Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 08.05.2003
LSG Nsb: arbeitsunfähigkeit, krankengeld, ärztliches zeugnis, erwerbstätigkeit, fraktur, krankheit, konsolidierung, gutachter, niedersachsen, gefahr
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen
Urteil vom 08.05.2003 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Hannover S 11 KR 322/00
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 4 KR 240/01
Die Berufung wird zurückgewiesen. Die Beklagte hat der Klägerin auch die Kosten des Beru-fungsverfahrens zu
erstatten.
Tatbestand:
Streitig ist die Weiterzahlung von Krankengeld über den 27. Juni 1999 hinaus.
Die am 20. Juli 1964 geborene Klägerin erlitt am 11. August 1998 einen Motor-rollerunfall. Dabei kam es zu einer
instabilen Fraktur des 1. Lendenwirbelkörpers (LWK). Anschließend erfolgte die osteosynthetische Versorgung der
LWK-1-Fraktur mittels Fixateur intern und Spongiosaplastik aus dem dorsalen Becken-kamm (vgl Befundbericht der
orthopädischen Gemeinschaftspraxis D., Fachärzte für Orthopädie, vom 20. Januar 1999; Gutachten des
Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung –MDK- Hannover vom 31. Mai 1999).
Die Klägerin war nach ihren Angaben seit Juli 1989 arbeitslos und bezog Leistun-gen in Form von Arbeitslosengeld
und anschließend Arbeitslosenhilfe vom Ar-beitsamt Duisburg und Arbeitsamt Hameln. Ab 22. September 1998
gewährte ihr die Beklagte Krankengeld. Vom 11. November bis 9. Dezember 1998 nahm die Klägerin an einer
medizinischen Rehabilitationsmaßnahme in der Fachklinik Friedrichshöhe, Bad Pyrmont, teil. Während dieser Zeit
erhielt sie durch den Re-habilitationsträger, die Landesversicherungsanstalt Hannover, Übergangsgeld. Die Klägerin
wurde bei Abschluss der Rehabilitationsmaßnahme durch die Fach-ärzte der Fachklinik Friedrichshöhe als
arbeitsunfähig angesehen. In dem Entlas-sungsbericht heißt es, dass eine abschließende Stellungnahme zum
Leistungs-vermögen der Klägerin im Erwerbsleben zur Zeit noch nicht möglich sei, da die Rekonvaleszenz nach
operativer Versorgung einer instabilen LWK-Fraktur (Mitte 8/98) noch nicht abgeschlossen sei. Zum jetzigen Zeitpunkt
seien der Klägerin noch keine körperlich irgendwie belastenden (besonders rückenbelastende) Tä-tigkeiten zumutbar.
Ein Weiterbestehen der Arbeitsunfähigkeit erscheine vorerst gerechtfertigt. In einigen Monaten (nach weiterer
knöcherner Konsolidierung) sollten der Klägerin aller Voraussicht nach aber körperlich leichte und phasenwei-se
mittelschwere Tätigkeiten zumutbar sein, wobei dann in jedem Fall Heben und Tragen von Lasten, häufiges
Bücken/Hocken oder einseitige Körperhaltung zu meiden wären (vgl Rehabilitations-Entlassungsbericht der Fachklinik
Friedrichs-höhe vom 28. Dezember 1998). Die Beklagte zahlte dann wieder ab 10. Dezem-ber 1998 Krankengeld.
Am 25. Mai 1999 erfolgte eine sozialmedizinische Begutachtung der Klägerin durch den MDK. Die Gutachterin des
MDK kam in ihrem nach körperlicher Unter-suchung der Klägerin erstellten Gutachten zu dem Ergebnis, dass die
Klägerin leichte Tätigkeiten im Wechsel von Stehen, Gehen und Sitzen unter Vermeidung des häufigen Bückens und
Zwangshaltungen auf Dauer ausüben könne (vgl Gut-achten MDK, Dr E. vom 31. Mai 1999). Die Beklagte teilte der
Klägerin daraufhin mit Schreiben vom 25. Mai 1999 mit, dass ihr Anspruch auf Krankengeld mit dem 28. Mai 1999
ende. Der behandelnde Arzt der Klägerin, Dr F., Arzt für Allge-meinmedizin, widersprach der Beurteilung durch den
MDK und regte eine erneute Begutachtung an. Die erneute Begutachtung durch den MDK erfolgte am 23. Juni 1999.
