Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 08.05.2003, L 4 KR 240/01

Entschieden
08.05.2003
Schlagworte
Arbeitsunfähigkeit, Krankengeld, ärztliches zeugnis, Erwerbstätigkeit, Fraktur, Krankheit, Konsolidierung, Gutachter, Niedersachsen, Gefahr
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Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen

Urteil vom 08.05.2003 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht Hannover S 11 KR 322/00

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 4 KR 240/01

Die Berufung wird zurückgewiesen. Die Beklagte hat der Klägerin auch die Kosten des Beru-fungsverfahrens zu erstatten.

Tatbestand:

Streitig ist die Weiterzahlung von Krankengeld über den 27. Juni 1999 hinaus.

Die am 20. Juli 1964 geborene Klägerin erlitt am 11. August 1998 einen Motor-rollerunfall. Dabei kam es zu einer instabilen Fraktur des 1. Lendenwirbelkörpers (LWK). Anschließend erfolgte die osteosynthetische Versorgung der LWK-1-Fraktur mittels Fixateur intern und Spongiosaplastik aus dem dorsalen Becken-kamm (vgl Befundbericht der orthopädischen Gemeinschaftspraxis D., Fachärzte für Orthopädie, vom 20. Januar 1999; Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung –MDK- Hannover vom 31. Mai 1999).

Die Klägerin war nach ihren Angaben seit Juli 1989 arbeitslos und bezog Leistun-gen in Form von Arbeitslosengeld und anschließend Arbeitslosenhilfe vom Ar-beitsamt Duisburg und Arbeitsamt Hameln. Ab 22. September 1998 gewährte ihr die Beklagte Krankengeld. Vom 11. November bis 9. Dezember 1998 nahm die Klägerin an einer medizinischen Rehabilitationsmaßnahme in der Fachklinik Friedrichshöhe, Bad Pyrmont, teil. Während dieser Zeit erhielt sie durch den Re-habilitationsträger, die Landesversicherungsanstalt Hannover, Übergangsgeld. Die Klägerin wurde bei Abschluss der Rehabilitationsmaßnahme durch die Fach-ärzte der Fachklinik Friedrichshöhe als arbeitsunfähig angesehen. In dem Entlas-sungsbericht heißt es, dass eine abschließende Stellungnahme zum Leistungs-vermögen der Klägerin im Erwerbsleben zur Zeit noch nicht möglich sei, da die Rekonvaleszenz nach operativer Versorgung einer instabilen LWK-Fraktur (Mitte 8/98) noch nicht abgeschlossen sei. Zum jetzigen Zeitpunkt seien der Klägerin noch keine körperlich irgendwie belastenden (besonders rückenbelastende) Tä-tigkeiten zumutbar. Ein Weiterbestehen der Arbeitsunfähigkeit erscheine vorerst gerechtfertigt. In einigen Monaten (nach weiterer knöcherner Konsolidierung) sollten der Klägerin aller Voraussicht nach aber körperlich leichte und phasenwei-se mittelschwere Tätigkeiten zumutbar sein, wobei dann in jedem Fall Heben und Tragen von Lasten, häufiges Bücken/Hocken oder einseitige Körperhaltung zu meiden wären (vgl Rehabilitations-Entlassungsbericht der Fachklinik Friedrichs-höhe vom 28. Dezember 1998). Die Beklagte zahlte dann wieder ab 10. Dezem-ber 1998 Krankengeld.

