ihm die Beklagte im Jahr 1993 Zuschüsse zu der Implantatversorgung und der Suprakonstruktion sowie im Jahr 1996 für eine Reparatur gewährte. Die Zuschussgewährungen erfolgten im Hinblick auf die damals geltenden Rechtslagen. Dadurch ist kein Vertrauenstatbestand im Hinblick darauf begründet worden, auch künftige Behandlungs-/Reparaturkosten im Zusammenhang mit der erfolg-ten implantologischen Versorgung und Suprakonstruktion zu übernehmen, denn die Versicherten können nicht auf den unveränderten Fortbestand von Leistungs-gesetzen vertrauen (BSGE 69, 76, 80). Die Beklagte hat zutreffend darauf hinge-wiesen, dass jeder weitere Leistungsantrag einer gesonderten Prüfung unterliegt, so dass sich bei anderer Gesetzeslage auch Änderungen zu Lasten der Versi-cherten ergeben können.

Die vom Kläger geltend gemachten Kosten für das Reinigen der Unterkieferpro-these können schon deshalb nicht geltend gemacht werden, weil sie dem Bereich der Eigenverantwortung des Versicherten zuzurechnen sind. Solche Maßnahmen gehören nicht zu dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung 2 Abs 1 S 1 SGB V).

Soweit der Kläger in Form der Feststellungsklage begehrt, die Beklagte zu ver-pflichten, auch künftig die Kosten für die Behandlung im Zusammenhang mit der 1993 durchgeführten implantatgetragenen Zahnersatzversorgung zu überneh-men, ist die Klage unzulässig. Zwar kann mit der Feststellungsklage nach § 55 Abs 1 Nr 1 Sozialgerichtsgesetz SGG die Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens eines Rechtsverhältnisses begehrt werden. Dies setzt jedoch nach § 55 Abs 1 letzter Halbsatz voraus, dass der Kläger ein berechtigtes Interesse an der baldigen Feststellung hat. Ein solches Feststellungsinteresse ist nur gegeben, wenn ein Kläger seine Rechte nicht mit der Gestaltungs- oder Leis-tungsklage verfolgen kann (vgl Meyer-Ladewig, SGG, 7. Aufl. § 55 Rdnr 3). Wie bereits oben ausgeführt, kann der Kläger sein Begehren jeweils in Form einer Leistungsklage geltend machen. Die Beklagte wird wegen der von ihr als Körper-schaft des öffentlichen Rechts zu erwartenden Rechtstreue stets im Lichte der aktuellen Gesetzes-/und Rechtslage entscheiden. Eine abstrakte Feststellung für künftige Behandlungsfälle kann schon wegen der laufenden Gesetzesänderun-gen im Krankenversicherungsrecht nicht getroffen werden (vgl hierzu auch BSG, Urteil vom 20. November 2001 B 1 KR 31/00 R -).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 SGG.

Gerichtskosten sind nicht entstanden 183 SGG).

Gründe für die Zulassung der Revision haben nicht vorgelegen 160 Abs 2 Zif-fern 1 und 2 SGG).

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