Der Gutachter kam zu der Beurteilung, es bestehe ein vollschichtiges Leistungsvermögen im Wesentlichen für leichte
körperliche Tätigkeiten im gele-gentlichen Wechsel zwischen Gehen, Sitzen und Stehen, unter Vermeidung von
Belastungen und Zwangshaltungen. Aktuelle sicher radikuläre Störungen im Be-reich der unteren Extremitäten sowie
relevante Paresen seien zum Untersu-chungszeitpunkt und auch im Rahmen von Vorbefunden nicht vorhanden. Mit
Bescheid vom 23. Juni 1999 teilte die Beklagte der Klägerin mit, ihr Krankengeld-anspruch ende mit dem 27. Juni
1999, da sich aufgrund der Begutachtung durch den MDK keine neuen Gesichtspunkte ergeben hätten. Der Bescheid
vom 25. Mai 1999 werde aufgehoben. Der Klägerin werde empfohlen, sich am 28. Juni 1999 dem Arbeitsamt zur
Verfügung zu stellen.
Gegen diesen Bescheid legte die Klägerin Widerspruch ein. Sie legte ua Arbeits-unfähigkeitsbescheinigungen des Dr
F. (25. Oktober 1999), eine Bescheinigung der Präventas GmbH (27. Juli 1999) und ein ärztliches Zeugnis des Dr G.,
Fried-erikenstift, Hannover, (16. Juli 1999) vor. Der Widerspruchsausschuss der Be-klagten wies den Widerspruch der
Klägerin mit Widerspruchsbescheid vom 15. März 2000 als unbegründet zurück.
Hiergegen hat die Klägerin am 17. April 2000 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Hannover erhoben. Sie hat
verschiedene ärztliche Unterlagen vorgelegt. Diese Berichte – so die Klägerin - belegten, dass es zu einer
unzureichenden Verhei-lung des Bruches und nur zu einem zögerlichen Heilungsverlauf gekommen sei. Die Klägerin
hat ferner eine Behandlungsübersicht vorgelegt.
Das SG hat Befundberichte bei den Ärzten Dr F. und M. H., Fachärztin für Neu-rologie, Psychiatrie, eingeholt
(Berichte vom 25. August 2000 und vom 2. Sep-tember 2000). Es hat die Beklagte mit Urteil vom 11. September 2001
verurteilt, der Klägerin ab 28. Juni 1999 bis zum Ablauf der Höchstbezugsdauer von 78 Wochen Krankengeld zu
gewähren. Zur Begründung seiner Entscheidung hat es im Wesentlichen ausgeführt: Bei der Klägerin habe
Arbeitsunfähigkeit vorgele-gen. Denn sie sei aufgrund der verbliebenen Folgen der Lendenwirbelkörper-Fraktur bis zur
Entfernung des Osteosynthese-Materials nicht ausreichend be-lastbar gewesen, um eine Erwerbstätigkeit auszuüben.
Dies ergebe sich insbe-sondere aus den Angaben des behandelnden Arztes Dr F., der bereits in seinen
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen auf die eingeschränkte Belastbarkeit hinge-wiesen habe. Den im Ergebnis anders
lautenden Stellungnahmen des MDK kön-ne demgegenüber schon deshalb nicht gefolgt werden, weil diese nicht näher
auf die Frage der Belastbarkeit der Wirbelsäule bzw auf ein eventuelles Schonungs-bedürfnis eingegangen seien. Der
MDK habe sich im Wesentlichen auf die Mit-teilung der geklagten Beschwerden bzw der festgestellten
Funktionsbeeinträchti-gungen beschränkt und sich im Übrigen auf die Prognose der Fachklinik Fried-richshöhe im
Rehabilitations-Entlassungsbericht vom 28. Dezember 1998 bezo-gen. Dort sei aber lediglich mitgeteilt worden, der
Klägerin sollten in einigen Mo-naten – "nach weiterer knöcherner Konsolidierung” – körperlich leichte und pha-
senweise mittelschwere Tätigkeiten zuzumuten seien. Eine derartige knöcherne Konsolidierung sei im Folgezeitraum
jedoch gerade nicht eingetreten, wie der Unfallchirurg Dr G. vom Friederikenstift aufgrund von Röntgenaufnahmen vom