Am 25. Mai 1999 erfolgte eine sozialmedizinische Begutachtung der Klägerin durch den MDK. Die Gutachterin des MDK kam in ihrem nach körperlicher Unter-suchung der Klägerin erstellten Gutachten zu dem Ergebnis, dass die Klägerin leichte Tätigkeiten im Wechsel von Stehen, Gehen und Sitzen unter Vermeidung des häufigen Bückens und Zwangshaltungen auf Dauer ausüben könne (vgl Gut-achten MDK, Dr E. vom 31. Mai 1999). Die Beklagte teilte der Klägerin daraufhin mit Schreiben vom 25. Mai 1999 mit, dass ihr Anspruch auf Krankengeld mit dem 28. Mai 1999 ende. Der behandelnde Arzt der Klägerin, Dr F., Arzt für Allge-meinmedizin, widersprach der Beurteilung durch den MDK und regte eine erneute Begutachtung an. Die erneute Begutachtung durch den MDK erfolgte am 23. Juni 1999. Der Gutachter kam zu der Beurteilung, es bestehe ein vollschichtiges Leistungsvermögen im Wesentlichen für leichte körperliche Tätigkeiten im gele-gentlichen Wechsel zwischen Gehen, Sitzen und Stehen, unter Vermeidung von Belastungen und Zwangshaltungen. Aktuelle sicher radikuläre Störungen im Be-reich der unteren Extremitäten sowie relevante Paresen seien zum Untersu-chungszeitpunkt und auch im Rahmen von Vorbefunden nicht vorhanden. Mit Bescheid vom 23. Juni 1999 teilte die Beklagte der Klägerin mit, ihr Krankengeld-anspruch ende mit dem 27. Juni 1999, da sich aufgrund der Begutachtung durch den MDK keine neuen Gesichtspunkte ergeben hätten. Der Bescheid vom 25. Mai 1999 werde aufgehoben. Der Klägerin werde empfohlen, sich am 28. Juni 1999 dem Arbeitsamt zur Verfügung zu stellen.

Gegen diesen Bescheid legte die Klägerin Widerspruch ein. Sie legte ua Arbeits-unfähigkeitsbescheinigungen des Dr F. (25. Oktober 1999), eine Bescheinigung der Präventas GmbH (27. Juli 1999) und ein ärztliches Zeugnis des Dr G., Fried-erikenstift, Hannover, (16. Juli 1999) vor. Der Widerspruchsausschuss der Be-klagten wies den Widerspruch der Klägerin mit Widerspruchsbescheid vom 15. März 2000 als unbegründet zurück.

Hiergegen hat die Klägerin am 17. April 2000 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Hannover erhoben. Sie hat verschiedene ärztliche Unterlagen vorgelegt. Diese Berichte so die Klägerin - belegten, dass es zu einer unzureichenden Verhei-lung des Bruches und nur zu einem zögerlichen Heilungsverlauf gekommen sei. Die Klägerin hat ferner eine Behandlungsübersicht vorgelegt.

Das SG hat Befundberichte bei den Ärzten Dr F. und M. H., Fachärztin für Neu-rologie, Psychiatrie, eingeholt (Berichte vom 25. August 2000 und vom 2. Sep-tember 2000). Es hat die Beklagte mit Urteil vom 11. September 2001 verurteilt, der Klägerin ab 28. Juni 1999 bis zum Ablauf der Höchstbezugsdauer von 78 Wochen Krankengeld zu gewähren. Zur Begründung seiner Entscheidung hat es im Wesentlichen ausgeführt: Bei der Klägerin habe Arbeitsunfähigkeit vorgele-gen. Denn sie sei aufgrund der verbliebenen Folgen der Lendenwirbelkörper-Fraktur bis zur Entfernung des Osteosynthese-Materials nicht ausreichend be-lastbar gewesen, um eine Erwerbstätigkeit auszuüben. Dies ergebe sich insbe-sondere aus den Angaben des behandelnden Arztes Dr F., der bereits in seinen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen auf die eingeschränkte Belastbarkeit hinge-wiesen habe. Den im Ergebnis anders lautenden Stellungnahmen des MDK kön-ne demgegenüber schon deshalb nicht gefolgt werden, weil diese nicht näher auf die Frage der Belastbarkeit der Wirbelsäule bzw auf ein eventuelles Schonungs-bedürfnis eingegangen seien. Der MDK habe sich im Wesentlichen auf die Mit-teilung der geklagten Beschwerden bzw der festgestellten Funktionsbeeinträchti-gungen beschränkt und sich im Übrigen auf die Prognose der Fachklinik Fried-richshöhe im Rehabilitations-Entlassungsbericht vom 28. Dezember 1998 bezo-gen. Dort sei aber lediglich mitgeteilt worden, der Klägerin sollten in einigen Mo-naten "nach weiterer knöcherner Konsolidierung” körperlich leichte und phasenweise mittelschwere Tätigkeiten zuzumuten seien. Eine derartige knöcherne Konsolidierung sei im Folgezeitraum jedoch gerade nicht eingetreten, wie der Unfallchirurg Dr G. vom Friederikenstift aufgrund von Röntgenaufnahmen vom 18. März 1999 festgestellt habe (Bericht an Dr F. vom 21. April 1999).