18. März 1999 festgestellt habe (Bericht an Dr F. vom 21. April 1999).
Die Beklagte hat gegen dieses ihr am 24. September 2001 zugestellte Urteil am 23. Oktober 2001 Berufung vor dem
Landessozialgericht (LSG) eingelegt. Sie trägt vor, die Würdigung des medizinischen Sachverhaltes durch das SG
könne nicht überzeugen. Das Gericht berufe sich ua auf die Stellungnahme des Dr F. vom 7. August 1999, der
seinerseits die Feststellungen der behandelnden Ärzte des Friederikenstiftes wiedergebe. Die dortigen Angaben
stammten jedoch aus April 1999, dh die Untersuchung habe vor der Begutachtung durch den MDK stattgefunden. In
ihrer Stellungnahme vom 16. Juli 1999 hätten die behandelnden Ärzte des Friederikenstiftes darüber hinaus selbst
noch angegeben, dass eine Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit sechs Monate nach dem Unfall zu er-warten sei.
Die Aussage des Dr F. sei daher nicht ohne Weiteres nachvollziehbar. Gleiches gelte für die Angaben von Frau Dr H.,
denn sie beziehe sich auf einen Bericht des behandelnden Chirurgen, der nicht vorliege. Die Stellungnahme des
arbeitsamtsärztlichen Dienstes vom 2. August 1999 sei nur nach Aktenlage er-gangen und beruhe nicht auf eigenen
Erkenntnissen der Frau Dr I ... Zusammen-fassend müsse daher festgestellt werden, dass das SG seine
Entscheidung letzt-endlich ausschließlich auf mittelbare Informationen stütze. Demgegenüber be-ruhten die
Feststellungen des MDK auf einer persönlichen Untersuchung der Klä-gerin. Die Klägerin sei am 25. Mai 1999
umfangreich durch einen Facharzt für Chirurgie und Unfallchirurgie untersucht worden. Die Befunderhebung sei
sorgfäl-tig erfolgt und trage das Ergebnis.
Hinzu komme, dass das SG die Beklagte verurteilt habe, Krankengeld bis zum Ablauf der Höchstbezugsdauer von 78
Wochen zu gewähren, ohne Feststellun-gen zur Dauer der Arbeitsunfähigkeit zu treffen. Es unterstelle ohne Beleg
eine Arbeitsunfähigkeit bis zur Fixateur-Entfernung, die am 26. April 2000 stattgefun-den habe. Auch dies überzeuge
nicht.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 11. September 2001 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Die Klägerin trägt vor, nach den ärztlichen Feststellungen habe bei ihr Arbeitsun-fähigkeit vorgelegen. Dies sei durch
die nachvollziehbaren Bescheinigungen ihrer Ärzte, insbesondere von Dr F. und der Neurologin H., nachgewiesen.
Das Gericht hat eine ergänzende Stellungnahme bei Dr F. (6. Februar 2002) ein-geholt. Weiter ist die Verwaltungsakte
des Arbeitsamtes Hameln beigezogen worden. Daraus ist ua eine Kopie des arbeitsamtsärztlichen Gutachtens (Gut-
achterin Dr I., Gutachten vom 26. Mai 1999) entnommen worden.
Die Klägerin hat einen Befundbericht ihres behandelnden Arztes Dr J. vom 28. Juli 2001 vorgelegt.
Mit den Beteiligten hat am 28. Februar 2003 ein Erörterungstermin vor dem Be-richterstatter des Senats
stattgefunden.
Im Übrigen wird wegen des Sachverhaltes und des weiteren Vorbringens der Beteiligten auf den Inhalt der
Gerichtsakten des ersten und zweiten Rechtszuges sowie auf den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsakten der
Beklagten Bezug genommen. Die Unterlagen waren Gegenstand der Entscheidung.
Entscheidungsgründe:
Nach § 124 Abs 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) konnte der Senat mit Einverständ-nis der Beteiligten ohne mündliche
Verhandlung entscheiden.
Die statthafte Berufung ist auch im Übrigen zulässig (vgl §§ 143, 144 Abs 1 Satz 1 SGG).
Das Rechtsmittel ist jedoch nicht begründet, denn das SG hat zutreffend ent-schieden, dass die Klägerin für den
streitigen Zeitraum arbeitsunfähig krank war und deshalb Anspruch auf Krankengeld hat.
Nach § 44 Abs 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch – Fünftes Buch – SGB V – haben Ver-sicherte Anspruch auf Krankengeld,
wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär behandelt werden.
Vorliegend geht es um die 1. Alternative der Arbeitsunfähigkeit. Der Begriff "Arbeitsunfähig-keit” ist ein Rechtsbegriff,
dessen Voraussetzungen anhand ärztlich erhobener Befunde allein von den Krankenkassen und im Rechtsstreit von
den Gerichten festzustellen sind. Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn der Versicherte wegen Krankheit nicht oder nur mit
der Gefahr, seinen Zustand zu verschlimmern, fähig ist, wieder seine bisherigen oder eine ähnlich geartete
Erwerbstätigkeit auszu-üben (vgl Krauskopf-Vay, Soziale Krankenversicherung/Pflegeversicherung, Kommentar,
Stand: September 2002, § 44 SGB V Rz 10, 11 mwN). Maßstab und Bezugspunkt für die Beurteilung der
Arbeitsunfähigkeit ist grundsätzlich die letzte (versicherte) Erwerbstätigkeit vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit. Die
Arbeitsunfä-higkeit ist danach zu beurteilen, welche Bedingungen das bisherige Beschäfti-gungsverhältnis im
Wesentlichen geprägt haben und welche der bisherigen Er-werbstätigkeit gleichgeartete Tätigkeiten in Betracht
kommen (vgl BSGE 57, 227). Für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit ist im Falle der Klägerin nicht auf ihre letzte
Beschäftigung abzustellen, denn die Klägerin war bereits seit längeren Jah-ren als Bezieherin von Arbeitslosengeld
und Arbeitslosenhilfe krankenversichert. Dies führt nach der neuesten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts
(BSG) dazu, dass ihr Anspruch auf Krankengeld von ihrem Leistungsvermögen für alle Tätigkeiten des allgemeinen
Arbeitsmarktes abhängt (vgl BSG, Urteil vom 19. September 2002 – B 1 KR 32/01 R -).