Die Beklagte hat gegen dieses ihr am 24. September 2001 zugestellte Urteil am 23. Oktober 2001 Berufung vor dem Landessozialgericht (LSG) eingelegt. Sie trägt vor, die Würdigung des medizinischen Sachverhaltes durch das SG könne nicht überzeugen. Das Gericht berufe sich ua auf die Stellungnahme des Dr F. vom 7. August 1999, der seinerseits die Feststellungen der behandelnden Ärzte des Friederikenstiftes wiedergebe. Die dortigen Angaben stammten jedoch aus April 1999, dh die Untersuchung habe vor der Begutachtung durch den MDK stattgefunden. In ihrer Stellungnahme vom 16. Juli 1999 hätten die behandelnden Ärzte des Friederikenstiftes darüber hinaus selbst noch angegeben, dass eine Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit sechs Monate nach dem Unfall zu er-warten sei. Die Aussage des Dr F. sei daher nicht ohne Weiteres nachvollziehbar. Gleiches gelte für die Angaben von Frau Dr H., denn sie beziehe sich auf einen Bericht des behandelnden Chirurgen, der nicht vorliege. Die Stellungnahme des arbeitsamtsärztlichen Dienstes vom 2. August 1999 sei nur nach Aktenlage er-gangen und beruhe nicht auf eigenen Erkenntnissen der Frau Dr I ... Zusammen-fassend müsse daher festgestellt werden, dass das SG seine Entscheidung letzt-endlich ausschließlich auf mittelbare Informationen stütze. Demgegenüber be-ruhten die Feststellungen des MDK auf einer persönlichen Untersuchung der Klä-gerin. Die Klägerin sei am 25. Mai 1999 umfangreich durch einen Facharzt für Chirurgie und Unfallchirurgie untersucht worden. Die Befunderhebung sei sorgfäl-tig erfolgt und trage das Ergebnis.

Hinzu komme, dass das SG die Beklagte verurteilt habe, Krankengeld bis zum Ablauf der Höchstbezugsdauer von 78 Wochen zu gewähren, ohne Feststellun-gen zur Dauer der Arbeitsunfähigkeit zu treffen. Es unterstelle ohne Beleg eine Arbeitsunfähigkeit bis zur Fixateur-Entfernung, die am 26. April 2000 stattgefun-den habe. Auch dies überzeuge nicht.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 11. September 2001 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Klägerin trägt vor, nach den ärztlichen Feststellungen habe bei ihr Arbeitsun-fähigkeit vorgelegen. Dies sei durch die nachvollziehbaren Bescheinigungen ihrer Ärzte, insbesondere von Dr F. und der Neurologin H., nachgewiesen.

Das Gericht hat eine ergänzende Stellungnahme bei Dr F. (6. Februar 2002) ein-geholt. Weiter ist die Verwaltungsakte des Arbeitsamtes Hameln beigezogen worden. Daraus ist ua eine Kopie des arbeitsamtsärztlichen Gutachtens (Gutachterin Dr I., Gutachten vom 26. Mai 1999) entnommen worden.

Die Klägerin hat einen Befundbericht ihres behandelnden Arztes Dr J. vom 28. Juli 2001 vorgelegt.

Mit den Beteiligten hat am 28. Februar 2003 ein Erörterungstermin vor dem Be-richterstatter des Senats stattgefunden.

Im Übrigen wird wegen des Sachverhaltes und des weiteren Vorbringens der Beteiligten auf den Inhalt der Gerichtsakten des ersten und zweiten Rechtszuges sowie auf den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsakten der

Beklagten Bezug genommen. Die Unterlagen waren Gegenstand der Entscheidung.

Entscheidungsgründe:

Nach § 124 Abs 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) konnte der Senat mit Einverständ-nis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheiden.

Die statthafte Berufung ist auch im Übrigen zulässig (vgl §§ 143, 144 Abs 1 Satz 1 SGG).

Das Rechtsmittel ist jedoch nicht begründet, denn das SG hat zutreffend ent-schieden, dass die Klägerin für den streitigen Zeitraum arbeitsunfähig krank war und deshalb Anspruch auf Krankengeld hat.

Nach § 44 Abs 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch SGB V haben Ver-sicherte Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär behandelt werden. Vorliegend geht es um die 1. Alternative der Arbeitsunfähigkeit. Der Begriff "Arbeitsunfähig-keit” ist ein Rechtsbegriff, dessen Voraussetzungen anhand ärztlich erhobener Befunde allein von den Krankenkassen und im Rechtsstreit von den Gerichten festzustellen sind. Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn der Versicherte wegen Krankheit nicht oder nur mit der Gefahr, seinen Zustand zu verschlimmern, fähig ist, wieder seine bisherigen oder eine ähnlich geartete Erwerbstätigkeit auszu-üben (vgl Krauskopf-Vay, Soziale Krankenversicherung/Pflegeversicherung, Kommentar, Stand: September 2002, § 44 SGB V Rz 10, 11 mwN). Maßstab und Bezugspunkt für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit ist grundsätzlich die letzte (versicherte) Erwerbstätigkeit vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit. Die Arbeitsunfä-higkeit ist danach zu beurteilen, welche Bedingungen das bisherige Beschäfti-gungsverhältnis im Wesentlichen geprägt haben und welche der bisherigen Er-werbstätigkeit gleichgeartete Tätigkeiten in Betracht kommen (vgl BSGE 57, 227). Für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit ist im Falle der Klägerin nicht auf ihre letzte Beschäftigung abzustellen, denn die Klägerin war bereits seit längeren Jah-ren als Bezieherin von Arbeitslosengeld und Arbeitslosenhilfe krankenversichert. Dies führt nach der neuesten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) dazu, dass ihr Anspruch auf Krankengeld von ihrem Leistungsvermögen für alle Tätigkeiten des allgemeinen Arbeitsmarktes abhängt (vgl BSG, Urteil vom 19. September 2002 B 1 KR 32/01 R -).