Unter Berücksichtigung dieser Rechtsprechung ist der Senat zu der Überzeugung gelangt, dass die Klägerin für den
streitigen Zeitpunkt Anspruch auf Krankengeld hat, denn sie war insoweit arbeitsunfähig krank. Dies wird durch die
zahlreich vorgelegten ärztlichen Unterlagen zur Überzeugung des Senats belegt. Die Klä-gerin hat für den Senat
nachvollziehbar dargelegt, dass es bei ihr zu einer Verzö-gerung des Heilungsprozesses kam. Dies wird bereits in
dem Rehabilitations-Entlassungsbericht der Fachklinik Friedrichshöhe beschrieben. Darin heißt es, dass es bei
Abschluss des Heilverfahrens noch nicht möglich war, zum Leis-tungsvermögen der Patientin im Erwerbsleben eine
abschließende Stellungnah-me zu treffen. Der Klägerin waren zum damaligen Zeitpunkt noch keine körperlich
irgendwie belastenden (besonders rückenbelastenden) Tätigkeiten zumutbar. Ausdrücklich wurde das Weiterbestehen
von Arbeitsunfähigkeit bestätigt. Die or-thopädische Gemeinschaftspraxis K. kam nach Auswertung der
Befundberichte und der Röntgenaufnahmen zu der Beurteilung, dass bei der Klägerin eine "er-hebliche muskuläre
Insuffizienz der Rückenstrecker” bestehe. Sie führten einen Großteil der von ihr geschilderten Beschwerden auf die
immer noch deutliche muskuläre Insuffizienz der Rückenstrecker zurück (Bericht vom 20. Januar 1999 an den
behandelnden Arzt der Klägerin Dr F.). Dem Bericht des Dr F. vom 7. Au-gust 1999 ist zu entnehmen, dass die
Unfallchirurgen des Friederikenstiftes Han-nover im April 1999 eine Entfernung des Fixateur interne noch nicht für
indiziert hielten, da die Struktur des ersten LWK radiologisch noch nicht deutlich verdichtet erschien und die in den
Bandscheibenraum eingebrachte Spongiosa noch keine feste Strukturierung zeigte. Die Patientin sei nach wie vor
arbeitsunfähig, denn erst deutlich nach der Fixateur-Entfernung könne über das Leistungsvermögen und bleibende
Schäden eine Aussage getroffen werden. In ihren für das SG er-stellten Befundberichten bestätigen dann auch Dr F.
und die Fachärztin für Neu-rologie H. (Bericht vom 14. Juni 1999) die weitere Arbeitsunfähigkeit der Klägerin. So führt
Frau H. aus, dass bei dem offensichtlich noch instabilen Bruch eine wei-tere Schonung der Patientin unbedingt
indiziert sei. Sie halte die Klägerin für weiter arbeitsunfähig; dies sei mindestens noch ein halbes Jahr nach der Entfer-
nung des Fixateurs weiter zu empfehlen. Dr F. führte in seinem Befundbericht vom 2. September 2000 aus, dass es
erst nach Entfernung des Fixateur interne am 26. April 2000 zunächst zu einer Zunahme der Beschwerden kam, die
sich danach allmählich besserten. Nach seinen Feststellungen bestand durchgehend vom 11. August 1998 bis 17.
November 2000 Arbeitsunfähigkeit (vgl ergänzende Stellungnahme Dr F. vom 6. Februar 2002). Die zögerliche
"Durchbauung der Wirbelfraktur” nach Entfernung der Metallschienen im April 2000 beschreibt auch Dr J. in seinem
Bericht vom 28. Juli 2001.
Nach Auffassung des Senats wäre die Klägerin deshalb nur unter der Gefahr, ihren Zustand zu verschlimmern, in der
Lage gewesen, eine Erwerbstätigkeit aus-zuüben. Bei ihrem durch die Krankheit eingeschränkten Leistungsvermögen
war sie weder in der Lage, ihre bisherige Erwerbstätigkeit noch eine Verweisungstä-tigkeit auf dem allgemeinen
Arbeitsmarkt auszuüben. Schließlich hielt auch der arbeitsamtsärztliche Dienst die Klägerin aufgrund der noch nicht
abgeschlosse-nen medizinischen Rehabilitation für nicht leistungsfähig. Nach Auffassung der Gutachterin bestand nur
ein Leistungsvermögen von täglich weniger als drei Stunden.
Den im Ergebnis anders lautenden Beurteilungen des MDK konnte sich der Senat nicht anschließen. Die Gutachter
des MDK haben sich mit dem zögerlichen Hei-lungsverlauf und den Beschwerden der Klägerin nicht hinreichend
auseinander-gesetzt. Darauf hat das SG in seinem Urteil zutreffend hingewiesen. Aber auch die Tatsache, dass es
nicht wie ursprünglich geplant im September 1999, son-dern erst im April 2000 zur Entfernung des Fixateur interne
kam, bestätigen den zögerlichen Heilungsverlauf und die Beschwerden im Falle der Klägerin. Die Ar-beitsunfähigkeit
bestand nach den überzeugenden Ausführungen des Dr F. bis zum 17. November 2000.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Ein rechtlicher Grund, die Revision zuzulassen, liegt nicht vor.