Unter Berücksichtigung dieser Rechtsprechung ist der Senat zu der Überzeugung gelangt, dass die Klägerin für den streitigen Zeitpunkt Anspruch auf Krankengeld hat, denn sie war insoweit arbeitsunfähig krank. Dies wird durch die zahlreich vorgelegten ärztlichen Unterlagen zur Überzeugung des Senats belegt. Die Klä-gerin hat für den Senat nachvollziehbar dargelegt, dass es bei ihr zu einer Verzö-gerung des Heilungsprozesses kam. Dies wird bereits in dem Rehabilitations-Entlassungsbericht der Fachklinik Friedrichshöhe beschrieben. Darin heißt es, dass es bei Abschluss des Heilverfahrens noch nicht möglich war, zum Leis-tungsvermögen der Patientin im Erwerbsleben eine abschließende Stellungnah-me zu treffen. Der Klägerin waren zum damaligen Zeitpunkt noch keine körperlich irgendwie belastenden (besonders rückenbelastenden) Tätigkeiten zumutbar. Ausdrücklich wurde das Weiterbestehen von Arbeitsunfähigkeit bestätigt. Die or-thopädische Gemeinschaftspraxis K. kam nach Auswertung der Befundberichte und der Röntgenaufnahmen zu der Beurteilung, dass bei der Klägerin eine "er-hebliche muskuläre Insuffizienz der Rückenstrecker” bestehe. Sie führten einen Großteil der von ihr geschilderten Beschwerden auf die immer noch deutliche muskuläre Insuffizienz der Rückenstrecker zurück (Bericht vom 20. Januar 1999 an den behandelnden Arzt der Klägerin Dr F.). Dem Bericht des Dr F. vom 7. Au-gust 1999 ist zu entnehmen, dass die Unfallchirurgen des Friederikenstiftes Han-nover im April 1999 eine Entfernung des Fixateur interne noch nicht für indiziert hielten, da die Struktur des ersten LWK radiologisch noch nicht deutlich verdichtet erschien und die in den Bandscheibenraum eingebrachte Spongiosa noch keine feste Strukturierung zeigte. Die Patientin sei nach wie vor arbeitsunfähig, denn erst deutlich nach der Fixateur-Entfernung könne über das Leistungsvermögen und bleibende Schäden eine Aussage getroffen werden. In ihren für das SG er-stellten Befundberichten bestätigen dann auch Dr F. und die Fachärztin für Neu-rologie H. (Bericht vom 14. Juni 1999) die weitere Arbeitsunfähigkeit der Klägerin. So führt Frau H. aus, dass bei dem offensichtlich noch instabilen Bruch eine wei-tere Schonung der Patientin unbedingt indiziert sei. Sie halte die Klägerin für weiter arbeitsunfähig; dies sei mindestens noch ein halbes Jahr nach der Entfernung des Fixateurs weiter zu empfehlen. Dr F. führte in seinem Befundbericht vom 2. September 2000 aus, dass es erst nach Entfernung des Fixateur interne am 26. April 2000 zunächst zu einer Zunahme der Beschwerden kam, die sich danach allmählich besserten. Nach seinen Feststellungen bestand durchgehend vom 11. August 1998 bis 17. November 2000 Arbeitsunfähigkeit (vgl ergänzende Stellungnahme Dr F. vom 6. Februar 2002). Die zögerliche "Durchbauung der Wirbelfraktur” nach Entfernung der Metallschienen im April 2000 beschreibt auch Dr J. in seinem Bericht vom 28. Juli 2001.

Nach Auffassung des Senats wäre die Klägerin deshalb nur unter der Gefahr, ihren Zustand zu verschlimmern, in der Lage gewesen, eine Erwerbstätigkeit aus-zuüben. Bei ihrem durch die Krankheit eingeschränkten Leistungsvermögen war sie weder in der Lage, ihre bisherige Erwerbstätigkeit noch eine Verweisungstä-tigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt auszuüben. Schließlich hielt auch der arbeitsamtsärztliche Dienst die Klägerin aufgrund der noch nicht abgeschlosse-nen medizinischen Rehabilitation für nicht leistungsfähig. Nach Auffassung der Gutachterin bestand nur ein Leistungsvermögen von täglich weniger als drei Stunden.

Den im Ergebnis anders lautenden Beurteilungen des MDK konnte sich der Senat nicht anschließen. Die Gutachter des MDK haben sich mit dem zögerlichen Hei-lungsverlauf und den Beschwerden der Klägerin nicht hinreichend auseinander-gesetzt. Darauf hat das SG in seinem Urteil zutreffend hingewiesen. Aber auch die Tatsache, dass es nicht wie ursprünglich geplant im September 1999, son-dern erst im April 2000 zur Entfernung des Fixateur interne kam, bestätigen den zögerlichen Heilungsverlauf und die Beschwerden im Falle der Klägerin. Die Ar-beitsunfähigkeit bestand nach den überzeugenden Ausführungen des Dr F. bis zum 17. November 2000.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Ein rechtlicher Grund, die Revision zuzulassen, liegt nicht vor.

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